1、解讀ASH/ADA/NKF三大指南詮釋高血壓伴糖尿病的綜合防治第1頁，共48頁。1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71高血壓與糖尿病的相互關(guān)系第2頁，共48頁。高血壓伴糖尿病的危害高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險(xiǎn)因子高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)提高近2倍，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。二者并存的心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的4-8倍高血壓和糖尿病并存時(shí)，患心血管疾病的概率可高達(dá)50當(dāng)糖尿病和高血壓同時(shí)存在時(shí)，患者死亡率增加7.2倍1 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160

2、(11):1585-942 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13第3頁，共48頁。2009美國糖尿病協(xié)會糖尿病診治指南2007美國腎臟基金會糖尿病腎病診治指南2008美國高血壓學(xué)會高血壓伴糖尿病最新聲明NKF-KDOQIADAASH三大學(xué)科相繼推出高血壓伴糖尿病診治指南第4頁，共48頁。ASH/ADA/NKF三大指南的側(cè)重點(diǎn)(1)2008年美國高血壓協(xié)會(ASH)指南 基于自JNC-7以來最新臨床研究證據(jù) 更新高血壓伴糖尿病降壓藥物治療流程 首次提出治療目標(biāo)是最大程度降低心腎終點(diǎn)事件 首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)同時(shí)包括降壓達(dá)標(biāo)和蛋白尿達(dá)標(biāo) 首次提出

3、應(yīng)選擇最大程度降低蛋白尿的降壓藥 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13第5頁，共48頁。ASH/ADA/NKF三大指南的側(cè)重點(diǎn)(2)2009年美國糖尿病協(xié)會(ADA)指南 分別闡述糖尿病伴高血壓和糖尿病伴腎病的治療建議 2007年美國腎臟基金會NKF 第一個(gè)針對糖尿病腎病的診治指南 修改糖尿病腎病英文名稱 (Diabetic Nephropathy Diabetic Kidney Disease) 糖尿病腎病的篩查建議比ADA指南更詳盡而全面 新增血壓正常的糖尿病腎病治療建議 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S

4、13-S154Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61第6頁，共48頁。ASH/ADA/NKF三大指南的共同點(diǎn)強(qiáng)調(diào)多因素綜合防治治療目標(biāo)一致 生活方式改變 血壓130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平30% 生活方式改變 血壓130/80mmHg 血糖HbA1c7% LDL水平 無CVD 100mg/dl 有CVD 70mg/dl 抗血小板治療 飲食蛋白攝入量 早期 0.8-1g/kg/d 晚期 0.8g/kg/d ASHADANKF 生活方式改變 血壓130/80mmHg血糖HbA1c7% LDL水平 100mg/dl 最佳 70mg/dl

5、抗血小板治療 飲食蛋白攝入量為 0.8g/kg/d第7頁，共48頁。高血壓伴糖尿病的降壓治療George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61第8頁，共48頁。高血壓伴糖尿病血壓控制目標(biāo)NKFADA130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目標(biāo)血壓20mmHg)起始應(yīng)用ARB或ACEI,并逐步加至足量SBP高于目標(biāo)血壓20mmHg)起始應(yīng)用ARB 或ACEI + 噻嗪類利尿劑或CCB加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB加用CCB或受體阻滯劑2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)

6、使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)建議高血壓?？漆t(yī)生會診ASH推薦高血壓伴糖尿病降壓達(dá)標(biāo)流程2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo)George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13第12頁，共48頁。ADA糖尿病伴高血壓治療建議糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或ARB， 如果一種不能耐受，則用另一種替代 若需進(jìn)一步控制血壓可加用利尿劑： eGFR 30 ml/min /1.73 m2時(shí)，加用噻嗪類利尿劑 eGFR30 ml/min/1.73 m2 時(shí)，加用袢利尿劑 (C)為降壓達(dá)標(biāo)，常

7、需要多個(gè)藥物(2個(gè)) 進(jìn)行治療(B)Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61第13頁，共48頁。對于高血壓伴糖尿病患者僅僅降壓達(dá)標(biāo)是不夠的第14頁，共48頁。109876543210P0.001110110-119120-129130-139140-159160當(dāng)前蛋白尿1g/d當(dāng)前蛋白尿1g/d當(dāng)前收縮壓(mmHg)發(fā)生血清肌酸酐倍增或終末期腎病的相對風(fēng)險(xiǎn)在任何血壓水平下蛋白尿越嚴(yán)重 腎臟終點(diǎn)事件危險(xiǎn)越高Tazeen H, et al. Ann Intern Med. 2003;139:244-252.第15頁，共48頁。起始治療后6個(gè)月內(nèi)蛋白尿的下降程

8、度與腎臟終點(diǎn)事件危險(xiǎn)高度相關(guān)治療最初6個(gè)月蛋白尿每下降50%，腎臟終點(diǎn)事件危險(xiǎn)下降45%Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320-404.03.53.02.52.01.51.00.5.0-40-10104060腎臟終點(diǎn)事件HR蛋白尿下降程度%校正后HRP危險(xiǎn)減少0- 30% vs 00.6230 vs 00.3730 vs 0- 30%0.600.00140%蛋白尿下降程度(%)第16頁，共48頁?；€蛋白尿是心血管危險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測因子蛋白尿每增加1g/g,心血管復(fù)合終點(diǎn)和心力衰竭危險(xiǎn)增加17%和26%604020001224364860402

9、00012243648心血管復(fù)合終點(diǎn)心血管復(fù)合終點(diǎn)(%)月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g心力衰竭終點(diǎn)(%)心力衰竭月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927第17頁，共48頁。起始治療后6個(gè)月內(nèi)蛋白尿下降程度與心血管預(yù)后高度相關(guān)蛋白尿每減少50%,心血管復(fù)合終點(diǎn)和心力衰竭危險(xiǎn)減少18%和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)比蛋白尿下降程度(%)心血

10、管復(fù)合終點(diǎn)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)比蛋白尿下降程度(%)Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927第18頁，共48頁。降低心血管事件需更嚴(yán)格降低蛋白尿Ganesevoort et al. JASN 2009; 20:465-468eGFR Catagories第19頁，共48頁。早期 中期 終末期 高血壓 微量白蛋白尿 蛋白尿 心腎終點(diǎn) 事件 最終目標(biāo)治療靶點(diǎn)降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點(diǎn)事件ASH強(qiáng)調(diào)：高血壓伴糖尿病治療重點(diǎn)應(yīng)同時(shí)包括降低血壓和控制蛋白尿George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13第20

11、頁，共48頁。 從而有效減少心血管事件延緩心衰進(jìn)展減少腎臟終點(diǎn)事件George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13應(yīng)在起始治療6-12個(gè)月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上ASH糖尿病伴高血壓治療建議-3首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)應(yīng)包括蛋白尿達(dá)標(biāo)第21頁，共48頁。對于高血壓伴糖尿病患者如何篩查蛋白尿？第22頁，共48頁。糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診5年后進(jìn)行初篩2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查 篩查應(yīng)包括:尿白蛋白肌酐比值(ACR) 血清肌酐和eGFR3-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行3次尿白蛋白測定，至少2次尿白蛋白升高，才能診斷NKF/ADA糖尿病腎

12、病篩查建議AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61第23頁，共48頁。NKF尿白蛋白肌酐比值增高時(shí)應(yīng)排除尿路感染ADA 24小時(shí)或時(shí)段收集法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，沒有增加預(yù)測價(jià)值和準(zhǔn)確性僅測量某時(shí)點(diǎn)的尿白蛋白，而沒有同時(shí)測量尿肌酐，易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果NKF/ADA糖尿病腎病篩查注意事項(xiàng)AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61第24頁，共48頁。類別點(diǎn)收集(mg/g肌酐)24小

13、時(shí)收集(mg/24h)定時(shí)收集(ug/min)正常蛋白尿303020微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿300300200NKF蛋白尿定義ADA和NKF均推薦使用“點(diǎn)收集法”AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154第25頁，共48頁。NKF建議微量白蛋白尿篩查流程檢測微量白蛋白尿白蛋白陽性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測白蛋白陽性否3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測2次是3次中有2次陽性確診微量白蛋白尿，開始治療否是否否1年內(nèi)復(fù)查是第26頁，共48頁。以下情況慢性腎病可診斷為糖尿病腎?。捍嬖诖罅康鞍啄?(B) 或以下情況存在微量白蛋白尿

14、：存在糖尿病視網(wǎng)膜病變 (B)1型糖尿病病程超過10年 (A)NKF/ADA糖尿病腎病診斷建議AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61第27頁，共48頁。如何兼顧降壓和降蛋白有效降低心腎終點(diǎn)事件？第28頁，共48頁。理想降壓藥應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)最好的臨床療效良好的降壓療效最大限度地減少蛋白尿最少的不良反應(yīng)最低的治療成本George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH高血壓伴糖尿病藥物選擇建議首次強(qiáng)調(diào)應(yīng)選擇有效減少蛋白尿的降壓藥第29頁，

15、共48頁。應(yīng)使用ACEI或ARB治療，常與利尿劑合用 (A) 高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或 ACEI可有效延緩腎臟病進(jìn)展(中)高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者， ARB可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI可有效延緩腎病進(jìn)展，優(yōu)于其他降壓藥物(強(qiáng))為達(dá)到血壓目標(biāo)，常需多個(gè)降壓藥物聯(lián)合治療NKF糖尿病腎病伴高血壓治療建議AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154第30頁，共48頁。除妊娠期間，存在微量或大量蛋白尿患者應(yīng)使用ARB或ACEI (A)其他藥物如利尿劑、CCB和阻滯劑應(yīng)作為

16、已應(yīng)用ACEI或ARB治療患者的附加藥物以進(jìn)一步降壓，或在患者不能耐受ACEI或ARB時(shí)作為替代治療。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測尿白蛋白排泌率以確定對治療的反應(yīng)和疾病進(jìn)展情況。ADA糖尿病腎病伴高血壓治療建議Diabetes Care. 2009, 32; Supp 1: S1-S61第31頁，共48頁。阻斷RAS更強(qiáng)效更持久厄貝沙坦治療高血壓伴糖尿病的獨(dú)特優(yōu)勢降低血壓更強(qiáng)效組織RAS循環(huán)RAS獨(dú)立于降壓以外的益處腎臟保護(hù)貫穿全程第32頁，共48頁。Belz GG, et al. Clin Pharmacol Ther. 1999 ;66(4):367-73對AT1受體的阻斷率(%)厄貝沙坦纈沙坦氯沙坦厄貝沙

17、坦阻斷AT1受體作用大約是纈沙坦的2倍和氯沙坦的3倍第33頁，共48頁。厄貝沙坦阻斷AT1受體作用更強(qiáng)效、更持久使用ARB后收縮壓的升高程度(%)氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦*P0.05 vs 厄貝沙坦*時(shí)間(小時(shí))Mazzolai L, et al. Hypertension 1999 ; 33 (3): 850-855 第34頁，共48頁。Kassler-Taub K, et al. Am J Hypertens. 1998 ;11(4 Pt 1):445-453 血壓下降值(mmHg)P0.01P0.01(N=134)(N=131)收縮壓舒張壓厄貝沙坦降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦5mmHg收縮壓每降低

18、2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低10第35頁，共48頁。血壓下降值(mmHg)P0.01P0.01收縮壓舒張壓厄貝沙坦降壓效果顯著優(yōu)于纈沙坦(N=211)(N=215)Mancia G, et al. Blood Pressure Monitoring. 2002;7:135-1426mmHg收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險(xiǎn)降低10第36頁，共48頁。IRMA 2IDNT微量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病厄貝沙坦具有獨(dú)立于降壓以外的腎臟保護(hù)作用PRIMEA PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation厄貝沙坦發(fā)病率死亡率評價(jià)項(xiàng)

19、目第37頁，共48頁。Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878厄貝沙坦300mg厄貝沙坦150mg安慰劑UAE降低比例(%) P0.001 (n=201) (n=195) (n=194)IRMA-2研究厄貝沙坦有效降低微量白蛋白尿第38頁，共48頁。Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8隨訪時(shí)間(月)糖尿病腎病發(fā)生率(%)P0.00170%IRMA-2研究厄貝沙坦顯著降低糖尿病腎病發(fā)生率安慰劑厄貝沙坦150mg厄貝沙坦300mg第39頁，共48頁。厄

20、貝沙坦300mg氨氯地平10mg安慰劑UAE降低比例(%) (n=569) (n=567) (n=579)Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860IDNT研究 厄貝沙坦降低大量蛋白尿優(yōu)于CCB第40頁，共48頁。隨訪時(shí)間(月)主要終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860vs 氨氯地平P=0.006IDNT研究 厄貝沙坦降低腎臟終點(diǎn)事件顯著優(yōu)于CCB23%0612182430364248540.00.10.20.30.40.50.6厄貝沙坦(N=57

21、9)安慰劑(N=569)氨氯地平(N=567)第41頁，共48頁。厄貝沙坦腎保護(hù)獨(dú)具優(yōu)勢的“三個(gè)唯一”厄貝沙坦氯沙坦纈沙坦唯一具有全程腎保護(hù)證據(jù)PRIME唯一與CCB相比更有效降低腎臟終點(diǎn)事件IDNT唯一具有高血壓合并2型糖尿病腎病適應(yīng)癥SFDA批準(zhǔn)1.MIMS 中國藥品手冊年刊 2007/2008; 2.2007年3月厄貝沙坦被SFDA批準(zhǔn)獲得合并高血壓的2型糖尿病腎病腎病適應(yīng)癥; 3.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878;4.Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):85

22、1-860 無大型隨機(jī)對照臨床研究第42頁，共48頁。厄貝沙坦顯著降低2型糖尿病腎病患者心衰風(fēng)險(xiǎn)vs 安慰劑vs 氨氯地平P=0.048P=0.004心衰風(fēng)險(xiǎn)降低比例Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.第43頁，共48頁。厄貝沙坦可降低2型糖尿病腎病患者心血管危險(xiǎn)Berl T, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: S71-760.85(95%CI 0.73-0.98)P=0.034到達(dá)CV終點(diǎn)患者比例(%)安慰劑N=1532ARBsN=1719015105202530薈萃分析IDNT、 IRMA2 和RENAAL研究ARB可降低心血管危險(xiǎn)達(dá)15%第44頁，共48頁。ICE研究：厄貝沙坦