1、產(chǎn)科(chnk)麻醉臨床指南(2008 年)姚尚龍（執(zhí)筆(zhb)） 吳新民 趙晶 沈曉鳳 魯惠順 大綱(dgng)：一、 妊娠期生理改變二、 麻醉藥物對母體、胎兒及新生兒的影響1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥2、鎮(zhèn)靜安定藥3、全身麻醉藥4、局部麻醉藥三、剖宮產(chǎn)的麻醉1. 麻醉前的評估2. 剖宮產(chǎn)麻醉注意事項3. 麻醉方法4. 高危妊娠產(chǎn)科麻醉四、分娩鎮(zhèn)痛1、椎管內(nèi)阻滯的時機2、椎管內(nèi)阻滯的藥物及濃二、麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響 胎盤膜和血腦屏障一樣都是脂質(zhì)屏障，由磷脂構(gòu)成，具有蛋白質(zhì)性質(zhì)。凡脂溶性高、分子量小、電離度小的物質(zhì)均易通過胎盤。絕大多數(shù)麻醉藥物都可以被動擴散的方式通過胎盤。很多因素都可影響藥

2、物的擴散速度，包括胎盤兩側(cè)的藥物濃度差，膜的厚度以及擴散面積，子宮以及臍靜脈的血流速度；藥物的因素包 括分子量的大小(dxio)（小于 500 道爾頓），高脂溶性，低蛋白結(jié)合率，低離解度。幾 乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤。而對于神經(jīng)肌肉阻滯藥，包括去極化和非去極化肌松藥，都因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤，因此對胎兒影響不大。 1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥 1）哌替啶 哌替啶在產(chǎn)科麻醉中較常用，一般肌注 50-100mg 或靜脈 25-50mg，有較好 的鎮(zhèn)痛效果。最強的鎮(zhèn)痛效應(yīng)出現(xiàn)在肌注后 40-50 分鐘或靜注后 5-10 分鐘，作 用時間一般為3-4小時。哌替啶對新生兒有一定的抑制作

3、用，可導(dǎo)致新生兒呼吸抑制、Apgar評分以及神經(jīng)行為能力評分降低。哌替啶的抑制程度和用藥的劑量、給藥胎兒娩出的時間有明顯的相關(guān)性。有研究(ynji)認(rèn)為，在胎兒娩出前一個小時內(nèi)或4小時以上給常規(guī)劑量的哌替啶，對新生兒的抑制程度與沒有用藥的新生兒無明顯差別。 2) 芬太尼 芬太尼半衰期短，因此適用于分娩中連續(xù)(linx)用藥，可以靜脈給藥也可以患者自控給藥，但由于芬太尼對胎兒的不良影響而使其在產(chǎn)科中的應(yīng)用受到限制。芬太 尼可迅速通過胎盤，其產(chǎn)科麻醉或鎮(zhèn)痛的常用劑量為肌注 50-100ug 或靜脈 25-50ug，靜脈注藥后3-5分鐘作用達(dá)高峰，維持時間30-60分鐘。有研究認(rèn)為，在分娩過程中使用

4、芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納絡(luò)酮的使用率明顯升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，低濃度的局麻藥復(fù)合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響，在臨床上應(yīng)用很廣。 3）嗎啡 因為胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感，因此，常規(guī)(chnggu)劑量的嗎啡就會造成胎兒明顯的呼吸抑制，現(xiàn)在嗎啡基本上已被哌替啶、芬太尼等藥取代。 4）瑞芬太尼 瑞芬太尼是一種作用(zuyng)強的短時效 阿片(pin)受體激動劑，其在血液中被非特異性酯酶代謝。瑞芬太尼在血漿中代謝迅速，半衰期1.3min，持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)。臨床有研究表明，瑞芬太尼可對產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯的副作用。但是，瑞芬太

5、尼在產(chǎn)科中應(yīng)用時間還短，需要更進(jìn)一步的證明。 4）布托啡諾和納布啡 這是兩種合成的阿片受體激動拮抗藥，2mg布托啡諾或10mg納布啡對呼吸 的抑制作用和 10mg 嗎啡的作用相當(dāng)。但再增大劑量，呼吸抑制的作用并不隨著 劑量的增大而增加。這兩種藥的臨床劑量可引起胎心的改變，和上述阿片類對比，沒有研究證明這兩種藥有什么特別的優(yōu)點。 5）非麻醉性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多 曲馬多主要作用于?受體，鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的十分之一，其對呼吸循環(huán)的影響輕微。曲馬多起效稍慢，但鎮(zhèn)痛時間長，可維持4-6小時，因此適合于分娩鎮(zhèn)痛的孕婦(ynf)。分娩時，100mg曲馬多靜脈單次應(yīng)用，對母嬰沒有明顯不良影響。 2、鎮(zhèn)靜(zhnj

6、ng)安定藥 1）安定 安定在分娩過程中可用于鎮(zhèn)靜和抗焦慮，但其容易通過胎盤，靜脈注射 10mg 在 30 60 秒內(nèi)，或肌肉注射 1020mg 在 35 分鐘內(nèi)即可進(jìn)入胎兒。安定在新生兒的半衰期較長，可能導(dǎo)致(dozh)胎兒出生后鎮(zhèn)靜、肌張力減退、發(fā)紺以及對應(yīng)激的損害。 2）咪達(dá)唑侖 咪噠唑侖為高度親脂性，微溶于水，可迅速透過胎盤，但透過量少于安定， 對胎兒的影響尚不清楚。抗焦慮、催眠及抗驚厥的效力為安定的 1.52 倍。本身 無鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC,與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用；有一定的呼吸抑制作用，對血流動力影響輕微。在產(chǎn)科麻醉方面可用于不能夠使用硫噴妥鈉或丙泊酚進(jìn)行全麻誘導(dǎo)

7、的產(chǎn)婦。 3）氯丙嗪和異丙嗪 主要用于先兆子癇和子癇病人，以達(dá)到解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。氯丙嗪過量引起(ynq)中樞抑制，少數(shù)敏感者可出現(xiàn)一過性黃疸，患有嚴(yán)重肝損害者慎用。有研究(ynji)報道氯丙嗪的抗應(yīng)激作用可提高新生兒復(fù)蘇成功率。臨床多與哌替啶、異 丙嗪合用。異丙嗪靜脈注射 1.5 分鐘后即出現(xiàn)在臍靜脈血中，15 分鐘之內(nèi)達(dá)到平衡。異丙嗪是在產(chǎn)科中最常使用的吩噻嗪類藥物，常和哌替啶聯(lián)合使用。 3、全身(qun shn)麻醉藥 1）硫噴妥鈉 硫噴妥鈉是產(chǎn)科最常應(yīng)用的全麻誘導(dǎo)藥。臨床研究表明，全麻用 4-7mg/kg 硫噴妥鈉誘導(dǎo)，對新生兒并沒有明顯的影響。雖然硫噴妥鈉可迅速通 過胎盤，

8、但臨床檢測胎兒腦血硫噴妥鈉的濃度卻并不高，因為進(jìn)入胎兒的硫噴妥鈉絕大部分被胎兒肝臟代謝或被胎兒體循環(huán)的血液稀釋。大劑量硫噴妥鈉可能抑 制新生兒呼吸，故應(yīng)限制劑量不超過 7mg/kg。因胎兒窒息而需作急癥剖宮產(chǎn)時由于巴比妥類藥對腦似有保護作用，故仍可考慮用本藥作麻醉誘導(dǎo)。 2）氯胺酮 氯胺酮可迅速通過胎盤，但靜脈用1-1.5mg/kg氯胺酮對胎兒沒有明顯影響。 有報道靜脈用 2mg/kg 以上的氯胺酮對胎兒產(chǎn)生了呼吸抑制，因此，產(chǎn)科麻醉一般不超過2mg/kg。氯胺酮有交感興奮作用，故高血壓的孕婦禁用。 3）異丙酚 為新的靜脈催眠藥，催眠效能較硫噴妥鈉強 1.8 倍。起效快，維持時間(shjin)

9、短，蘇醒迅速。該藥可透過胎盤，大劑量使用(用量超過2.5mgkg)可抑制新生兒呼吸。該藥說明書強調(diào)：妊娠期異丙酚除用作終止妊娠外，不宜用于產(chǎn)科麻醉。但也有人報道：異丙酚用于剖宮產(chǎn)有許多優(yōu)點，病人迅速蘇醒，并未引起新生兒長時間抑制。但異丙酚無論(wln)用于全麻誘導(dǎo)或維持，很多產(chǎn)婦發(fā)生低血壓，易影響胎兒血供，故應(yīng)慎重。 4）依托咪酯 依托咪酯 0.3mg/kg 可用于孕婦(ynf)的麻醉誘導(dǎo)，但插管反應(yīng)較強，新生兒評分和硫噴妥鈉相似。依托咪酯可用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。 5）肌肉松弛劑 在臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可安全的應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉，因為各類肌松藥都具有高度的

10、水溶性和高離解度，不容易通過胎盤，因此，對胎兒幾乎沒有影響。 6）氧化亞氮 氧化亞氮除用于分娩鎮(zhèn)痛外，還經(jīng)常用于產(chǎn)科麻醉的維持。氧化亞氮具有較強的鎮(zhèn)痛作用，可迅速通過胎盤，對母嬰無明顯的不良影響。氧化亞氮可促進(jìn)子宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對母親有利。當(dāng)然，當(dāng)使用高濃度的氧化亞氮時，應(yīng)警惕缺氧的發(fā)生。氧化亞氮的麻醉作用較弱，不能單獨用于麻醉維持，必須復(fù)合其它吸入麻醉藥。 7）氟烷、安氟烷和異氟烷 氟烷對宮縮的抑制作用較強，安氟烷和異氟烷次之。因此如果剖宮產(chǎn)麻醉維持用高濃度的上述全麻藥(myo)，會明顯地抑制宮縮，導(dǎo)致胎兒取出后子宮收縮不良，增加手術(shù)出血量。因此，剖宮產(chǎn)的麻醉維持最好使用較高

11、濃度的氧化亞氮復(fù)合低濃度的安氟烷或異氟烷。臨床研究表明，50的氧化亞氮復(fù)合低濃度強效的麻醉藥（0.5氟烷或1以內(nèi)的安氟烷、異氟烷），麻醉效果較好，對子宮收縮的影響輕，對新生兒沒有明顯的影響。 4、局部麻醉藥 產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛常用的局麻藥包括利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、2-氯普魯卡因(p l k yn)。利多卡因多用于剖宮產(chǎn)的麻醉，1.52的利多卡因用于硬膜外麻醉，對母嬰安全有效。而布比卡因和羅哌卡因因為在低濃度時具有運動-感覺神經(jīng)分 離阻滯的特點，因此更常用于分娩鎮(zhèn)痛。 1）布比卡因 布比卡因是一種酰胺類長效的局麻藥，通常用于產(chǎn)科蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。布比卡因具有較高的蛋白結(jié)合率，胎

12、盤的轉(zhuǎn)運率較低（臍血和母血 的濃度比為 0.3 左右），從硬膜外進(jìn)入母血的布比卡因只有極少量進(jìn)入胎兒。因 此，臨床常用的低濃度布比卡因用于分娩鎮(zhèn)痛對胎兒沒有(mi yu)影響。布比卡因低濃度時有明顯的運動感覺神經(jīng)阻滯分離的特點，因此較早地應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛?，F(xiàn)在 臨床上分娩鎮(zhèn)痛常用的布比卡因的濃度為 0.070.125%布比卡因與 12g/ml 芬太尼混合液，對運動神經(jīng)影響輕微且對產(chǎn)程影響小，對母嬰安全可靠。 關(guān)于布比卡因的心臟毒性，研究證明布比卡因的心臟毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心跳驟停很難復(fù)蘇。既往的資料表明，當(dāng)使用較高濃度的布比卡因（0.50.75）行產(chǎn)科麻醉時，孕婦發(fā)生心臟毒性反應(yīng)

13、的可能性增大。布比卡因發(fā)生心臟毒性的機理和利多卡因一樣，都是阻滯心臟的鈉通道，不同的是布比卡因和心臟鈉通道的結(jié)合更持久，不容易解離?；仡櫺哉{(diào)查表明，布比卡因的心臟毒性反應(yīng)大多數(shù)都發(fā)生于剖宮產(chǎn)麻醉的病人，這可能是因為孕婦硬膜外血管怒張，導(dǎo)致局麻藥的吸收速度加快，也使硬膜外導(dǎo)管誤入血管的幾率增加。因此 美國 FDA 禁止將 0.75布比卡因應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。布比卡因由兩個同分異構(gòu)體 - + 組成，分別為S和R 型，而臨床常用的為這些異構(gòu)體混合物的消旋體。布比卡因 的毒性作用主要由R成分引起，因此導(dǎo)致了研究者開發(fā)了S異構(gòu)體的臨床應(yīng)用，分別為羅哌卡因（布比卡因丙基同型化合物的S異構(gòu)體）和左旋布比卡因（布

14、比卡因的S異構(gòu)體）的臨床應(yīng)用。 2）羅哌卡因 羅哌卡因的基本結(jié)構(gòu)和布比卡因相似，低濃度時運動感覺神經(jīng)阻滯分離的特點更明顯。和布比卡因相比，羅哌卡因的代謝速度快，蛋白結(jié)合率更高，脂溶性較低，而胎盤的轉(zhuǎn)運率相似。因此，從母血進(jìn)入胎兒的藥量少于布比卡因，且在胎兒中存留的時間短，相對(xingdu)布比卡因更為安全。羅哌卡因最常用于硬膜外分娩 鎮(zhèn)痛，其濃度和布比卡因相似，一般為 0.0750.125%羅哌卡因和 12g/ml 芬太尼混合液，以0.1羅哌卡因和1g/ml芬太尼混合液最為常用，其對運動神經(jīng)的影響比布比卡因更小，對母嬰安全可靠。 羅哌卡因的心臟毒性大于利多卡因，但明顯小于布比卡因，且清除速度

15、更快。因此，羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因。兩藥用于分娩鎮(zhèn)痛效果(xiogu)相當(dāng)，布比卡因?qū)\動神經(jīng)阻滯程度可能略大于羅哌卡因。由于現(xiàn)在分娩鎮(zhèn)痛中使用的局麻藥濃度都很低，所以兩藥對母嬰都沒有明顯的不良影響，都廣泛應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。 3）左旋布比卡因 左旋布比卡因為布比卡因的 S 異構(gòu)體（即左旋），和布比卡因的臨床藥效相似，但其安全性明顯高于布比卡因。因此，左旋布比卡因可能(knng)比布比卡因更適合用于剖宮產(chǎn)的硬膜外麻醉。和布比卡因一樣，左旋布比卡因也能通過胎盤。研究 表明，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)中使用 0.5%左旋布比卡因和布比卡因，兩者在感覺和運動神經(jīng)阻滯的起效時間、消退時間、麻醉效力以

16、及肌松方面效果相當(dāng)。 4）利多卡因 利多卡因是產(chǎn)科麻醉中最常用的局麻藥，其起效迅速(xn s)并且能用于維持麻醉。利多卡因心臟毒性小，對母嬰影響小，能較安全地應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。近年來有研究認(rèn)為 2%以上濃度的利多卡因溶液可能引起短暫而輕微的神經(jīng)刺激，應(yīng)該引起注意。三、剖宮產(chǎn)的麻醉(mzu) 1、麻醉(mzu)前的評估 大多數(shù)產(chǎn)科手術(shù)(shush)屬急癥性質(zhì)，麻醉科醫(yī)師首先應(yīng)詳細(xì)了解產(chǎn)程經(jīng)過，對母胎 情況做出全面估計。（一） 麻醉前的病史采集和體格檢查要點：包括孕婦保健和麻醉史、相關(guān)的產(chǎn)科病史、氣道、心臟和肺臟檢查情況、基礎(chǔ)血壓的測量以及椎 管內(nèi)麻醉前及置管后背部的體格檢查。（二）對高危產(chǎn)婦，術(shù)前

17、產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師和多學(xué)科綜合治療小組的其他成員之間應(yīng)有一定的溝通和交流。（三）血 小板計數(shù)檢查對那些患有疑似妊娠相關(guān)的高血壓病，如先兆子癇，HELLP綜合征和其他凝血障礙相關(guān)疾病的產(chǎn)婦是有一定臨床意義的。對擬行椎管內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛 的產(chǎn)婦，建議常規(guī)做血小板檢查。（四）椎管內(nèi)給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥前后應(yīng)由專業(yè)人員監(jiān)測胎兒的心率，但持續(xù)性胎兒心電監(jiān)護是沒有必要的。（五）胎兒的評估。 胎兒的健康對產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生來說都是至關(guān)重要的，應(yīng)該列入對產(chǎn)婦麻醉前的評估內(nèi)容中。目前對胎兒健康與否可行的評估方法要求麻醉醫(yī)生與產(chǎn)科工作人員進(jìn)行更好地交流，特別是在危急情況下。圍麻醉期的胎心監(jiān)護可以減少胎兒、 新生兒的并發(fā)

18、癥。（六）建議(jiny)術(shù)前檢查的生化檢查項目包括：血、尿常規(guī)、出凝 血時間等，血型交叉檢查也是必要的。（七）預(yù)防誤吸。產(chǎn)婦一旦嘔吐而發(fā)生誤 吸，將給母胎造成致命后果，故必須重視預(yù)防。嘔吐誤吸最好發(fā)的階段：全麻誘導(dǎo)期，鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥過量或椎管內(nèi)麻醉阻滯范圍過廣。麻醉前嚴(yán)格禁食至少6 小時有一定預(yù)防功效。為此，產(chǎn)婦入院后，對估計有手術(shù)可能者盡早(jn zo)開始禁食禁飲，并以葡萄糖液靜脈滴注維持能量。臨產(chǎn)前給予胃酸中和藥。對飽胃者，應(yīng)設(shè)法排空胃內(nèi)容物。如有困難，應(yīng)避免采用全麻；必須施行者，應(yīng)充分注意氣道管理以及防止嘔吐誤吸。 具體實施方法(fngf)包括：（1）分娩時進(jìn)食固體食物可以增加母體的

19、并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)禁止攝入固體食物。在待產(chǎn)期間，情況不復(fù)雜的待產(chǎn)婦可適量進(jìn)食無渣的流質(zhì)飲食。擬行自然分娩時產(chǎn)婦進(jìn)無渣流質(zhì)可以增加患者的安全感和舒適度，而且不會增加母體的并發(fā)癥（指自然分娩）。對擬行分娩鎮(zhèn)痛的健康產(chǎn)婦，麻醉誘導(dǎo)期 前兩小時也可適量進(jìn)食無渣的流質(zhì)飲食。（2）擇期剖宮產(chǎn)的孕婦應(yīng)依據(jù)進(jìn)食的種 類（如脂肪含量），禁食68小時?；颊哌M(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前禁固體食物68h 可以(ky)減少母體并發(fā)癥的發(fā)生。（3）手術(shù)前使用(shyng)非顆粒性抑酸劑、H受體拮抗劑等 藥物可能會減少母體并發(fā)癥的發(fā)生。 產(chǎn)科麻醉(mzu)臨床指南(2008 年)-2(2009-01-29 18:26:13) HYPE

20、RLINK javascript:; 轉(zhuǎn)載標(biāo)簽： HYPERLINK /c.php?t=blog&k=&ts=bpost&stype=tag 健康 HYPERLINK /c.php?t=blog&k=&ts=bpost&stype=tag 保健 HYPERLINK /c.php?t=blog&k=?&ts=bpost&stype=tag 硬膜外腔 HYPERLINK /c.php?t=blog&k=&ts=bpost&stype=tag 羅哌 HYPERLINK /c.php?t=blog&k=?&ts=bpost&stype=tag 通道分類： HYPERLINK /s/articlelis

21、t_1252944762_7_1.html 產(chǎn)科問題2、剖宮產(chǎn)麻醉注意事項 產(chǎn)科麻醉風(fēng)險相對較高。首先，在妊娠期間，孕婦的生理發(fā)生了明顯的變化，對產(chǎn)科麻醉會直接或間接地產(chǎn)生影響，嚴(yán)重時甚至危及孕婦生命；其次，麻醉的技術(shù)和藥物會對孕婦和胎兒產(chǎn)生不同程度的影響；再者，妊娠合并的一些疾病以及剖宮產(chǎn)的相關(guān)并發(fā)癥使麻醉風(fēng)險大增。因此，麻醉科醫(yī)師不僅要提供良好的麻醉以使手術(shù)順利進(jìn)行，更要保障孕婦和嬰兒的安全。行產(chǎn)科麻醉時，麻醉科醫(yī)師必須熟悉一些基本的相關(guān)知識，例如妊娠期間孕婦生理的改變，各種藥物對胎兒的直接或間接的影響，各種麻醉方法在產(chǎn)科麻醉中的利與弊等。（一）孕婦妊娠期間呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等系統(tǒng)都發(fā)生了一

22、系列改變，特別是心血管系統(tǒng)改變較大，使麻醉的風(fēng)險加大。因此，麻醉科醫(yī)師必須對產(chǎn)婦、胎兒作出全面的評估。（二）麻醉的物質(zhì)和技術(shù)條件必須齊全。為處理潛在并發(fā)癥（如插管失敗、鎮(zhèn)痛效果不佳、低血壓、呼吸抑制、瘙癢、嘔吐等）,應(yīng)準(zhǔn)備好相應(yīng)的藥品和器械(qxi)。麻醉科醫(yī)師應(yīng)熟練掌握各種困難氣道的處理方法。當(dāng)氣管插管失敗時，應(yīng)利用面罩、喉罩或聲門上通氣呼吸裝置以及呼吸機維持氣道通暢和肺的通氣。如果既不能維持通氣也無法喚醒病人，應(yīng)行氣管切開建立人工氣道。（三）對麻醉技術(shù)的選擇應(yīng)該做到個體化，依據(jù)所用麻醉劑、產(chǎn)科或胎兒危險因素（如擇期vs.急診）、患者的全身情況及麻醉科醫(yī)師的判斷做出合理的決定。對于大多數(shù)剖宮

23、產(chǎn)患者而言，椎管內(nèi)麻醉技術(shù)要優(yōu)于全身麻醉。在某些情況下（如子宮破裂、大出血、嚴(yán)重胎盤早剝等），全麻(qun m)可能是更好的選擇。（四）隨著穿刺器械的改進(jìn)，如果選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，應(yīng)該以筆尖式蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺針替代斜面穿刺針，這樣可顯著降低(jingd)頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生。（五）不管哪種麻醉技術(shù)下，子宮移位（通常左移）都應(yīng)該維持現(xiàn)狀直到胎兒取出為止。另外，麻醉前或麻醉時靜脈輸液可有效降低剖宮產(chǎn)手術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔阻滯引起低血壓的發(fā)生率。（六）靜脈應(yīng)用麻黃素和去氧腎上腺素都是治療椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓的有效藥物。對于無復(fù)雜情況的妊娠，如產(chǎn)婦無心動過緩則優(yōu)先選用去氧腎上腺素，因為有研究認(rèn)為去氧腎上腺

24、素可改善胎兒酸-堿平衡狀態(tài)。（七）在頑固性大出血的病例中，如果無法及時獲取庫血或患者拒絕輸庫血時，在實際情況可行的前提下可考慮收集術(shù)中出血過濾后回輸患者體內(nèi)?？筛鶕?jù)個別需要決定是否行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。 3、麻醉(mzu)方法 包括全麻、硬膜外腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯(CSE)。各種麻醉方法都有一定的優(yōu)缺點。與硬膜外麻醉和腰麻相比，全麻的誘導(dǎo)時間較短，切皮所需時間更短，而硬膜外麻醉和腰麻時母體低血壓的發(fā)生率較高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，全麻中胎兒娩出后1分鐘和5分鐘Apgar評分比硬膜外麻醉、腰麻低，但全麻與硬膜外麻醉或腰麻相比臍動脈 pH 值無明顯區(qū)別。與硬膜外麻醉和腰麻相

25、比，全麻增加母體并發(fā)癥，可能增加胎兒和新生兒并發(fā)癥。與腰麻相比，硬膜外麻醉切皮所需時間更長，鎮(zhèn)痛作用稍弱，二者的低血壓發(fā)生率、臍動脈pH值和Apgar評分無明顯區(qū)別。與硬膜外麻醉相比，CSE鎮(zhèn)痛效果更強，給藥到切皮所需時間更短。與腰麻相比，CSE的麻醉效果相當(dāng)，但麻醉時間可任意延長。剖宮產(chǎn)時選擇麻醉方法應(yīng)根據(jù)多種因素實施(shsh)個體化。這些因素包括麻醉危險因素、產(chǎn)科危險因素、胎兒危險因素（如擇期或急診）、麻醉科醫(yī)師的判斷等。對于絕大部分的剖宮產(chǎn)來說，椎管內(nèi)麻醉比全麻更適合。 1）硬膜外腔阻滯(z zh) 硬膜外腔阻滯是剖宮產(chǎn)手術(shù)的常用麻醉方法，其麻醉效果良好，麻醉平面和血壓較容易控制，對母

26、嬰安全可靠。穿刺點選擇L1-L2或L2-L3間隙，麻醉藥一般選擇1.5-2利多卡因或0.5布比卡因，麻醉平面應(yīng)達(dá)到T8左右。硬膜外用藥劑量可比非孕婦減少約1/3。 為預(yù)防子宮壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致仰臥位低血壓綜合癥的發(fā)生，產(chǎn)婦最好采用左側(cè)傾斜30度體位，或墊高產(chǎn)婦右髖部，使之左側(cè)傾斜30度，這樣可減輕巨大子宮對腹后壁大血管的壓迫。麻醉前應(yīng)常規(guī)開放靜脈，給予預(yù)防性輸液。孕婦硬膜外血管處于怒張狀態(tài)，穿刺置管應(yīng)小心，以免誤入血管。硬膜外導(dǎo)管能移動，因此即使采用負(fù)壓回抽試驗也不能完全排除導(dǎo)管進(jìn)入鞘內(nèi)或血管的可能。另外，硬膜外麻醉需要較大劑量的局麻藥才能獲得理想的麻醉平面。因此，應(yīng)該警惕局麻藥中毒等不良反應(yīng)

27、，并積極預(yù)防。首先注藥前應(yīng)回抽，然后給試驗劑量并觀察產(chǎn)婦的反應(yīng)。其次應(yīng)選擇較為安全的局麻藥，如利多卡因、羅哌卡因、左旋布比卡因等。在硬膜外腔阻滯時局麻藥中添加一定劑量的芬太尼（2g/ml）或舒芬太尼（0.5g/ml）能提供更完善的麻醉效果。 2）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(z zh) 在剖宮產(chǎn)中施行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯有諸多優(yōu)點。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效迅速、阻滯效果良好，并且由于局麻藥所用劑量小，發(fā)生局麻藥中毒的幾率小，通過胎盤進(jìn)入(jnr)胎兒的藥量少。另外，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯失敗或阻滯不完全的發(fā)生率也較少。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的缺點包括麻醉時間有限，容易出現(xiàn)低血壓等。 在剖宮產(chǎn)中施行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時，最常使用的藥物為重比

28、重的布比卡因，一般用0.75%布比卡因10mg，有效時間為1.52h。有研究認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時阻滯平面的高低與產(chǎn)婦身高、體重等因素關(guān)系不大，但和局麻藥藥量明顯相關(guān)。對于一般行剖宮產(chǎn)的孕婦，布比卡因 10mg 即能產(chǎn)生完善的麻醉效果，超過 15mg 低血壓的發(fā)生率則明顯升高。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的缺點是容易出現(xiàn)低血壓，可通過靜脈預(yù)先給予一定量的液體、子宮移位（通常左移）以及準(zhǔn)備好麻黃素等措施來預(yù)防。傳統(tǒng)的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，近些年來，由于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的穿刺器械的改善，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的并發(fā)癥（如頭痛）的幾率顯著降低，與硬膜外麻醉無明顯差別。 3）蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合(li

29、nh)阻滯（CSE） CSE技術(shù)綜合了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外麻醉的優(yōu)點，起效迅速，阻滯完善，且能隨意(su y)延長麻醉時間，近些年來在產(chǎn)科中的應(yīng)用越來越廣泛。 目前(mqin)CSE的穿刺器械有了很大的改進(jìn)。例如普遍使用針內(nèi)針技術(shù)，從而使針芯更細(xì)，減輕了硬膜的損傷程度，同時避免了和皮膚的直接接觸，減少了感染的機會；筆尖式針芯、針孔側(cè)置使針芯不象傳統(tǒng)的斜面式腰麻針那樣切開硬脊膜，而是分開硬脊膜，對硬脊膜的損傷更小、且更容易愈合，明顯減少了腦脊液的外漏等。正是由于這些方法和技術(shù)上的改進(jìn)，使CSE的頭痛等并發(fā)癥大大降低。CSE 的方法是：蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后，緩慢注入 10mg 左右布比卡因，拔出

30、針芯，再從硬膜外腔置管，需要時從硬膜外腔給藥。 CSE中也存在一些潛在問題應(yīng)引起注意。由于首先使用了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，因此無法測試(csh)硬膜外腔導(dǎo)管是否進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。另外，經(jīng)由硬膜外腔給藥時局麻藥可能通過硬脊膜擴散進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。因此，對這些潛在的問題應(yīng)該引起我們的高度重視，以免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。 行CSE麻醉時，應(yīng)當(dāng)注意(zh y)孕婦的血壓波動。麻醉之前一定要開放靜脈通道， 及時預(yù)防性地輸液，產(chǎn)婦最好采用左側(cè)傾斜 30 度體位，這些措施能有效地預(yù)防低血壓的發(fā)生。 4）全身(qun shn)麻醉 如果孕婦合并有大出血、凝血障礙、腰部皮膚感染、精神障礙或其他一些嚴(yán)重的并發(fā)癥時，最好采用全身

31、麻醉。全身麻醉的優(yōu)點包括：誘導(dǎo)迅速，心血管功能穩(wěn)定，良好的氣道控制。最嚴(yán)重的問題是氣管插管失敗和返流誤吸，其他的問題如新生兒抑制，子宮收縮的抑制等，可通過良好的麻醉管理來有效地預(yù)防。麻醉管理的措施包括：（一）誘導(dǎo)前1小時口服抗酸藥，如H受體拮抗劑西咪替丁。 （二）產(chǎn)婦采用左側(cè)傾斜 30 度體位，監(jiān)測措施至少要有心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度，有條件應(yīng)作呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測,準(zhǔn)備好吸引器以及預(yù)防氣管插管失敗的器械。（三）誘導(dǎo)前充分給氧祛氮（流量大于6L/min）。（四）手術(shù)的各項準(zhǔn)備措施（如消毒、鋪巾）準(zhǔn)備好之后(zhhu)才開始麻醉誘導(dǎo)，以盡量減少胎兒暴露于全麻藥下的時間。（五）誘導(dǎo)(yudo

32、)采用靜脈麻醉誘導(dǎo)(丙泊酚,維庫溴銨等)。（六）麻醉維持可采用50的氧化亞氮復(fù)合0.75異氟烷或1安氟烷,也可采用靜吸復(fù)合麻醉維持。（七）避免(bmin)過度通氣。（八）胎兒取出后，立即加深麻醉，可適當(dāng)提高氧化亞氮的濃度，追加阿片類鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮。（九）病人清醒后拔管。 4、高危妊娠產(chǎn)科麻醉 （1）前置胎盤和胎盤早剝 前置胎盤指胎盤附著于子宮的下段甚至宮頸內(nèi)口，早期臨床表現(xiàn)為無痛性的陰道流血。有的出血可自行停止，則可保守治療。有的孕婦陰道出血無法自行停止，則須終止妊娠。胎盤早剝指胎盤處于正常位置，但由于各種誘發(fā)因素（如妊高癥、先兆子癇等）而部分或全部從子宮剝離

33、。胎盤早剝時剝離處的壞死組織、胎盤絨毛和蛻膜組織可大量釋放組織凝血活酶進(jìn)入母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致 DIC。 1）麻醉前準(zhǔn)備 由于前置胎盤和胎盤早剝的孕產(chǎn)婦易發(fā)生失血性休克、DIC 等并發(fā)癥，因此此類病人麻醉前應(yīng)注意評估循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度。除檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、生物化學(xué)檢查外，應(yīng)重視血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間檢查，并做DIC 過篩試驗。警惕 DIC 和急性腎功能衰竭的發(fā)生，并予以防治。 2）麻醉選擇(xunz)和管理 前置胎盤和胎盤早剝多需急診手術(shù)和麻醉，準(zhǔn)備時間有限，病情輕重不一，禁食禁飲時間不定。因此應(yīng)該在較短的時間內(nèi)作好充分準(zhǔn)備，迅速作出選擇(xun

34、z)。 麻醉選擇應(yīng)依病情輕重，胎心情況等綜合考慮。凡母體有活動性出血，低血容量休克，有明確的凝血功能異常或DIC，全身麻醉是較安全的選擇。如果胎兒情況較差要求盡快手術(shù)，也可選擇全身麻醉。如果母體、胎兒情況尚好，則可選用椎管內(nèi)阻滯。 麻醉管理(gunl)的注意事項包括：（一）全麻誘導(dǎo)注意事項同上。（二）大出血產(chǎn)婦應(yīng)開放兩條以上靜脈或行深靜脈穿刺置入單腔或雙腔導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓。記錄尿量，預(yù)防急性腎功能衰竭，并做出對應(yīng)處理。（三）防治DIC 胎盤早剝易誘發(fā) DIC。圍麻醉期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，積極預(yù)防處理。對懷疑有 DIC 傾向的產(chǎn)婦，在完善相關(guān)檢查的同時，可預(yù)防性地給予小劑量肝素，并輸入紅細(xì)胞、血小板

35、、 新鮮冰凍血漿以及冷沉淀物等。（四）產(chǎn)婦和胎兒情況正常時可選擇椎管內(nèi)麻醉。 3）妊娠高血壓綜合征的麻醉(mzu) 妊娠高血壓綜合征是妊娠期特有的疾病，可分為五類：1.妊娠水腫；2.妊娠高血壓；3.妊娠蛋白尿；4.先兆子癇；5.子癇，其中較為嚴(yán)重的是先兆子癇和子癇。先兆子癇是指在妊娠合并高血壓、水腫和蛋白尿的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了頭痛、眼花、胸悶及惡心嘔吐等癥狀；子癇是指在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐等癥狀。重度妊高征（包括先兆子癇和子癇）易并發(fā)心力衰竭、腦出血、胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥，其處理措施是行剖宮產(chǎn)迅速中止妊娠。 妊高征發(fā)生的機制未明，其基本病理生理改變?yōu)槿硇用}痙攣。治療措施包括解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、適度擴

36、容以及利尿等綜合治療方案。對于重度妊高征患者，終止妊娠是極其重要的治療措施。麻醉選擇的原則應(yīng)按患者相關(guān)臟器受損的情況而定，綜合考慮妊高征的病理生理改變及母嬰安全，對無凝血異常、無DIC、無休克和昏迷的產(chǎn)婦應(yīng)首選連續(xù)硬膜外阻滯。硬膜外阻滯通過阻滯交感神經(jīng)，可適度擴張血管，降低血壓，可能(knng)對產(chǎn)婦有一定益處。而對休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能異常者，禁忌行硬膜外腔阻滯，可考慮選擇全身麻醉。在麻醉處理上應(yīng)注意以下幾點。(一)術(shù)前針對疾病的嚴(yán)重性、相關(guān)特征以及系統(tǒng)變化進(jìn)行全面評估，完善相關(guān)檢查。（二）術(shù)前病人可能已采取限制食鹽攝入和液體輸入，且可能行利尿治療，故麻醉前往往存在不同程度脫水、

37、低鈉血癥和低血容量。（二）病人術(shù)前已采用鎮(zhèn)靜解痙及降壓治療，應(yīng)注意這些藥物的副作用和對麻醉的影響。如硫酸鎂在鎮(zhèn)靜解痙的同時，如果血藥濃度過高，會產(chǎn)生呼吸抑制甚至心跳停止；利血平可使內(nèi)源性兒茶酚胺消耗，低血壓時對升壓藥不敏感等等。（三）有凝血功能異常的病人，禁忌實行硬膜外腔阻滯。（四）麻醉力求平穩(wěn)，減輕應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)中維持血壓在合理水平，充分供氧，抽搐發(fā)作時可用鎂劑治療，但應(yīng)監(jiān)測血鎂濃度。（五）重度先兆子癇或子癇時，術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后容易發(fā)生心腎功能不全、肺水腫、腦出血、凝血障礙甚至 DIC,麻醉科醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注病情，及時進(jìn)行對癥處理。胎兒娩出后隨時準(zhǔn)備搶救。（六）圍麻醉期加強監(jiān)護，包括 ECG、S

38、pO 、NIBP、CVP、尿量、血氣分析，確保及時發(fā)現(xiàn)問題和及時處理。 （2）羊水栓塞 剖宮產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是羊水栓塞，其發(fā)生率雖然不高，但一旦發(fā)生，死亡率極高。其原因為羊水通過破損(p sn)的子宮血管進(jìn)入孕婦血液循環(huán)。羊水中的內(nèi)容物有胎兒角化上皮細(xì)胞、毳毛、胎脂、胎糞、黏液等顆粒物，進(jìn)入母體循環(huán)后，引起肺動脈栓塞和痙攣。羊水中富有促凝物質(zhì)（有凝血活酶作用），進(jìn)入母體后可引起DIC。上述有些物質(zhì)對母體是一種致敏原，可導(dǎo)致母體過敏性休克。 羊水栓塞的病理生理特點主要為過敏性休克、急性呼吸循環(huán)衰竭、急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等，臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺，迅速進(jìn)入昏迷、休克、DIC

39、。羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及做多種實驗室檢查患者已經(jīng)死亡，因此為及早(jzo)診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅(qū)癥狀。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥狀。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復(fù)。如羊水混濁或入量較多時相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。 羊水栓塞的診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶 救。在搶救的同時(tngsh)進(jìn)行必要的輔助檢查（包括 X 線片、DIC 全套等），但決不能 等待檢查結(jié)果再進(jìn)行處理以坐失搶救時機。羊水栓塞(shuns)的搶救措施包括如下： 1）抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該(ynggi)應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的

40、松等； 2）控制呼吸、充分給氧； 3）解除肺動脈高壓，可給予氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等； 4）抗休克，包括擴充血容量、糾正酸中毒、適當(dāng)給予血管活性藥物等； 5）防治 DIC，盡早使用小劑量肝素，并在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮冰凍血漿等； 6）預(yù)防心力衰竭，可用快速洋地黃制劑如西地蘭，同時適當(dāng)使用利尿劑； 7）產(chǎn)科及其他支持(zhch)對癥處理。四、分娩(fnmin)鎮(zhèn)痛 多種麻醉方法都可用于分娩鎮(zhèn)痛，包括肌肉或靜脈給予阿片類鎮(zhèn)痛藥物，吸入NO等，但這些方法或鎮(zhèn)痛不完善，或?qū)Ξa(chǎn)婦和胎兒有潛在的副作用。目前(mqin)椎管內(nèi)阻滯是應(yīng)用最為廣泛、最為安全有效的

41、分娩鎮(zhèn)痛方法。在人力資源（如麻醉科醫(yī)師和護理人員）充足的情況下，椎管內(nèi)置管可以作為分娩鎮(zhèn)痛的首選方法。椎管內(nèi)麻醉應(yīng)個體化，并根據(jù)麻醉危險因素、產(chǎn)科危險因素、病人的意愿、產(chǎn)程的進(jìn)展和醫(yī)療條件來選擇。 在臨產(chǎn)和分娩過程中使用椎管內(nèi)置管的技術(shù)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，其首要目的是為母體提供適當(dāng)?shù)闹雇葱Ч瑫r最大程度地減輕運動障礙（如給予低濃度局麻藥，同時選擇性給予阿片類藥物）。如果選擇了椎管內(nèi)阻滯，就必須有相應(yīng)的措施去處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如低血壓、全身中毒反應(yīng)、脊髓高位阻滯等）。如果使用阿片類藥物，也必須要有處理相關(guān)并發(fā)癥（如瘙癢、惡心、呼吸抑制等）的措施。在椎管內(nèi)阻滯或鎮(zhèn)痛開始之前，必須建立靜脈通道，并且在整

42、個椎管內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛過程中保持靜脈通道的通暢。然而，在椎管內(nèi)麻醉開始之前，靜脈補液量無固定要求。對上述可能發(fā)生的并發(fā)癥，麻醉科醫(yī)師必須在思想上引起高度重視，同時在人員、物質(zhì)和技術(shù)上作好充分的準(zhǔn)備。 1、椎管內(nèi)阻滯的時機 目前已有的文獻(xiàn)薈萃分析結(jié)果表明椎管內(nèi)麻醉的時機并不影響剖宮產(chǎn)的幾率。一般認(rèn)為在宮口開3cm行椎管內(nèi)阻滯為佳，因為此時子宮收縮進(jìn)入活躍期。國外有研究認(rèn)為在宮口開3cm之前進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯并不影響產(chǎn)程和分娩方式，但還需要(xyo)進(jìn)一步論證。 2、椎管內(nèi)阻滯(z zh)的藥物及濃度 椎管內(nèi)阻滯可分為連續(xù)硬膜外腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯。由于分娩鎮(zhèn)痛的目的除了要

43、給母體提供完善的鎮(zhèn)痛效果(xiogu)外，還要盡量減輕運動障礙，所以要求控制局麻藥的濃度在一定的范圍之內(nèi)。目前局麻藥多選擇 0.0750.15%羅哌卡因或 0.06250.125%布比卡因，再復(fù)合一定劑量的阿片類藥（如芬太尼12g/ml或舒芬太尼0.5g/ml）。在此濃度范圍之內(nèi)，既能阻滯支配痛覺的感覺神經(jīng)，又對運動神經(jīng)無明顯影響，從而最大限度地降低分娩鎮(zhèn)痛對分娩方式的影響。羅哌卡因濃度超過0.2%或布比卡因的濃度超過 0.125%將會引起明顯的運動神經(jīng)阻滯，增加器械分娩的發(fā)生率，不建議使用。羅哌卡因和布比卡因鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，有研究認(rèn)為布比卡因?qū)\動神經(jīng)的阻滯程度可能要略大于羅哌卡因。雖然

44、研究已表明布比卡因的心血管毒性作用明顯大于羅哌卡因，但分娩鎮(zhèn)痛時所用的布比卡因濃度低、劑量小，因此布比卡因和羅哌卡因?qū)δ笅攵际欠浅０踩摹ＥR床研究表明，局麻藥中加入阿片類藥能明顯提高鎮(zhèn)痛效果，降低局麻藥的濃度，減少局麻藥的用量，延長麻醉時間，從而減少椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對分娩的影響。目前芬太尼和舒芬太尼比較常用。由于芬太尼和舒芬太尼所用劑量較小（12g/ml 或 0.5g/ml），因此并不增加母親、胎兒或新生兒副作用的發(fā)生率。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼。 3、連續(xù)(linx)硬膜外鎮(zhèn)痛（CIE） 連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛是目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法之一。穿刺點常選擇 L2-3 或 L3-4，穿刺成功后先給試驗量

45、（1%利多卡因35ml），確定成功后接病人自控鎮(zhèn)痛泵。首次劑量810ml，維持量56ml/h，持續(xù)輸入低濃度的局麻藥或低濃度的局麻藥復(fù)合少量(sholing)阿片類藥。 目前的病人自控鎮(zhèn)痛裝置都有 PCA 設(shè)置，一般為每次 23ml，鎖定時間為 15min，病人鎮(zhèn)痛不足時可自己按 PCA 按扭，根據(jù)自己的需要給藥。PCA 病人自控鎮(zhèn)痛裝置可以讓產(chǎn)婦參與分娩鎮(zhèn)痛，滿足了產(chǎn)婦的個體差異，大大減輕了麻醉科醫(yī)師的工作量，非常適合用于分娩鎮(zhèn)痛。硬膜外鎮(zhèn)痛效果完善，對母嬰安全性高，是目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法之一。 4、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合(linh)阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯（CSE）在分娩鎮(zhèn)痛

46、中的應(yīng)用越來越多，在歐美國家已成為分娩鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)方法之一。CSE行分娩鎮(zhèn)痛結(jié)合了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外腔阻滯的優(yōu)點，起效快、鎮(zhèn)痛良好而且鎮(zhèn)痛時間可任意延長。其基本方法為：硬膜外腔穿刺成功后，用筆尖式針芯穿破硬膜，觀察有腦脊液流出后推入少量局麻藥或阿片類復(fù)合少量局麻藥，拔出針芯后置入硬膜外導(dǎo)管備用，待蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的時間已過、病人自感疼痛時，再從硬膜外腔持續(xù)輸入低濃度的局麻藥鎮(zhèn)痛。蛛網(wǎng)膜下腔給藥一般為阿片類結(jié)合小劑量的局麻藥。阿片類一般選擇1525g芬太尼或810g舒芬太尼，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛強度為芬太尼的510 倍，因此，鎮(zhèn)痛時間要長于芬太尼。局麻藥一般用 1.52.5mg 布比卡因或羅哌 卡因。

47、 用CSE行分娩鎮(zhèn)痛時，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中起主要作用(zuyng)是阿片類藥，因為即使不用局麻藥，單純的舒芬太尼（810g）和芬太尼（25g）也可產(chǎn)生完善的鎮(zhèn)痛效果，其持續(xù)時間可分別達(dá)到 104 和 79 分鐘左右。在阿片類藥中加入小劑量局麻藥的主要作用是延長鎮(zhèn)痛時間（約30分鐘）、增快起效速度。多項臨床 研究表明，與 1.25mg 的布比卡因相比(xin b)，芬太尼復(fù)合 2.5mg 的布比卡因可使孕婦 輕度運動神經(jīng)阻滯、低血壓的發(fā)生率明顯增高；而如果使用芬太尼復(fù)合 1.25mg 的布比卡因，除了鎮(zhèn)痛時間略短、起效時間稍慢之外，鎮(zhèn)痛效果完全相同，基本 上無運動神經(jīng)阻滯、低血壓發(fā)生。因此，1.

48、25mg 左右的布比卡因可能是一種較好的選擇。瘙癢是CSE的最常見的并發(fā)癥，這是由于阿片類進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致。常用的處理措施是靜脈用5-10mg的地塞米松，有很好的治療效果。 與傳統(tǒng)的腰麻穿刺針相比，目前CSE的穿刺器械有了很大的改進(jìn)。普遍使用針內(nèi)針技術(shù)，從而使針芯更細(xì)，減輕了硬膜的損傷程度，同時避免了和皮膚的直接接觸(jich)，減少了感染的機會；筆尖式針芯、針孔側(cè)置使針芯不象傳統(tǒng)的斜面式腰穿針那樣切開硬脊膜，而是分開硬脊膜，對硬脊膜的損傷更小、且更容易愈合，明顯減少了腦脊液的外漏等。臨床回顧性調(diào)查表明，CSE和硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相比，并不增加頭痛、感染以及其他一些并發(fā)癥的發(fā)生率。 5、可行走式

49、分娩(fnmin)鎮(zhèn)痛 盡量減輕運動阻滯的程度，使產(chǎn)婦在產(chǎn)程早期能夠下床活動，提高產(chǎn)婦的滿 意程度是研究者追求的目標(biāo)，即所謂的walking epidural。這不僅提高了產(chǎn)婦的滿意程度，也減少了長時間的阻滯以及器械(qxi)引產(chǎn)的機會?？尚凶呤椒置滏?zhèn)痛在給產(chǎn)婦提供滿意的鎮(zhèn)痛效果的同時，特別強調(diào)最大限度地降低對運動神經(jīng)的阻滯程度。蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外腔聯(lián)合阻滯和連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛都可以應(yīng)用于可行走式分娩鎮(zhèn)痛。和布比卡因相比，低濃度的羅哌卡因具有更加顯著的運動-感覺神經(jīng)分離麻醉的特點，因此，羅哌卡因可能更適合用于可行走式分娩鎮(zhèn)痛，其濃度一般為0.075-0.1%，同時復(fù)合一定劑量的芬太尼（1-2ug/ml）。與連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛相比，蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外腔聯(lián)合