1、PCOS高雄及肥胖的管理編輯版ppt1目錄PCOS患者是否需要長(zhǎng)期管理？需要對(duì)哪些方面進(jìn)行長(zhǎng)期管理？如何對(duì)PCOS患者進(jìn)行長(zhǎng)期管理？編輯版ppt2PCOS是育齡婦女最常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂疾病中國(guó)2013年最新的大型流行病調(diào)查數(shù)據(jù)顯示占生育年齡 婦女5.6*各地區(qū)發(fā)病率不均，分別為5.17.2 占無(wú)排卵性不孕的75* 一項(xiàng)2007年10月至2011年9月進(jìn)行的大規(guī)模PCOS流行病學(xué)調(diào)查，入選了中國(guó)10個(gè)省和直轄市的15924中國(guó)漢族育齡婦女（19-45歲）。Jie Qiao，et.al Human Reproduction, 2013, 28 (9) : 25622569 多囊卵巢綜合征的診斷和治療

2、專家共識(shí)（2008）March wA，Moore VM，Willson KJ，et a1Hum Reprod，2010，25：544-551 沈文娟，中華婦產(chǎn)科雜志，2012,47（1）：61-70編輯版ppt3PCOS是一種診治復(fù)雜的婦科內(nèi)分泌疾病異質(zhì)性，表現(xiàn)型多樣化（月經(jīng)稀發(fā)/多囊/高雄）尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)（NIH/鹿特丹/AES/中國(guó)）病因不明（先天遺傳/后天環(huán)境）多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識(shí)（2008）編輯版ppt4NIH（1992）鹿特丹（歐洲人類 生殖和胚胎協(xié)會(huì)/美國(guó)生殖協(xié)會(huì)）三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)雄激素過(guò)多協(xié) 會(huì)（2006） 高雄血癥中國(guó)衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)（）美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)：多囊卵巢綜合征診

3、斷和治療指南（2013）不排卵或必須有 稀發(fā)排卵可能有可能有必須有可能有雄激素過(guò)必須有 多癥(生化和/或臨床）可能有可能有PCOS不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較2013年必，須美有國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（可The能有 Endocrine Society）專家小組發(fā)布了多 囊卵巢綜合征（PCOS）診斷和治療的最 新臨床實(shí)踐指南，成年P(guān)COS的診斷推薦多囊卵巢沒(méi)有可能有采用鹿可特能丹標(biāo)有準(zhǔn)?？赡苡锌赡苡兴袠?biāo)準(zhǔn)的共同點(diǎn)：PCOS是一個(gè)排除診斷先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH），柯興氏綜合征，卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤，高泌乳素血癥及其它原因的月經(jīng)異常（下丘腦性閉經(jīng)）等美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)多囊卵巢綜合征的診斷和治療指南（2013）

4、：在青少年和絕經(jīng)后女性中，PCOS的診斷存在困難J Clin Endocrin Metab. First published ahead of print October 22, 2013 as doi:10.1210/jc.2013-2350編輯版ppt5PCOS對(duì)女性一生的健康均存在威脅2012 consensus of ESHRE/ASRM代謝疾病生殖能力較年輕的年齡較年長(zhǎng)的年齡月經(jīng)紊亂多毛癥性健康不孕不育妊娠并發(fā)癥生活質(zhì)量2型糖尿病心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)癌癥風(fēng)險(xiǎn)多學(xué)科管理編輯版ppt6PCOS的遠(yuǎn)期危害不容忽視ACOG practice bulletin/international journ

5、al of gynecology&obstetrics，2003，80：35-348 eppard HR，Marfori J，Iuorno MJ，et a1Diabetes Care，2001，24：1050-1052在40歲以下的內(nèi)膜癌的患者中， 大約1925患有PCOS患PCOS的女孩，以后發(fā)生內(nèi) 膜癌的可能性是正常月經(jīng)同齡 女孩的4倍PCOS 患者2型糖尿病發(fā)生的風(fēng) 險(xiǎn)增加一些前瞻性和回顧性研究表明，與正 常人群相比，PCOS患者的糖尿病風(fēng) 險(xiǎn)增加210倍最近的研究表明，約40的PCOS患 者伴有糖耐量異常PCOS患者心血管 疾病風(fēng)險(xiǎn)增加一項(xiàng)以45歲的PCOS患者為研究對(duì)象的 研究結(jié)果表

6、明，PCOS患者亞臨床動(dòng)脈粥 樣硬化的發(fā)生率(7.2%)顯著高于同齡的正 常女性(0.7%)PCOS患者絕經(jīng)后心肌梗死的發(fā)生概率更是明顯升高，約為非PCOS患者的7.1倍血脂異常在PCOS患者中非常常見(jiàn)，約70的患者伴有血脂升高與其它胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)相比，PCOS患者LDL呈現(xiàn)不成比例的異 常升高編輯版ppt7目錄PCOS患者是否需要長(zhǎng)期管理？需要對(duì)哪些方面進(jìn)行長(zhǎng)期管理？如何對(duì)PCOS患者進(jìn)行長(zhǎng)期管理？編輯版ppt8PCOS長(zhǎng)期管理是一個(gè)環(huán)環(huán)相扣的過(guò)程防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥優(yōu)化整體預(yù)后監(jiān)測(cè)臨床治療效果規(guī)范臨床診療流程PCOS長(zhǎng)期管理編輯版ppt9如何把握PCOS長(zhǎng)期管理的核心？生活方式？不懷孕？高雄血癥

7、？胰島素異常？月經(jīng)周期紊亂？如此多需要考慮的問(wèn)題如何掌控？這些管理內(nèi)容中哪些是核心與關(guān)鍵？編輯版ppt10我國(guó)不同年齡PCOS患者高雄激素血癥發(fā)生率均較高n=76n=19各年齡組間P0.05 n=202n=411高雄激素血癥發(fā)生率*PCOS患者年齡分段 Jie Qiao，et.al Human Reproduction, 2013, 28 (9) : 25622569一項(xiàng)2007年10月至2011年9月進(jìn)行的大規(guī)模PCOS流行病學(xué)調(diào)查，入選了中國(guó)10個(gè)省和直轄市的15924中國(guó)漢族育齡婦女（19-45歲）。研究顯示各年齡階段PCOS患者高雄激素血癥發(fā)生率均較高。* 高雄激素血癥（H）包括臨床和

8、生化的高雄激素血癥：前者為MF-G評(píng)分6有或者沒(méi)有痤瘡，和/或伴 隨雄激素性脫發(fā)；后者為雄烯二酮10.8 nmol / L或總睪酮水平2.81 nmol / L編輯版ppt11我國(guó)PCOS患者無(wú)論肥胖與否高雄激素血癥發(fā)生率均較高一項(xiàng)2007年10月至2011年9月進(jìn)行的大規(guī)模PCOS流行病學(xué)調(diào)查，入選了中國(guó)10個(gè)省和直轄市的15924中國(guó)漢族育齡婦女（19-45歲）。研究顯示PCOS患者無(wú)論是否肥胖高雄激素血癥比例均較高。* 高雄激素血癥（H）包括臨床和生化的高雄激素血癥：前者為MF-G評(píng)分6有或者沒(méi)有痤瘡，和/或伴 隨雄激素性脫發(fā)；后者為雄烯二酮10.8 nmol / L或總睪酮水平2.81

9、 nmol / LP=0.539n=470n=238高雄激素血癥發(fā)生率* Jie Qiao，et.al Human Reproduction, 2013, 28 (9) : 25622569n=549 BMI：19.92.51n=284 BMI：26.63.3編輯版ppt12PCOS女性的高雄激素血癥可能會(huì)持續(xù)一 生，長(zhǎng)期的高雄會(huì)對(duì)PCOS患者的遠(yuǎn)期健 康有何影響？編輯版ppt13高雄和胰島素抵抗可形成惡性循環(huán)高雄胰島素抵抗高雄的臨床重要性：導(dǎo)致和加重胰島素抵抗編輯版ppt14PCOS患者高雄導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加Christakou CD.et al. Role of androgen ex

10、cess on metabolic aberrations and cardiovascular risk in women with polycystic ovary syndrome.Womens Health (Lond Engl). 2008 Nov;4(6):583-94PCOS患者高雄潛在代謝影響增加內(nèi)臟脂肪減少皮下脂肪的脂肪分解糖類代謝脂肪組織和肌肉骨骼胰島素敏感性下降脂代謝HDL水平下降LDL清除率下降可能直接作用在血管可能直接參與到腎臟高 血壓的產(chǎn)生心血管危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化心血管發(fā)病率和死亡率編輯版ppt15高雄可引起PCOS患者及其子代生殖功能障礙高雄促進(jìn)顆粒細(xì)胞提早黃體

11、化，生長(zhǎng)因子分泌失調(diào)，從而干擾卵泡內(nèi)環(huán)境并且干擾卵子細(xì)胞質(zhì)/核的成熟高雄通過(guò)子宮內(nèi)膜雄激素受體(AR)抑制腎母細(xì)胞瘤抑制基因(WT1)在著床期的表達(dá)，從而影響子宮內(nèi)膜分化及受精卵著床，導(dǎo)致不孕黃美鳳.高雄激素血癥檢測(cè)項(xiàng)目與雄激素測(cè)定方法.國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志.2012;39(2):115-118.Gonzalez D,et al, J Clin Endocrinol Metab. 2012 Mar;97(3):957-66.EGFR,BAX表達(dá)下降Bcl-2,p27 激活-catenin 激活抑制凋亡子宮內(nèi)膜 增生WT1高雄激活抑制影響子宮內(nèi) 膜分化及受 精卵著床不孕AREGFR:表皮生長(zhǎng)因子受體

12、;Bcl-2:B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2基因;BAX:Bcl-2相關(guān)X蛋白;-catenin:-鏈蛋白PCOS妊娠婦女可以通過(guò)遺傳“PCOS相關(guān)基因”，或者使其胎兒雄激素過(guò)多 而開始另一個(gè)循環(huán)。編輯版ppt16通過(guò)以上分析，我們可以發(fā)現(xiàn) 高雄管理也是PCOS患者長(zhǎng)期管 理的核心和關(guān)鍵！高雄編輯版ppt17目錄PCOS患者是否需要長(zhǎng)期管理？需要對(duì)哪些方面進(jìn)行長(zhǎng)期管理？如何對(duì)PCOS患者進(jìn)行長(zhǎng)期管理？編輯版ppt18PCOS需要長(zhǎng)期管理的內(nèi)容胰島素異常管理高雄血癥管理生活方式管理不孕癥的管理月經(jīng)異常的管理PCOS長(zhǎng)期管理編輯版ppt19中國(guó)對(duì)肥胖的定義：（2016版）編輯版ppt20編輯版ppt21

13、編輯版ppt22編輯版ppt23編輯版ppt24減重前后月經(jīng)及排卵的比較0.80.70.60.50.40.30.20.10減重5減重10%減重10%規(guī)律月經(jīng) 排卵妊娠* 與減重5及10組比較，P0.05*編輯版ppt25口服避孕藥改善高雄的機(jī)制血LH卵巢縮小卵巢局部雄激素濃度口服避孕藥卵巢雄激素產(chǎn)生控制月經(jīng)周期阻止子宮內(nèi)膜增生雌激素（炔雌醇）肝臟SHBG改善高雄激素體征血游離睪酮編輯版ppt26(ng/ml)(pg/ml)72例PCOS伴痤瘡患者接受達(dá)英-35 治療36周期，于治療12和36周期時(shí)評(píng)估高雄血癥指標(biāo)，60%患者雄烯二酮和50%患者總 睪酮在治療12周期時(shí)顯著降低，并持續(xù)至治療結(jié)束

14、。L.Falsetti, E. Pasinetti. Acta Obstet Gynecol Scand.1995;74:56-60.達(dá)英-35 治療36個(gè)周期持續(xù)有效降低血清雄激素水平達(dá)英-35 治療36個(gè)周期持續(xù)有效改善高雄激素血癥編輯版ppt27L.Falsetti, E. Pasinetti. Acta Obstet Gynecol Scand.1995;74:56-60.達(dá)英-35抗高雄治療后,PCOS患者脂代謝得到改善達(dá)英-35進(jìn)行PCOS管理36個(gè)周期研究有效改善脂代謝(mg/dl)P2KG)，98-100%的婦女血壓維持正常在36個(gè)使用周期中由于不良事件退出率僅為11.7%治療

15、前治療1-3周期 治療4-12周期水腫黃褐斑神經(jīng)質(zhì)乳房脹抑郁情緒嘔吐惡心頭痛偏頭痛0201510525發(fā)生比例(%)編輯版ppt29Heinemann L. et al. Safety of Cyproterone Acetate: Report of Active Surveillance. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 1997; 6: 169-178.達(dá)英-35 抗雄治療長(zhǎng)期安全性良好2506例患者的上市后長(zhǎng)期的監(jiān)察研究顯示602例患者治療結(jié)束后進(jìn)行回顧性研究 10年61%的患者接受醋酸環(huán)丙孕酮5 年， 45% 8年1,135 例婦女由于高雄激

16、素癥狀進(jìn)行治療平均每天劑量： 18 mg vs. 136 mg 醋酸環(huán)丙孕酮 用于男性患者平均持續(xù)使用時(shí)間： 50周期 vs. 45 周期用于男性患者42% of 婦女使用達(dá)英35在使用醋酸患病孕酮第一個(gè)劑量的16,721婦女年后 :無(wú)肝臟惡性腫瘤發(fā)生無(wú)嚴(yán)重肝臟相關(guān)的不良藥物事件發(fā)生編輯版ppt30高胰島素血癥胰島素增敏劑：雙胍類：二甲雙胍噻唑噻唑烷二酮類：羅格列酮、 吡格列酮和曲格列酮新一代胰島素促敏劑：Dchiro-inositol.ACOG practice bulletin/International Journal of Gynecology & Obstetrics 2003(80

17、):355-48.運(yùn)動(dòng)和飲食控制胰島素抵抗PCOS長(zhǎng)期管理胰島素異常管理編輯版ppt31二甲雙胍對(duì)照組基線治療后基線治療后P空腹胰島素(mol/kg)15.24.610.22.220.1421.33.90.057胰島素穩(wěn)態(tài)水平(U/mL)273212261927423271220.05M/I(mol/kg*min/u/Ml)0.140.020.20.020.150.020.150.030.024高密度脂蛋白（HDL） (mmol/L)1.141.061.270.041.190.091.070.090.03游離睪酮水平(nmol/L)11.61.88.71.510.71.410.41.70.04

18、23例PCOS患者隨機(jī)分為二甲雙胍和安慰劑治療組。二甲雙胍500mg tid,治療持續(xù)6個(gè)月，評(píng)估兩組治療前后胰島素水平、胰島素抵抗及血脂情況。M/I：胰島素鉗夾試驗(yàn)Moghetti P. et al.The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism 2000;85:139-46.PCOS長(zhǎng)期管理胰島素異常管理應(yīng)用胰島素增敏劑對(duì)胰島素異常的管理編輯版ppt32PCOS長(zhǎng)期管理胰島素異常管理37例PCOS患者，基線平均年齡19.84.9歲，隨訪結(jié)束平均年齡29.94.4歲。21例未接受OP(oestrogenprogestagen，雌激素-孕激素)治療，16例接受OP治療12-180個(gè)月，長(zhǎng)期隨訪10.30.8年，觀察各項(xiàng)體質(zhì)測(cè)量參數(shù)及生化指標(biāo)。結(jié)果顯示：OP治療組顯著改善胰島素抵抗。Renato Pasquali, et al.The natural history of the metabolic syndrome in yo