1、 外陰癌的放射治療 關(guān)鍵詞: 外陰癌, 放療 外陰癌(carcinoma of vulva) ,約占女性全身惡性腫瘤的1 % ,占女性生殖道惡性腫瘤的3 %5 %，以鱗狀細(xì)胞癌最常見(jiàn),占外陰惡性腫瘤的80 %90 %（1）。約70%的外陰鱗癌侵及大陰唇或小陰唇, 15-20%侵及陰蒂或會(huì)陰。有文獻(xiàn)報(bào)道外陰癌的5 年生存率為50 %75 %.目前外陰癌的治療方法主要有單純手術(shù)、手術(shù)加放療、單純放療、放療加化療和放化療及手術(shù)綜合治療等,但外陰癌的治療仍是以手術(shù)為主，放療為輔的治療（2）。雖然放射治療一般不作為外陰癌的首選治療,但它是外陰癌綜合治療的重要組成部分,是手術(shù)治療的補(bǔ)充（3）。婦科放射治療

2、（簡(jiǎn)稱放療）已有100余年的歷史,至今仍在婦科惡性腫瘤治療中占有重要的地位, 據(jù)報(bào)道（4）37% 60%外陰癌的治療與放射有關(guān)。由于放療的廣泛應(yīng)用,患者的預(yù)后及生活質(zhì)量都有了較大的提高.外陰癌放療的適應(yīng)癥外陰癌放療主要用于各種原因不宜做根治性手術(shù),或晚期患者術(shù)前達(dá)到縮小手術(shù)范圍,減少癌細(xì)胞擴(kuò)散或年輕欲保留功能而拒絕手術(shù)的患者，可用于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后治療。適應(yīng)證包括（5）:1)外陰病灶范圍過(guò)大,不能手術(shù)切除者,放射治療作為術(shù)前治療的手段,可縮小病灶范圍、降低腫瘤細(xì)胞活性并增加手術(shù)切除率。2) 年老體弱不能耐受手術(shù)或有嚴(yán)重手術(shù)禁忌證而不能手術(shù)者。3) 手術(shù)切緣未凈或手術(shù)切緣距腫瘤邊緣太近,需要術(shù)后

3、放療。4) 晚期及復(fù)發(fā)性外陰癌姑息性放療,可緩解癥狀,改善生存質(zhì)量。5）外陰癌手術(shù)后復(fù)發(fā)病灶 6）癌灶較廣泛,欲保留功能,病人拒絕手術(shù)者（6）。雖然外陰癌的標(biāo)準(zhǔn)治療仍然是手術(shù)治療, 但是根據(jù)FIGO及AJCC 的TNM 分期, 外陰癌期，尤其是邊緣距腫瘤小于8mm、血管淋巴間隙受累、腫瘤厚度超過(guò)5mm、且特別是當(dāng)淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí), 應(yīng)行局部輔助放射治療（15）. 對(duì)于外陰癌III，IV期, 除傳統(tǒng)的手術(shù)治療外, 多數(shù)主張加用外照射治療, 目前的治療趨勢(shì)是根據(jù)腫瘤的臨床及病理情況將手術(shù)、放療及化療的優(yōu)勢(shì)結(jié)合而采用綜合治療。研究表明（3）,外陰癌有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,術(shù)后腹股溝區(qū)及盆腔放射治療有利于改善

4、生存,減少?gòu)?fù)發(fā)，提高生存率。Homesley（11）認(rèn)為, 外陰癌有2個(gè)以上腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者, 雖然化療對(duì)遠(yuǎn)期療效無(wú)改善，但術(shù)后放療可以降低淋巴結(jié)區(qū)的復(fù)發(fā)率。Gotlieb（12）指出對(duì)腹股溝淋巴結(jié)浸潤(rùn)大于2個(gè)者同時(shí)還應(yīng)作盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)或術(shù)后輔助腹股溝和盆腔放療。有相關(guān)人士（13）認(rèn)為要重視對(duì)腹股溝前哨淋巴結(jié)活組織的病理檢查，對(duì)檢出的有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者, 應(yīng)輔助加以其他療法, 如化療、放療等。國(guó)內(nèi)人士（14）提出如果腹股溝淋巴結(jié)陽(yáng)性, 應(yīng)行盆腔及腹股溝的照射。一般認(rèn)為外陰癌放射治療最小劑量應(yīng)該達(dá)到54Gy, 而最高不能超過(guò)65Gy。 2.放療方式目前報(bào)道的放療方法，主要有以下幾種：2.1按

5、放射部位分（6）：1)原發(fā)灶放射:放射劑量取決于治療目的, 放射野包括全部腫瘤及邊界2cm, 常采用高能電子束或x線外陰部垂直照射。2)區(qū)域淋巴結(jié)放療:對(duì)于一些未做淋巴結(jié)清掃的病例, 給予淋巴引流區(qū)照射, 用加速器合并電子束照射。3)組織間插植放療：60Co192Ir226Ra用放射源針插入癌灶組織內(nèi)進(jìn)行放療, 一般用于外放射后的殘余病灶, 可獲得較好的療效；2.2按放射部位、劑量及療程（5）：1) 外陰照射:局部病灶以60 Co或加速器對(duì)準(zhǔn)病灶照射, 外照射劑量一般30 40Gy/ 34 周,尿道或陰道病變可配合腔內(nèi)后裝治療,劑量視病變情況而定。術(shù)后放療的劑量一般以40Gy 為宜,并視局部病

6、情變化適當(dāng)增減。2) 腹股溝區(qū)放射治療:雙側(cè)腹股溝野,照射劑量60Gy/ 6 周。可疑盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,在完成腹股溝照射后利用盆腔2 個(gè)矩形后野追加盆腔劑量1020Gy/ 2 周.2.3 按放療與手術(shù)的關(guān)系: 1)術(shù)前放療： 當(dāng)病灶較大,浸潤(rùn)較深,病變累及尿道口或肛門(mén)口及其鄰近組織時(shí),術(shù)前放療可使病變縮小、增加病變邊緣部位手術(shù)的徹底性,還有可能保留尿道和肛門(mén)（15）,劑量一般3 周2530Gy 為宜,照射時(shí)注意保持外陰清潔和干燥,減少感染,休息23 周后行手術(shù)治療。2)術(shù)中放療：曾有報(bào)道（16）術(shù)中選用12MeV2線放療可保證從手術(shù)創(chuàng)面至其下4cm 治療體積劑量分布在80 %以上，一次劑量25

7、Gy 按其生物學(xué)效應(yīng)約為常規(guī)分割放療的5060Gy。外陰癌術(shù)中使用12MeV-線 25Gy放療，可縮小外陰切除的范圍,而且其下的脂肪組織、淋巴管網(wǎng)、陰道壁切緣則可依靠大劑量放療得以迅速準(zhǔn)確地殺滅可能殘存的癌細(xì)胞（17）。術(shù)中放療應(yīng)用于外陰癌能夠最大限度地減輕外陰局部放療帶來(lái)的痛苦, 減少治療的并發(fā)癥，同時(shí)也能獲得比較滿意的療效。3)術(shù)后放療：當(dāng)外陰癌手術(shù)不徹底或標(biāo)本切緣有癌灶,淋巴管有癌栓及深肌層浸潤(rùn)者,可行術(shù)后照射,劑量為45周4050Gy。3. 并發(fā)癥及預(yù)后3.1雖然放療給患者帶來(lái)了福音，但它也給患者帶來(lái)了痛苦。外陰對(duì)放射線較為敏感,很易出放射反應(yīng)（2），外陰皮膚對(duì)放射線的耐受量低,在放射

8、劑量達(dá)到3040Gy時(shí)即可出現(xiàn)充血、腫脹、糜爛、疼痛等副反應(yīng)，還可以導(dǎo)致外陰晚期纖維化、萎縮、壞死等并發(fā)癥,。經(jīng)驗(yàn)治療指出，如果治療得當(dāng)，外陰部位劑量可達(dá)60Gy,相反若治療不得當(dāng)，不到40Gy,外陰就會(huì)因反應(yīng)嚴(yán)重而導(dǎo)致放療不能進(jìn)行，但是如果總劑量不過(guò)量，并發(fā)癥也會(huì)控制在最低的范圍內(nèi)。此外，為降低副反應(yīng)的發(fā)生率，照射面積不能過(guò)大，而且外陰放射期間應(yīng)注意外陰護(hù)理應(yīng)十分重視護(hù)理，保持外陰干燥（5）。3.2 關(guān)于外陰癌治療的預(yù)后，各家也眾說(shuō)紛紜。潘忠勉等 （7）認(rèn)為外陰癌的預(yù)后與臨床分期密切相關(guān),必須強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療。而陳小平等（8）認(rèn)為外陰癌的預(yù)后主要取決于臨床分期、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及治療方式

9、。王淑珍等（5）則認(rèn)為外陰癌的預(yù)后因素包括臨床分期、淋巴結(jié)病理、腫瘤病灶大小、浸潤(rùn)深度和脈管浸潤(rùn)。很多研究已經(jīng)表明（9）,外陰癌的預(yù)后與病灶部位、臨床分期、組織學(xué)分化及是否累及淋巴結(jié)有關(guān)。對(duì)于復(fù)發(fā)性外陰癌, Raffetto（10）則發(fā)現(xiàn)腫瘤的數(shù)目、生長(zhǎng)部位、直徑大小以及總的放射劑量是判斷預(yù)后的主要指標(biāo)?？傊?，外陰癌的預(yù)后大多和淋巴是否受累及受累程度有關(guān)，而淋巴受累情況則和放療又密不可分（3）（11）。所以，放療在一定程度上影響著外陰癌的預(yù)后。 4.展望近年來(lái)研究（18）、（19）發(fā)現(xiàn)，50歲以下婦女患高危型V IN的人數(shù)較前增加了319倍，外陰癌發(fā)病有明顯的年輕化趨勢(shì)，這些患者對(duì)性生活乃至生

10、育能力的保留有越來(lái)越高的要求。為減少術(shù)后并發(fā)癥及提高生存質(zhì)量,對(duì)于部分選擇性病例采用保守性手術(shù)結(jié)合放療或化療逐步取代了傳統(tǒng)的外陰廣泛性切除加雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)（18）。Raffetto10則提倡放療結(jié)合新輔助化療的治療方案,總的放射劑量 6 480 Gy。陳小平等（8）發(fā)現(xiàn), 手術(shù)加局部放療治療期和期外陰癌能最大程度提高生存率。目前術(shù)前放療有增多趨勢(shì)，因術(shù)前放療可保持原器官的解剖及血供，對(duì)放療手術(shù)有利，可用于外陰部較大的病灶或累及尿道口、肛門(mén)周圍的病變（20）。綜上說(shuō)述，放療在外陰癌的治療及預(yù)后等相關(guān)問(wèn)題上扮演著很重要的角色，隨著放療技術(shù)的提高及放療方式越來(lái)越多種多樣,外陰癌患

11、者的生存率及生活質(zhì)量必將會(huì)進(jìn)一步得到提高，不過(guò)放療在治療外陰癌的具體劑量及方式選擇上還有待進(jìn)一步的研究。參考文獻(xiàn)：1中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)中華婦產(chǎn)科雜志編輯委員會(huì) 婦科常見(jiàn)惡性腫瘤診斷與治療規(guī)范(草案) Chin J Obstet Gynecol , November 1998 , Vol 33 , No. 11:694-6952 孫建衡. 婦科腫瘤的放射治療. China contempopary Medicine 婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)，2002，4（4）：53-553 Neville , Hacker N F. Vulvar Cancer A . Berek J S , Hacker NF , eds.

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