1、社區(qū)獲得性肺部感染抗生素的應(yīng)用第1頁，共40頁?；驹瓌t病史：患者，男性，35歲，因“反復(fù)發(fā)作性氣喘5年，加重1天”入院?；颊哂兄夤芟∈罚凑?guī)治療。發(fā)病前患者生日，朋友送一束鮮花，隨后患者出現(xiàn)咳嗽、氣喘，咳嗽痰少。 查體：T:36.4C，P：100次/分，R：30次/分，110/140mmHg，神志清楚，兩肺可聞及散在哮鳴音。心界不擴(kuò)大，HR100次/分，律齊。肝脾不腫大。血常規(guī)：WBC5.0109，N0.70。胸片：兩肺局限性氣腫。第2頁，共40頁?；驹瓌t醫(yī)囑： 5%GS250ml+頭孢呋辛鈉3.0/ivgtt, BID NS250ml+喘啶0.5+地塞米松10mg/ivgtt,

2、qd 博利康尼 2.5mg BID 舒服美 0.2 q12h 吸氧第3頁，共40頁。基本原則抗生素應(yīng)用是否恰當(dāng)？抗生素應(yīng)用的基本原則。第4頁，共40頁。基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物本病例無感染依據(jù)。發(fā)作誘因?yàn)榛ǚ圻^敏。根據(jù)抗生素應(yīng)用規(guī)范，應(yīng)用抗生素時(shí)必須第5頁，共40頁?；驹瓌t根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 第6頁，共40頁?；驹瓌t選擇抗生素時(shí)常常無細(xì)菌學(xué)依據(jù)，采取經(jīng)驗(yàn)性治療。第7頁，共40頁。經(jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)患者年齡、性別、病灶部位、病程、基礎(chǔ)疾

3、病等判斷致病菌類型。根據(jù)本地區(qū)細(xì)菌分布特點(diǎn)及耐藥情況選擇抗生素。根據(jù)藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)的特點(diǎn)，結(jié)合自已用藥的體會(huì)決定用藥的劑量、途徑、療程。第8頁，共40頁。經(jīng)驗(yàn)性治療社區(qū)獲得性肺炎診斷治療指南（CAP guideline)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎診斷治療指南(HAP guideline)第9頁，共40頁。經(jīng)驗(yàn)性治療社區(qū)獲得性肺炎診斷治療指南（CAP guideline)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎診斷治療指南(HAP guideline)第10頁，共40頁。定 義社區(qū)獲得性肺炎(CAP)：是指在醫(yī)院外所患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。第

4、11頁，共40頁。CAP guideline青壯年，無基礎(chǔ)疾病老年人，有基礎(chǔ)疾病需住院但不必入住ICU需住入ICUA組：無綠膿桿菌感染可能B組：有綠膿桿菌感染可能第12頁，共40頁。病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，發(fā)熱1天”。少量膿痰，無胸痛。T38、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮膚潮熱。咽紅，雙側(cè)扁桃體不腫大。雙側(cè)頜下各觸及兩枚腫大淋巴結(jié)，表面有壓痛，活動(dòng)度佳。右下肺呼吸音粗，少量濕啰音。心率102次/分，律齊。如何應(yīng)用抗生素？第13頁，共40頁。病例分析羅紅霉素阿奇霉素阿莫西林頭孢拉丁頭孢呋辛左氧氟沙星丁胺卡那第14頁，共40頁。病例分析不能選擇抗生素；

5、因?yàn)椴恢滥挲g、基礎(chǔ)健康狀況；肺部感染的程度；第15頁，共40頁。病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，發(fā)熱1天”。少量膿痰，無胸痛。T38、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮膚潮熱。咽紅，雙側(cè)扁桃體不腫大。雙側(cè)頜下各觸及兩枚腫大淋巴結(jié)，表面有壓痛，活動(dòng)度佳。右下肺呼吸音粗，少量濕啰音。心率102次/分，律齊。年齡：26歲血常規(guī)：WBC12109，N0.90胸片提示：右下肺炎。第16頁，共40頁。CAP guideline青壯年，無基礎(chǔ)疾病老年人，有基礎(chǔ)疾病需住院但不必入住ICU需住入ICUA組：無綠膿桿菌感染可能B組：有綠膿桿菌感染可能第17頁，共40頁。常見致病菌

6、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等。常用抗生素青霉素類（青霉素、阿莫西林）多西環(huán)素類（強(qiáng)力霉素）大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、阿奇霉素）呼吸喹諾酮類（左氧氟沙星、培氟沙星）CAP guideline第18頁，共40頁。病例分析抗生素選擇：阿莫西林、羅紅霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星等；給藥途徑：口服、靜脈？第19頁，共40頁。病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，發(fā)熱1天”。少量膿痰，無胸痛。T38、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮膚潮熱。咽紅，雙側(cè)扁桃體不腫大。雙側(cè)頜下各觸及兩枚腫大淋巴結(jié)，表面有壓痛，活動(dòng)度佳。右下肺呼吸音粗，少量濕啰音。心率102次/分，律齊

7、。年齡：26歲血常規(guī)：WBC12109，N0.90胸片提示：右下肺炎。阿莫西林、阿奇霉素、左氧氟沙星等均可。第20頁，共40頁。病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，發(fā)熱1天”。少量膿痰，無胸痛。T38、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮膚潮熱。咽紅，雙側(cè)扁桃體不腫大。雙側(cè)頜下各觸及兩枚腫大淋巴結(jié)，表面有壓痛，活動(dòng)度佳。右下肺呼吸音粗，少量濕啰音。心率102次/分，律齊。年齡65歲；有糖尿病、高血壓病史。血常規(guī)：WBC12109，N0.90胸片提示：右下肺炎。如何選擇抗生素？第21頁，共40頁。CAP guideline青壯年，無基礎(chǔ)疾病老年人，有基礎(chǔ)疾病需住院但不必

8、入住ICU需住入ICUA組：無綠膿桿菌感染可能B組：有綠膿桿菌感染可能第22頁，共40頁。常見致病菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌等。常用抗生素第二代頭孢類單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺類酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類CAP guideline第23頁，共40頁。病例分析抗生素選擇：頭孢呋辛單用或+阿奇霉素阿莫西林/克拉維酸鉀單用或+阿奇霉素單用左氧氟沙星第24頁，共40頁。病例分析患者，男性，“咳嗽、咳痰3天，發(fā)熱1天”。少量膿痰，無胸痛。T38、P102次/分、R28次/分、Bp120/70。神志清楚，皮膚潮熱。咽紅，雙側(cè)扁桃體不

9、腫大。雙側(cè)頜下各觸及兩枚腫大淋巴結(jié)，表面有壓痛，活動(dòng)度佳。右下肺呼吸音粗，少量濕啰音。心率102次/分，律齊。年齡65歲；有糖尿病、高血壓病史。血常規(guī)：WBC12109，N0.90胸片提示：右下肺炎。頭孢呋辛、或+阿奇霉素阿莫西林/克拉維酸鉀+阿奇霉素頭孢他叮、或+阿奇霉素左氧氟沙星第25頁，共40頁。CAP guideline青壯年，無基礎(chǔ)疾病老年人，有基礎(chǔ)疾病需住院但不必入住ICU需住入ICUA組：無綠膿桿菌感染可能B組：有綠膿桿菌感染可能第26頁，共40頁。常見致病菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿茵、混合感染(包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。常用

10、抗生素第二代頭孢類單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（靜脈應(yīng)用）呼吸喹諾酮類（靜脈應(yīng)用）內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺類酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（均靜脈應(yīng)用）頭孢噻圬、頭孢曲松單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（靜脈應(yīng)用）CAP guideline第27頁，共40頁。CAP guideline青壯年，無基礎(chǔ)疾病老年人，有基礎(chǔ)疾病需住院但不必入住ICU需住入ICUA組：無綠膿桿菌感染可能B組：有綠膿桿菌感染可能第28頁，共40頁。常見致病菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭氏性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等。常用抗生素頭孢曲松、頭孢噻圬聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（靜脈應(yīng)用）呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖甙類（靜脈應(yīng)用）內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺類

11、酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（均靜脈應(yīng)用）厄它培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（靜脈應(yīng)用）CAP guideline第29頁，共40頁。CAP guideline青壯年，無基礎(chǔ)疾病老年人，有基礎(chǔ)疾病需住院但不必入住ICU需住入ICUA組：無綠膿桿菌感染可能B組：有綠膿桿菌感染可能第30頁，共40頁。CAP guideline常見致病菌A組致病菌+銅綠假單胞菌常用抗生素具有抗銅綠假單胞菌活性內(nèi)酰胺類抗生素+大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，必要時(shí)聯(lián)合氨基糖甙類?？广~綠假單胞菌活性內(nèi)酰胺類聯(lián)合呼吸喹諾酮類（靜脈應(yīng)用）環(huán)丙沙星、左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖甙類（靜脈應(yīng)用）第31頁，共40頁?；驹瓌t藥效學(xué) 抗菌譜和抗菌活性 藥動(dòng)學(xué) 吸收

12、、分布、代謝和排出過程 第32頁，共40頁。藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)時(shí)間依賴型要求血清濃度最低抑菌濃度（TMIC）持續(xù)時(shí)間超過給藥間期的40%（青霉素類）至50%（頭孢菌素類）。通常劑量給藥，血清藥物濃度達(dá)到MIC值的45倍，其殺菌作用即處于飽和狀態(tài)，增加給藥劑量一般并不改善療效。常見藥物：青霉素類、頭孢霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素等第33頁，共40頁。藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)濃度依賴型藥效學(xué)參數(shù)是24H曲線下面積（AUC）/MIC（免疫健全患者要求50，免疫抑制患者要求100），以及血清藥峰濃度（Cmax）MIC比值（810倍）。有抗生素后效應(yīng)。常見藥物：氨基糖甙類、喹諾酮類、阿奇霉素、甲硝唑等第34頁，共40

13、頁。療程一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí) 。特殊情況：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈 。第35頁，共40頁。抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。 需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少 第36頁，共40頁。抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用某醫(yī)囑：5%GS500ml+頭孢拉丁5.0 ivgtt qd（BID）5%GS250ml+克林霉素