1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期的診治彭洋2015年10月14日2011慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范COPD急性加重期(AECOPD)的診治主要內(nèi)容AECOPD的臨床評(píng)估AECOPD的治療經(jīng)常遇到的問題主要內(nèi)容AECOPD的臨床評(píng)估AECOPD的治療經(jīng)常遇到的問題AECOPD嚴(yán)重度評(píng)估急性加重前后情況對(duì)比癥狀變化肺功能改變體征變化合并癥血?dú)庾兓瘜?shí)驗(yàn)室檢查COPD病情嚴(yán)重度取決于肺功損害程度,全身效應(yīng)和合并癥AECOPD的評(píng)估病史和體征病史：FEV1的嚴(yán)重程度病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí) 間既往加重次數(shù)（急性加重/住院）合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案體征：輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心

2、性紫紺外周水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定右心衰竭征象反應(yīng)遲鈍Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 呼吸衰竭動(dòng)脈血?dú)夥治?在海平面呼吸空氣條件下, PaO250mmHg,提示呼吸衰竭PaO270mmHg, pH7.30提示病情危重,需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí) 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí) 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí) FEV1/FVC70% FEV180%預(yù)計(jì)值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)I級(jí)

3、 FEV1/FVC70% 50%FEV180%預(yù)計(jì)值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)II級(jí) FEV1/FVC70% 30%FEV150%預(yù)計(jì)值 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)V級(jí) FEV1/FVC70% FEV130%預(yù)計(jì)值 或FEV150%預(yù)計(jì)值伴有 慢性呼吸衰竭主要內(nèi)容AECOPD的臨床評(píng)估AECOPD的治療門診治療住院治療機(jī)械通氣經(jīng)常遇到的問題AECOPD目標(biāo)治療短期目標(biāo)治愈/改善癥狀盡快恢復(fù)細(xì)菌負(fù)荷減少 (清除)支氣管炎癥反應(yīng)減輕長(zhǎng)期目標(biāo)延長(zhǎng)急性發(fā)作的間隔時(shí)間減緩COPD進(jìn)展提高生活質(zhì)量減慢肺功能下降的速度降低社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要內(nèi)容AECOPD的臨床評(píng)估AECOPD的治療門診治療住院治療機(jī)械通

4、氣經(jīng)常遇到的問題急性發(fā)作期的門診治療適用于:輕中度COPD患者急性加重期支氣管擴(kuò)張劑:適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度加用抗膽堿能藥物:異丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治療給予數(shù)天較大劑量的霧化治療:如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug糖皮質(zhì)激素:全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益,可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)基礎(chǔ)FEV18.0kPa(60mmHg)和 SaO290%注意:滿意的氧合兼顧避免CO2儲(chǔ)留的發(fā)生 給氧方式:鼻導(dǎo)管 ,面罩,機(jī)械通氣支氣管擴(kuò)張劑短效2受體激動(dòng)劑通常是AECOPD的首選治療(A級(jí)證據(jù))若療效不顯著，建議加用抗膽

5、堿能藥物（為異丙托溴銨，噻托溴銨等）2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物由于作用機(jī)制不同，且分別作用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用沙美特羅/替卡松50/250ug 1吸Q12h1.Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 2.中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17霧化吸入更適合AECOPD患者無須技術(shù)配合，只要具有主動(dòng)呼吸及一定潮氣量比靜脈/口服起效快

6、,療效好無需特殊配合，潮式呼吸即可，各種年齡和病情皆可應(yīng)用吸入肺部的藥量高，藥物存留時(shí)間長(zhǎng)，口腔沉積少可以混合用藥霧化吸入療法的優(yōu)點(diǎn) 藥物直達(dá)靶器官 起效迅速 局部藥物濃度高 全身副作用最小 所用藥物劑量小353025201510 5 0012345678支氣管舒張作用更強(qiáng)作用時(shí)間更持久FEV1改善率%沙丁胺醇/異丙托溴銨沙丁胺醇異丙托溴銨對(duì)FEV1的改善，顯著優(yōu)于單用2受體激動(dòng)劑聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑：三大優(yōu)勢(shì)Chest.1994.105(5):1411-1419時(shí)間(小時(shí))起效更迅速糖皮質(zhì)激素治療全身糖皮質(zhì)激素:口服或者靜脈支氣管擴(kuò)張劑+糖皮質(zhì)激素建議:強(qiáng)的松龍30-40mg/d,7-10天延長(zhǎng)

7、給藥時(shí)間不增加療效,卻會(huì)增加副作用霧化糖皮質(zhì)激素 療效與全身用藥相近,快速改善肺功能,改善低氧血癥 治療非酸中毒AECOPD,可替代或減少全身糖皮質(zhì)激素治療的劑量,并減輕全身糖皮質(zhì)激素的副作用炎 癥小氣道病變氣道炎癥氣道重建肺實(shí)質(zhì)破壞 肺泡附著喪失彈性回縮減弱氣流受限舒利迭ICS+LABA直擊COPD病因舒張支氣管ICS 丙酸氟替卡松LABA 沙美特羅丙酸氟替卡和沙美特羅協(xié)同互補(bǔ)，1+12抗生素治療的標(biāo)準(zhǔn)-Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)I類患者同時(shí)具有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)推薦使用抗生素II類患者具有兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)有膿性痰,推薦使用抗生素?zé)o膿性痰,不推薦使用抗生素III類患者僅具有一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不推薦使用抗生素標(biāo)準(zhǔn): 1)氣

8、促加重 2)咳嗽痰量增加 3)膿性痰A(chǔ)ECOPD抗菌治療策略 應(yīng)該符合GOLD的總體治療原則:減少AECOPD的發(fā)病次數(shù)延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期迅速改善患者癥狀,改善肺功能早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率COPD患者急性加重期病原菌分層分組定義病原微生物A輕度COPD流感嗜血桿菌,肺炎鏈球菌,卡他莫拉氏菌,肺炎衣原體,肺炎支原體B無銅綠假單胞菌感染高危因素中重度COPDA組+腸桿菌科,肺炎克雷伯桿菌,大腸桿菌,變形桿菌,腸桿菌屬等C有銅綠假單胞菌感染高危因素中重度COPDB組+銅綠假單胞菌重度急性加重的COPD患者（C組）可能為難治性病原菌感染(銅綠假單胞菌)或

9、對(duì)抗生素耐藥(曾使用抗生素或口服激素治療，病程較長(zhǎng)，每年急性加重超過4次，F(xiàn)EV130%）推薦進(jìn)行痰培養(yǎng)或氣管內(nèi)吸取分泌物（機(jī)械通氣患者）檢測(cè)致病菌及藥敏，有針對(duì)性選用抗生素AECOPD入院患者抗生素經(jīng)驗(yàn)治療分組診斷口服治療其他可選擇藥物非口服治療A輕度COPD無合并疾病一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林阿莫西林-克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類，左旋氧氟沙星，莫西沙星B中-重度COPD無銅綠假單胞菌感染高危因素阿莫西林-克拉維酸阿莫西林-克拉維酸二代或三代頭孢菌素左旋氧氟沙星莫西沙星C中-重度COPD有銅綠假單胞菌感染高危因素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖

10、苷類抗生素感染銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素近期住過院頻繁應(yīng)用抗生素(4次/年)或者近期3月內(nèi)用過抗生素重度COPD(FEV145mmHg)呼吸25次/min禁忌證 呼吸暫停心血管不穩(wěn)（低血壓、心律失常、心肌梗死）精神狀態(tài)改變，不能合作易誤吸者分泌物黏稠或量大最近的面部或胃食管手術(shù)顱面部外傷固定的鼻咽部異常燒傷過度肥胖 AECOPD合并急性呼吸衰竭時(shí)有創(chuàng)通氣指征 不能耐受NIV或NIV治療失敗（或不適合NIV）嚴(yán)重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸及腹部矛盾運(yùn)動(dòng)呼吸頻率35次/min威脅生命的低氧血癥嚴(yán)重酸中毒（pH60 mm Hg）呼吸暫停 嗜睡，精神狀態(tài)受損心血管并發(fā)癥（低血壓，休克）其他并發(fā)癥（代謝異

11、常、敗血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）主要內(nèi)容AECOPD的臨床評(píng)估AECOPD的治療經(jīng)常遇到的問題不建議應(yīng)用呼吸興奮劑 2009年版“慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)” 關(guān)于呼吸興奮劑使用的論述： COPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭時(shí)不建議使用呼吸興奮劑，只有在無條件使用或不建議使用無創(chuàng)通氣時(shí)，可使用多沙普倫(Doxapram)利尿劑AECOPD合并右心衰竭時(shí)用緩慢或中速利尿劑，減少血容量及減輕肺水腫，改善肺泡通氣及動(dòng)脈血氧張力應(yīng)用利尿劑時(shí)，不應(yīng)過快及過猛，以避免血液濃縮，痰粘稠而不易咳出應(yīng)用利尿劑可產(chǎn)生低鉀血癥，促進(jìn)腎對(duì)碳酸氫鹽的再吸收，產(chǎn)生代堿，抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭目前有些學(xué)者已不主張?jiān)贏ECOPD合并右心衰竭時(shí)應(yīng)用利尿劑強(qiáng)心劑AECOPD 合并有左心衰時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑，但需十分小心AECOPD合并右心衰竭不是應(yīng)用強(qiáng)心劑的指征：肺血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加；右心室前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心輸出量下降。強(qiáng)心劑增加心律失常的危險(xiǎn)。應(yīng)用地高辛不能提高右心室射血分?jǐn)?shù)和改善運(yùn)動(dòng)耐量。COPD 合并右心衰不主張常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心劑抗凝藥物AECOPD患者合并深靜脈血栓形成和肺栓塞時(shí)應(yīng)使用抗凝劑對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥（