1、隱匿型嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉處理(chl)體會肖開顏(四川省涼山彝族自治州第一(dy)人民醫(yī)院麻醉科, 四川 西昌市 61500)摘要(zhiyo)【目的】探討隱匿型嗜鉻細(xì)胞瘤的診治及圍手術(shù)期麻醉管理, 以提高隱匿型嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)患者的搶救成功率，以減少其并發(fā)癥?！痉椒ā炕仡櫺苑治隽?例隱匿型嗜鉻細(xì)胞瘤臨床資料,討論其診斷、術(shù)前準(zhǔn)備、圍手術(shù)期的麻醉處理?！窘Y(jié)果】5例患者成功切除腫瘤,患者均出現(xiàn)高血壓危象及低血壓?！窘Y(jié)論】對異位隱匿型嗜鉻細(xì)胞瘤應(yīng)高度重視,術(shù)前盡可能明確診斷、完善準(zhǔn)備,術(shù)中采取正確措施可避免術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。 關(guān)鍵詞 麻醉處理隱匿型嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤在臨床上可引起高血壓

2、,心律失常及代謝異常等臨床癥狀,麻醉處理風(fēng)險大,死亡率高。隱匿型嗜鉻細(xì)胞瘤是指平時未表現(xiàn)出高血壓等征象,但在嚴(yán)重外傷、感染、手術(shù)等應(yīng)激條件下血壓可急劇上升的類型。對術(shù)前無癥狀(隱匿型)未診斷出的異位嗜鉻細(xì)胞瘤患者,術(shù)前往往缺乏充分的準(zhǔn)備,手術(shù)麻醉的危險性更高,死亡率高達(dá)25%50%1。作者單位自2002年4月到2007年12月對5例異位隱匿型嗜鉻細(xì)胞瘤患者進(jìn)行麻醉處理,效果較好,現(xiàn)報道如下。1臨床資料1.1一般資料本組5例,男性3例,女性2例,平均年齡38.3歲。術(shù)前超或檢查,在腎上腺外發(fā)現(xiàn)有腫塊,其中腫瘤位于腎上腺外腹主動脈旁3例,結(jié)腸2例。腫瘤體積22.53.5687.5不等,其中3例有輕

3、度高血壓史6年,血壓145/95。其他病例術(shù)前血壓、血生化指標(biāo)及電解質(zhì)均為正常。1.2麻醉處理(chl)及結(jié)果5例患者(hunzh)中,3例采用氣管(qgun)內(nèi)插管全身麻醉,2例硬膜外麻醉。入室后開放靜脈通路,誘導(dǎo)平穩(wěn),常規(guī)檢測無創(chuàng)血壓、心率及節(jié)律、氧飽和度。在術(shù)中分離腫塊時,血壓突然升高230/120,心率突然增快140次/,并且伴有心律失常,室性早搏,即行對癥處理,硝普鈉降壓,-受體阻斷劑減慢心率,利多卡因抗心律失常等。但一旦術(shù)者分離腫瘤或者探查,遂又出現(xiàn)上述情況,即考慮為隱匿型異位嗜鉻細(xì)胞瘤。立即通知術(shù)者暫停手術(shù),行橈動脈穿刺直接動脈測壓,右頸內(nèi)靜脈穿刺置管并行中心靜脈壓()測定,加快

4、輸液速度,晶膠結(jié)合進(jìn)行擴(kuò)容。硬膜外麻醉改為氣管內(nèi)插管全身麻醉。同時準(zhǔn)備好嗜鉻細(xì)胞瘤常規(guī)所需藥品如- 受體阻滯劑、去甲腎上腺素等藥后重新開始手術(shù)。術(shù)中當(dāng)血壓180或超過原水平的1/3時給予酚妥拉明2靜脈注射,2例血壓控制仍不滿意加用尼卡地平0.5靜注,1例合并有心率增快給予艾司洛爾2040。在術(shù)者阻斷嗜鉻細(xì)胞瘤血管前數(shù)分鐘停用和-受體阻滯藥,并快速輸注乳酸鈉林格液和/或130/0 4羥乙基淀粉溶液。術(shù)中檢測患者血糖變化情況,當(dāng)血糖10/時,給予胰島素48靜注,一旦出現(xiàn)低血糖(3. 6/)時,酌情輸注含糖溶液。腫瘤切下后5例血壓均立即下降,最低1例降至20mmHg,立即靜注或泵入去甲腎上腺素升高血

5、壓。5例患者經(jīng)積極處理,血流動力學(xué)平穩(wěn),術(shù)后無并發(fā)癥。術(shù)后腫瘤標(biāo)本進(jìn)行病理檢查均證實為嗜鉻細(xì)胞瘤。 2討論(toln)2.1臨床(ln chun)診斷嗜鉻細(xì)胞瘤可發(fā)生于任何年齡,2040歲多見,男女無明顯差別,有的有家族史。多數(shù)病例發(fā)生于腎上腺髓質(zhì),有近10%為腎上腺髓質(zhì)之外,單側(cè),單發(fā)多見。絕大多數(shù)位于腹腔之內(nèi),除腎上腺髓質(zhì)之外,其他如膀胱、子宮、心肌、顱內(nèi)等任何有交感神經(jīng)節(jié)的器官均有發(fā)生之可能。根據(jù)(gnj)典型的臨床表現(xiàn)、血兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物的測定、影像學(xué)檢查,大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷并不困難,但對靜止期、異位及多發(fā)的嗜鉻細(xì)胞瘤等無法進(jìn)行準(zhǔn)確的定性或定位診斷。通過對5例隱匿型嗜鉻細(xì)胞瘤病例

6、的回顧性分析,作者認(rèn)為,術(shù)前24尿檢測是嗜鉻細(xì)胞瘤定性診斷的主要依據(jù),超是定位診斷的首選方法,、等有重要的輔助診斷價值。在術(shù)中處理上述器官病變時,反復(fù)出現(xiàn)血壓突然升高(300/180),心率突然增快(140次/),并且伴有心律失常,即行降壓、減慢心率等對癥處理,病情無好轉(zhuǎn)時即可考慮為隱匿型嗜鉻細(xì)胞瘤。異位嗜鉻細(xì)胞瘤定位診斷有時較為困難,應(yīng)用同位素131碘代芐胍腎上腺髓質(zhì)顯像是診斷腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的很好方法2。2.2圍手術(shù)期麻醉(mzu)處理作者認(rèn)為麻醉(mzu)醫(yī)生術(shù)前要認(rèn)真仔細(xì)訪視患者,對于診斷不明的腹膜后腫瘤要高度懷疑,并做好嗜鉻細(xì)胞瘤的術(shù)前準(zhǔn)備3。完善麻醉前準(zhǔn)備,術(shù)前應(yīng)用腎上腺素能阻滯

7、劑714,可以(ky)明顯減輕血壓的劇烈波動和改善心臟儲備功能。術(shù)前有陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓者均口服鹽酸酚芐明或哌唑嗪,必要時加用受體阻滯劑做術(shù)前準(zhǔn)備,并在使用2受體阻滯劑條件下補充血容量,使嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)血流動力學(xué)基本保持平穩(wěn),為患者平安接受麻醉與手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。術(shù)中一旦懷疑是異位嗜鉻細(xì)胞瘤,就要立即通知術(shù)者暫停手術(shù),停止對瘤體的刺激,馬上進(jìn)行動脈持續(xù)測壓,中心靜脈穿刺測壓等監(jiān)測,有效控制血壓、擴(kuò)容以及準(zhǔn)備好各種必須的血管活性藥物后再重新手術(shù)。完善可靠的監(jiān)測是術(shù)中合理使用各種藥物,輸血補液從而保證循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測2、平均動脈壓()和中心靜脈。對于腫瘤切除后低血壓的防治措施,包括術(shù)

8、前合理的藥物治療,以控制高血壓、改善心臟儲備功能和糾正低血容量,切除腫瘤后在充分?jǐn)U充血容量的同時應(yīng)用低濃度去甲腎上腺素治療嚴(yán)重低血壓。術(shù)中最常見的心律失常是頻發(fā)的室性 早搏和陣發(fā)性室性心動過速。其發(fā)生的常見原因是血內(nèi)高濃度兒茶酚胺對心肌的刺激和麻醉手術(shù)期的缺氧與二氧化碳蓄積。利多卡因是治療室性心律失常的首選藥物,當(dāng)處理無效時改用小劑量短效2受體阻滯劑艾司洛爾,既安全又有效,而心得安雖有顯效但常加重腫瘤切除后的低血壓,甚至導(dǎo)致循環(huán)意外,不宜采用4。麻醉宜選擇氣管內(nèi)插管全麻,以消除患者恐懼心理和減輕手術(shù)刺激的應(yīng)激反應(yīng),便于呼吸道管理,防止缺氧和二氧化碳蓄積,滿足此類手術(shù)對麻醉的要求。硬膜外阻滯復(fù)合

9、加用肌松劑的淺全身麻醉充分發(fā)揮了兩者用于嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的優(yōu)點,起到揚長避短、互為補充的作用,為一種安全而有效的麻醉方法。術(shù)后要繼續(xù)加強循環(huán)呼吸的監(jiān)測,有條件可以進(jìn)入繼續(xù)監(jiān)測治療,以平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期。參考文獻(xiàn)1鮑鎮(zhèn)美.嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)展及誤診(w zhn)原因分析.中華外科雜志,1992,13:230232.2繆思滿,曹林升,羅義麒,等.131- 腎上腺髓質(zhì)顯像診斷兒茶酚胺癥.中華(Zhnghu)泌尿雜志,2001,22:654656.3 文曉兵,江學(xué)成. HYPERLINK /grid20/detail.aspx?filename=LCMZ200507013&dbname=CJFD2005&fi

10、letitle=%e5%97%9c%e9%93%ac%e7%bb%86%e8%83%9e%e7%98%a4%e6%89%8b%e6%9c%af%e7%9a%84%e9%ba%bb%e9%86%89%e5%92%8c%e7%ae%a1%e7%90%86 t _top 嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)(shush)的麻醉和管理. HYPERLINK /grid20/Navi/Bridge.aspx?DBCode=cjfd&LinkType=BaseLink&Field=BaseID&TableName=CJFDBASEINFO&NaviLink=%e4%b8%b4%e5%ba%8a%e9%ba%bb%e9%86%8

11、9%e5%ad%a6%e6%9d%82%e5%bf%97&Value=LCMZ t _blank 臨床麻醉學(xué)雜志, HYPERLINK /grid20/Navi/Bridge.aspx?DBCode=cjfd&LinkType=IssueLink&Field=BaseID*year*issue&TableName=CJFDYEARINFO&Value=LCMZ*2005*07&NaviLink=%e4%b8%b4%e5%ba%8a%e9%ba%bb%e9%86%89%e5%ad%a6%e6%9d%82%e5%bf%97 t _blank 2005,(07) .467468 4朱曉剛,楊建平.嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉和圍手術(shù)期處理.蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,