1、川崎病診治進展王大為 教授 南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院 川崎病是兒童時期不明原因的急性、自限性血管炎，主要累及嬰幼兒，不治療，冠脈損傷1525，已成為兒童獲得性心臟病的最主要原因。 一.病因及機制 川崎病的病因目前尚未完全明了，臨床表現(xiàn)類似感染，有季節(jié)發(fā)病規(guī)律，多數(shù)學者認為系一種或多種病原微生物感染引起的機體免疫失調(diào)以及由此導致的多系統(tǒng)器官免疫損害 。 已經(jīng)證實的是本病急性期存在以免疫活化細胞激活為主要改變的免疫調(diào)節(jié)異常。二診斷 KD缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和特征性的實驗室檢測指標，其診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，并需排除其他疾病的可能性。 日本自上世紀70年代第1次制定了KD診斷標準，到2002年已經(jīng)

2、經(jīng)過第5次修訂。 二診斷 美國兒科學會和心臟病學會在2004年制定了標準。有以下問題需注意：.結(jié)膜充血：雙側(cè)眼球結(jié)膜非滲出性或非化膿性充血，不伴疼痛和畏光，無水腫或角膜潰瘍；在裂隙燈下可觀察到輕度急性虹膜睫狀體炎或前葡萄膜炎。 二診斷 .口唇和口腔改變： 不伴有口腔潰 瘍及咽扁桃體 的滲出性改變。 二診斷.皮疹：以斑丘疹最多見，也可見到多形性紅斑，但無皰狀皮疹，會陰部明顯，在急性期可出現(xiàn)會陰部脫皮。二診斷.手掌和足底的硬性水腫：在手掌與腕關(guān)節(jié)或足底與踝關(guān)節(jié)之間可見明顯分界線，手掌或足底呈“手套”或“襪套”樣脫皮。二診斷.頸淋巴結(jié)腫大： 多為單側(cè)無痛性，其直徑15 cm，不伴紅腫及波動感。三.關(guān)

3、于不完全川崎病 國內(nèi)統(tǒng)計占19.4（日本占13.8），不是輕型川崎?。ㄓ腥私y(tǒng)計冠脈發(fā)生率反升高）。有兩個含義: 1. 臨床標準3項或2項符合，但B超示冠狀動脈瘤屬重癥。 2.臨床3項或2項符合，B超可見冠狀動脈輝度增強，除外 其他感染性疾病。三.關(guān)于不完全川崎病發(fā)生頻度： 發(fā)熱 75%， 口唇 65%， 皮疹 50， 四肢末端改變 70， 結(jié)膜 75， 頸部淋巴結(jié)35， BCG部位出現(xiàn)變化具有較高診斷價值，日本作為主要癥狀之一考慮。 三.關(guān)于不完全川崎病 要重視炎癥指標如CRP、ESR，以及血小板大于450109/L， 血漿白蛋白小于30g/L， 貧血，ALT升高， 血常規(guī)WBC1. 5109

4、/L，尿白細胞 10/HP的意義。 具有以上三項以上陽性結(jié)合臨床要考慮不完全性川崎病。四.川崎病合并心肌梗塞的診斷川崎病并發(fā)心肌梗塞者約占1%-2%，多于病程1年內(nèi)(尤其病程3-4周內(nèi))發(fā)生。川崎病發(fā)生心肌梗塞的高危因素： 1. 冠狀動脈瘤的最大徑8mm以上； 2.冠狀動脈瘤形態(tài)為囊狀、念珠狀、香腸狀； 3. 急性期發(fā)熱持續(xù)21天以上； 4.急性期使用皮質(zhì)激素； 5.發(fā)病年齡為2歲以上。四.合并心肌梗塞的診斷川崎病并發(fā)心肌梗塞者的表現(xiàn)有以下特點: .多在休息、安靜或睡眠中突然發(fā)生； .多表現(xiàn)為休克，心力衰竭，煩躁及腹痛、嘔吐等消化道癥狀，主訴胸痛者少(可能與年齡有關(guān))； 四.合并心肌梗塞的診斷

5、川崎病并發(fā)心肌梗塞者的表現(xiàn)有以下特點:.無癥狀者占較大比例(占37%)，此為川崎病并發(fā)心肌梗塞的特征；.心電圖的特征性改變；四.合并心肌梗塞的診斷川崎病并發(fā)心肌梗塞者的表現(xiàn)有以下特點:.CK-MB質(zhì)量及CTn異常 .心肌梗塞的預后與再梗塞次數(shù)及冠狀動脈阻塞部位有關(guān)。五.探索新指標積極探索對川崎病及其合并癥具有重要診斷及預測價值的實驗室指標是今后的熱點：BNP；白蛋白：血清白蛋白小于30g/L，可能是冠脈病變的先兆指標。 CRP，貧血程度ESR升高程度 五.探索新指標 日本的Harada標準提出了個預測冠脈病變的高危因素： 1.WBC大于12109/L； 2.HCT小于0.35， 3.血清白蛋白

6、小于30g/L， 4.半定量CRP“”以上， 5.男性 6.年齡小于1歲。五.探索新指標 超聲心動圖應在診斷時2周和68周進行，8周后很少再擴張。國內(nèi)沿用3歲大于2.5mm；9歲大于3.0mm，14歲大于3.5mm，新加坡學者提出冠狀動脈內(nèi)徑與體表面積正相關(guān)，用體表面積對冠狀動脈內(nèi)徑測量校正后評價更可靠。美國提出此法將同一個體體表面積測量值超過正常人群一個標準差Z為1，Z 2.5為擴張。六.治療主要是對癥與支持療法，包括減輕血管炎癥和對抗血小板凝集。1).阿司匹林30-50mg/kg.d，持續(xù)時間，有人認為熱退后4872小時改小劑量3-5mg/kg.d；另有人認為14天后改小劑量68周，有冠狀

7、動脈損傷者持續(xù)至消失（對于肝功能異常白細胞下降者應短期使用）。六.治療2).IVIG: 有兩個問題需注意：用量和時機用量IVIG：2gkg單次，1gkg單次。美國和日本推薦前者，我國提出1gkg時機：十日內(nèi)，發(fā)病十天后仍可使用。有耐藥者36小時熱不退可再用1劑。11個月后方可進行預防接種。 六.治療 3)激素 非常有爭議，近年來對IVIG不反應者運用糖皮質(zhì)激素，爭議愈來愈少。(美國推薦2次IVIG無效使用激素。) 用法： 1. 強地松12 mg /kg.d，熱退后減量，炎癥指標正常后停藥 2.或甲強龍沖擊20-30mg/kg.d，連用13天。 六.治療4).其他治療 1. 血漿置換， 2. 蛋

8、白酶抑制劑烏司他丁， 3.免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺。 4. TNF-a抗體。六.治療5).心梗治療: 介入治療經(jīng)皮穿刺冠狀動脈內(nèi)成形術(shù)( PTCA),PTCRA(旋切術(shù)) : 日本57例，成功率74100，2例死亡，24發(fā)生再狹窄； 近年來一些新的機械方法治療冠狀動脈狹窄如激光血管成形術(shù)、斑塊旋切術(shù)(atherectomy)、斑塊旋磨術(shù)(rotablator)及血管支架(Stent)等亦應用于臨床。六.治療冠狀動脈旁路移植術(shù)：適應證 （1）.左冠狀動脈主干高度阻塞；（2）.多支(23支)高度阻塞；（3）.左前降支高位高度阻塞；（4）.側(cè)支循環(huán)呈危險狀態(tài)：或發(fā)生再梗塞者，應考慮采用冠狀動脈旁路移植手

9、術(shù)(冠狀動脈搭橋術(shù))。 日本168例85月隨訪，77再通率。六.治療 心臟移植 川崎病遠期隨訪及慢性期治療（美國標準）風險等級藥物治療活動隨訪檢查血管造影級（病程8周仍無冠狀動脈擴張或冠狀動脈瘤形成）維持小劑量阿司匹林（3-5mg/kg.d ）68周病程68周后無限制每5年進行一次心臟風險評估。 （一過性冠狀動脈擴張，在起病68周消退）維持小劑量阿司匹林68周停用病程68周后無限制每15年進行一次心臟風險評估。（冠狀動脈擴張或單個中等以下冠狀動脈瘤）長期小劑量阿司匹林治療，直到冠狀動脈病變消退11歲患兒，68周后活動無限制，1112歲患兒，通過每年運動負荷試驗或心肌灌注顯像指導活動量。服用阿司匹林期間不鼓勵接觸或高度碰撞性活動。每年隨訪心電圖，超聲心動圖及心臟風險評估。如果無創(chuàng)性檢查提示心肌缺血及心功能異常，做冠脈造影。（大的冠狀動脈瘤、單支多個冠狀動脈瘤，多支冠狀動脈瘤，冠脈無阻塞長期小劑量阿司匹林抗血小板治療，加華法令或低分子肝素。避免接觸性或碰撞性活動，以防止出血。根據(jù)負荷試驗或心肌灌注顯像結(jié)果指導活動量。3月6月隨訪超聲心動圖，心電圖及心臟風險評估。病程612月做首次冠狀動脈造影，其后如臨床表現(xiàn)，無創(chuàng)性檢查提示心肌缺血，應重復冠脈造影。（冠狀動脈閉塞）小劑量阿司匹林；加華法令或低分子肝素。如巨大冠狀動脈