1、手足(shuz)口病的診治治未病中心(zhngxn) 陳小云1共五十四頁病例(bngl)1：男，1歲4個(gè)月，發(fā)熱一天，自測體溫38.5度，伴有咳嗽、流涕，手、足、口見數(shù)個(gè)紅色(hngs)皮疹。2共五十四頁病例(bngl)2： 男，2歲6個(gè)月，發(fā)熱、頭痛1天，伴有惡心嘔吐，呼吸急促，查：體溫39度，精神(jngshn)差，心率160次/分就診，手足散在見皰疹，皰疹周圍有紅暈。3共五十四頁怎么辦？若您為首診醫(yī)生，您怎么處理？若您為護(hù)理人員，您怎么處理？若您為該患者的至親(zhqn)，您該怎么處理？若您為該患者的朋友，您的孩子和您接觸了該患者，您怎么處理？4共五十四頁國際(guj)疫情1957年新西

2、蘭首次報(bào)導(dǎo)該病，1958年分離出柯薩奇病毒，1959年提出“手足口病”命名。美國、澳大利亞、意大利、羅馬尼亞、巴西(b x)、加拿大、德國等國家經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、法國、荷蘭、西班牙、埃可病毒和EV71引起的手足口病。 日本是手足口病發(fā)病較多的國家，歷史上有過多次大規(guī)模流行，19691970年的流行以CoxA16感染為主，1973和1978年的2次流行則由EV71引起，19972000年手足口病在日本再度活躍，EV71、CoxA16病毒均有分離。20世紀(jì)90年代后期，EV71開始肆虐東亞地區(qū)。1997年馬來西亞發(fā)生了主要由EV71引起的手足口病流行，48月共有2628例發(fā)病，僅46月就有29

3、例病人死亡，死者平均年齡1.5歲。1998年中國臺(tái)灣省發(fā)生EV71引起的手足口病和皰疹性咽峽炎暴發(fā)流行，在6月和10月兩波流行中，共監(jiān)測到129106例，重癥病人405例，死亡78例，死亡病例大多為5歲以下的兒童，并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎等。 5共五十四頁P(yáng)andemic (H1N1) 2009流行及救治(jizh)概況 全國(qun u)手足口病疫情報(bào)告 2008年發(fā)病數(shù)488955，死亡數(shù)126。 2009年發(fā)病數(shù)1155525，死亡數(shù)353。 截止到4月11日，2010年全國累計(jì)報(bào)告手足口病 例192344例，比去年同期上升了38.26%。其中 重癥

4、2119例，死亡94例。 6共五十四頁P(yáng)andemic (H1N1) 2009流行(lixng)及救治概況 手足口病-仍有臨床醫(yī)師對其缺乏必要(byo)的認(rèn)識(shí)！ 重癥病例及死亡病例增多的原因 EV71在某些地區(qū)手足口病爆發(fā)流行中為主要流行株。 較其它腸道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。 臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性，醫(yī)師缺乏認(rèn)識(shí)。對其發(fā)生機(jī)制不清，影響了救治。7共五十四頁 定 義由多種腸道病毒引起的急性出疹性傳染病之一。 多發(fā)于5歲以下兒童，以發(fā)熱(f r)和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍?yōu)樘卣?。個(gè)別患兒可引起心肌炎、肺水腫、腦炎和無菌性腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。無并發(fā)癥患兒預(yù)后良好，一周左右

5、自愈。致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫8共五十四頁 流行病學(xué)(li xn bn xu)病原菌：柯薩奇A5、9、10、16、B5型，腸道病毒71型等腸道病毒.A16和EV71型最常見，屬細(xì)小核糖核酸(h tn h sun)病毒。9共五十四頁傳染源：患者和腸道攜帶病毒者。傳播途徑：消化道、呼吸道、接觸、血。易感人群：可在多年齡組一起感染，主要是幼兒感染，5歲以下占絕大多數(shù)。流行季節(jié)(jji)：全年散發(fā)，5-8月高峰10共五十四頁 臨床表現(xiàn)潛伏期一般27天多數(shù)患兒突然起病約半數(shù)病人發(fā)病前1-2天或發(fā)病的同時(shí)有發(fā)熱。可伴有頭痛、咳嗽(k su)、流涕、口痛、納差、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。11共五

6、十四頁口腔(kuqing)皰疹性質(zhì)：小皰疹或潰瘍部位：舌、頰粘膜、硬腭多見，偶可見(kjin)于軟腭、牙齦、扁桃體和咽部。癥狀：破潰后形成小的潰瘍，疼痛較劇，年幼兒常表現(xiàn)為煩躁、哭鬧、流涎、拒食等。12共五十四頁手足(shuz)及其他部位出疹時(shí)間：口腔皰疹后1-2天部位：呈離心性分布，手足多見，掌背均有，可見于手臂、腿及臀部，偶見于軀干性質(zhì)：初見斑丘疹很快變?yōu)榘捳?，皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起，長徑與皮紋走向一致，米粒或豌豆大小，質(zhì)地較硬，多不破潰(p ku)，內(nèi)有混濁液體，周圍繞以紅暈13共五十四頁手足(shuz)及其他部位數(shù)量：少則數(shù)個(gè)，多則百余個(gè)。皰疹(po zhn)一般在5-7天消退，疹

7、退后無瘢痕及色素沉著14共五十四頁臨床表現(xiàn)四部位：手、足、口、臀四個(gè)部位四不象：疹子不象蚊蟲叮咬、不象藥物過敏、不象口唇牙齦皰疹、不象水痘(shu du)。 四特征：不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤15共五十四頁表現(xiàn)(bioxin)臨床1一、普通病例 起病急，發(fā)熱，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足及臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍(zhuwi)繞有炎癥紅暈，皰內(nèi)液體少。可有輕咳、流涕、食欲不振等癥狀。部分患兒可以不發(fā)熱。 普通病例預(yù)后良好16共五十四頁17共五十四頁18共五十四頁19共五十四頁20共五十四頁重癥病例(bngl)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腦干腦炎、腦膜炎等呼吸系統(tǒng)癥狀：肺水腫循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心衰、休

8、克(xik)3歲以下，在病程13天發(fā)生21共五十四頁重癥臨床表現(xiàn)1、神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡或煩躁、頭痛、嘔吐、肢體抖動(dòng)或震顫、無力、眼震、共濟(jì)失調(diào)、肢體麻痹(mb)、驚厥、腦膜刺激征、昏迷等，重者可出現(xiàn)腦疝。22共五十四頁重癥臨床表現(xiàn) 2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律不整，紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫；肺部可聞及干濕羅音(lu yn)，出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫。 23共五十四頁神經(jīng)(shnjng)源性肺水腫 概念：在無心、肺、腎等疾病的情況下，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致的急性肺水腫。機(jī)制：1、顱內(nèi)壓增高交感神經(jīng)興奮體循環(huán)血管收縮血壓升高肺循環(huán)容量負(fù)荷增加肺間質(zhì)水腫。 2、炎性介質(zhì)(jizh)

9、損傷肺毛細(xì)血管床，使其通透性增加。 3、神經(jīng)肽釋放：腎上腺素、去甲腎上腺素釋放增加，肺內(nèi)受體興奮，受體相對受抑制，血管通透性增加，肺表面活性物質(zhì)分泌減少，肺組織液清除障礙。24共五十四頁重癥臨床表現(xiàn) 3.循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼、指端發(fā)紺，出冷汗、心率(xn l)增快或減慢、血壓升高或下降。 4.其它系統(tǒng)也可受累而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。25共五十四頁死亡(swng)原因神經(jīng)源性肺水腫腦干腦炎、腦疝循環(huán)功能(gngnng)衰竭26共五十四頁P(yáng)andemic (H1N1) 2009流行(lixng)及救治概況 EV71特點(diǎn)(tdin)EV71較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)流行。較高的重癥率和病死率。較為

10、特殊的發(fā)病機(jī)制： 病情加重突然。較難做到重癥病例的早期識(shí)別。27共五十四頁P(yáng)andemic (H1N1) 2009流行及救治(jizh)概況 EV71感染(gnrn) 手足口病/咽峽炎病毒侵襲 腦脊髓炎神經(jīng)源性反應(yīng)肺、心損害 死亡或后遺癥康復(fù)EV71發(fā)病機(jī)制28共五十四頁EV71感染(gnrn)特點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)并發(fā)癥比例較高29共五十四頁診斷(zhndun)依據(jù)以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現(xiàn)皰疹為主要(zhyo)表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皰疹或皰疹性咽峽炎。重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有末梢血白細(xì)胞增高、血糖增高

11、及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。30共五十四頁臨床不典型(dinxng)病例散發(fā)病例出疹一個(gè)部位(bwi)斑疹、皰疹稀疏不典型與其他出疹性疾病難鑒別病原學(xué)或血清學(xué)鑒定31共五十四頁診斷(zhndun)依據(jù)以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現(xiàn)皰疹為主要(zhyo)表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染癥狀部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皰疹或皰疹性咽峽炎。重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有末梢血白細(xì)胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。32共五十四頁確診(quzhn)依據(jù)確診時(shí)必須有病原學(xué)的檢查依據(jù)。確診EV71病毒(bngd)感染，必須

12、在臨床診斷的基礎(chǔ)，EV71核酸檢測陽性，分離出EV71病毒(bngd)或EV71IgM抗體檢測陽性。EV71IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉(zhuǎn)為陽性。33共五十四頁鑒別(jinbi)診斷水痘(shu du)34共五十四頁留觀指征3歲以下(yxi)嬰幼兒，具備以下(yxi)情況之一者： 1、發(fā)熱伴手足、口腔、肛周皮疹，病程在4 天以內(nèi)。2、皰疹性咽峽炎，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；3、發(fā)熱、精神差35共五十四頁住院(zh yun)指征具備以下情況之一者，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)：1、精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安；2、肢體抖動(dòng)或無力、癱瘓；3、面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良；4、呼吸淺促或胸片提示(t

13、sh)肺水腫、肺炎36共五十四頁危重患兒的早期(zoq)發(fā)現(xiàn)具有以下特征者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，開展必要(byo)的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。37共五十四頁1、年齡小于3歲；2、持續(xù)高熱不退；3、末梢循環(huán)不良；4、呼吸、心率(xn l)明顯增快；5、精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動(dòng)或無力；6、外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高；7、高血糖；8、高血壓或低血壓38共五十四頁兒童(r tng)的呼吸正常范圍新生兒的呼吸(hx)：40-50次/分 1歲以下 呼吸：30-40次/分 2-3歲 呼吸：25-30次/分 4-7歲 呼吸：20-25次/分 8-12歲 呼吸：18-20次

14、/分39共五十四頁兒童(r tng)的正常心率范圍新生兒：120-140次/分 1歲以下(yxi) ：110-130次/分 2-3歲 ：100-120次/分 4-7歲 ： 80-100次/分 8-12歲 ：70-90次/分 40共五十四頁兒童(r tng)正常血壓范圍小兒血壓計(jì)算公式：收縮（高壓(goy)）壓年齡280（毫米汞柱），舒張壓（低壓） 收縮壓的1312。 收縮壓 舒張壓新生兒 7082 303816月 70100 3045612月 90105 354512歲 85105 405027歲 85105 5565712歲 90110 607541共五十四頁處置(chzh)流程臨床診斷病例

15、和確診病例按照傳染病防治法中丙類傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。普通病例可門診治療，并告知(o zh)患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。重型病例應(yīng)住院治療。危重型病例及時(shí)收入ICU救治。收治醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的處置能力！42共五十四頁治療(zhlio)原則本病如無合并癥，預(yù)后良好，多在一周痊愈清淡易消化營養(yǎng)(yngyng)的飲食、對癥處理： 口腔和皮膚護(hù)理 可服VitB、VitC及清熱解毒中藥43共五十四頁中醫(yī)藥治療(zhlio)小兒手足口病本病屬中醫(yī)“濕溫”、“時(shí)疫”等范疇。病因?yàn)闈駸嵋叨?，多因?nèi)蘊(yùn)濕熱，外受時(shí)邪，留于肺、脾、心三經(jīng)而成。外邪自口鼻而入,侵襲肺、脾二經(jīng),肺主皮毛,故初期多 見肺衛(wèi)癥狀,如發(fā)熱、流涕

16、、咳嗽(k su);脾主四肢,開竅于口，手足口受邪而為水皰,口舌生皰疹、潰瘍。44共五十四頁 中醫(yī)(zhngy)辨證論治邪犯肺脾（輕證） 治法：宣肺解表，清熱化濕 方藥：甘露消毒丹加減或銀翹散加味。濕熱(sh r)蒸盛（重證） 治法：清熱涼營，解毒祛濕 方藥：清瘟敗毒飲加減。 45共五十四頁中成藥的選擇(xunz)中藥(zhngyo)針劑：痰熱清針、清開靈針。中成藥：黃虎解熱袋泡茶、板藍(lán)根沖劑、抗病毒口服液等。46共五十四頁 其他(qt)療法外治法 口腔潰瘍：雙料喉風(fēng)散或西瓜霜噴霧劑噴涂患處(hunch)；珍珠末外搽潰瘍面；口腔炎噴劑噴于患處(hunch)。皮膚損害：爐甘石洗劑外洗及1龍膽紫外

17、搽；三黃洗劑外搽。 47共五十四頁重癥病例(bngl)神經(jīng)系統(tǒng)受累：控制顱內(nèi)高壓、免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素、抗驚厥等心肺衰竭：免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素、血管活性藥、機(jī)械(jxi)通氣等48共五十四頁49共五十四頁 預(yù)防(yfng)與調(diào)護(hù)隔離710天。 進(jìn)食流質(zhì)，防燥熱(zo r)之品，防過于溫?zé)帷?皮膚破潰后防感染。50共五十四頁預(yù)防(yfng)控制措施 手足口病傳播途徑多，嬰幼兒和兒童普遍易感。做好兒童個(gè)人(grn)、家庭和托幼機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生是預(yù)防本病感染的關(guān)鍵。 勤洗手 喝開水 吃熟食 常通風(fēng) 曬被褥51共五十四頁預(yù)防(yfng)手足口病處方： 1.中藥漱口法：金銀花10克、荷葉5克。加水煎藥汁漱口。 2.金銀花12克、白菊花6克、板藍(lán)根9克、竹葉6克。水煎服，每日1劑，少量頻服，適用于平時(shí)健康的兒童。 3.中藥煎煮熏蒸法：藿香10克、艾葉10克、佩蘭10克。每30平方米面積場所內(nèi)，將上述中藥加水1000毫升在敞開(chngki)器皿中煎煮熏蒸30分鐘。 52共五十四頁謝謝(xi xie)大家！ 53共五十四頁內(nèi)容摘要手足口病的診治。例192344例，比去年同期上升了38