1、癲癇患者的非癲癇手術麻醉01病例簡介患者，男，63歲，因“左側腰部疼痛半月”入院。現(xiàn)病史：1.左側腰部疼痛（絞痛，呈持續(xù)性，無其他部位放射痛，夜間疼痛加 ?。?。2.無痛性肉眼血尿。3.有尿頻、尿急、尿滴瀝3年余，近一月以來尿頻 癥狀加重，每日夜尿次數(shù)超過10次。為求治療，住院。既往史：24年前行雙側腎結石切開取石術，術后恢復可，腦梗死病史10年 余，8年前曾在外院行腦梗手術治療并留置支架，平日自服“茴拉西坦、阿司 匹林。高血壓病史10年余，最高血壓達160/1 lOmmHg,平日自服尼莫地 平”，血壓控制可，冠心病病史10年余，平日自服“辛伐他汀”，癲癇病史 10年余，平日自服“丙戊酸鎂” O

2、個人史：無酗酒、吸煙等不良嗜好?；灲Y果:血常規(guī)肝功、腎功、電解質血紅蛋白：141g/L血小板計數(shù)：148 * 107L白細胞計數(shù)：5. 1 * 107L白蛋白：38.8g/L ； (40-55)谷草轉氨酶：23U/L肌酎：164 u mmol/L f(40-97)有研究表明同等劑量的苯磺順阿曲庫鉉在癲癇患者中作用時間和恢復指數(shù)明顯 縮短，臨床應用中宜增加追加次數(shù)以滿足需要。因此在術中最好持續(xù)監(jiān)測神經(jīng) 肌肉的阻滯效果，以便指導臨床合理用藥。術中管理 術中要加強呼吸循環(huán)管理。術中癲癇突然發(fā)作，患者耗氧增加，管理不 利會出現(xiàn)二氧化碳大量蓄積導致呼吸性酸中毒、癲癇發(fā)作體循環(huán)也會出 現(xiàn)大的波動。有的甚

3、至出現(xiàn)反流誤吸，因此術前禁食一定要準備充分。對于心率較慢或呼吸道分泌物較多者，可以用阿托品或東莫若堿，以利 手術中、術后保持氣道通暢，預防反射性低血壓或心律失常，減少惡 心、嘔吐、呼吸道分泌物等不良反應。（抗膽堿藥可以安全使用）；術中注意避免缺氧、Wj熱、低血糖、低血鈣等；術后管理.全麻術后應禁用新斯的明拮抗肌松，新斯的明主要抑制膽堿酯酶，乙酰 膽堿蓄積可以引起肌肉震顫，誘發(fā)癲癇發(fā)作。氟馬西尼可能導致接受苯二氮卓類藥物治療的患者或因該藥物的競爭性 拮抗作用而導致患者癲癇發(fā)作，因此在癲癇患者中應慎用。在麻醉蘇醒期，要密切注意癲癇發(fā)作的可能。必要時在手術結束時預防性給予抗癲癇藥。術后患者恢復進食后

4、要及早恢復平時的抗癲癇治療。麻醉選擇一區(qū)域阻滯區(qū)域性麻醉要強調麻醉前禁飲禁食適當時間，以免術中嘔吐誤吸。為防止術中癲癇突然發(fā)作，術前鎮(zhèn)靜藥的劑量要加大。術中備抗癲癇藥物以及吸氧、氣管插管、人工呼吸等急救器具。局部麻醉藥過量或誤入血管均可能誘發(fā)癲癇大發(fā)作，應嚴格按局麻常規(guī)操 作，或在巴比妥類藥物充分的作用下施行局麻。局部麻醉藥：雙向作用。小劑量：可減少腦血流量和新陳代謝，以及腦電活動，并起到抗驚厥、鎮(zhèn)靜劑 和鎮(zhèn)痛劑的作用。大劑量：可作為促驚厥藥物，降低大腦的癲癇發(fā)作閾值。nV:反省誘導時依托咪酯可以用丙泊酚來替代，或者加大劑量（常規(guī)劑量為0.2-0. 6mg/kg,本患者體重65kg,誘導劑量為

5、12mg-39mg。而本次麻醉我們使用的 是 16mg）；維持：可以用丙泊酚來維持；拮抗：沒有進行拮抗是正確的選擇；雖然一些麻醉劑可引起癲癇發(fā)作，但在麻醉恢復期間發(fā)生的顫抖和肌陣攣并 不意味著癲癇；總結：癲癇病人麻醉要點術前：麻醉醫(yī)師在術前評估中確定癲癇的類型、頻率、強度和致癲癇發(fā)作的 誘因、抗驚厥藥物的使用；術中：麻醉醫(yī)師必須了解麻醉中使用的促驚厥藥和抗驚厥藥的特性，從而最 大限度地降低手術期間癲癇發(fā)作的風險；術后：蘇醒期關注患者的蘇醒情況，避免癲癇發(fā)作；降低癲癇患者的發(fā)病率和死亡率；中性粒細胞百分比：70. 7% 胱抑素C:1.91U/L f (0. 56-1. 15)鈉：139. 2mm

6、ol/L 鉀：4. 48mmol/L鈣：2. 24mmol/L心電圖：正常心電圖。頭部MRI：多發(fā)性腦梗塞，部分軟化灶形成。胸腹CT：多發(fā)腎結石；雙腎積水。兩肺氣腫，兩肺間質性改變，右肺下葉點狀鈣化灶。腎小球濾過率：左腎腎小球濾過功能明顯受損，右腎腎小球濾過功能輕度受 損；雙腎排泄異常緩慢征。入院診斷：1.雙腎積水伴腎結石；腦梗死個人史；癲癇持續(xù)狀態(tài)；高血壓3級(極高危)；擬在全麻下行經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術。02麻醉實施麻醉誘導7： 40患者入室，心電、脈氧、血壓監(jiān)護，開放外周靜脈;8： 10麻醉誘導（咪哩2mg,舒芬太尼30 ug,依托咪酯16mg,羅庫漠鉉50mg）患者生命體征平穩(wěn)；8： 30

7、手術開始，術中調節(jié)瑞瑪哩侖、瑞芬太尼、七氟烷的用量，心率、血壓 維持平穩(wěn)，監(jiān)測BIS,監(jiān)測電解質酸堿平衡；11:20手術結束，手術過程順利，術后送至恢復室蘇醒；術后情況術后送至恢復室，未用拮抗藥拮抗，等待患者自然蘇醒I出現(xiàn)顫抖I靜推丙泊酚，泵注右美托咪啜1患者顫抖癥狀有所緩解，停用右美托咪定，伴有躁動1患者肌力安全恢復，考慮躁動可能為氣管導管刺激所致, 在上級醫(yī)生指導I、拔除導管后患者躁動緩解，可以交流在恢復室繼續(xù)觀察，患者可以配合，無癲癇樣再發(fā)作，生命體征平穩(wěn)，送回病房繼續(xù)治療PO2：48552984.2BE：03-0.9-3.4PCO2： 48.541.940.803討論與分析HB:12.

8、79.09.6K+：5.04.14.4Ca+：1.181.061.10Na+：141138138CI-:106111111Glu:5.55.76.7Lac：0.50.42.4血氣分析血氣分析10:3611:2312:46PH7.3387.3727.346癲癇(epilepsy)即俗稱的“羊角風”或“羊癲風”，是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常 放電，導致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。人群中5% 10%一生中將至少 有一次癇性發(fā)作。反復的癇性發(fā)作即癲癇，平均發(fā)病率為410 / 1000人。全身抖動開始發(fā)作然后無意識的躺看沒過多久病因病因復雜多樣，包括遺傳因素、腦部疾病、全身或系統(tǒng)性疾病等。腦部疾病.先天

9、性腦發(fā)育異常:大腦灰質異位癥、腦穿通畸形、結節(jié)性硬化、腦面血 管瘤??；顱腦腫瘤:原發(fā)性或轉移性腫瘤；顱內感染:各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦囊蟲病、腦弓形蟲病等；顱腦外傷:產(chǎn)傷、顱內血腫，腦挫裂傷及各種顱腦復合傷等；腦血管病:腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死和腦動脈瘤、腦動靜脈畸形 等；變性疾病:阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化、皮克病等;全身或系統(tǒng)性疾病缺氧:窒息、一氧化碳中毒、心肺復蘇后等；代謝性疾病:低血糖、低血鈣、苯丙酮尿癥、尿毒癥等;內分泌疾?。杭谞钆韵俟δ軠p退、胰島素瘤等；心血管疾病:阿-斯綜合征、高血壓腦病等；中毒性疾病:有機磷中毒、某些重金屬中毒等；其他：如血液系統(tǒng)疾病、風濕性疾病、子癇等

10、；分類意識清楚全面性局灶性運動型非運運動型運動型非運運動型非運治療抗癲癇藥物的主要作用機制與抑制離子通道，抑制興奮性遞質谷氨酸的釋放, 增強抑制性遞質GABA的中樞抑制作用有關；強直陣攣性發(fā)作:苯妥英鈉，苯巴比妥，卡馬西平;失神性發(fā)作：乙琥胺、丙戊酸鈉，氯硝西泮； 單純部分性發(fā)作:卡馬西平，苯妥英鈉;復雜部分性發(fā)作:卡馬西平； 癲癇持續(xù)發(fā)作:首選靜注地西泮，或靜注苯妥英鈉，苯巴比妥;術前評估明確病因在病史中應詢問有無家族史、出生及生長發(fā)育情況、有無腦炎、腦膜炎、腦外 傷等病史。查體中有無神經(jīng)系統(tǒng)體征、全身性疾病等。進行進一步檢查，如頭 顱磁共振（MRI）、CT、血糖、血鈣、腦脊液檢查等。藥物治

11、療情況抗癲癇藥物多數(shù)是肝代謝酶促進劑（酶促），長時間使用后肝藥酶的活性 增加，藥物在肝內的代謝增多?？拱d癇藥物多為中樞抑制藥，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥有協(xié)同作用?？赡艽嬖诟闻K功能不全，應了解其程度。嚴重功能不全時，要慎用某些 吸入麻醉藥（如甲氧氟烷、氟烷），以免發(fā)生肝小葉中心性壞死?？拱d癇藥物對造血功能有一定的抑制，術前應查全血象、凝血功能。癲癇患者可能合并其他疾患，特別是由于獲得性因素而發(fā)現(xiàn)的癥狀性或 繼發(fā)性癲癇，常伴有原發(fā)病的各種不同癥狀。麻醉前準備癲癇病人術前恐慌、焦慮、激動、失眠或勞累均為癲癇發(fā)作的誘因。麻醉前 必須穩(wěn)定病人情緒，做好解釋工作，術前數(shù)日應使病人有充分的休息和睡眠， 避免用

12、煙酒等刺激物，可以使用苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜。抗癲癇藥可用至手術日晨。麻醉前應全面了解治療癲癇所用的藥物及用藥效果，特別注意在意外打擊時是否能有效控制大發(fā)作，做到心中有數(shù)。若手術當日麻醉前有癲癇發(fā)作者應延 期手術，除非為搶救性急診手術。麻醉選擇癲癇病人行非癲癇病灶切除手術的麻醉基本上同于其它類手術，麻醉準備的 原則是避免誘發(fā)大發(fā)作的各種因素，首選全麻；神經(jīng)阻滯麻醉對合作者或發(fā)作已基本控制者可依手術部位選用神經(jīng)阻滯麻 醉，用藥量及注意事項基本等同于非癲癇病人；最好不要應用腰麻，因其可影響顱內壓；麻醉實施一全麻麻醉誘導宜采用靜脈誘導，最常用的藥物是硫噴妥類、苯二氮卓類和異丙酚，應避免使 用氯胺酮和

13、依托咪酯。苯二氮卓類藥物：具有抗驚厥活性，通常用于治療急性癲癇發(fā)作。其抗癲癇作 用是由于其增強GABAa介導的抑制作用，增加氯離子通道的開放頻率，導致神 經(jīng)元超極化。如咪達哇侖、地西泮等。麻醉維持可使用吸入麻醉，也可采用靜吸復合麻醉吸入麻醉藥：由于強效抗驚厥作用而最常用的吸入劑是異氟醍。七氟醍濃度低于1.5 MAC(避免過度通氣)對癲癇患者似乎是安全的。氟烷和地氟醍也可以安全使用。 氧化亞氮的使用存在爭議，禁用安氟醍。靜脈麻醉藥：依托咪酯：高劑量抗驚厥，在臨床常規(guī)劑量時促驚厥，因此避免用于癲 癇患者。丙泊酚：被認為是鎮(zhèn)靜、誘導、維持全身麻醉的安全用藥。有報道稱使用芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼會導致致癲癇性的腦電圖活 動一一這將有助于定位癲癇病灶，這些藥物在低劑量使用和緩慢靜脈給 藥時癲癇發(fā)作頻率低。采用TCI技術持續(xù)泵入丙泊酚46mg/ (kg h)和瑞芬太尼0. 050. 15 ng/ (kg - min)控制麻醉深度，BIS范圍控制在4060。哌替呢可通過其代謝產(chǎn)物去甲哌替喘引起癲癇發(fā)作，癲癇患者應避免使 用。