1、創(chuàng)傷救治與液體復(fù)蘇揚(yáng)州洪泉醫(yī)院 急診科陳國(guó)清12021/10/23 星期六創(chuàng)傷的流行病學(xué)創(chuàng)傷流行病學(xué)（美國(guó)）： 居死亡患者第三位； 45歲以下死亡患者第一位； 腦外傷患者占52%； 全球150萬(wàn)人/年因創(chuàng)傷住院治療； 全年消耗醫(yī)療費(fèi)用以20%的速度增長(zhǎng)22021/10/23 星期六創(chuàng)傷的死亡死亡分三個(gè)階段： 1. 未脫離現(xiàn)場(chǎng)即死亡（50%） 2. 24小時(shí)內(nèi)死亡（30%） 3. 病程中、后期死亡（20%）重要的死亡原因是之一：嚴(yán)重的失血（3040%）改進(jìn)失血性休克的復(fù)蘇有望改善第1、2期患者的死亡率。32021/10/23 星期六前 言江都意外傷害事件多發(fā)特點(diǎn)：-江都交通發(fā)達(dá)，事故頻發(fā)；-建筑

2、業(yè)發(fā)達(dá)，鋼結(jié)構(gòu)作業(yè)多；-安全意識(shí)差，高空作業(yè)意外多；我院急診外傷特點(diǎn)：-與交通事故關(guān)聯(lián)性大；-與意外傷害事件關(guān)聯(lián)性大；42021/10/23 星期六回顧歷史醫(yī)院急診創(chuàng)傷的救治能力：-腦外傷：腦疝救治（幕上鐮切開(kāi)減壓、微創(chuàng)穿刺引流術(shù)）-胸外傷：氣道修補(bǔ)、肋骨骨折內(nèi)固定、肺修補(bǔ)、巨大膈疝手術(shù)-骨科：脊柱外科（頸椎骨折、脫位、胸椎弓根內(nèi)固定、脊柱側(cè)彎、椎管內(nèi)血腫清除）；四肢（骨盆骨折內(nèi)固定、肩胛骨骨折內(nèi)固定、外固定支具）；關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶修復(fù)、全膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)翻新）-普外科：肝修補(bǔ)、止血、十二指腸修補(bǔ)-泌尿外科：腎止血、輸尿管鏡手術(shù)-五官科：外傷的止血、術(shù)后修復(fù)、矯形-手術(shù)室：全麻、雙腔插

3、管-ICU：術(shù)后呼吸支持、危重監(jiān)護(hù)52021/10/23 星期六回顧歷史救治現(xiàn)狀：-糾紛不斷（占醫(yī)院醫(yī)療糾紛的50%以上）；-低級(jí)錯(cuò)誤屢現(xiàn)；-各自為陣、配合協(xié)調(diào)能力差（缺乏團(tuán)隊(duì)精神）；-創(chuàng)新能力不強(qiáng)，學(xué)科影響力不夠；-社會(huì)效益和社會(huì)影響力62021/10/23 星期六救治模式的轉(zhuǎn)變?cè)呵凹本?、醫(yī)院急診與各?？埔惑w化急診復(fù)蘇、確定性專科手術(shù)、術(shù)后處理模式急診復(fù)蘇、急救手術(shù)、ICU復(fù)蘇、確定性手術(shù)模式的轉(zhuǎn)變（損害控制模式，damage control）大大提高了創(chuàng)傷救治能力、降低了病死率（3050%）病理生理、休克機(jī)制的明確，液體復(fù)蘇的開(kāi)展是決定性因素72021/10/23 星期六嚴(yán)重創(chuàng)傷-需要損害

4、控制！創(chuàng)傷表現(xiàn)：-低血壓-休克-治療無(wú)反應(yīng)-貧血（失血）-低體溫-酸中毒-凝血功能異常（出血）損害控制： “手術(shù)+復(fù)蘇+手術(shù)” DCS 、DCR-迅速控制出血和污染；-重建生理狀態(tài)，維系生命；-防治“死亡三聯(lián)癥”；-分期計(jì)劃性手術(shù)與修復(fù) 82021/10/23 星期六創(chuàng)傷的“死亡三角-Triad”Triad 實(shí)際上是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生理潛能耗竭達(dá)到極限的一種狀態(tài)，表現(xiàn)為酸中毒、低體溫、凝血功能障礙。92021/10/23 星期六嚴(yán)重創(chuàng)傷的酸中毒創(chuàng)傷失血、休克 -組織缺血、缺氧（有氧代謝 無(wú)氧代謝）-乳酸堆積-代謝性酸中毒（低氧、低灌注、微循環(huán)障礙）實(shí)際上所有能導(dǎo)致組織缺氧的因素都包括在內(nèi)，其中包括

5、醫(yī)源性因素：-頭（頸）外傷、胸外傷-氣道問(wèn)題-出血、休克-過(guò)度液體、血液稀釋-基礎(chǔ)性疾病-心肺腎功能不全 102021/10/23 星期六酸中毒對(duì)心血管功能的影響心臟收縮能力下降 CO血管擴(kuò)張 Bp心腦肝腎血液下降 灌注 重要臟器功能不全心律失常PH7.2之前很難發(fā)現(xiàn)112021/10/23 星期六酸中毒對(duì)凝血功能影響PH7.2 凝血功能隨著PH下降 血小板功能各種凝血因子活性被抑制機(jī)制不是非常明確，但臨床實(shí)踐依據(jù)充分！PH沒(méi)有得到有效糾正，血壓不升（休克不能糾正）、灌注不足（循環(huán)不能改善）、對(duì)藥物的反應(yīng)不良！122021/10/23 星期六酸中毒對(duì)呼吸功能影響較長(zhǎng)時(shí)間的酸中毒 -紅細(xì)胞內(nèi)的2

6、,3-DPG含量下降 -紅細(xì)胞攜氧能力下降 嚴(yán)重酸中毒 抑制呼吸中樞 結(jié)果：組織缺氧進(jìn)一步加重！132021/10/23 星期六糾正酸中毒的策略積極補(bǔ)液、輸血：（紅細(xì)胞壓積22%、平均血壓70mmHg） 心臟射血分?jǐn)?shù) 組織氧供 乳酸產(chǎn)生碳酸氫鈉的作用不確定，副作用有多位專家闡明。PH50%麻醉后體溫可持續(xù)下降術(shù)中胸（腹）腔暴露，特別是腸管暴露，體溫丟失250%172021/10/23 星期六低體溫防治策略外周、外部保溫： 1.提高室溫； 2.減少通風(fēng)、關(guān)閉門(mén)窗； 3.減少暴露； 4.縮短就診、檢查時(shí)間； 5.及時(shí)更換血、濕衣服、敷料； 6.電熱毯加溫； 7.覆蓋頭部； 8.術(shù)中覆蓋腸管 182

7、021/10/23 星期六低體溫防治策略內(nèi)部升溫： 1.氣道加熱； 2.體腹腔加熱； 3.加熱輸液； 4.呼吸機(jī)濕化加熱； 5.持續(xù)A-V血流加熱； 6.施行DCSDCO （damage contorl surgery/operation）192021/10/23 星期六損害控制外科手術(shù)DCS(damage contorl surgery)：-目的：救命；保全肢體；控制污染；避免生理性潛能耗竭；為下一步治療（計(jì)劃、確定性手術(shù)）創(chuàng)造條件和時(shí)機(jī)。 -迅速止血、盡快關(guān)腹，入ICU進(jìn)行有效液體復(fù)蘇和復(fù)溫治療。202021/10/23 星期六凝血功能障礙創(chuàng)傷出血可分： 機(jī)械性出血（外科出血） 凝血功能障

8、礙性出血（非外科出血）體溫下降和大量輸液，共同導(dǎo)致凝血功能障礙凝血功能障礙是手術(shù)室、ICU患者死亡的主要原因（50%）凝血功能障礙與受傷程度無(wú)關(guān)系，與體溫、液體復(fù)蘇密切相關(guān)212021/10/23 星期六凝血功能障礙早期預(yù)警長(zhǎng)期轉(zhuǎn)運(yùn)輸血15UISS2535PH70min（sBp70mmHg）體溫3435BE-15mmol/l222021/10/23 星期六防治策略積極控制原發(fā)傷： 減少出血、積極液體復(fù)蘇、糾正酸中毒恰當(dāng)復(fù)蘇（DCR）： （damage contorl resuscitation） 1.及時(shí)糾正休克； 2.允許性低血壓（腦外傷除外）； 3.及時(shí)識(shí)別低體溫； 4.及時(shí)糾正酸中毒；

9、5.早期糾正凝血病 232021/10/23 星期六建議End pointsPT、APTT100*109/l纖維蛋白原100mg/dl242021/10/23 星期六液體復(fù)蘇經(jīng)典的液體復(fù)蘇：-一旦休克，2條通路補(bǔ)液-大量補(bǔ)液，目標(biāo)SBP100mmHg-復(fù)蘇持續(xù)至出血有效控制-在休克控制后再轉(zhuǎn)運(yùn)或手術(shù)治療帶來(lái)的質(zhì)疑：-較高的血壓加劇出血-較高的血壓沖開(kāi)已形成的血栓-高容量復(fù)蘇，加重血液稀釋，降低氧運(yùn)輸和稀釋凝血因子-高容量導(dǎo)致低體溫，與酸中毒、出血構(gòu)成”死亡三角”252021/10/23 星期六液體復(fù)蘇新理念：是否復(fù)蘇取決于失血程度。 1.對(duì)少量的失血不進(jìn)行液體復(fù)蘇； 2.對(duì)大出血并有休克患者進(jìn)

10、行有限的液體復(fù)蘇，以維持較低的血壓； 3.邊轉(zhuǎn)動(dòng)、邊復(fù)蘇。美國(guó)2003年推薦的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：1.僅對(duì)有意識(shí)惡化，橈動(dòng)脈脈搏微弱或摸不到的患者進(jìn)行復(fù)蘇；2.用少量高滲液體復(fù)蘇；3.維持SBP 8085mmHg。262021/10/23 星期六液體復(fù)蘇（歐洲2007指南）缺乏支持在傷后早期相復(fù)蘇和防止出血的證據(jù)確實(shí)充分幾乎沒(méi)有單就凝血病對(duì)預(yù)后進(jìn)行研究；伴的凝血異常的傷員較同樣傷情但無(wú)凝血異常的傷員預(yù)后差；伴有凝血異常的顱腦損傷患者預(yù)后也差，但沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明并有顱腦損傷更容易并發(fā)凝血功能異常；沒(méi)有關(guān)于失血程度與凝血病發(fā)生的證據(jù)，但有研究發(fā)現(xiàn)SBP70mmHg，具有預(yù)測(cè)意義；272021/10/23 星期六

11、液體復(fù)蘇（歐洲2007指南）沒(méi)有高質(zhì)量的關(guān)于失血量與預(yù)后關(guān)系的研究，中、雖然醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是：如出血不能被控制，則預(yù)后不良；沒(méi)有證據(jù)告訴我們，在開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)控制酸堿平衡有利于改善預(yù)后；證據(jù)支持對(duì)創(chuàng)傷患者采取臨時(shí)性的救治措施； 沒(méi)有研究評(píng)估對(duì)傷員送往不同的醫(yī)院和失血量對(duì)預(yù)后的影響；如果出血不能被壓迫和夾或固定所控制，則必須立即手術(shù)處理。282021/10/23 星期六指南推薦：1.盡可能縮短患者受傷與接受手術(shù)的時(shí)間間隔（1A）2.使用美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院（ACS）推薦的分級(jí)方法，評(píng)估傷員的失血程度，并以此作為下一步處理的參考（1C）；292021/10/23 星期六指南推薦：3.在低血容量沒(méi)有得到糾正的情

12、況下，避免使用高通氣或高的PEEP（2C）；4.除非復(fù)蘇成功，對(duì)出血部位明確的休克傷員應(yīng)立即手術(shù)（1B）；5.對(duì)尚未查明出血部位的休克傷員立即進(jìn)行相關(guān)檢查，如胸、腹、骨盆的B超和CT（1B）；6.如果腹部B超發(fā)現(xiàn)游離液體，且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)緊急手術(shù)處理（1C）；7.對(duì)懷疑有出血但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的傷員，應(yīng)進(jìn)行CT檢查（1C）；302021/10/23 星期六指南推薦：8.不主張使用HCT來(lái)評(píng)估出血的嚴(yán)重程度，推薦使用血乳酸、堿缺失進(jìn)行評(píng)估（1B）；9.對(duì)骨盆骨折導(dǎo)致的失血性休克應(yīng)立即進(jìn)行骨盆閉合和穩(wěn)定手術(shù)（1B）；10.對(duì)于接受了骨盆穩(wěn)定處理后血流動(dòng)力學(xué)仍處于進(jìn)行性不穩(wěn)定的傷員，推薦早期進(jìn)行

13、血管栓塞術(shù)，或進(jìn)行手術(shù)填塞止血（1B）；11.止血方式可以是填塞、直接外科止血、局部凝血?jiǎng)┑?，?duì)于難以控制的大出血，可以使用主動(dòng)脈夾（1C）；312021/10/23 星期六指南推薦：12.對(duì)深度失血性休克并進(jìn)行性出血和出現(xiàn)凝血病的傷員，推薦采用“損傷控制手術(shù)”，合并低體溫、酸中毒，操作難以抵達(dá)解剖部位、耗時(shí)，以及污染重等也均可采用“損傷控制手術(shù)”（1C）；13.對(duì)非合并顱腦損傷的休克，復(fù)蘇的目標(biāo)是維持SBP80100mmHg，直到出血被止制（2C）；14.用晶體液復(fù)蘇，但可以有限地聯(lián)合使用膠體液（2C）；15.從事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始，便要在早期積極和連續(xù)地糾正傷員的低體溫（對(duì)照1.5倍），使用冰凍血

14、漿，初始劑量為1015ml/kg，隨后可能需要追加（1C）；18.維持血小板計(jì)數(shù)50萬(wàn)/L，在多發(fā)傷、嚴(yán)重出血或創(chuàng)傷性腦損傷則建議100萬(wàn)/L（2C）；19.如果血漿纖維蛋白原水平1g/l并伴有明顯出血，推薦給予纖維蛋白原制劑或冷沉淀物。纖維蛋白原初始劑量為34g，或冷沉淀物50mg/kg，后續(xù)劑量可由實(shí)驗(yàn)室對(duì)纖維蛋白原的檢查結(jié)果決定（1C）；332021/10/23 星期六指南推薦：20.給予抗纖溶藥物，氨甲環(huán)酸負(fù)荷量1015mg/kg，然后15mg/kg/hr持續(xù)輸入；或氨基已酸100150mg/kg，然后15mg/kg/hr連續(xù)輸入，等。一旦出血完全制止，應(yīng)停止使用抗纖溶藥物（2C）；2

15、1.對(duì)于鈍性創(chuàng)傷的大出血，如果標(biāo)準(zhǔn)止血方法無(wú)效，建議使用重組活化因子，開(kāi)始負(fù)荷量為200ug/kg，然后在1、3小時(shí)后再給2次100ug/kg的劑量（2C）。342021/10/23 星期六指南提醒1A 強(qiáng)烈推薦1B 高強(qiáng)推薦1C 一般推薦2A 較弱推薦2B 弱推薦2C 極弱推薦352021/10/23 星期六指南提醒循證醫(yī)學(xué)也有缺陷，受醫(yī)學(xué)倫理的限制，某些推薦意見(jiàn)不可能獲得高水平的RCT研究證據(jù)，但并非不可靠；可允許性低血壓只限于出血未被控制的休克，一旦出血被止制，應(yīng)執(zhí)行積極復(fù)蘇；限制性液體復(fù)蘇不適合顱腦、脊髓損傷患者，對(duì)高血壓患者要評(píng)估其基礎(chǔ)血壓；應(yīng)將損傷控制手術(shù)視作復(fù)蘇治療的一部分，而不

16、是對(duì)經(jīng)典手術(shù)的改良。362021/10/23 星期六創(chuàng)傷救治原則“先救命后治傷”；“挽救生命第一，保存臟器和肢體第二”。損害控制注重生命體征的穩(wěn)定，但不能忽略了各部位傷的限期確定性治療，與?？票３置芮新?lián)系。骨關(guān)節(jié)損傷可行早期臨時(shí)和確定性外固定或留待二次手術(shù)處理，控制手術(shù)時(shí)間在90min以內(nèi)。372021/10/23 星期六休克與手術(shù)當(dāng)伴休克病人在急診（?？疲尵葟?fù)蘇過(guò)程中，血流動(dòng)力學(xué)與手術(shù)救治矛盾（對(duì)立）時(shí)： 1.積極手術(shù)止血，不能等待休克糾正； 2.不能等待備血完成后再手術(shù)，邊手術(shù)邊等待，邊手術(shù)邊復(fù)蘇。 教訓(xùn)太多！手術(shù)止血是唯一能挽救出血患者生命的手段！382021/10/23 星期六手術(shù)后的復(fù)蘇術(shù)后必須詳細(xì)了解：-傷情評(píng)估-手術(shù)方式-復(fù)蘇措施-失血量-補(bǔ)充情況-生理指標(biāo)-紊亂情況術(shù)后準(zhǔn)備：-復(fù)溫設(shè)備-溫?zé)釓?fù)蘇液-生命支持-血液制品-生命體征-監(jiān)測(cè)指標(biāo)完善的應(yīng)急預(yù)案，隨時(shí)備戰(zhàn)狀態(tài)（on call）！392021/10/23 星期六復(fù)蘇無(wú)效再評(píng)估沒(méi)有明顯外出血，復(fù)蘇、甚至是剖腹止血手術(shù)后，失血體征沒(méi)有改善，？?-再出血？-復(fù)蘇不力？-酸中毒？-升壓藥物？-中樞問(wèn)題？重點(diǎn)檢查五個(gè)部位：-胸外傷，遲發(fā)胸腔出血？心包積血？肺內(nèi)出血？-后腹膜出血與臟器損傷（腎、輸尿管）-