1、未來20年，中國醫(yī)療發(fā)展格局是什么樣的？經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的曲折發(fā)展，我國醫(yī)療體制改革已走入深水區(qū)，而醫(yī)改的主角公立醫(yī)院也迎來了破時(shí)代的變化，專注于提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)并回歸公益屬性是未來公立醫(yī)院的發(fā)展趨勢。我國公立醫(yī)院匯聚了國內(nèi)最頂尖的醫(yī)療人才和最先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，承接了我國居民絕大多數(shù)的醫(yī)療服務(wù)就診量，是醫(yī)療服務(wù)供給方的核心力量。公立醫(yī)院一舉一動直接影響了居民的就診體驗(yàn)。公立醫(yī)院，由政府創(chuàng)建、并納入財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院。由于政府的使命是服務(wù)于公共利益，政府舉辦的醫(yī)院天然就是公益性屬性。然而歷史上，公立醫(yī)院的實(shí)際定位曾經(jīng)發(fā)生過搖擺。公立醫(yī)院服務(wù)能力擴(kuò)張與醫(yī)療費(fèi)用上漲Medicalcare計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代國家

2、承擔(dān)公立醫(yī)院支出第一階段(1949-1978)建國以后直到改革開放前，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，我們的醫(yī)療體系在城鎮(zhèn)和農(nóng)村提供的主要以基本醫(yī)療保障為主，老百姓看病自己支出很少，這個(gè)階段公立醫(yī)院的支出以國家承擔(dān)為主?！爸唤o政策不給錢”第二階段(1979-2009)自1978年改革開放之后，由于各行各業(yè)都在進(jìn)行市場化改革，再加上政府沒有足夠的財(cái)力繼續(xù)為全民所有醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)，醫(yī)療行業(yè)也開始偏向產(chǎn)業(yè)化和市場化。原衛(wèi)生部部長錢信忠曾提出：“要運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段理衛(wèi)生事業(yè)”，只給政策僅提供少量財(cái)政補(bǔ)助，90%以上的資金讓醫(yī)院自己去市場上想辦法。這場放開，又不是真正意義上的市場化，在體制上仍然嚴(yán)格控制公立醫(yī)院歸屬，在人員上

3、控制人員編制，在醫(yī)療價(jià)格上嚴(yán)格控制收費(fèi)科目定價(jià)，最終形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。這個(gè)階段公立醫(yī)院屬于自謀生路，國家財(cái)政承擔(dān)的很少。公立醫(yī)院改革變遷史1979年2009年1949年201W公立醫(yī)院改革變遷史1979年2009年1949年201W供給方需求方疔療小療較醫(yī)醫(yī)力醫(yī)平本，國的水均呈腔用受務(wù)學(xué)自尿費(fèi)亨服為bRb人民醫(yī)腔醫(yī)管養(yǎng)r無力完全支撐醫(yī)療費(fèi)月啟動公立醫(yī)院全面改荃醫(yī)保廣樹.補(bǔ)貼需求方，剌激醫(yī)療離求大幅堆増醫(yī)療公平性變?nèi)鮽€(gè)人蕨擔(dān)醫(yī)擰費(fèi)用比例較高強(qiáng)闊公立醫(yī)加強(qiáng)醫(yī)懈控費(fèi)保腐基ifi&ASSar個(gè)性優(yōu)需求不肝提升建立“三醫(yī)聯(lián)動”體系第三階段(2009-2016)2001年，中國個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用占比達(dá)到

4、了歷史最高峰(60%)，醫(yī)療公平性和可及性問題受到了世界衛(wèi)生組織的關(guān)注。2003年的SARS事件，國家開始反思公共衛(wèi)生建設(shè)投入不足的弊端。自此開始大討論，得出中國醫(yī)改不成功的結(jié)論，并于2009年啟動新醫(yī)改。新醫(yī)改以建立基本醫(yī)保制度、基本藥物制度、健全基層醫(yī)療服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋和公立醫(yī)院改革五項(xiàng)制度為改革核心。Medicalcare新醫(yī)改最大的成績是花了三年的時(shí)間，就把很多原來沒有被醫(yī)保覆蓋的居民納入新醫(yī)保體系。然而，這也帶來了一個(gè)新的挑戰(zhàn)，原來很多老百姓，特別是農(nóng)村老百姓，生了病都是自己忍著，現(xiàn)在有了醫(yī)保支持后，基層醫(yī)療需求被大大激發(fā)，醫(yī)療費(fèi)用快速上漲。醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用從2009年

5、的1.75萬億，快速增長到2016年的4.63萬億，增長了近兩倍。這個(gè)階段，國家和醫(yī)保承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用比例不斷上升，而個(gè)人承擔(dān)降低到了近40年最低點(diǎn)（28.8%）。新醫(yī)保制度實(shí)施三年后的醫(yī)保覆蓋率全民醫(yī)保制度（單位：億人）參保人數(shù)2011年覆蓋率參保人群城鎮(zhèn)職工2.37城鎮(zhèn)職工退休人員城鎮(zhèn)居民1.9497%兒童學(xué)生城鎮(zhèn)失業(yè)人員新農(nóng)合8.3696%農(nóng)民其他醫(yī)保0.26100%公務(wù)員、軍人等數(shù)據(jù)穩(wěn)健“三醫(yī)聯(lián)動”，推進(jìn)分級診療第四階段（2016-至今）在這種情況下，國家醫(yī)療控費(fèi)的壓力越來越大。很多早在試行的控費(fèi)措施，由于各方面阻力，一直難以落實(shí)推廣，自2016年開始，藥品零加成、醫(yī)藥兩票制、大型醫(yī)療檢查

6、費(fèi)用下降，多種醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制等政策在全國范圍內(nèi)推廣。特別是2018年國家重組了衛(wèi)生健康委員會（原國家衛(wèi)計(jì)委）、食品藥品監(jiān)督管理局，新成立國家醫(yī)保局，在“三醫(yī)聯(lián)動”（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）的指導(dǎo)下開始加強(qiáng)醫(yī)療控費(fèi)措施，藥品“4+7”帶量采購、全國范圍打擊醫(yī)保欺詐、耗材零加成等政策持續(xù)出臺，對整個(gè)行業(yè)利益鏈產(chǎn)生了重大影響。國家期望在降低醫(yī)藥、器械、耗材等中間環(huán)節(jié)浪費(fèi)，同步提升醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，在醫(yī)療費(fèi)用總量可控的前提下，實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥”。公立醫(yī)院在國家改革大趨勢下，不得不變革自己以符合國家要求。公立醫(yī)院的發(fā)展慣性和變革挑戰(zhàn)長久以來，公立醫(yī)院雖然待遇低、壓力大，但由于醫(yī)院品牌信任度高、患者量多、教學(xué)和科研資源

7、多、體制內(nèi)編制等優(yōu)勢，一直對醫(yī)生存在巨大的吸引力。多年以來，特別是新醫(yī)改之后，無論國家出臺什么樣的政策，對醫(yī)生流出到民營體系還是很少。雖然民營醫(yī)院數(shù)量和接診量在上升，但比公立醫(yī)院仍然有巨大的差距。2010-2017年公立醫(yī)院數(shù)及就診總?cè)藬?shù)變化情況2010-2017年公立醫(yī)院數(shù)及就診總?cè)藬?shù)變化情況數(shù)據(jù)來淄：中國衛(wèi)生和計(jì)劃生；?統(tǒng)計(jì)年鑒20M2017、2OL7年毀國衛(wèi)性健SR啪業(yè)發(fā)展8?計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)來淄：中國衛(wèi)生和計(jì)劃生；?統(tǒng)計(jì)年鑒20M2017、2OL7年毀國衛(wèi)性健SR啪業(yè)發(fā)展8?計(jì)公報(bào)公立醫(yī)院數(shù)（家）一就診總?cè)藬?shù)（億人次）師農(nóng)源中國衛(wèi)生和計(jì)窈生肖塊計(jì)年2011-2017,2017年期衛(wèi)生俄康事業(yè)

8、發(fā)砂計(jì)公眾公立醫(yī)院門診量VS民營醫(yī)院門診量公立醫(yī)院住院量VS民營醫(yī)院住院量公立醫(yī)院住院量VS民營醫(yī)院住院量20000軸來洱：中刮亍怙和訃劃土?xí)x迅計(jì)年釜卻口2017、刃】兀找3E蟲號四業(yè)世齡計(jì)$鵡公立醫(yī)院是自計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代留下來的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于其設(shè)立背景不一樣，簡單可以分為八大體系，而近年來，公立醫(yī)院面臨著重大改革。特別是國有企業(yè)醫(yī)院、軍隊(duì)醫(yī)院和武警系統(tǒng)醫(yī)院。在以上提到的第二階段和第三階段，各級公立醫(yī)院靠財(cái)政或主管機(jī)構(gòu)補(bǔ)助無法維系正常運(yùn)營，為了養(yǎng)活自己，各家公立醫(yī)院都在擴(kuò)大規(guī)模，增加高收益項(xiàng)目。第二階段主要靠以藥養(yǎng)醫(yī)，直接收取患者費(fèi)用增加收入。第三階段主要靠做大醫(yī)院和患者規(guī)模，增加醫(yī)保份額來增加收

9、入。公立醫(yī)院特別是大醫(yī)院虹吸效應(yīng)明顯，基層醫(yī)療能力薄弱，患者不管什么疾病都到大醫(yī)院求診，造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力空心化，醫(yī)療費(fèi)用上漲（大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看同樣的疾病，醫(yī)療費(fèi)用大醫(yī)院高很多）。國家意識到這個(gè)問題的嚴(yán)重性，出臺多項(xiàng)政策，從建設(shè)規(guī)模、床位數(shù)、大型醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度多個(gè)維度進(jìn)行嚴(yán)格控制。但在公立醫(yī)院層面，有難以扼制的擴(kuò)張沖動。沒有擴(kuò)張，哪里來的更多崗位、更多患者、更多課題、更多經(jīng)費(fèi)、更高收入呢？公立醫(yī)院，也是靠醫(yī)生廉價(jià)勞動力而存活的組織，如果沒有發(fā)展前途，人心散了，隊(duì)伍就不好帶了。政府直屬醫(yī)院狠抓分級診療近年來最大的醫(yī)改主題是分級診療，提高供給端與需求端的有效匹配。對于各級政府直

10、屬的醫(yī)院，最重要的是分級診療的核心抓手醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。通過公立三級醫(yī)院牽頭建立醫(yī)聯(lián)體，促進(jìn)分級診療。然而，部屬、省屬、市屬和區(qū)屬公立醫(yī)院，其直接管理部門不同，財(cái)政補(bǔ)貼的企業(yè)醫(yī)院全部改革企業(yè)醫(yī)院原來是為了國有企業(yè)的職工和家屬服務(wù)的，在國有企業(yè)輝煌的年代，國有企業(yè)醫(yī)院也有一段光輝歲月，最高峰時(shí)有7000多家，占了公立醫(yī)院的三分之二。隨著國3有企業(yè)剝離非主營業(yè)務(wù)，國有企業(yè)醫(yī)院的投入減少，無法跟上醫(yī)療發(fā)展的要求。截止2017年底，國有企業(yè)醫(yī)院還剩下2000家，每年國有企業(yè)還要補(bǔ)貼100億元。2018年底是國有企業(yè)醫(yī)院改革大限，2019年開始企業(yè)不允許再對企業(yè)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)貼。所有企業(yè)醫(yī)院都面臨轉(zhuǎn)交地方、關(guān)閉撤

11、銷、被國家隊(duì)收編或者引入社會資本改制。截至2017年底-全國國企醫(yī)院深化改革完成情況400361垛源：第一屈CNWIIA灤化國企醫(yī)院體制改革蠱嵯論壇軍隊(duì)醫(yī)院改革大刀闊斧軍隊(duì)醫(yī)院和武警醫(yī)院，是從戰(zhàn)爭年代留下來的醫(yī)療基礎(chǔ)。與國有企業(yè)醫(yī)院不同，軍隊(duì)醫(yī)院在各大城市扮演較為重要的作用。因?yàn)槌袚?dān)干部保健工作，很多軍隊(duì)醫(yī)院和武警醫(yī)院的醫(yī)療水平還是比較高的。在第二階段和第三階段發(fā)展期間，軍隊(duì)醫(yī)院為了生存發(fā)展，也開展了科室承包等業(yè)務(wù)。由于軍隊(duì)醫(yī)院和武警醫(yī)院隸屬軍隊(duì)管理體系，地方衛(wèi)健委也無可奈何。所以，軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)營問題較多。新一輪軍隊(duì)改革，對軍隊(duì)經(jīng)營有償服務(wù)進(jìn)行了剝離。2016年2月，中央軍委印發(fā)關(guān)于軍隊(duì)和武

12、警部隊(duì)全面停止有償服務(wù)活動的通知，5月魏則西事件發(fā)生，促使軍隊(duì)和武警醫(yī)院改革加速。各軍隊(duì)和武警醫(yī)院紛紛改編，組成了中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)中心、戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、陸軍集團(tuán)軍醫(yī)院、聯(lián)勤保障部隊(duì)醫(yī)院等。很多軍隊(duì)和武警醫(yī)院不再對外服務(wù)，也清退了所有外部合作項(xiàng)目，回歸了公益性本身定位。近年來，公立醫(yī)院改革力度前所未有，國有企業(yè)醫(yī)院和軍隊(duì)武警醫(yī)院大幅調(diào)整，公立醫(yī)院數(shù)量持續(xù)減少，但服務(wù)人數(shù)持續(xù)上升，那么公立醫(yī)院將走向何方？公立醫(yī)院將扎根基本醫(yī)療服務(wù)、歸公益性Medicalcare公立醫(yī)院改革進(jìn)入深水區(qū)，后續(xù)每一項(xiàng)改革都將牽動著行業(yè)格局，以目前發(fā)展趨勢來看，以下變化是可以預(yù)期的：（1）很長一段時(shí)間內(nèi)，公立醫(yī)院的醫(yī)

13、療服務(wù)主體資格不會變化，即公立醫(yī)院仍然會是提供醫(yī)療服務(wù)最主要的機(jī)構(gòu)。新的黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，會對公立醫(yī)院加強(qiáng)管理。2）醫(yī)?？刭M(fèi)和政府審批，會控制大醫(yī)院的增長規(guī)模，把一些公立醫(yī)院不應(yīng)承擔(dān)的服務(wù)擠出公立醫(yī)院服務(wù)體系，讓其回歸到提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。而個(gè)性化差異化醫(yī)療服務(wù)，由民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承載。3）考慮到我國人口基數(shù)和財(cái)政壓力，家負(fù)擔(dān)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生投入，民營服務(wù)高端的個(gè)性化的需求，應(yīng)該是合理模式。醫(yī)療改革的核心是公立醫(yī)院改革社會資本說入醫(yī)療罰機(jī)制醫(yī)股革醫(yī)藥分開控曹機(jī)詣H管辦分開n管理提升產(chǎn)權(quán)改革/、療質(zhì)量政府主導(dǎo)一級醫(yī)院保健院等容共衛(wèi)生民營醫(yī)院當(dāng)前一%6W7Vl制墓礎(chǔ)醫(yī)療二畤踴政府綜合醫(yī)院市

14、場?？漆t(yī)院高端醫(yī)疔然而社會資本想要成為一股重要醫(yī)療服務(wù)力量，還有很長的道路要走。當(dāng)前，民營醫(yī)院普遍經(jīng)營困難，嚇退了很多社會資本進(jìn)入醫(yī)療的腳步。魏則西事件之后，民營醫(yī)院連帶受到了重創(chuàng)，可信度進(jìn)一步降低。野路子經(jīng)營醫(yī)療的愈發(fā)困難，逐步退出市場，新型民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借各自特色繼續(xù)前行，積累實(shí)力。待商業(yè)健康險(xiǎn)逐步興起后，將跟社會資本辦醫(yī)相輔相成，共同發(fā)展。那時(shí)，才能真的對公立醫(yī)院起到有力的補(bǔ)充作用。社鰥本SA醫(yī)陸業(yè)的發(fā)麗史時(shí)間段發(fā)展?fàn)顩r探索期開啟大門，社會資本進(jìn)入(1985-1996年)初步探索期(1997-2005年)調(diào)整整頓期(2006-2008年)重啟發(fā)展期(2009年至今)1985年國務(wù)院發(fā)布關(guān)于衛(wèi)生改革的若干規(guī)定的報(bào)告，拉開衛(wèi)生體制改革的序幕1994年國務(wù)院發(fā)布醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例，提出”鼓勵(lì)多種形式興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)”個(gè)體診所、院中院大量出現(xiàn)，民營醫(yī)院迎來第一個(gè)發(fā)展咼潮1997年國務(wù)院發(fā)布關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定2000年國務(wù)院發(fā)布關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的市場化反思醫(yī)療市場化之過，重新構(gòu)思新醫(yī)改思路