1、腰椎間盤突出癥2021/4/261Galileos definication of scientificRecognize a problemGuess an answerPredict the consequences of the guess Perform experiment to test predictionsFormulate the simplest theoryguess,prediction,experimental outcome2021/4/262局部解剖2021/4/2632021/4/2642021/4/2652021/4/2662021/4/267腰椎斜位X片20

2、21/4/268腰部韌帶2021/4/269腰椎黃韌帶結(jié)構(gòu)2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:36:24 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2

3、022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18背部肌背部淺層肌斜方肌肩胛提肌菱形肌背闊肌背部深層肌豎棘肌夾肌2021

4、/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:36:24 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/

5、187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18胸腰筋膜胸腰筋膜包裹在豎脊肌和腰方肌的周圍，在腰部筋膜明顯增厚，可分為淺、中和深層。淺層位于豎脊肌的后面，向內(nèi)附于棘上韌帶，向外附于肋角

6、，與背闊肌的腱膜緊密愈合，向下附于髂嵴2021/4/2614中層分隔豎脊肌和腰方肌，中層和淺層在外側(cè)會合，構(gòu)成豎脊肌鞘。深層覆蓋腰方肌的前面，三層筋膜在腰方肌外側(cè)緣會合，作為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的起始部。由于腰部活動度大，在劇烈運動中，胸腰筋膜?？膳瑸檠硠趽p病因之一。2021/4/2615脊柱長節(jié)段肌骶棘肌：外側(cè)柱：腰髂肋肌，胸髂肋肌，頸髂肋肌中間柱：胸最長肌，頸最長肌，頭最長肌，內(nèi)側(cè)柱：胸棘肌，頸棘肌，頭棘肌，2021/4/2616豎脊肌起于一寬厚的肌腱前面，靠近“U”型腱內(nèi)側(cè)，該肌上行過程中附著于骶正中嵴、腰椎、第11與12胸椎的棘突及其棘上韌帶。在靠近“U”型腱的外側(cè)處，該肌附于髂嵴背

7、內(nèi)側(cè)面和骶外側(cè)嵴，在此處和骶結(jié)節(jié)韌帶和骶髂后韌帶融合。部分前衛(wèi)可與臀大肌，多裂肌相延續(xù)。肌前衛(wèi)在上腰部可分為三個縱柱：外側(cè)的頸髂肋肌中間的最長肌，內(nèi)側(cè)的棘肌。每一縱柱又可分為以下三部分：2021/4/2617骶棘肌髂肋肌最長肌棘肌腰髂肋肌胸最長肌胸棘肌胸髂肋肌頸最長肌頸棘肌頸髂肋肌頭最長肌頭棘肌頸髂肋?。浩鹩?肋角，胸髂肋肌止點的內(nèi)側(cè)，止于46頸椎橫突后結(jié)節(jié)頸最長?。何挥谛刈铋L肌的內(nèi)側(cè)，以扁腱起于上45胸椎橫突，止于26頸椎橫突后結(jié)節(jié)頭最長?。何挥陬i最長肌和頭半棘肌之間，起于上45位胸椎橫突及下34位頸椎的關(guān)節(jié)突，于胸鎖乳突肌和頭夾肌深面止于乳突后緣。2021/4/2618頸棘?。浩鹩陧楉g帶下

8、份第7頸椎棘突，止于樞椎棘突。頭棘?。撼Ｅc頭半棘肌融合。頸半棘?。浩鹩谥?6位胸椎橫突，止于25頸椎棘突。頭半棘?。何挥趭A肌深面，頸最長肌和頭最長肌的內(nèi)側(cè)，起于上位67胸椎和第7頸椎棘突，向上匯成闊肌止于枕骨上、下項線之間。2021/4/2619脊柱短節(jié)段?。憾嗔鸭∑瘘c：最尾側(cè)起骶骨背面，低達第4骶骨后孔，髂后上棘和骶髂后韌帶腰部：起于所有腰椎橫突胸部：所有胸椎橫突頸部：下位4個頸椎的關(guān)節(jié)突每一肌束都向上止于上方12節(jié)的棘突全長。神經(jīng)支配：脊神經(jīng)后支2021/4/26202021/4/2621回旋肌位于多裂肌的深面，只有胸部才有發(fā)育完全的回旋肌起于胸椎橫突上部和后部止于上位椎骨椎板的下緣和外側(cè)

9、面。神經(jīng)支配：脊神經(jīng)后支2021/4/26222021/4/2623背部長短節(jié)段肌功能比較2021/4/2624棘間肌棘間肌是位于上下相鄰椎骨棘突尖之間成對的短肌，在棘間韌帶每側(cè)各一塊。頸部的最明顯，共有6對。2021/4/2625橫突間肌橫突間肌是位于椎骨橫突之間的小肌，在頸部、它們發(fā)育最好，由橫突間前、后肌構(gòu)成，二者間隔以脊神經(jīng)前支。神經(jīng)支配：脊神經(jīng)后支2021/4/2626橫突間韌帶2021/4/26272021/4/2628橫突間肌2021/4/2629肋提肌肋短提?。好總?cè)12塊，起于第7頸椎和第111胸椎橫突尖。與肋間外肌后緣平行，斜向下外，止于其起點下方肋骨的肋角和肋結(jié)節(jié)之間的外面

10、和上緣2021/4/2630肋提肌肋長提?。合?位肋提肌每一塊肌又分為兩束，一束的附著點如上所述，另一束下降止于起點以下第2個肋，故稱為肋長提肌。其作用有助于脊柱的旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎。2021/4/2631腰方肌腰方肌下邊寬大，呈不規(guī)則的四方形。下方通過腱膜纖維連于髂腰韌帶，肌性部距髂嵴大約5cm；上方連于第12肋下緣的內(nèi)側(cè)半，并通過4個小肌腱連于上4位腰椎的橫突尖，有時也附于腰椎及第12胸椎橫突。2021/4/2632腰大肌腰大肌起于所喲偶腰椎橫突的前面和下緣。以5個肌齒分別起于相鄰椎骨的椎體和椎間盤。最上面的一束起于第12胸椎體的下緣，第1腰椎體的上緣和兩者之間的胸腰椎間盤；最下面的一束起于第4、

11、5腰椎間盤及其相鄰邊緣。2021/4/2633前述肌齒之間腰椎體狹窄的一系列腱弓。上4對腰椎間孔與這些肌的附著點之間有重要關(guān)系。椎間孔位于橫突前方，肌肉在椎體、椎間盤和腱弓上附著點的后方。因此，腰叢的神經(jīng)根直接進入該?。辉诩?nèi)形成神經(jīng)叢。2021/4/2634上后鋸肌上后鋸肌是一薄的四邊形肌，位于胸部上份的外側(cè)，以薄腱膜起自項韌帶下份，第7頸椎和上2位或3位胸椎棘突及其棘上韌帶。以4個肌齒沿胸外側(cè)下行，止于第25肋的上緣及外側(cè)面，恰位于肋角外側(cè)。位于胸腰筋膜胸部的淺面、菱形肌的深面。該肌作用是提肋。2021/4/2635下后鋸肌下后鋸肌是位于胸腰結(jié)合處的薄而不規(guī)則的四邊形肌。以薄的腱膜起于下2

12、個胸椎和上2或3個腰椎棘突及棘上棘帶，該腱膜與胸腰筋膜部融合。肌纖維向上外以4個肌束止于下4個肋的外面及下緣，肋角稍外側(cè)。該肌牽拉下位肋向下。2021/4/2636小菱形肌小菱形肌是一塊圓柱狀的小肌，起于項韌帶下部和第7頸椎以及第1胸椎的棘突，止于肩胛岡內(nèi)側(cè)端平滑的三角平面的底，在此處小菱形肌的背腹層纖維包繞肩胛提肌的下緣。2021/4/2637大菱形肌大菱形肌是一塊菱形扁肌，其肌腱起自第25胸椎棘突和棘上韌帶，肌纖維行向外下止于肩胛岡根部與肩胛骨下角間的肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。大菱形肌（以及小菱形肌、肩胛提肌和前鋸肌）的止點范圍可較廣泛。2021/4/2638背闊肌背闊肌是一塊大的三角形扁肌，覆蓋在腰

13、部、胸廓下部，最后合并為一狹窄的肌腱。腱纖維在斜方肌起點的深面起自下6位胸椎棘突和胸腰筋膜的后層，并通過胸腰筋膜附于腰、骶椎的棘突和棘上韌帶以及髂嵴的后份。2021/4/2639斜方肌斜方肌是覆蓋在頸和胸上部背面的三角形扁肌。兩塊斜方肌構(gòu)成菱形，并由此而得名。外側(cè)角在肩峰、上角在枕外隆凸和上項線，下角在第12胸椎的棘突。每塊肌都附于上項線的內(nèi)1/3、枕外隆凸、項韌帶、從第7頸椎向下到第12胸椎的全部棘突和棘上韌帶。2021/4/2640髂腰韌帶髂腰韌帶將下兩腰椎與髂骨相連。此韌帶為兩部分，即上束和下束。上束起源于腰4橫突尖，纖維斜向外下方，向后止于髂嵴，為薄的筋膜層。下束起于腰5橫突尖，纖維斜

14、向外下方，向后止于髂嵴的上束止點前內(nèi)方，為腱弓樣組織，有時下束又分為兩股，分別止于骶髂關(guān)節(jié)前面及骶骨翼的外側(cè)部分。 2021/4/26412021/4/2642第一節(jié)腰椎骨質(zhì)增生2021/4/26432021/4/26442021/4/26452021/4/26462021/4/26472021/4/26482021/4/26492021/4/26502021/4/26512021/4/26522021/4/26532021/4/26542021/4/26552021/4/26562021/4/26572021/4/2658【病因病理】 腰椎的活動范圍僅次于頸椎，也是脊柱活動非常頻繁的節(jié)段。同

15、時它承受著人體自身約60的重量的壓力，腰椎的軟組織（弓弦力學系統(tǒng)）扭傷是首位病因。扭傷后，相應(yīng)的弓弦結(jié)合部及弦的行經(jīng)路線形成粘連、瘢痕、攣縮，隨著病情發(fā)展，引起腰椎關(guān)節(jié)錯縫，人體在骨骼部（弓）的部位通過硬化、鈣化、骨化進行自我修復(fù)，最終形成骨質(zhì)增生。 2021/4/2659【臨床表現(xiàn)】腰疼時輕時重，勞累后，或新的閃挫常引起急性發(fā)作，疼痛劇烈，通過臥床休息和簡單治療又可緩解。腰功能檢查，一般都較正常。X線片示，腰椎都有輕、重不同的骨質(zhì)增生，正位片示，患椎椎間隙輕度不等寬，患椎棘突偏歪，或后關(guān)節(jié)間隙模糊或消失。側(cè)位常無異常發(fā)現(xiàn)?；甲蹬詨和?，但無放射痛。且該處肌肉緊張，彈性下降。2021/4/266

16、0【診斷】結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)不難診斷。需排除其他疾病，如結(jié)核、腫瘤、骨髓炎等。2021/4/2661【治療】依據(jù)慢性軟組織損傷和骨質(zhì)增生的病因病理學理論，用針刀整體松解術(shù)，松解調(diào)節(jié)弓弦結(jié)合部及弦的行經(jīng)路線形成粘連、瘢痕、攣縮、瘢痕，再用手法調(diào)節(jié)移位使腰部的動態(tài)平衡得到恢復(fù)，此病就得到了根本性的治療。 2021/4/26621第1次“口”字形針刀整體松解術(shù)腰部的整體松解包括L3L5棘上韌帶、棘間韌帶；左右L3L5腰椎橫突的松解，在骶正中嵴上和兩側(cè)骶骨后面骶棘肌起點的松解。從各個松解點的分布上看，棘上韌帶點、棘間韌帶點、左右L3L5腰椎橫突點、骶正中嵴上和兩側(cè)骶骨后面骶棘肌起點的連線共同圍成 “口

17、”字形狀，故稱之為“口”字形針刀整體松解術(shù)。下面從每個松解點闡述“口”字形針刀整體松解術(shù)的針刀操作方法。 2021/4/2663（1）體位 俯臥位，腹部置棉墊，使腰椎前屈縮小。（2）體表定位L3、L4、L5棘突及棘間，L3、L4、L5橫突，骶正中嵴及骶骨后面。（3）麻醉 1%利多卡因局部麻醉。2021/4/2664（4）針刀操作L3、L4、L5棘上韌帶及棘間韌帶松解（圖6-2） 以松解L3棘上韌帶及L3L4棘間韌帶為例。a第1支針刀松解棘上韌帶 兩側(cè)髂嵴連線最高點與后正中線的交點為第4腰椎棘突，向上摸清楚L3棘突頂點，在此定位，從棘突頂點進針刀，刀口線與脊柱縱軸平行，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，直達

18、棘突骨面，在骨面上縱疏橫剝23刀，范圍不超過1cm，然后貼骨面向棘突兩側(cè)分別用提插刀法切割2刀，深度不超過0.5cm。其他棘上韌帶松解方法與此相同。2021/4/2665b第2支針刀松解棘間韌帶 以松解L3L4棘間韌帶為例。兩側(cè)髂嵴連線最高點與后正中線的交點為第4腰椎棘突，向上即到L3L4棘突間隙，在此定位，從L4棘突上緣進針刀，刀口線與脊柱縱軸平行，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，直達棘突骨面，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90，沿L4棘突上緣用提插刀法切割23刀，深度不超過1cm。其他棘間韌帶松解方法與此相同。2021/4/2666橫突松解（圖6-3） 以L3橫突為例。摸準L3棘突頂點，從L3棘突中點旁開3cm，在此定

19、位。刀口線與脊柱縱軸平行，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，直達橫突骨面，刀體向外移動，當有落空感時，即到L3橫突尖，在此用提插刀法切割橫突尖的粘連、瘢痕23刀，深度不超過0.5cm，以松解骶棘肌、腰方肌及胸腰筋膜（圖6-4）在橫突尖部的粘連和瘢痕，然后調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90，沿L3橫突上下緣用提插刀法切割23刀，深度不超過0.5cm，切開橫突間韌帶。其他橫突尖松解方法與此相同。2021/4/2667髂腰韌帶松解（圖6-5）a第1支針刀松解髂腰韌帶起點 以L4橫突起點為例。摸準L4棘突頂點，從L4棘突中點旁開34cm，在此定位。刀口線與脊柱縱軸平行，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，直達橫突骨面，刀體向外移動，當有落空感時，

20、即到L4橫突尖，在此用提插刀法切割橫突尖肌肉起點的粘連、瘢痕23刀，深度不超過0.5cm。2021/4/2668b第2支針刀松解髂腰韌帶止點 在髂后上棘定位，刀口線與脊柱縱軸平行，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，直達髂后上棘骨面，針刀貼髂骨內(nèi)側(cè)骨面進針2cm，后用提插刀法切割髂腰韌帶止點的粘連、瘢痕23刀，深度不超過0.5cm。2021/4/2669a第1支針刀松解骶棘肌骶正中嵴起點 兩側(cè)髂嵴連線最高點與后正中線的交點為第4腰椎棘突，向下摸清楚L5棘突頂點，順L5棘突沿脊柱縱軸在后正中線上向下摸到的骨突部即為骶正中嵴，在此定位，從骶正中嵴頂點進針刀，刀口線與脊柱縱軸平行，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，直達骶正中

21、嵴骨面，在骨面上縱疏橫剝23刀，范圍不超過1cm，然后，貼骨面向骶正中嵴兩側(cè)分別用提插刀法切割2刀，深度不超過0.5cm。2021/4/2670b第2、3支針刀松解骶棘肌骶骨背面的起點 在第1支針刀松解骶棘肌骶正中嵴起點的基礎(chǔ)上，從骶正中嵴分別旁開2cm，在此定位，從骶骨背面進針刀，刀口線與脊柱縱軸平行，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，直達骶骨骨面，在骨面上縱疏橫剝23刀，范圍不超過1cm。2021/4/2671（5）注意事項“口”字形針刀整體松解術(shù)的第1步是要求定位準確，特別是腰椎棘突的定位十分重要，因為棘突定位直接關(guān)系到椎間隙的定位和橫突的定位。所以若棘突定位錯誤，將直接影響療效。如果摸不清腰椎棘突

22、，可先在電視透視下將棘突定位后，再做針刀松解。橫突的定位 棘突中點向水平線方向旁開3cm，針刀體與皮膚垂直進針刀，針刀均落在橫突骨面，再向外移動刀刃，即能準確找到橫突尖，此法簡單實用，定位準確。2021/4/2672腰椎間盤突出癥（LDH）北京針刀總醫(yī)院張?zhí)烀?021/4/2673病因病理病因：腰椎間盤退化，積累性損傷誘因：腰部外傷腰姿不正腹壓增高突然負重導致椎間盤膨出、突出、脫出，病變椎間盤組織與神經(jīng)組織之間出現(xiàn)粘連、疤痕、2021/4/2674分型中央型：壓迫馬尾神經(jīng)旁正中型：壓迫馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根側(cè)方型：壓迫神經(jīng)根外側(cè)型：壓迫神經(jīng)根極外側(cè)型：髓核進入根管或椎管側(cè)壁，壓迫神經(jīng)根2021/4/

23、26752021/4/26762021/4/2677歷史回顧1543年Vesalius率先描述了腰椎間盤的形態(tài)1764年意大利醫(yī)生Dominio Cotunio論述坐骨神經(jīng)痛的專著1857年Virchow報道一例因外傷死亡者，尸檢發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出，故稱為Virchow瘤1864年Lasegue專著坐骨神經(jīng)痛的觀察出版1932年Joseph S .Barr提出腰椎間盤突出癥可能是腰痛的原因。我國方先之教授于1946年在國內(nèi)開展腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療。1981年美國哈佛大學矯形醫(yī)生Sussman在髓核化學溶解術(shù)中應(yīng)用膠原酶治療本病獲得成功。2021/4/2678定義退變的腰椎間盤髓核經(jīng)破裂的纖維

24、環(huán)突出或脫出，壓迫使神經(jīng)根或馬尾，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)2021/4/2679好發(fā)部位：L4,5,次為L5S1,L3,4；L2,3,少見，L1,2更少。一節(jié)多見，同時有2、3節(jié)突出者亦可見。神經(jīng)根與椎間孔、椎間盤的關(guān)系：L1脊神經(jīng)由L1,2椎間孔出椎管；L5脊神經(jīng)由L5S1間椎間孔出椎管。L5S1椎間盤突出，壓迫S1神經(jīng)；L4,5椎間盤突出，壓迫L5神經(jīng)。2021/4/2680LDH的發(fā)病機制：1，機械性激壓：即神經(jīng)根或馬尾，因椎間盤突出或因骨贅，致其受激壓而引起臨床癥狀。但有些現(xiàn)象不能解釋：a,N根癥狀和體征與突出的椎間盤的大小不呈正比；b,經(jīng)CT,MRI等檢查證實有間盤突出，其中20-30%人

25、無任何癥狀和體；c,經(jīng)皮穿剌髓核吸切或髓核化學溶解和硬脊膜外注射皮質(zhì)激2021/4/2681臨床表現(xiàn)：1，腰腿痛：下肢為放射痛、即根性痛。特點：a,沿N根分布區(qū)放射。一般沿臀部、大腿后外側(cè)放射至小腿或足。若L5受激壓，疼痛多放射至小腿前外側(cè)、足背或足拇指。S1受累,多放射至小腿后外側(cè)、足跟或足背外側(cè)。L4受累，多放射至大腿前外側(cè)或小腿前內(nèi)側(cè)。2021/4/2682放射痛。c,疼痛與活動、體位關(guān)系明顯。2，跛行，伴椎管狹窄者，有間歇性跛行。3，馬尾綜合征：早期為雙側(cè)坐骨干N痛，有時時而左，時而右，伴會陰麻木，大小便功能障礙，后期坐骨N痛消失，可出現(xiàn)雙下肢癱，陽萎等。4，其它癥狀，如下肢發(fā)涼，小腿

26、水腫等。5，體征：a,立位，見脊柱側(cè)彎，骨盆傾斜，跛行，腰活動受限等；坐位：可為一側(cè)臀部接觸椅子等。b,俯臥：觸診，腰椎過伸壓痛、過屈壓痛、壓痛部位、棘突偏歪；陽性反應(yīng)物。c,仰臥，直腿抬高及加強試驗（包括健側(cè)）；挺腹試驗；蹺2021/4/2683拇、蹺趾試驗；d，N.S檢查：如L4受累，股四頭肌力可減弱，小腿前內(nèi)側(cè)感覺障礙，膝反射異常，股N牽拉試驗陽性。如L5受累，伸足拇肌力弱，小腿前外側(cè)、足背感覺異常，膝反射多正?；蚋瓷渖詼p弱。S1受累，伸趾力弱，小腿后外、足跟或足背外側(cè)感覺異常，跟腱反射異常。6，影像學：X,CT,MIR.2021/4/2684影像學X線：腰椎微小錯位CT，MRI確診2

27、021/4/26852021/4/26862021/4/26872021/4/26882021/4/26892021/4/26902021/4/26912021/4/26922021/4/2693治療【治療】綜上所述，腰椎間盤突出癥的根本病因是腰部的軟組織損傷后所致的一種人體自身代償性疾病，引起腰椎錯位和椎間盤突出的根本原因都是軟組織，故只針對椎間盤本身的治療，如手術(shù)摘除椎間盤、藥物融盤、椎間盤切吸等等治療方法，都是治標之法，整體松解腰部的軟組織的粘連、瘢痕、攣縮和堵塞，讓椎間盤承受的壓力在人體自身調(diào)節(jié)范圍以內(nèi)，才是治本之策。過去針刀治療多以壓痛點為治療定位點，短時間有效，但復(fù)發(fā)率高。根據(jù)網(wǎng)眼

28、理論，筆者設(shè)計了“回”字形針刀會師術(shù)，對腰部軟組織的關(guān)鍵病變點進行整體治療，輔以手術(shù)矯正腰椎的微小錯位，明顯提高針刀治療腰椎間盤突出癥的療效，大幅度降低復(fù)發(fā)率。2021/4/26942021/4/26952021/4/2696針刀手術(shù)：第一次針刀“回字形”整體松解術(shù)體位：俯臥位定點：突出節(jié)段棘突、棘間、橫突、坐骨神經(jīng)走行麻醉：1%利多卡因一型4號針刀一型3號針刀適應(yīng)癥：腰3-4腰4-5腰5-骶1的椎間盤突出2021/4/2697“回”字形針刀整體松解術(shù)1 針刀操作腰椎間盤突出癥“回”字形針刀整體松解術(shù)（圖7-35）“回”字形針刀整體松解術(shù)適用于L3L4、L4L 5、L5S1的腰椎間盤突出癥、腰

29、椎間盤脫出癥、多發(fā)性腰椎管狹窄癥及腰椎骨性關(guān)節(jié)炎的治療（見腰椎管狹窄癥針刀治療及腰椎骨性關(guān)節(jié)炎針刀治療）。2021/4/2698“回”字形針刀整體松解術(shù)腰部的整體松解包括L3L5棘上韌帶、棘間韌帶；左右L3L5腰椎橫突，經(jīng)腰椎橫突根部L3L4、L4L 5、L5S1椎管外口的松解，胸腰筋膜的松解，髂腰韌帶的松解，在骶正中嵴上和兩側(cè)骶骨后面骶棘肌起點的松解以及L4L 5、L5S1棘突間隙兩側(cè)經(jīng)黃韌帶松解左右椎管內(nèi)口。從各個松解點的分布上看，很像“回”字形狀。棘上韌帶點、棘間韌帶點、左右L3L5腰椎橫突點、骶正中嵴上和兩側(cè)骶骨后面骶棘肌起點的連線共同圍成“回”字外面的 “口”，而兩側(cè)四點椎管內(nèi)口的松

30、解點的連線圍成“回”字中間的 “口”，故將腰部的針刀整體松解術(shù)稱為“回”字形針刀松解術(shù)。 2021/4/2699這種術(shù)式不僅僅是腰椎間盤突出癥的針刀松解的基礎(chǔ)術(shù)式，也是腰椎管狹窄癥的針刀整體松解基礎(chǔ)術(shù)式，只是在治療腰椎管狹窄癥時，椎管內(nèi)松解的部位有所不同。 下面從每個松解點闡述“回”字形針刀整體松解術(shù)的針刀操作方法。 2021/4/26100第1支針刀松解棘上韌帶：兩側(cè)髂嵴連線最高點與后正中線的交點為第4腰椎棘突，向上摸清楚腰3棘突頂點，在此定位，從棘突頂點進針刀，刀口線與脊柱縱軸平行，針刀經(jīng)皮膚，皮下組織，直達棘突骨面，在骨面上縱疏橫剝23刀，范圍不超過1cm，然后，貼骨面向棘突兩側(cè)分別提插

31、刀法切割2刀，深度不超過0.5cm。其他棘上韌帶松解方法與此相同。2021/4/26101第2支針刀松解棘間韌帶：以松解L3L4棘間韌帶為例。兩側(cè)髂嵴連線最高點與后正中線的交點為第4腰椎棘突，向上即到L3L4棘突間隙，在此定位，從腰4棘突上緣進針刀，刀口線與脊柱縱軸平行，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，直達棘突骨面，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90，沿腰4棘突上緣用提插刀法切割23刀，深度不超過1cm。其他棘間韌帶松解方法與此相同。2021/4/26102針刀松解橫突及椎間孔外口橫突松解包括分為橫突尖部的松解和橫突上下緣的松解以及橫突根部的松解，橫突尖部的松解、腰椎橫突的松解主要松解骶棘肌、腰方肌及胸腰筋膜在橫突尖部的粘

32、連和瘢痕，橫突上下緣的松解主要松解橫突間韌帶，橫突根部的松解主要松解椎管外口的神經(jīng)根的粘連和瘢痕。2021/4/261032021/4/26104L4L5椎管外口松解（圖7-39，圖7-40）：將松解L5橫突的針刀退至骶棘肌內(nèi)，刀口線與脊柱縱軸平行，調(diào)整針刀體，使之與脊柱縱軸呈45角進針刀，貼L5橫突上緣骨面到達橫突根部，當有落空感時，即到椎間孔外口，提插刀法切割外口處的粘連和瘢痕2刀，深度不超過0.5cm。2021/4/26105椎管外口松解側(cè)面觀椎管外口松解后面觀 2021/4/26106針刀通過黃韌帶松解神經(jīng)根管內(nèi)口黃韌帶間隙（圖7-41）：為連結(jié)相鄰兩椎板間的韌帶，左右各一，由黃色彈力

33、纖維組織組成，堅韌而富有彈性，協(xié)助圍成椎管，黃韌帶有限制脊柱過度前屈并維持脊柱于直立姿勢的作用。在后正中線上，左右黃韌帶之間存在約12mm的黃韌帶間隙，偶爾有薄膜相連，即后正中線上是沒有黃韌帶的，或者只有很薄的黃韌帶，故如果在此處做椎管內(nèi)松解，要找到突破黃韌帶的落空感是不容易的，即使找到也是不確切的，所以，做椎管內(nèi)松解，不在后正中線上定位，而是在后正中線旁開1cm處定位，針刀切破黃韌帶時，可感覺到明顯的落空感。2021/4/261072021/4/26108以松解L4L5椎管內(nèi)口為例（圖7-42，圖7-43）。摸準L4L5棘突間隙，從間隙中點旁開1cm定位。刀口線與脊柱縱軸平行，針刀體向內(nèi)，與

34、矢狀軸呈20角，針刀經(jīng)皮膚，皮下組織，胸腰筋膜淺層，骶棘肌，當刺到有韌性感時，即到黃韌帶，稍提針刀，尋找到腰5椎板上緣，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90，在腰5椎板上緣切開部份黃韌帶，當有明顯落空感時，即到達椎管內(nèi)，立刻再調(diào)轉(zhuǎn)刀口線與人體縱軸一致，貼部分椎弓根骨面緩慢進針刀，在盤黃間隙平面，達神經(jīng)根管內(nèi)口，此時，病人有局部脹感，針刀再向內(nèi)達后縱韌帶處，在此用提插刀法切割23刀，深度不超過0.5cm，以松解神經(jīng)根管內(nèi)口的粘連瘢痕。其他椎管內(nèi)口松解方法與此相同。2021/4/261092021/4/26110圖7-43椎管內(nèi)口松解側(cè)面觀 2021/4/26111髂腰韌帶松解(圖7-44)第1支針刀松解髂腰韌帶起點：

35、以腰4橫突起點為例。摸準腰4棘突頂點，從腰4棘突中點旁開34cm，在此定位。刀口線與脊柱縱軸平行，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，直達橫突骨面，刀體向外移動，當有落空感時，即到腰4橫突尖，在此用提插刀法切割橫突尖肌肉起點的粘連瘢痕23刀，深度不超過0.5cm。2021/4/26112第2支針刀松解髂腰韌帶止點：在髂后上棘定位，刀口線與脊柱縱軸平行，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，直達髂后上棘骨面，針刀貼髂骨內(nèi)側(cè)骨面進針2cm，后用提插刀法切割髂腰韌帶止點的粘連瘢痕23刀，深度不超過0.5cm。 2021/4/26113骶棘肌起點松解 第1支針刀松解骶棘肌骶正中嵴起點：兩側(cè)髂嵴連線最高點與后正中線的交點為第4腰椎棘

36、突，向下摸清楚腰5棘突頂點，順腰5棘突沿脊柱縱軸在后正中線上向下摸到的骨突部即為骶正中嵴，在此定位，從骶正中嵴頂點進針刀，刀口線與脊柱縱軸平行，針刀經(jīng)皮膚，皮下組織，直達骶正中嵴骨面，在骨面上縱疏橫剝23刀，范圍不超過1cm，然后，貼骨面向骶正中嵴兩側(cè)分別提插刀法切割2刀，深度不超過0.5cm。2021/4/26114第2、3支針刀松解骶棘肌骶骨背面的起點：在第1支針刀松解骶棘肌骶正中嵴起點的基礎(chǔ)上，從骶正中嵴分別旁開2cm，在此定位，從骶骨背面進針刀，刀口線與脊柱縱軸平行，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，直達骶骨骨面，在骨面上縱疏橫剝23刀，范圍不超過1cm。2021/4/26115第二次松解胸腰結(jié)合

37、部的粘連和瘢痕。由于胸腰結(jié)合部是胸腰椎生理曲線轉(zhuǎn)折點，也是胸腰椎重要的受力點，依據(jù)慢性軟組織損傷病因病理學理論和軟組織損傷病理構(gòu)架的網(wǎng)眼理論，對此處進行松解。2021/4/26116（1）體位俯臥位，肩關(guān)節(jié)及髂嵴部置棉墊，以防止呼吸受限。（2）體表定位T11L1棘突、棘間、肋橫突關(guān)節(jié)及L1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。（3）麻醉1%利多卡因局部麻醉。2021/4/26117（4）針刀操作（圖10-21）第1支針刀松解T12L1棘上韌帶、棘間韌帶 在T12棘突頂點下緣定位，刀口線與人體縱軸一致，針刀體先向頭側(cè)傾斜45，與胸椎棘突呈60角，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織，直達棘突骨面，縱疏橫剝23刀，范圍不超過0.5cm，然

38、后將針刀體逐漸向腳側(cè)傾斜，與胸椎棘突走行方向一致，從T12棘突下緣骨面沿T12L1棘間方向用提插刀法切割棘間韌帶23刀，范圍不超過0.5cm。2021/4/26118第2支針刀松解T12左側(cè)肋橫突關(guān)節(jié)囊韌帶 從T12L1棘間中點旁開23cm進針刀，刀口線與人體縱軸一致，針刀體與皮膚呈90角，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織、胸腰筋膜淺層、骶棘肌達橫突骨面，沿橫突骨面向外到肋橫突關(guān)節(jié)囊，縱疏橫剝23刀，范圍不超過2mm。第3支針刀松解T12右肋橫突關(guān)節(jié)囊韌帶，針刀松解方法參照第2支針刀松解方法。2021/4/26119 T11T12 、L1L2棘上韌帶、棘間韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)韌帶的松解參照T12L1的針刀松解

39、操作進行。2021/4/26120第三次針刀松解腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)韌帶 （1）體位 讓患者俯臥于治療床上，肌肉放松。（2）體表定位 L4L 5，L5S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) （3）麻醉 1%利多卡因局部麻醉。2021/4/26121（4）針刀操作第1支針刀松解L5S1左側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)韌帶的粘連、瘢痕、攣縮 摸準L5棘突頂點處定位，在L5棘突中點向左旁開3cm進針刀，刀口線與脊柱縱軸平行，針刀體與皮膚垂直，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織、胸腰筋膜淺層、骶棘肌，到達骨面，刀刃在骨面上向外移動，可觸及一骨突部，此為L5的下關(guān)節(jié)突，再向外移動，刀下有韌性感時，即達L5S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)韌帶，在此用提插刀法切割23刀，深度不超過0.

40、5cm，以松解關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)韌帶的攣縮、粘連和瘢痕。第2支針刀松解L5S1右側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)韌帶粘連、瘢痕、攣縮，針刀操作方法同第1支針刀。2021/4/26122第四次針刀松解坐骨神經(jīng)行經(jīng)路線（1）體位 俯臥位。（2）體表定位 坐骨神經(jīng)行經(jīng)路線 （3）麻醉 1%利多卡因局部麻醉。2021/4/26123第1支針刀松解梨狀肌處坐骨神經(jīng)的粘連、瘢痕、攣縮 以髂后上棘和尾骨尖連線中點與股骨大轉(zhuǎn)子尖連線中內(nèi)1/3的交點處進針刀，刀口線與人體縱軸一致，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉，達梨狀肌下孔處，提插刀法切割23刀。如患者有下肢串麻感，說明針刀碰到了坐骨神經(jīng)，此時，停止針刀操作，退針刀2cm，稍調(diào)整針刀方

41、向，再進針刀，即可避開坐骨神經(jīng)。2021/4/26124第2支針刀松解臀橫紋處坐骨神經(jīng)的粘連、瘢痕、攣縮 在股骨大粗隆與坐骨結(jié)節(jié)連線中點處進針刀，刀口線與人體縱軸一致，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉，達坐骨神經(jīng)周圍，提插刀法切割23刀。如患者有下肢串麻感，說明針刀碰到了坐骨神經(jīng)，此時，停止針刀操作，退針刀2cm，稍調(diào)整針刀方向，再進針刀，即可避開坐骨神經(jīng)。2021/4/26125第3支針刀松解大腿中段坐骨神經(jīng)的粘連、瘢痕、攣縮 在大腿中段后側(cè)正中線上進針刀，刀口線與人體縱軸一致，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉，達坐骨神經(jīng)周圍，提插刀法切割23刀。如患者有下肢串麻感，說明針刀碰到了坐骨神經(jīng)，

42、此時，停止針刀操作，退針刀2cm，稍調(diào)整針刀方向，再進針刀，即可避開坐骨神經(jīng)。2021/4/26126第4支針刀松解腓總神經(jīng)行經(jīng)路線上的粘連、瘢痕、攣縮 在腓骨頭下3cm進針刀，刀口線與人體縱軸一致，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉，直達腓骨面，縱疏橫剝23刀，范圍1cm。2021/4/26127第5支針刀松解腓總神經(jīng)行經(jīng)路線上的粘連、瘢痕、攣縮 在腓骨頭下6cm進針刀，刀口線與人體縱軸一致，針刀經(jīng)皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉，直達腓骨面，縱疏橫剝23刀，范圍1cm。2021/4/26128（5）注意事項在松解坐骨神經(jīng)周圍粘連、瘢痕、攣縮時，有時會碰到坐骨神經(jīng)，此時，停止針刀操作，退針刀2cm后

43、，調(diào)整針刀體的方向再進針刀即可。應(yīng)該特別注意的是，針刀的刀口線一定要與人體縱軸一致，即使針刀碰到坐骨神經(jīng)也不會造成該神經(jīng)的明顯損傷，但如果針刀的刀口線方向與人體縱軸垂直，就可能切斷坐骨神經(jīng)，造成不可逆的嚴重的醫(yī)療事故。2021/4/26129（5）注意事項“回”字形針刀整體松解術(shù)的第1步是定位準確，棘突的定位橫突的定位 椎管內(nèi)松解 切開部分黃韌帶，可以擴大椎管容積，降低椎管內(nèi)壓，并對神經(jīng)根周圍的粘連瘢痕直接松解，但在具體操作時，一定要注意刀口線的方向。為了防止針刀術(shù)后手法復(fù)位的腰椎間關(guān)節(jié)再錯位，以及防止針刀不慎刺破硬脊膜，引起低顱壓性頭痛， “回”字形針刀整體松解術(shù)后，要求患者6小時內(nèi)不能翻身

44、。2021/4/26130手法治療 （1）針刀治療后，立即做連續(xù)提腿復(fù)位手法，使其復(fù)位。 2021/4/26131坐骨神經(jīng)針刀手術(shù)臀部坐骨神經(jīng)體表投影點針刀松解。術(shù)畢，間斷腰椎牽引2021/4/261322021/4/26133手法糾正腰椎微小錯位抬回病房，2021/4/26134療程12個療程，一個療程次，隔5天左右手術(shù)一次2021/4/26135第三節(jié)腰椎滑脫【概述】正常人的腰椎排列整齊，如果由于先天或后天的原因，其中一個腰椎的椎體相對與鄰近的腰椎向前滑移，即為腰椎滑脫。腰椎滑脫的原因可以是先天性的（出生時就存在），也可能是后天性的，一種是由于外傷性腰椎滑脫：腰部受到異常應(yīng)力，包括搬運重物

45、、舉重、足球、體育訓練、外傷、磨損和撕裂。還有一種腰椎積累性損傷引起滑脫（退行性），通常發(fā)生于 50 歲以后，這種滑脫通常伴有腰椎管狹窄，由于過去對此病在病因認識上的錯誤，所以未能找到有效的治療措施。多需要手術(shù)治療。2021/4/26136【病因病理】由于腰部軟組織慢性持續(xù)性受損和外傷暴力損傷后，腰部弓弦力學系統(tǒng)的力平衡失調(diào)，造成軟組織應(yīng)力異常，椎間盤移位，致使腰椎移位。影響周圍軟組織、神經(jīng)根，引起一系列相應(yīng)的臨床癥狀。常見于L4、L5。2021/4/26137臨床表現(xiàn)患者可以沒有任何癥狀，僅僅在是拍片時發(fā)現(xiàn)；也可能會出現(xiàn)各種相關(guān)癥狀，如腰痛、下肢疼痛、麻木、無力，嚴重時可出現(xiàn)大小便異常?；撦^重的患者可