1、手足口病診療處置意見第1頁，共41頁。 腸道病毒EV71感染多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲年齡組發(fā)病率最高。可引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，個別患者可引起腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。傳染源為患者和隱性感染者，主要通過人群密切接觸等途徑傳播。第2頁，共41頁。臨床表現一般病例表現 急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。預后良好，不留后遺癥。第3頁，共41頁。第4頁，共41頁。第5頁，共41頁。第6頁，共41頁。重癥病例表現少

2、數病例（尤其是小于3歲者）可出現腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。第7頁，共41頁。神經系統 精神差、嗜睡、易驚、肌躍型抽搐、無力、癱瘓、抽搐、頭痛、嘔吐、意識障礙。查體可見頸抵抗、腱反射減弱或消失；危重病例可表現為頻繁抽搐、昏迷，腦水腫、腦疝。第8頁，共41頁。交感神經病征面色蒼白、血壓升高、體溫正常時心率增快、全身冒冷汗、肢體顫抖、高血糖等。第9頁，共41頁。循環(huán)呼吸系統病癥 呼吸淺促、呼吸節(jié)律改變，心跳過速或過緩、血壓上升或下降、脈搏微弱、面色蒼白、皮膚發(fā)紺、手足冰冷、口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及濕羅音。 第10頁，共41頁。循環(huán)系統 面色蒼白，心率增快、緩慢

3、或心律不齊，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，血壓升高或下降。第11頁，共41頁。實驗室檢查 1末梢血白細胞 一般病例白細胞計數正常，重癥病例白細胞計數可明顯升高；多核大于單核。2血生化檢查部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高； 第12頁，共41頁。實驗室檢查3腦脊液檢查 外觀清亮，壓力增高，白細胞增多（危重病例多核細胞可多于單核細胞），蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。4病原學檢查 特異性EV71核酸陽性或分離到EV71病毒；5血清學檢查 特異性EV71抗體檢測陽性。 第13頁，共41頁。第14頁，共41頁。輔助檢查1X線胸片 可表現為雙肺紋理增

4、多，網格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙側大片陰影； 2核磁共振 以腦干、脊髓灰質損害為主；第15頁，共41頁。輔助檢查3腦電圖 部分病例可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘（尖）慢波；4心電圖 無特異性改變。可見竇性心動過速或過緩，ST-T改變。第16頁，共41頁。診斷 在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。 1臨床診斷 1.1以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現斑丘疹、皰疹為主要表現，可伴有上呼吸道感染癥狀。第17頁，共41頁。診斷 1.2 部分病例僅表現為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎。 1.3 重癥病例可出現神經系統受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現，實驗室檢查可有末梢血白

5、細胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。第18頁，共41頁。診斷 2確定診斷 臨床診斷基礎上，E V71核酸陽性、分離出EV71病毒或EV71IgM抗體檢測陽性，EV71IgG抗體4倍以上增高或陰性轉為陽性。第19頁，共41頁。按臨床表現分為4個階段進行治療 第20頁，共41頁。第一期：手足口病/皰疹性咽峽炎 注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。對癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應處理。病因治療：可適當選用利巴韋林等。第21頁，共41頁。第二期：神經系統受累階段 該階段患者出現神經系統癥狀或體征，如精神差、嗜睡、易驚、肢體抖動、無力、

6、癱瘓、頭痛、嘔吐、共濟失調、肌陣攣、抽搐或急性遲緩性麻痹等。 第22頁，共41頁。第二期：神經系統受累階段控制顱內高壓：限制入量，給予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小時一次，2030min靜脈注射，根據病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿。靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分25天給予。 第23頁，共41頁。第二期：神經系統受累階段其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。可酌情應用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基強地松龍12mg/（kgd）；氫化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法；

7、第24頁，共41頁。第二期：神經系統受累階段嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護，注意嚴重并發(fā)癥。 第25頁，共41頁。第三期A期：自主神經失調在原發(fā)病的基礎上突然出現呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、四肢冰涼，指（趾）發(fā)紺、吐泡沫樣痰出現肺部啰音增多。以血壓升高為開始，血壓降低為結束，持續(xù)約數小時到一天。 第26頁，共41頁。第三期A期：自主神經失調 保持呼吸道通暢，吸氧。 立即建立兩條靜脈通道，監(jiān)測呼吸、 心率、血壓和血氧飽和度。 第27頁，共41頁。第三期A期：自主神經失調呼吸衰竭時及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調參數：吸入氧濃度 80%100%，PIP 2030cmH2O，P

8、EEP 48 cmH2O，f 2040次/分，潮氣量68ml/kg左右。以后根據血氣隨時調整呼吸機參數。第28頁，共41頁。第三期A期：自主神經失調在維持血壓穩(wěn)定的情況下，盡量限制液體入量。頭肩抬高1530度，保持中立位；插胃管、導尿，禁止壓迫膀胱排尿。 第29頁，共41頁。 藥物應用繼續(xù)使用降顱壓藥物；心臟收縮力正常并有高血壓現象，開始血管擴張劑治療，以將收縮壓控制于嚴重高血壓標準以下為目標：使用nitroprusside0.5 3g/kg/min ，如果心臟超生波顯示心臟收縮力開始下降，或臨床看到心搏速率逐漸上升、四肢微血管回填時間延長大于3秒，則可給予多巴酚丁胺2 20g/kg/min或

9、米力農0.250.75g/kg /min；應用糖皮質激素治療：給予甲強沖擊療法；第30頁，共41頁。 藥物應用靜脈注射免疫球蛋白；磷酸肌酸靜注或果糖二磷酸鈉；抑制胃酸分泌：可靜脈應用西咪替丁、洛賽克等； 第31頁，共41頁。 藥物應用退熱治療；監(jiān)測血糖變化，必要時可皮下或靜脈注射胰島素；煩躁時給予鎮(zhèn)靜藥物如10%水合氯醛等；有效抗生素防治肺部細菌感染；保護臟器功能。第32頁，共41頁。第三B期：心臟衰竭期當心搏逐漸上升，表示心輸出量可能下降，如未獲有效治療，收縮壓會慢慢下降，可認為進入本期。應立即停止血管擴張劑，使用血管升壓素，以維持足夠之血壓【收縮壓于新生兒：60mgHg、嬰兒 70mgHg

10、、兒童 （70+歲數）mgHg 】，可給予藥物為：dopamine 5-15ug/kg/min、dobutamine 2-20ug/kg/min、epinephrine 0.050-0.4 ug/kg/min等。第33頁，共41頁。第三B期：心臟衰竭期應持續(xù)監(jiān)測心臟功能，小心地提供適當的前負荷（preload），因為高呼吸道平均壓力會影響胸腔內壓與中央靜脈壓、減少靜脈回流。如果血壓與周邊血液灌流不佳，中央靜脈壓低于8cmH2O,可嘗試稍微加快靜脈輸液的速度而在適當的時間內給予5-10ml/kg的輸液，并小心地評估其效果，應該避免在短時間內給予大量而全速的靜脈輸液。血壓不穩(wěn)定時，考慮暫停利尿劑。

11、第34頁，共41頁。第三B期：心臟衰竭期呼吸系統穩(wěn)定后，仍需呼吸器之支持，但可視情況逐漸減少呼吸器之參數設定。可給予適度糖分含量的輸液以供給營養(yǎng)，盡量維持血糖于100-200mg/dl,一旦血管升壓素使用減少（停止epinephrine、dopamine10ug/kg/min）后，盡快開始嘗試管灌飲食。維持適當的血色素與血比容。本期有腦血流量減少的可能，可以考慮施行顱骨都卜勒超音波與頸靜脈血氧等監(jiān)測以提供治療依據。第35頁，共41頁。第四期：恢復期 經搶救后生命體征基本穩(wěn)定，但仍有病人留有神經系統癥狀和體征。做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染；支持療法和促進各臟器功能恢復的藥物；功能康復治療。 第36頁，共41頁。病例處理流程 1留觀1.1發(fā)熱伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以內。1.2皰疹性咽峽炎，血常規(guī)WBC計數增高；第37頁，共41頁。2住院具備以下之一者需住院：2.1精神差、嗜睡、易驚、煩躁不安；2.2肢體抖動或無力、癱瘓；2.3面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良；2.4呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。凡符合住院病例條件者，應立即轉診至定點醫(yī)院。 第38頁，共41頁。危重病人的早期發(fā)現依據前期的救