1、單擊此處添加副標(biāo)題內(nèi)容分化型甲狀腺癌手術(shù)治療-PPT文檔資料分化型甲狀腺癌手術(shù)治療-PPT文檔資料單擊此處添加副標(biāo)題內(nèi)容分化型甲狀腺癌手術(shù)治療-PPT文檔資料分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南武漢協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 黃 韜2團(tuán)結(jié)分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南武漢協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 黃 韜2解讀新指南 傳播新規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)普通外科學(xué)分會(huì)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì) 4 個(gè)學(xué)會(huì)3 56 名專家 歷時(shí) 1 年甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南解讀新指南 傳播新規(guī)范 共同 編撰中國(guó)首部4指南推薦級(jí)別

2、介紹5DTC手術(shù)治療推薦條款6主要內(nèi)容背景分化型甲狀腺癌的手術(shù)原則分化型甲狀腺癌的術(shù)式選擇及淋巴結(jié)清掃分化型甲狀腺癌的手術(shù)并發(fā)癥及處理分化型甲狀腺癌的術(shù)后評(píng)估7背景分化型甲狀腺癌的手術(shù)原則分化型甲狀腺癌的術(shù)式選擇及淋巴結(jié)清掃分化型甲狀腺癌的手術(shù)并發(fā)癥及處理分化型甲狀腺癌的術(shù)后評(píng)估主要內(nèi)容8美國(guó)1989-2013年每年新發(fā)病例數(shù)資料來(lái)源：A Cancer Journal for Clinicians7/24/20229甲狀腺癌發(fā)病率增高最快的實(shí)體癌2019年中國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)報(bào)告甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位2019年北京：甲狀腺癌患病率9年間增長(zhǎng)了225.2%2019年上海：甲狀腺癌上升至女性惡

3、性腫瘤第5位美國(guó)1989 年2019年甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)5.33倍2019年占女性惡性腫瘤6%（截至2019年占5%）2019年韓國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告：甲狀腺癌上升至女性癌癥首位，占女性惡性腫瘤33.4%。A Cancer Journal for Clinicians 2019;63(1):11-30.2. 2019年度北京市衛(wèi)生與人群健康狀況報(bào)告3. 2019年度上海市惡性腫瘤報(bào)告4. Cancer Res Treat. 2019;44(1):25-31.90%以上甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌（DTC）5. Davies L, et al. JAMA, 2019, 295: 2164-2167.乳頭狀

4、癌，88%濾泡狀癌，9% 分化不良癌，3%（髓樣癌和未分化癌）11手術(shù)是DTC治療中最為重要的環(huán)節(jié)6.Tsang R W, Brierley JD, Simpson WJ, et alCancer，2019，82：375-887. Bilimoria KY，Bentrem DJ，Ko CY，et al Ann Surg，2019，246：375-381影響DTC預(yù)后影響DTC治療12手術(shù)方式影響DTC局部復(fù)發(fā)率6.Tsang R W, Brierley JD, Simpson WJ, et alCancer，2019，82：375-88隨訪年數(shù)無(wú)局部復(fù)發(fā)率（%） 回顧性研究，納入1958年至1

5、985年間382名DTC患者，中位隨訪時(shí)間10.8年。 全甲狀腺切除組（n=112）、次全甲狀腺切除組（n=102）和腺葉切除組（n=141）P=0.0213手術(shù)方式影響DTC總體復(fù)發(fā)率7. Bilimoria KY，et al Ann Surg，2019，246：375-381術(shù)后復(fù)發(fā)率（%）隨訪年數(shù) 對(duì)NCDB登記的19852019年間52,173名行手術(shù)治療的DTC患者進(jìn)行回顧研究。 其中全切組43,227例，腺葉切除組8,946例。P0.0514手術(shù)方式影響DTC患者生存率累積生存率（%）隨訪年數(shù)7. Bilimoria KY，et al Ann Surg，2019，246：375-3

6、81P0.05 對(duì)NCDB登記的19852019年間52,173名行手術(shù)治療的DTC患者進(jìn)行回顧研究。 其中全切組43,227例，腺葉切除組8,946例。15手術(shù)方式影響DTC復(fù)發(fā)率和死亡率2.0（1.14.8） P=0.0364.9（1.813） P=0.002危險(xiǎn)比 對(duì)1987年2019年登記的614名DTC患者回顧分析，探討手術(shù)切除范圍對(duì)DTC復(fù)發(fā)和死亡的影響。分為全切組（n=504）和非全切組（n=104）。 結(jié)果顯示，未行甲狀腺全切的高危患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，所有未行全切的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4.9倍。11.Doi SA, et al. Clin Nucl Med, 2019,35（6）

7、: 396-9.16背景分化型甲狀腺癌的手術(shù)原則分化型甲狀腺癌的術(shù)式選擇分化型甲狀腺癌的手術(shù)并發(fā)癥及處理分化型甲狀腺癌的術(shù)后評(píng)估主要內(nèi)容17DTC手術(shù)治療的目標(biāo) 目標(biāo)18DTC手術(shù)治療原則19背景分化型甲狀腺癌的手術(shù)原則分化型甲狀腺癌的術(shù)式選擇及淋巴結(jié)清掃分化型甲狀腺癌的手術(shù)并發(fā)癥及處理分化型甲狀腺癌的術(shù)后評(píng)估主要內(nèi)容20DTC的術(shù)式選擇DTC的術(shù)式選擇21指南推薦：術(shù)式選擇 DTC手術(shù)中，選擇性應(yīng)用全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺葉+峽部切除術(shù)。推薦2-1推薦級(jí)別：C22術(shù)式簡(jiǎn)介23DTC術(shù)式比較24臨床證據(jù)1：DTC多灶性發(fā)生率為42.492%8.蔡偉耀.外科理論與實(shí)踐, 2019, 8(4)

8、: 289-292.25全切 vs. 非全切術(shù)式對(duì)DTC預(yù)后的影響 對(duì)1970年2019年登記的700名DTC患者回顧分析，影響DTC復(fù)發(fā)和死亡的危險(xiǎn)因素。 除T1N0M0患者外，未行甲狀腺全切的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍。DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比DTC死亡風(fēng)險(xiǎn)比P0.00010.00011.01.52.02.50.50.13.09. Loh KC, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2019,82（11）: 3553-62.2.2（1.2-4.1）2.5（1.7-3.5）風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)增高臨床證據(jù)2：中高危DTC患者未行全甲狀腺切除術(shù)復(fù)發(fā)、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加

9、26臨床證據(jù)3：全/近全甲狀腺切除術(shù)可使18歲DTC患者局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低9.5倍10.Handkiewicz-Junak D, et al. J Nucl Med, 2019,48: 879-888.甲狀腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比（OR）對(duì)1973年2019年登記的235名DTC患者（ 18歲）連續(xù)隨訪采用多變量分析影響DTC復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。172名患者行全/近全甲狀腺切除術(shù)（73%）。甲狀腺切除術(shù)式（非全切 vs.全切） 131I治療（否 vs. 是）P0.040.031.05.010.015.00.50.19.5（1.2-78.1）11.0（1.3-94.7）風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低27甲狀腺葉切除術(shù)復(fù)發(fā)率

10、更高全甲狀腺切術(shù)復(fù)發(fā)率更高1.01.52.00.51.01 (0.77-1.32)1.15 (1.02-1.30)1.24 (1.01-1.54)1.26 (1.03-1.42)HR(95% CI)0.240.040.040.031.0cm 1.0cm 1.0-2.0cm 2.1-4.0cm P臨床證據(jù)4：全甲狀腺切除術(shù)顯著降低 PTC（ 1cm ）患者復(fù)發(fā)率1985年2019年間納入美國(guó)國(guó)家腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)52173名乳頭狀甲狀腺癌(PTC)患者43277名為全甲狀腺切除術(shù)(83%)，8946名為甲狀腺葉切除術(shù)(17%)中位隨訪時(shí)間：70個(gè)月7. Bilimoria KY，et al Ann Su

11、rg，2019，246：375-38128甲狀腺葉切除術(shù)生存率更高全甲狀腺切術(shù)生存率更高1.02.00.00.51.52.53.01.02 (0.74-1.41)1.31 (1.07-1.60)1.49 (1.02-2.17)1.31 (1.01-1.69)HR(95% CI)0.830.0090.040.041.0cm 1.0cm 1.0-2.0cm 2.1-4.0cm P臨床證據(jù)5：全甲狀腺切除術(shù)顯著提高 PTC（ 1cm ）患者生存率7. Bilimoria KY，et al Ann Surg，2019，246：375-3811985年2019年間納入美國(guó)國(guó)家腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)52173名乳頭狀

12、甲狀腺癌(PTC)患者43277名為全甲狀腺切除術(shù)(83%)，8946名為甲狀腺葉切除術(shù)(17%)中位隨訪時(shí)間：70個(gè)月2911.Duren M, et al. World J Surg, 2000, 24(11):1290-4.P0.001臨床證據(jù)6：全/近全切除術(shù)使DTC患者20年生存率提高7%16%百分比（%）19682019年間1000例DTC患者的臨床回顧研究，平均隨訪30年。336名為雙側(cè)大部切除，158名為一側(cè)全切+對(duì)側(cè)次全切，506名行全/近全甲狀腺切除術(shù)3019872019年美國(guó)和加拿大的11個(gè)研究中心參與的前瞻性登記研究，DTC患者2936名。單因素分析顯示，TNM 期患者

13、131I治療后總體生存率顯著提高，131I治療對(duì)期患者的影響有限。131I治療生存率更高131I治療生存率更低1.01.52.00.50.0061.71 (1.07-2.74)1.43 (1.17-1.72)OS RR(95% CI)0.0130.0260.0006期期 /期 P016.Jonklaas J, et al. THYROID. 2019; 16(12):1229-1242.臨床證據(jù)7：131I治療可顯著提高中高危DTC總體生存率，全切或近全切是基礎(chǔ)3112. Vaisman F, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2019 Feb 8. doi: 10.

14、1111/j.1365-2265.臨床證據(jù)8：DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者選擇腺葉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率并無(wú)顯著升高所有未行131I治療的DTC患者（n=289）甲狀腺腺葉切除組（n=72）全甲狀腺切除組（n=217）甲狀腺殘留（n=4，5.5%）復(fù)發(fā)（n=3，4.1%）復(fù)發(fā)（n=5，2.3%）無(wú)復(fù)發(fā)（n=212，97.7%） 納入研究的289名DTC患者，AJCC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均為中低危、TNM分期為期。 隨訪時(shí)間5年。32臨床證據(jù)9：手術(shù)方式對(duì)乳頭狀微小癌（1cm ）復(fù)發(fā)率無(wú)顯著影響P=0.54 對(duì)1954年2019年900名甲狀腺乳頭狀微小癌（癌灶1cm）患者回顧性研究，平均隨訪17.2年。 全/近全甲狀腺

15、組（n=765）和甲狀腺腺葉切除組（n=125） 結(jié)果顯示，手術(shù)切除范圍對(duì)乳頭狀微小癌的復(fù)發(fā)率無(wú)顯著影響（p=0.54）12. Hay ID，et al Surgery，2019,144：980-833臨床證據(jù)10：與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)少的醫(yī)生相比，熟練者可使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降低50%P0.05甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（%）回顧了19912019年間行甲狀腺切除術(shù)的患者住院記錄，分析了術(shù)者熟練程度對(duì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的影響。13.JA Sosa, et al. Ann Surg, 2019,228(3): 320-330. 34臨床證據(jù)11：與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)少的醫(yī)生相比，熟練者可使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降低2/3以上從

16、?？乒ぷ鲿r(shí)間看，有5年以上甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)分泌外科醫(yī)生，其喉返神經(jīng)損傷和永久性甲狀旁腺損傷的發(fā)生率分別為0.8%和0.6%，而只有2年以內(nèi)甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，兩種并發(fā)癥的發(fā)生率分別高達(dá)2.4%和2.7%。 （BMJ 2019;344:d8041.）35兩種術(shù)式臨床證據(jù)小結(jié) DTC多灶性發(fā)生率為42.492%。 全甲狀腺切除術(shù)的DTC患者（1cm）10年生存率顯著高于腺葉切除患者。 部分DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者可選擇腺葉切除術(shù)。 實(shí)施甲狀腺切除術(shù)的熟練者可使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率降低50%。 有經(jīng)驗(yàn)?？漆t(yī)師手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低。36指南推薦：全/近全甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證37指南推薦：甲狀腺腺葉切除術(shù)適

17、應(yīng)證38淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃39頸部淋巴結(jié)分區(qū)國(guó)際頸部六區(qū)分區(qū)法 40國(guó)人手術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果資料來(lái)源：中國(guó)知網(wǎng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)檢索國(guó)內(nèi)公開發(fā)表文獻(xiàn)。7/24/20224114. Podnos YD, et al. Am Surg. 2019, 71(9):731-4.百分比（%）P0.05 對(duì)9,904名DTC患者的隨訪分析顯示，初始治療后14年，淋巴結(jié)陰性者生存率為82%，陽(yáng)性轉(zhuǎn)移者為79% 。DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者10年生存率降低3%42指南推薦：DTC淋巴清掃指征 DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。推薦2-2推薦級(jí)別：B 對(duì)cN1b的DTC患者，行側(cè)

18、頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。推薦2-3推薦級(jí)別：B 對(duì)部分cN1a的DTC患者，行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。推薦2-4推薦級(jí)別：C43指南推薦：淋巴結(jié)清掃范圍44國(guó)人DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率遠(yuǎn)超50%。DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者10年生存率降低。DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)cN1b的DTC患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。淋巴結(jié)清掃小結(jié)45背景分化型甲狀腺癌的手術(shù)原則分化型甲狀腺癌的術(shù)式選擇分化型甲狀腺癌的手術(shù)并發(fā)癥及處理分化型甲狀腺癌的術(shù)后評(píng)估主要內(nèi)容46DTC手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)*2019中國(guó)DTC診治指南4715. Cernea CR, et al.

19、Auris Nasus Larynx, 2019, 37：15.DTC手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防術(shù)前術(shù)中4816. 劉春萍等. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2019,15（5）：314-317.17. 呂新生.中國(guó)普通外科雜志，2019,16（1）：1-3.DTC手術(shù)并發(fā)癥的處理措施4918. 楊衛(wèi)平等. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2019,32（5）：377-379.DTC手術(shù)并發(fā)癥的處理措施50小結(jié)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。DTC術(shù)前做好充分的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)中規(guī)范手術(shù)操作，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥。51背景分化型甲狀腺癌的手術(shù)原則分化型甲狀腺癌的術(shù)式選擇分化型甲狀腺癌的手術(shù)并發(fā)癥及處理分化型甲狀腺癌的術(shù)后評(píng)估主

20、要內(nèi)容52指南推薦:DTC術(shù)后評(píng)估 對(duì)所有DTC患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后AJCC TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、中、高危分層，以助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后、指導(dǎo)個(gè)體化的術(shù)后治療和隨訪方案、交流患者醫(yī)療信息。推薦2-5推薦級(jí)別：A53DTC的術(shù)后評(píng)估內(nèi)容DTC復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層術(shù)后TNM分期54DTC術(shù)后評(píng)估的意義意義55DTC術(shù)后評(píng)估內(nèi)容1術(shù)后分期56DTC術(shù)后評(píng)估內(nèi)容2復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層57 小結(jié)對(duì)所有DTC患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層。術(shù)后評(píng)估有助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后、指導(dǎo)個(gè)體化的術(shù)后治療和隨訪方案、交流患者醫(yī)療信息。58指南推薦：DTC術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療DTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予TSH抑制治療。推薦2-24推薦級(jí)別：B59控制目標(biāo)：II期患者TSH水平測(cè)不到或低于正常值時(shí)，生存率顯著提高隨訪時(shí)間(年)生存率16.Jonklaas J, et al. THYROID. 2019