1、肝硬化ppt詳解概述我國常見疾病和主要死亡病因之一發(fā)病頂峰年齡在3548歲男女比例約為3.68:1 出現(xiàn)并發(fā)癥是死亡率高 概念不同病因引起的,以肝組織彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征的慢性肝病多系統(tǒng)受累肝功能減退和門靜脈高壓為主要臨床表現(xiàn)晚期可出現(xiàn)各種并發(fā)癥所有進展性肝病的終末期病因病毒性肝炎慢性酒精中毒非酒精性脂肪性肝炎膽汁淤積肝靜脈回流受阻遺傳代謝性疾病工業(yè)毒物或藥物自身免疫性肝炎血吸蟲病隱源性肝硬化攝入乙醇80g/d10y15%HBV、HCV、HDV60-80%肝內(nèi)膽汁淤積肝外膽道長期梗阻縮窄性心包炎慢性右心衰竭Budd-Chiari綜合征肝小靜脈阻塞性病肝豆?fàn)詈俗冃訵ilson

2、病血色病1抗胰蛋白酶缺乏癥IV型糖原累積病半乳糖血癥先天性酪氨酸血癥四氯化碳、磷、砷藥物性肝炎抗生素類藥物：抗結(jié)核藥物利福平、異煙肼等；大環(huán)內(nèi)酯類藥，如四環(huán)素、紅霉素、螺旋霉素等。 解熱鎮(zhèn)痛藥物：如保泰松、阿斯匹林等。 抗精神病藥物：氯丙嗪、奮乃靜。 抗抑郁藥物：阿米替林。 抗癲癇藥物：丙戊酸鈉。 鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥等。 抗甲亢藥物：他巴唑、PTU等。 抗腫瘤藥物：絲裂霉素、更生霉素等。 降糖藥物：優(yōu)降糖、拜糖平等。 心血管藥物：異搏定、安搏律定等。 中藥：大黃、蒼耳子、相思子、野百合、天花粉、艾葉、川楝子等。 發(fā)病機制肝星形細胞HSC激活，細胞外基質(zhì)ECM增加廣泛肝細胞變性壞死，肝小葉纖維支

3、架塌陷不規(guī)那么結(jié)節(jié)狀肝細胞團再生結(jié)節(jié)纖維間隔包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割假小葉肝內(nèi)血循環(huán)紊亂發(fā)病機制病理小結(jié)節(jié)性肝硬化 結(jié)節(jié)大小相等，直徑3mm大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化 兩項混合絕大多數(shù)肝硬化都屬于這一類正常肝臟小結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化肝臟主要的生理作用 分泌膽汁 蛋白質(zhì) ：合成、脫氨、轉(zhuǎn)氨 凝血因子 物質(zhì)代謝 糖：葡萄糖 糖原 脂類：合成、儲存 解毒作用：氨、激素 、醛固酮、抗利尿激素臨床表現(xiàn)代償期 病癥較輕，缺乏特異性1.可有乏力、食欲減退、腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉2.體征:肝臟腫大、肝區(qū)觸痛3. 肝功能正?；蜉p度異常4. 鑒別常需依賴肝臟病理失代償期肝

4、功能減退全身病癥 疲倦乏力、體重減輕、低熱、肌肉萎縮等 消化系統(tǒng) 厭食、腹脹、腹瀉等出血傾向與貧血 肝合成凝血因子減少、脾亢、肝炎病 毒致骨髓造血功能下降內(nèi)分泌失調(diào) 雌激素增多：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育 黑色素增多：肝病面容、皮膚色素沉著 醛固酮和抗利尿激素增多：鈉水潴留 糖代謝異常 黃疸 膽汁分泌和排泄障礙門靜脈高壓癥假小葉、肝實質(zhì)纖維化直接壓迫門靜脈門靜脈回流受阻門靜脈壓失代償期門靜脈高壓癥1. 脾大：脾亢2. 側(cè)支循環(huán)形成 食管和胃底靜脈曲張 腹壁靜脈顯露和曲張 痔靜脈擴張3.腹水 根本因素門靜脈高壓肝功能不全腹水機制門靜脈壓力增加 內(nèi)臟動脈擴張 血漿膠體滲透壓降低繼發(fā)性醛固酮增多抗利

5、尿激素分泌增多肝功能不全門靜脈高壓內(nèi)臟血管擴張有效循環(huán)血容量醛固酮抗利尿激素內(nèi)臟毛細血管壓淋巴液生成 腹水血漿膠體滲透壓鈉水潴留肝硬化腹水、男性乳房發(fā)育海蛇頭、臍疝肝掌蜘蛛痣黃疸早期: 觸及腫大的肝臟，質(zhì) 硬、邊鈍， 外表尚平滑晚期: 觸及結(jié)節(jié)狀 壞死后萎縮者肝臟觸不到 壞死與并發(fā)炎癥者肝臟觸痛肝臟的臨床表現(xiàn)并發(fā)癥食管胃底靜脈曲張破裂出血自發(fā)性細菌性腹膜炎肝性腦病 水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂原發(fā)性肝癌肝腎綜合征肝肺綜合征門靜脈血栓形成食管胃底靜脈曲張破裂出血最常見的并發(fā)癥 多突然發(fā)生，一般出血量較大，多在1000ml以上，很難自行止血嘔鮮血、血塊、柏油便自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)機制： 腸壁通透

6、性增加,腸腔內(nèi)細菌易位臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹水增長迅速或持續(xù)不減、腹部壓痛、反跳痛確診：腹水為滲出液： WBC500106/L或 PMN250106/L 腹水培養(yǎng)(+)肝性腦病是最常見的死亡原因誘因：上消化道出血最常見 攝入過多的含氮物質(zhì) 水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào) 缺氧與感染 低血糖 便秘 催眠、鎮(zhèn)靜劑及手術(shù) 水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥低鉀低氯血癥酸堿平衡紊亂原發(fā)性肝癌多見于病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化AFP肝區(qū)疼痛、肝大、血性腹水、發(fā)熱肝腎綜合征(HRS)主要病理生理特點是內(nèi)臟小動脈明顯擴張和全身動脈低血壓，導(dǎo)致腎臟血管強烈收縮因而腎小球濾過率下降 肝腎綜合征(HRS)機制 1、交

7、感神經(jīng)興奮性增高 2、腎素-血管緊張素活動增強 3、腎前列腺素合成減少，縮血管因子(血栓素A2、白三烯及內(nèi)皮素等 )增加 4、腎內(nèi)血供降低肝腎綜合征(HRS)特點 自發(fā)性少尿、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉、進展 性氮質(zhì)血癥。腎臟無器質(zhì)性損害分型1型HRS：急進性腎功能不全 2周內(nèi)Cr2倍或226umol/L2型HRS：慢性腎功能不全 Cr 133-226umol/L肝肺綜合征(HPS)機制： 三聯(lián)征嚴(yán)重肝病(根底)肺內(nèi)血管擴張關(guān)鍵低氧血癥/肺泡-動脈氧梯度增加門靜脈血栓形成多無臨床病癥完全阻塞：腹痛、腹脹、血便、休克、脾迅速增大、腹水迅速增加實驗室檢查肝功能失代償期 酶學(xué)檢查 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT

8、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ASTr-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶r-GT堿性磷酸酶ALP 高膽紅素血癥肝功能失代償期 蛋白代謝A/G降低或倒置前白蛋白下降早于白蛋白蛋白電泳免疫球蛋白凝血酶原時間PT正常值：12-14S 反映肝細胞急慢性損傷所致凝血因子、的合成障礙 與肝細胞受損程度正相關(guān)早期非活動性肝硬化正常 晚期肝硬化和肝細胞受損明顯時延長 注射維生素K不能糾正肝纖維化的檢測III型前膠原氨基末端肽PIIIP 升高主要反映活動性肝纖維化IV型膠原 肝纖維化時IV型膠原升高 兩者相關(guān)性較好 肝纖維化的檢測層粘連蛋白Lamiuin 升高說明基底膜更新率增加與肝纖維化有良好的相關(guān)性透明質(zhì)酸HA 肝纖維化時合成增加脯氨酰羥

9、化酶pH 肝硬化時血清pH增高定量肝功能試驗定量評價肝儲藏功能，評估手術(shù)風(fēng)險吲哚菁綠試驗ICG 氨基比林呼氣試驗ABT 色氨酸耐量試驗腹水檢查 腹水為淡黃色的漏出 如并發(fā)腹膜炎時，那么透明度降低，比重增高，細胞數(shù)增多，利凡他實驗陽性，細菌培養(yǎng)有時陽性如革蘭陰性桿菌感染，腹水鱟溶解物試驗limulus lysate test可陽性滲出液與漏出液鑒別要點 漏出液 滲出液原因 非炎癥 炎癥、腫瘤、理化因素外觀 淡黃漿液 膿性、血性、乳糜透明度 透明或微混 大多混濁 比重 1.018 Rivalta 陰性 陽性凝固性 不自凝 自凝滲出液與漏出液鑒別要點 漏出液 滲出液蛋白總量 25g/L 25g/L有

10、核細胞記數(shù) 100106/L 500 106/L有核細胞分類 淋巴、間皮細胞 中性、淋巴細胞細菌檢查 無 有胸腹水LDH200u/l 胸腹水LDH/血清 胸腹水pro/血清 其他系統(tǒng)檢查造血系統(tǒng)脾功能亢進時應(yīng)測定全血細胞及血小板計數(shù)，必要時作骨髓檢查；疑及DIC時應(yīng)作凝血消耗因子試驗血清免疫學(xué)檢查肝炎標(biāo)志物AFP自身抗體內(nèi)分泌系統(tǒng)雄激素減少，雌激素升高腎上腺皮質(zhì)功能減退17-酮類固醇減少繼發(fā)性醛固酮增多內(nèi)分泌系統(tǒng)肝性糖尿病時血糖升高，晚期肝功能衰竭時血糖降低肝性腦病時可作血氨測定內(nèi)分泌系統(tǒng)肝腎綜合征時應(yīng)作腎功能檢查疑及自身免疫性肝炎引起的肝硬化或膽汁性肝硬化時，應(yīng)作相應(yīng)抗體等免疫學(xué)檢查影像學(xué)檢

11、查 超聲波檢查肝硬化代償期可見肝臟腫大，回聲致密失代償期肝臟外表凹凸不平，回聲增粗或結(jié)節(jié)狀改變門脈高壓者可見門靜脈主干內(nèi)徑增寬13mm ，脾靜脈內(nèi)徑8mm，脾大影像學(xué)檢查 CT肝硬化代償期肝臟腫大晚期肝臟縮小，肝門擴大和縱裂增寬，左右肝葉比裂失調(diào)肝臟密度降低，增強后可見肝內(nèi)門脈、肝靜脈、側(cè)枝血管、脾腫大影像學(xué)檢查 MRI影象與CT相似不需要造影劑、多平面成象確定門靜脈分流形成、有無靜脈曲張優(yōu)于CTCT食管鋇劑X線檢查輕度：靜脈曲張僅限于食管下段，粘膜皺襞稍增粗，管腔輪廓不整，可呈鋸齒狀，食管收縮排空中度：靜脈曲張累及食管中、下段，粘膜皺襞粗大，扭曲如蚯蚓，食管張力減退，管腔稍擴張，輪廓凹凸不平

12、呈串珠狀，食管排空略延遲重度：靜脈曲張累及食管中、上段至全長，管腔擴張，腔內(nèi)見圓環(huán)，環(huán)狀充盈缺損，輪廓上下不平，管壁蠕動減弱，食管排空延遲食管鋇劑X線檢查：食管靜脈重度曲張 胃鏡檢查：食管靜脈重度曲張，紅色征肝活組織檢查診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)尤適用于代償期肝硬化的早期診斷出血傾向為禁忌診斷根據(jù)病史、病癥、體征、實驗室和輔助檢查，對失代償期肝硬化可作出臨床診斷。代償期肝硬化的診斷較困難。肝穿刺活組織檢查有確診價值。診斷描述：病因、病期、病理、并發(fā)癥Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn) 臨床生化指標(biāo)1分2分3分肝性腦?。墸o1234腹水無輕度中重度總膽紅素（umol/L）51白蛋白（g/L）3528-352

13、8凝血酶原時間延長（秒）6PBC或PSC： 總膽紅素umol/L：170為1分； 分級：A級：56分，B級：79分，C級：10分(包括10分 鑒別診斷 肝腫大之鑒別如原發(fā)性肝癌所致肝腫大肝硬化合并肝癌所致肝腫大， 早期鑒別困難脾腫大鑒別特發(fā)性門靜脈高壓班替氏綜合征所致脾腫大慢性粒細胞性白血病所致脾腫大腹水之鑒別女性病人須與卵巢腫瘤所致腹水鑒別中青年與結(jié)核性腹膜炎所致腹水鑒別老年人須與腫瘤轉(zhuǎn)移性腹水等鑒別消化道出血的鑒別非食管靜脈曲張性出血 如消化性潰瘍 出血糜爛性胃炎 胃癌 食管癌 食管潰瘍 肝性腦病昏迷的鑒別與其他引起的神經(jīng)精神病癥鑒別 尿毒癥 糖尿病酮癥酸中毒 腦血管病治療 代償期治療 原

14、那么是力求穩(wěn)定病情，消除 病因，減少各類并發(fā)癥發(fā)生 一般治療休息飲食：高熱量、高蛋白、足夠維生素及限制鈉的攝入支持療法抗纖維化治療藥物 青霉胺、秋水仙鹼、脯氨酸羥化 酶的競爭性拮抗劑HOE077、鈣通道阻滯劑、中藥漢防己甲素及甘草甜素、前列腺素E2、維生素E、干擾素 肝炎性肝硬化的抗病毒治療肝功能代償期HBeAg+，HBV-DNA105copy/mlHBeAg-，HBV-DNA104copy/ml失代償期HBV-DNA +藥物：拉米夫定、阿德福韋酯、干擾素等肝炎性肝硬化的抗病毒治療抗病毒指征：HCV-RNA+，ALT升高代償期肝硬化(Child-Pugh A級) 抗病毒治療失代償期：多難以耐受

15、IFN治療的不良反響，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)藥物：利巴韋林+干擾素其他藥物治療“保肝藥物抗脂肪肝類藥物保護肝細胞膜與促肝細胞再生藥物維生素類促進代謝類藥物 其他藥物治療 黃疸 消膽胺、熊去氧膽酸、S-腺苷甲硫氨酸、中藥強力寧 一般不用激素治療腹水治療根本措施：臥床休息，增加營養(yǎng)，加強支持治療限鈉、限水 少至中量腹水 每日鈉鹽限2g以下 中至大量腹水 每日鈉鹽1g以下 頑固性腹水 每日鈉鹽以下 水?dāng)z入量應(yīng)限每日10001500ml稀釋性低鈉血癥血鈉130mmol/L：每日攝水量500-1000ml腹水治療提高血漿膠體滲透壓糾正有效血循環(huán)量缺乏利尿劑螺內(nèi)酯與呋塞米100mg:40mg 最大400m

16、g/d:160mg/d劑量因人而異，先從小、中劑量開場,逐漸增大注意水、電解質(zhì)平衡，特別防止鈉、鉀過低，預(yù)防肝性腦病和肝腎綜合癥腹水治療難治性腹水大量放腹水+輸白蛋白腹水濃縮回輸TIPS肝移植并發(fā)癥治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血 出血期：禁食 補充血容量：輸血、補液 止血：藥物 三腔二囊管 內(nèi)鏡下治療 介入：TIPS 急診手術(shù)食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)防出血 內(nèi)鏡下治療 普萘洛爾 硝酸酯類 安體舒通自發(fā)性腹膜炎常見致病菌為大腸桿菌或革蘭氏陰性菌去除誘因目前治療上以頭孢噻肟等第三代頭孢菌素類效果為好輸白蛋白預(yù)防曲張靜脈出血肝性腦病驅(qū)除誘因減少腸道毒物的生成和吸收降低血氨的藥物應(yīng)用支鏈氨基酸的使用

17、對癥治療肝腎綜合征目前無有效治療積極改善肝功能迅速控制誘因嚴(yán)格控制輸液量，量出為入，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。 在擴大血容量的根底上應(yīng)用利尿藥。 特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療肝腎綜合征重在預(yù)防，防止強烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等。 在擴大血容量的根底上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽及腎上腺能藥物米多君透析療法 主要適用于肝功能有可能恢復(fù)或等待肝移植的肝腎綜合征病人，以糾正氮質(zhì)血癥、酸中毒、高鉀血癥等。 外科手術(shù)脾功能亢進 末梢血白細胞、紅細胞、血小板數(shù)均可減少骨髓像顯示巨核細胞增多，少數(shù)伴成熟障礙最正確治療是脾切除術(shù)并有門脈高壓者可作脾腎分流術(shù)肝移植手術(shù)血清總膽紅素50mol/L白蛋白30g/L凝血酶原時間延長時 考慮換肝手術(shù)預(yù)后不可逆的病變早期肝纖維化時，可望一定程度逆轉(zhuǎn)預(yù)后與病因、肝功能代償程度、并發(fā)癥有關(guān) 酒精性、血吸蟲病性預(yù)后較好 病毒性肝炎的預(yù)后那么較差 持續(xù)深度黃疸預(yù)后不佳病例 男， 45歲，近半年感乏力，納差，近2月出現(xiàn)腹脹，進展性加重，體重?zé)o明顯減輕。體查：腹膨隆，腹水征+，雙下肢無水腫，B超示肝臟縮小，腹腔大量積液。乙肝全套示大三陽。 1 請寫出該患者最可能的診斷。 2 對于該患者腹腔積液的處理有哪些措施？ 病例男，40歲，“