1、兒童哮喘防治中存在的問(wèn)題 【摘要】 目的 探討在臨床工作中實(shí)施全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)遇到的問(wèn)題及對(duì)策。方法 總結(jié)討論在哮喘防治、教育和管理等各方面存在的問(wèn)題，針對(duì)不同問(wèn)題提出不同的解決方案。結(jié)果 在哮喘防治和教育各方面都存有一些問(wèn)題，其問(wèn)題在基層醫(yī)院尤其具有代表性。結(jié)論 防治哮喘關(guān)鍵在于醫(yī)生對(duì)GINA方案的全面、深刻理解，對(duì)吸入性激素在哮喘防治過(guò)程中的核心地位有充分的認(rèn)識(shí)，并在實(shí)踐工作中重視針對(duì)醫(yī)生和患者的哮喘防治知識(shí)教育。 【關(guān)鍵詞】 哮喘；治療；兒童；全球哮喘防治創(chuàng)議 【Abstract】 Objective To explore the issues and methods in

2、applying the strategy of GINA(Global Initiative for Asthma)in clinical work.Methods The issues presented in the aspects of prevention，treatment education and managing for asthma were summarized；different projects were made for different questions.Results There were surely some issues in the aspects

3、of prevention，treatment and education for asthma，especially in local hospital.Conclusion The most important in prevention and treatment for asthma is that the doctors would comprehen wholly and profoundly for the strategy of GINA and recognize sufficiently the core status of inhaled corticosteroids

4、in the course.It also would take the education of knowledge in prevention and treatment for asthma to the doctors and patients into account. 【Key words】 asthma；treatment；children；global initiative for asthma 哮喘是一種慢性呼吸道炎癥性疾病，具有氣道高反應(yīng)性特征。國(guó)際上對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)不斷發(fā)展。我國(guó)是全球哮喘防治的創(chuàng)議(GINA)1制定參與國(guó)，隨著該方案在我國(guó)的普及，我國(guó)兒科領(lǐng)域在哮喘病的診斷、

5、防治、科研及管理方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。然而，由于種種原因，在上述各方面仍存在一些問(wèn)題，并且這些問(wèn)題在基層醫(yī)院具有一定的代表性，現(xiàn)將問(wèn)題總結(jié)報(bào)告如下。 1 診斷方面 哮喘的定義：“哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾患。其中有許多細(xì)胞組分參與起作用，特別是肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞。在易感人群中這種炎癥會(huì)造成反復(fù)的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其在夜間和（或）清晨2”。兒科哮喘診斷分3部分，即嬰幼兒哮喘、兒童哮喘和咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)。我國(guó)1987年確立了嬰幼兒哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在此后的10年間推動(dòng)了兒科哮喘診治工作，1998年將原來(lái)的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了修改3，

6、使之從以前的重視流行病學(xué)到現(xiàn)在的更重視患兒的特應(yīng)性體質(zhì)以及嬰幼兒年齡組與其他疾病的鑒別診斷。修改宗旨是將患兒視為包括家族、社會(huì)因素等在內(nèi)的整體，改變既往那種視患兒為單獨(dú)個(gè)體的觀點(diǎn)。CVA在臨床中最易誤診為上呼吸道感染、支氣管炎，同時(shí)在當(dāng)時(shí)被診斷為呼吸道感染的患者中事后確診為鼻竇炎、鼻后滴漏及過(guò)敏性鼻炎的也很多?；仡櫸覀兊墓ぷ饔薪?0%的病例以反復(fù)咳嗽來(lái)診，有的病程長(zhǎng)達(dá)1年，無(wú)感染征象，X線檢查無(wú)異常，按呼吸道感染給予抗感染治療，長(zhǎng)期未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。近年來(lái)隨著對(duì)CVA認(rèn)識(shí)的增加，診斷率和治愈率不斷提高。在與之鑒別診斷中尤其強(qiáng)調(diào)的是支氣管異物，支氣管異物常表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，可持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月，如果無(wú)明顯的

7、異物吸入史就很難第一時(shí)間想到此病，但臨床上只要想到此病，通過(guò)X線或纖支鏡就不難確診。我們?cè)龅?例此病患兒，均按CVA治療未愈，X線檢查也未能明確診斷，后通過(guò)纖支鏡檢查確診并治愈。 有部分醫(yī)生在問(wèn)診時(shí)不詢問(wèn)家族過(guò)敏因素，不問(wèn)及夜間睡眠情況。實(shí)際上哮喘的發(fā)病有極強(qiáng)的家族遺傳性，哮喘的發(fā)作與迷走神經(jīng)興奮度增高有關(guān)，晝夜差別極大，絕大部分表現(xiàn)為夜間及晨起癥狀重，下午癥狀最輕，甚至無(wú)。所以詳細(xì)地問(wèn)診可獲得更多有意義的臨床資料。 2 用藥方面 2.1 選用藥物不規(guī)范 哮喘治療藥物概括起來(lái)可分長(zhǎng)期控制藥物和緩解藥物2大類，具體有以下幾種：(1)腎上腺糖皮質(zhì)激素；(2)2受體激動(dòng)劑；(3)茶堿類；(4)抗膽

8、堿藥物；(5)肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥；(6)白三烯受體拮抗藥。哮喘本質(zhì)是變態(tài)反應(yīng)性炎癥(allergic inflammation)，而非感染性炎癥(infective inflammation)，故用糖皮質(zhì)激素治療是至關(guān)重要的，也是最終起決定性作用的。而在臨床中最常見(jiàn)的現(xiàn)象就是“激素恐懼癥”，將激素的副作用過(guò)分夸大，不僅患者及其家屬避之唯恐不及就連醫(yī)生對(duì)激素都有抵觸情緒。而另一個(gè)極端卻是長(zhǎng)期和（或）不規(guī)律使用激素，以致出現(xiàn)庫(kù)欣綜合征(cushing syndrome)。針對(duì)上述情況要求我們廣大醫(yī)務(wù)人員尤其專科醫(yī)生積極宣傳、教育哮喘患者及其家長(zhǎng)，正確認(rèn)識(shí)和科學(xué)地使用吸入性激素。 臨床上針對(duì)1歲以下尤

9、其6個(gè)月以下有喘息癥狀的患兒應(yīng)用2受體激動(dòng)劑止喘效果不佳，尤其是夜間癥狀不易改善。這是因?yàn)閶胗變簹獾纼?nèi)2受體發(fā)育不完善，絕對(duì)數(shù)量少，此時(shí)不能只是增加藥量和療程，可考慮改用M受體阻滯劑的抗膽堿藥物替代治療或協(xié)同治療。 實(shí)踐中還比較常見(jiàn)的是在哮喘急性發(fā)作期未給予速效2受體激動(dòng)劑，而只給予吸入性激素等長(zhǎng)期控制藥物，導(dǎo)致哮喘癥狀不能快速有效緩解，這是因?yàn)椴糠治胄约に厥窃谟盟?天以后才開(kāi)始起效。此外還有藥物搭配不合理，比如2種激素類藥物或2種2受體激動(dòng)劑藥物同時(shí)應(yīng)用，會(huì)導(dǎo)致加重同類藥物的疊加作用。由于哮喘治療藥物種類多，價(jià)格相差較大，能否在一個(gè)醫(yī)療部門以至一個(gè)地區(qū)同時(shí)提供可治療哮喘的各種類型的藥物和各

10、種價(jià)位的藥物也是一個(gè)問(wèn)題。 2.2 用藥方法不當(dāng) 治療哮喘給藥方法可分為口服、肌注、靜脈注射等全身用藥和局部用藥，根據(jù)不同年齡階段患兒和不同癥狀可選擇不同的給藥方法。局部用藥比全身用藥的好處是直接作用靶器官，“吸入治療始終是最好的治療方法”這是GINA方案一貫提倡的。因?yàn)槲胫委煹挠盟幜績(jī)H為全身用藥量的1/50001/10004，且由于吸入性激素與傳統(tǒng)意義上的全身性激素在藥物結(jié)構(gòu)上不同，少量進(jìn)入消化道的藥物經(jīng)肝臟代謝，幾乎不進(jìn)入血液循環(huán)，副作用極少，故臨床上盡量采用局部用藥，只有在嚴(yán)重哮喘持續(xù)發(fā)作致氣管極度痙攣時(shí)才考慮采用靜脈注射茶堿、激素以及2受體激動(dòng)劑等藥物。 局部用藥可分定量吸入氣霧劑(

11、MDI)、干粉吸入劑(DPI)、噴射式壓力霧化吸入等。6歲以上患兒經(jīng)過(guò)訓(xùn)練可獨(dú)自正確使用MDI和DPI，而6歲以下患兒由于其手-口-腦的配合系統(tǒng)發(fā)育不完善，使用MDI一定要借助吸舒(spacer)，否則達(dá)不到治療目的。但是在臨床實(shí)踐中最常見(jiàn)的問(wèn)題恰恰就是有些兒科醫(yī)生并沒(méi)有注意到患兒這種年齡的特點(diǎn)。 在搶救重度哮喘發(fā)作病例時(shí)還存在用藥的先后次序問(wèn)題，此時(shí)患者的支氣管平滑肌極度痙攣，吸入的藥“霧”難以達(dá)到有效濃度5，應(yīng)先用2受體激動(dòng)劑使痙攣的支氣管快速、有效地?cái)U(kuò)張，然后再用抗炎藥物，必要時(shí)考慮靜脈給藥。 3 判斷、評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn) 3.1 對(duì)病情的判斷 GINA方案根據(jù)哮喘發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重程度分4級(jí)：從間歇

12、發(fā)作、輕度持續(xù)、中度持續(xù)到重度持續(xù)。在每一級(jí)別中均有明確的評(píng)估指標(biāo)，根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷病情分級(jí)，再根據(jù)分級(jí)明確具體用藥劑量，制定長(zhǎng)期治療方案。治療過(guò)程中隨時(shí)評(píng)價(jià)療效，階段性治療持續(xù)3個(gè)月后，再根據(jù)病情評(píng)估情況決定是升級(jí)或降級(jí)治療。 3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 我們知道治療高血壓要通過(guò)測(cè)定血壓、血脂指導(dǎo)用藥，治療糖尿病要通過(guò)測(cè)定血糖、尿糖指導(dǎo)用藥。治療哮喘也有明確的量化指標(biāo)，F(xiàn)EV1(第一秒用力呼氣容積)和FVC(用力肺活量)或PEF(呼氣峰流速)，這是臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)哮喘患者肺功能、氣道功能的重要指標(biāo)。但是，很多基層醫(yī)院的醫(yī)生并未認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，哮喘科室沒(méi)有為患者準(zhǔn)備峰流速儀及肺功能儀，在診療中無(wú)從判斷患者

13、氣道及肺功能，也無(wú)法判斷治療后的恢復(fù)情況，僅憑經(jīng)驗(yàn)來(lái)用藥，有些單位有肺功能儀等設(shè)備，也不能利用。 4 患者及家長(zhǎng)因素 長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，哮喘患兒的家長(zhǎng)容易走2個(gè)極端：其一，家長(zhǎng)對(duì)患兒的病情重視不夠，對(duì)哮喘是慢性呼吸道炎癥認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有長(zhǎng)期用藥的思想準(zhǔn)備，在治療中病情稍有好轉(zhuǎn)便自行減量或停藥，甚至對(duì)病情采取放任態(tài)度。另一極端表現(xiàn)是家長(zhǎng)對(duì)患兒病情過(guò)于敏感，草木皆兵，家長(zhǎng)的這種緊張情緒反過(guò)來(lái)又會(huì)給患兒帶來(lái)負(fù)面影響。針對(duì)上述情況要求?？漆t(yī)生在與哮喘患者接觸過(guò)程中突破傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式，建立生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，國(guó)外早在20世紀(jì)80年代已經(jīng)發(fā)展了醫(yī)生病人家庭的伙伴關(guān)系，爭(zhēng)取患者主動(dòng)地參與治療和預(yù)防，醫(yī)生對(duì)患者治

14、療與教育同時(shí)進(jìn)行，尊重患者的知情權(quán)，并通過(guò)哮喘教育可以顯著地提高患者對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，針對(duì)病情、診斷、用藥、療程、價(jià)格及注意事項(xiàng)充分地告知患者及家屬。在診療過(guò)程中運(yùn)用一些心理輔導(dǎo)技巧，舒緩患者的緊張情緒，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，提高患者防治依從性，達(dá)到減少哮喘發(fā)作，維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開(kāi)支的目的6。 5 哮喘的教育管理 目前，我國(guó)的哮喘防治現(xiàn)狀與WHO所提出的哮喘患者長(zhǎng)期控制目標(biāo)和GINA方案的目標(biāo)還有較大的差距。在我國(guó)兒童哮喘長(zhǎng)期規(guī)范治療比例非常低，大多數(shù)患兒只是不斷地接受急性發(fā)作時(shí)的治療，緩解期的預(yù)防性治療很少進(jìn)行，或不規(guī)則用藥，使得哮喘患兒不能得到長(zhǎng)期完全控

15、制。各地的“哮喘之家”在哮喘的治療及教育方面無(wú)疑發(fā)揮了很大的作用，在實(shí)踐中貫徹了GINA方案，提高了非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員及哮喘患者對(duì)哮喘病的認(rèn)識(shí)，明確了長(zhǎng)期治療的重要性，推廣了包括峰流速儀在內(nèi)的監(jiān)測(cè)器具的使用，使哮喘患兒病程得到及時(shí)控制。但是，不能否認(rèn)“哮喘之家”在工作中也存在著一些問(wèn)題，集中體現(xiàn)在對(duì)患者的健康教育不夠主動(dòng)，方法比較單一，大多是等待患者上門；隨訪力度不夠，造成失訪率較高。筆者認(rèn)為在哮喘之家應(yīng)該配備一些非臨床型人才，他(她)們的主要精力在于經(jīng)營(yíng)和策劃，并與臨床?？漆t(yī)生密切合作，?？漆t(yī)生為每位患兒進(jìn)行個(gè)體化的哮喘管理，建立病例檔案、制定長(zhǎng)期治療計(jì)劃，囑咐家長(zhǎng)和孩子認(rèn)真記錄哮喘日記進(jìn)行自我

16、管理，并按時(shí)帶上日記回專科門診復(fù)診。而他(她)則為每一位初診哮喘患者提供一些基本的宣傳服務(wù)，包括防治哮喘的相關(guān)知識(shí)和技能，之后通過(guò)各種渠道(包括提供短信服務(wù))對(duì)哮喘患者進(jìn)行哮喘知識(shí)的宣傳、教育。這樣才可能在醫(yī)生指導(dǎo)和患者的自我管理教育的基礎(chǔ)上進(jìn)行長(zhǎng)期控制兒童哮喘。實(shí)踐表明，哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的組成部分。另外，應(yīng)注意針對(duì)不同患者的教育要求個(gè)體化，遵照循序漸進(jìn)的原則，少量多次強(qiáng)化。 哮喘防治的知識(shí)是不斷更新的，所以應(yīng)當(dāng)將醫(yī)生的繼續(xù)教育也納入哮喘教育計(jì)劃內(nèi)，通過(guò)各種講座和培訓(xùn)提高醫(yī)生對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)水平，不斷更新知識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念，提高醫(yī)生對(duì)哮喘教育重要性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)生參與哮喘教育的意識(shí)，鼓勵(lì)更多的醫(yī)生參與此項(xiàng)工作。 【參考文獻(xiàn)】 1 陳育智.為在兒童哮喘管理中推廣應(yīng)用“全球哮喘防治的創(chuàng)議”而努力.中華兒科雜志，19