1、中國青少年健康促進志愿服務(wù)項目學(xué)生問卷學(xué)生問卷第 頁（版權(quán)所有，不得翻?。┲袊嗄曛驹刚邊f(xié)會中國青少年健康促進志愿服務(wù)項目城市： 學(xué)生學(xué)號：學(xué)生問卷（基線）學(xué) 校： 班 級： 你將要回答的問題十分重要，請仔細(xì)回答每個問題。如有疑問，請詢問項目工作人員。非常感謝你對本項目的支持。本問卷結(jié)果是保密的，所以請按照實情回答問題。請用藍(lán)色或黑色筆填寫問卷，或在所選答案旁的方框里作記號“”填寫完后，請交給你的班主任老師。感謝你同意參與本項目！一、基本情況1.姓名：_ 2.班級： 級 班3.性別：1男 2女4.民族：1漢族 2 族5.出生日期（陽歷）： 年 月 日6.你的身高： 厘米，體重： 公斤7.你母親

2、的年齡 歲（周歲）8.你母親的文化程度（指最高文化程度）： 1初中及以下, 2中等（中專、高中、職高及技校）, 3大專 , 4本科, 5研究生及以上, 6我不知道 9.你母親的職業(yè)：1機關(guān)干部/公務(wù)員, 2公司白領(lǐng), 3知識分子(教師、醫(yī)護人員和科技人), 4在職工人, 5軍人, 6個體戶/小商販, 7服務(wù)人員, 8下崗工人, 9待業(yè)/無業(yè) ,10其他_10.你父親的年齡 歲（周歲）11.你父親的文化程度（指最高文化程度）：1初中及以下, 2中等（中專、高中、職高及技校）, 3大專 , 4本科, 5研究生及以上, 6我不知道12.你父親的職業(yè)：1機關(guān)干部/公務(wù)員, 2公司白領(lǐng), 3知識分子(教

3、師、醫(yī)護人員和科技人), 4在職工人, 5軍人, 6個體戶/小商販, 7服務(wù)人員, 8下崗工人, 9待業(yè)/無業(yè) ,10其他_13.你的家庭結(jié)構(gòu)： 1核心家庭(指你父母和他們的子女住在一起), 2直系家庭(指你外/祖父母、你父母及他們的孩子), 3聯(lián)合家庭(指你外/祖父母、你父母、父母的兄弟姐妹及孩子住在一起), 4單親家庭(指你只和父或母一方住在一起，包括他們夫妻兩地分居的家庭)14.一起居住的家庭人口數(shù) 人 （包括你自己）15.你的家里有幾臺電腦（包括臺式機，手提電腦和平板電腦）？11臺 22臺 33臺 44臺及以上 5沒有16.你家是否有私家車（如轎車、面包車、越野車等）？1有 2無17.

4、家庭住房面積 平方米，是：1樓房（有電梯） 2樓房(無電梯) 3平房 4別墅 5其它？_ 二、糖尿病相關(guān)知識(可多選)1.你聽說過糖尿病嗎？1聽說過2沒聽說過2.你身邊（家人？親戚？朋友？）有糖尿病患者嗎？1有2沒有3不知道3.你所知的糖尿病病人的癥狀是什么樣的？1吃得多2喝得多 3排尿量大 4體重嚴(yán)重減輕 5不知道4.你認(rèn)為下列因素中哪些是糖尿病的誘發(fā)原因？1家族遺傳 2自身免疫力下降 3飲食不規(guī)律 4不知道5.你認(rèn)為哪些人容易得糖尿??？1有家族病史者 2長期食糖過多者 3體形肥胖者4精神長期過度緊張者 5懷孕期間體重增長太多的媽媽 6不知道6.你認(rèn)為糖尿病可以食用下面哪些食物？ 1甜品2粗

5、雜糧 3含糖量較低的水果 4不知道7.你認(rèn)為如何防治糖尿?。?1多學(xué)習(xí)相關(guān)知識 2多鍛煉 3少吃 4不知道8.你認(rèn)為糖尿病的治療主要靠醫(yī)生，病人完全是被動的嗎？1是 2不是，醫(yī)生和個人的努力 3不知道9.糖尿病是老年人的病，年輕人不會得，是嗎？1是 2不是 3不知道10.你認(rèn)為糖尿病嚴(yán)重嗎？ 1嚴(yán)重 2不嚴(yán)重3根據(jù)檢查判斷 4不知道11.你認(rèn)為糖尿病可怕么？ 1可怕 2不可怕3不知道12.你認(rèn)為糖尿病可以預(yù)防嗎？1可以 2不可以3不知道13.你認(rèn)為目前的醫(yī)療條件可以治愈糖尿病么？ 1可以2不可以3不知道14.你認(rèn)為糖尿病患者可以正常生活工作么？ 1可以 2不可以3不知道 三、下列左右各有對青少

6、年的各項描述，請你首先判斷你更符合左或右邊的描述，然后選擇其符合程度（完全或部分符合）。每個問題只能填一個方框。完全符合我部分符合我部分符合我完全符合我 1 12有些青少年擅長各種運動但是有些青少年參加運動的時候覺得自己表現(xiàn)不好34 2 12有些青少年不喜歡自己的模樣但是有些青少年喜歡自己的模樣34 3 12有些青少年經(jīng)常對自己感到失望但是有些青少年對自己感到很欣慰34 4 12有些青少年認(rèn)為自己在任何新體育活動中都可以做的很好但是有些青少年擔(dān)心自己在新的體育活動中表現(xiàn)不好34 5 12有些青少年希望自己的身體有所不同但是有些青少年喜歡自己目前的身體34 6 12有些青少年不喜歡自己的生活方式

7、但是有些青少年喜歡自己的生活方式347 12有些青少年認(rèn)為他們在體育活動中比同齡人表現(xiàn)更好但是有些青少年認(rèn)為他們在體育活動中表現(xiàn)不如別人34 8 12有些青少年希望能改變現(xiàn)在的體態(tài)但是有些青少年喜歡自己目前的體態(tài)34 9 12有些青少年大部分時間對自己滿意但是有些青少年經(jīng)常對自己不滿意3410 12一些青少年在新戶外活動中表現(xiàn)不好但是一些青少年可以很快適應(yīng)新活動3411 12一些青少年認(rèn)為自己很漂亮帥但是一些青少年認(rèn)為自己不漂亮/帥3412 12一些青少年喜歡自己這類人但是一些青少年希望變成其他人3413 12一些青少年認(rèn)為自己不夠健美/健壯但是一些青少年認(rèn)為自己很健美/健壯3414 12一些

8、青少年非常喜歡自己的相貌但是一些青少年希望改變自己的相貌3415 12一些青少年喜歡自己的現(xiàn)狀但是一些青少年希望自己和現(xiàn)在不同34 四、在每一部分中，請選擇最能描述自己飲食和體力活動的一句陳述。只能選一句。16. 體力活動（指體力活動是通過骨骼肌收縮消耗能量的任何身體移動。）1我不熱衷體力活動，并且以后也不打算積極參加體力活動。2我對于體力活動并不積極，但是我現(xiàn)在打算積極參加體育活動。3我有時積極參加體力活動，盡管一周的大部分時間內(nèi)都不積極參加活動。4我一周的大部分時間都熱衷體力活動，但這種情況只發(fā)生在過去的六個月內(nèi)。5我一周的大部分時間都熱衷體力活動，并且已經(jīng)持續(xù)超過六個月。17.早餐1我不

9、吃早餐，以后也不打算吃。2我不吃早餐，但我打算開始吃早餐。3我有時吃早餐，盡管我一周大部分時間不吃早餐。4我每天都吃早餐，但是這種情況只發(fā)生在過去的六個月內(nèi)。5我每天都吃早餐，并且已經(jīng)持續(xù)超過六個月。18.水果和蔬菜1我很少吃水果和蔬菜，并且以后也不打算吃更多的水果和蔬菜。2我很少吃水果和蔬菜，但我打算以后吃更多的水果和蔬菜。3我有時候每餐都吃水果和蔬菜（早餐除外），盡管一周的大部分時間我吃的很少。4我每天每餐都吃水果/蔬菜（早餐除外），但這種情況只發(fā)生在過去的六個月內(nèi)。5我每天每餐都吃水果/蔬菜（早餐除外），這種情況持續(xù)超過六個月。19.電視/DVD/電腦/平板電腦（如iPad）1我每天看電

10、視/DVD/電腦/iPad的時間超過1小時，且不打算減少這個時間。2我每天看電視/DVD/電腦/iPad的時間超過1小時，但我打算減少這個時間。3有時候我一天看電視/DVD/電腦/iPad的時間不超過1小時，但是一周的大部分時間內(nèi)看電視/DVD/電腦/iPad超過這個時間。4大部分時間內(nèi)，我一天看電視/DVD/電腦/iPad的時間不超過1小時，但這種情況只發(fā)生在過去的六個月內(nèi)。5大部分時間，我一天看電視/DVD/電腦/iPad的時間不超過1小時，且持續(xù)時間超過六個月。20.食物的分量1我并不注意自己所吃食物的分量，并且也不打算注意 。2我并不注意自己所吃食物的分量，但是我打算注意。3有時候我會

11、注意自己所吃食物的分量，盡管一周的大部分時間我都不注意。4我注意自己所吃食物的分量，但只發(fā)生在過去的六個月內(nèi)。5我注意自己所吃食物的分量，并且已經(jīng)持續(xù)超過六個月。21.在過去的一周內(nèi)，你在下列活動中花費的時間是多少小時？ A高強度鍛煉（心臟跳動劇烈）例如：快速騎車，有氧舞蹈，跑步，慢跑，游泳，滑旱冰，網(wǎng)球，足球，籃球，滑冰010 02少于半小時 030.5-1小時 041.5-2小時 052.5-3小時 063.5-4小時 074.5-5小時 085.5-6小時 097小時或更多 B中強度鍛煉（未筋疲力盡）例如：快速走，跳舞，打羽毛球，跳繩，踢毽子，體操，慢速騎車，排球，力量訓(xùn)練010 02少

12、于半小時 030.5-1小時 041.5-2小時 052.5-3小時 063.5-4小時 074.5-5小時 085.5-6小時 097小時或更多 C低強度鍛煉（不用力）例如：慢走，保齡球，瑜伽，伸展肌肉，乒乓球，家務(wù)活010 02少于半小時 030.5-1小時 041.5-2小時 052.5-3小時063.5-4小時 074.5-5小時 085.5-6小時 097小時或更多22.如果想做，你肯定自己會從事下列活動嗎？一點兒也不肯定非?？隙ˋ對自己的體態(tài)感到不滿意的時候進行鍛煉12345B參加自己以前從未參加的體育活動12345C有壓力時參加體育活動12345D參加大運動量的體育活動（如跑步，

13、有氧運動）12345E參加自己不擅長的體育活動12345F心情不好時進行鍛煉1234523.在周一到周五的空閑時間，你平均每天花費在下列活動的小時數(shù)：每個平均工作日花費的小時數(shù) 00.5 1 2 3 4 5+A看電視/DVD1234567B閱讀或做家庭作業(yè)1234567C使用電腦/iPad(不包括做家庭作業(yè))123456724.在周末（周六和周日）的空閑時間，你平均每天花費在下列活動的小時數(shù)：平均每個周末花費的小時數(shù) 00.5 1 2 3 4 5+A看電視/DVD1234567B閱讀或做家庭作業(yè)1234567C使用電腦/iPad(不包括做家庭作業(yè))123456725.在你睡覺的房間里有電視嗎？

14、 1有 2沒有26.在你睡覺的房間里有電腦嗎？ 1有 2沒有27.你是否贊同下列說法：非常不贊同不贊同贊同非常贊同A我很難找到時間來安排體育活動1234B我到操場、公園或體育館鍛煉很方便1234C參加有規(guī)律的體力活動使我更感到精力充沛1234D如果別的同學(xué)看到我參加體育活動，我會很尷尬1234E體育活動占用太多時間1234F體育課上我感到很舒服1234G我一周最少能進行三次體育活動1234H體育活動很有趣1234I我避免參加體育活動，因為我不想別人看到123428. 你是否贊同下列說法：非常不贊同不贊同贊同非常贊同A我喜歡體育課1234B有規(guī)律的體育活動讓我感覺更好1234C我很忙，沒有時間進

15、行體育活動1234D我很喜歡體育活動1234E學(xué)校有足夠的器材和設(shè)施進行體育鍛煉1234F規(guī)律的體育活動讓我避免體重增加1234G我家附近可以安全的進行散步和慢跑 1234H我家附近有足夠的器材和設(shè)施進行體育鍛煉123429.在有代表性的一周內(nèi)，你的家庭成員從不一次有時候經(jīng)常每天鼓勵你參加體育活動12 34530.我的進食速度跟同齡人比 1非?？?2很快 3一般 4很慢 5非常慢31.我喜歡吃的食物包括1奶類及其制品 2魚類 3各種肉類 4蛋類 5蔬菜水果類 6面點類（饅頭包子等） 7油條/煎餅等油炸類 8西式快餐類（漢堡/薯條類） 9零食類（花生瓜子薯片等 10甜點類（各種蛋糕面包等）11飲

16、料類 32.我不喜歡吃的食物包括1奶類及其制品 2魚類 3各種肉類 4蛋類 5蔬菜水果類 6面點類（饅頭包子等） 7油條/煎餅等油炸類 8漢堡薯條類 9零食類（花生瓜子薯片等 10甜點類（各種蛋糕面包等）11飲料類 33.在過去的一周，你有多少天吃早餐？ 00天 11天 22天 33天 44天 55天 66天 77天34.在過去的一周，你的代表性的早餐包括：1牛奶/酸奶（全脂） 2牛奶/酸奶（脫脂/低脂） 3豆?jié){ 4雞蛋 5面包/蛋糕 6稀飯 7油條/煎餅等油炸食品 8面食類 9肉類 10水果/蔬菜 11其他 35.在過去的一周，你的代表性的午餐是：1家里自帶中餐 2學(xué)校食堂中餐 3在校外的攤

17、點盒飯，炒飯，粉，面等 4漢堡/烤雞翅等西式快餐 5面包/蛋糕 6包子/饅頭/花卷/餃子等 7油條/煎餅等油炸食品 8其他 36.在過去的一周，你的代表性的晚餐是：1在家吃中餐 2學(xué)校食堂中餐 3在校外的攤點盒飯，炒飯，粉，面等 4漢堡/烤雞翅等西式快餐 5面包/蛋糕 6包子/饅頭/花卷/餃子等 7油條/煎餅等油炸食品 8其他 37.在過去的一周，你有多少天吃夜宵？00天 11天 22天 33天 44天 55天 66天 77天38.在過去的一周，你吃夜宵的時間是？0不吃夜宵 18點前 28-9點 39-10點 410點以后39.在過去的一周，你有多少天在西式快餐廳吃東西？（如：麥當(dāng)勞，肯德基，

18、必勝客, 樂派漢堡，華萊士等）00天 11天 22天 33天 44天 55天 66天 77天40.在過去的一周，你有多少天吃過街頭的中式快餐? （炒飯，盒飯，蓋澆飯，粉面，卷餅等）00天 11天 22天 33天 44天 55天 66天 77天41.在過去的一周，你有多少天曾在正規(guī)餐廳吃飯（除了以上提到的西式和中式快餐以外）? 00天 11天 22天 33天 44天 55天 66天 77天42.回顧過去的一周，在具有代表性的一天里，你通常吃多少份水果？一份水果指一個拳頭大小或切好約一碗的水果，如一個蘋果，梨。不包括果汁。示例：一份水果102少于1份31份42份53份64份75份或更多43.回顧過

19、去的一周，在具有代表性的一天里，你通常吃多少份蔬菜？一份蔬菜指一小平底碟一小碗煮熟的蔬菜。不包括土豆和炸薯條。10 示例：一份蔬菜2少于1份31份42份53份64份75份或更多44.在過去的一周從不有時經(jīng)?？偸茿我家里有蔬菜1234B我家里有水果1234C家里有含糖飲料1234D家里有薯條或其他含鹽小吃1234E家里有糖果1234F家里有蛋糕，餅干，泡芙等甜點123445.在過去的一周，和你家人（全家人或家里大部分成員）一起吃飯的次數(shù)？10次 21-2次 33-4次 45-6次 57-8次 69-10次 710次 46.選擇最能描述你飲食行為的答案從不有時大部分時間是幾乎總是A我知道自己吃了多

20、少1234B吃甜點的時候我盡量少吃1234C吃飯?zhí)?，我覺得吃撐了1234D我注意食物的分量和飲料的標(biāo)簽1234E當(dāng)覺得飽了的時候就不吃了1234F我注意吃的分量1234G當(dāng)我吃零食如薯片或餅干時，我吃得過多1234H即使不餓，我也會把盤子里的所有食物吃完123447.在過去的一個月，你喝過多少次100%果汁（例如鮮榨或購買的橘子汁，蘋果汁或葡萄汁）？不包括含果汁飲料，如檸檬水。包括所有用餐時間和餐間飲用的果汁。從不一周少于一次一周1-2次一周3-4次一周5-6次一天一次一天2次一天3次一天4次一天5次或更多1234567891048.過去的一個月，你多久喝一次含糖飲料，例如水果飲料（如：鮮橙

21、多），能量飲料（如：紅牛）和其它甜飲料（如：脈動，冰紅茶，奶茶）等？不包括100%純果汁。從不一周少于一次一周1-2次一周3-4次一周5-6次一天一次一天2次一天3次一天4次一天5次或更多1234567891049.過去的一個月，你多久喝一次白開水或瓶裝水？從不一周少于一次一周1-2次一周3-4次一周5-6次一天一次一天2次一天3次一天4次一天5次或更多1234567891050.選擇最能描述你飲食行為的答案從不有時大部分時間是幾乎總是A當(dāng)煩惱的時候我就吃東西，即使我并不真餓1234B當(dāng)有壓力的時候我吃東西即使我并不真餓1234C當(dāng)無聊的時候我就吃東西即使我不餓1234D當(dāng)孤單的時候我就吃東西

22、即使我不餓1234E當(dāng)看電視或電影時我喜歡吃東西，即使我不餓123451.我的母親從不少量稍微有點非常多A選擇健康食物1234B積極參加體力活動1234C通過節(jié)食來減肥或控制體重1234D鼓勵我吃健康食物1234E鼓勵我節(jié)食1234F鼓勵我參加體力活動1234G談?wù)撍捏w重1234H評論其他人的體重123452.我的父親從不少量稍微有點非常多A選擇健康食物1234B積極參加體力活動1234C通過節(jié)食來減肥或控制體重1234D鼓勵我吃健康食物1234E鼓勵我節(jié)食1234F鼓勵我參加體力活動1234G談?wù)撍捏w重1234H評論其他人的體重123453.選出描述最符合你的答案。從不很少有時經(jīng)常頻繁A

23、我為選擇健康食物設(shè)定目標(biāo)12345B我提前計劃好吃飯吃什么12345C我提前計劃好零食吃什么12345D我讓我父母及家人購買健康食物1234554.你是否贊成下列陳訴非常不贊同不贊同贊同非常贊同A普通飲食幫我避免暴食1234B當(dāng)選擇健康食物，我對自己感覺更好1234C選擇健康食物幫助我控制體重1234D吃早餐讓我在一天中避免吃太多123455.你是否贊成下列陳訴非常不贊同不贊同贊同非常贊同A我希望自己看起來像雜志上的模特1234B我把自己的身材和電視、電影明星比較1234C我希望自己的身體看起來像電視上的人1234D我把自己身材和雜志上的人相比123456.在過去的一個月，你是否做過下列事情來

24、減肥或控制體重？A鍛煉1是2否B吃減肥藥1是2否C自我催吐1是2否D吃瀉藥1是2否E減少用餐次數(shù)1是2否F吃更多的水果和蔬菜1是2否G減少高脂食物1是2否H少喝含糖飲料1是2否I節(jié)食 1是2否J注意食物攝入量1是2否K少吃糖1是2否57.在過去的一個月，你是否在短時間內(nèi)吃大量食物以至于如果有人看到你會感到尷尬（即暴食）？1是 2否（跳至59題）58.當(dāng)你暴食時，你是否覺得自己無法停止吃東西或者無法控制自己吃什么或吃多少？1是 2否59.你對下列部位是否滿意？非常不滿意非常滿意A身高123456B體重123456C體型123456D腰部123456E臀部123456F大腿123456G肚子123

25、456H臉123456I胳膊123456J肩部12345660.你是否贊同下列說法？（女生回答）非常不贊同不贊同贊同非常贊同A我比較自己和其他女孩有什么不同1234B當(dāng)我看到其他女孩，我對自己的身體感到很糟糕1234C我會把自己的外貌和其他人作比較1234D當(dāng)和其他人比較時，我對自己的身體感覺很好1234E當(dāng)和其他女孩一起時，我會把自己的相貌和她們作比較1234F當(dāng)我和其他女孩作比較時，我覺得自己看起來比較差1234G我把自己的身體和其他女孩的身體作比較1234H當(dāng)我把自己和別人比較時，我喜歡我看到的123461.你多久測自己的體重？1從不 2一年一次甚至更少 3幾個月一次 4每月 5每周 6

26、每天一次 7一天好幾次62.過去的一年中，你是否曾因為你的體重被周圍的人取笑或戲弄？1從不 2偶爾 3有時 4經(jīng)常 5非常多63.過去一年中，你的身體狀況如何？1可以 2不可以3不知道 64.以下哪個描述最適合你？1怎么吃都長不胖 2喝水都長胖 3只要不暴飲暴食， 不容易長胖65.你是否贊同下列說法非常不贊同不贊同贊同非常贊同A在我的學(xué)校，老師或其他學(xué)校工作人員鼓勵我參加體育活動1234B在我的學(xué)校，老師或其他學(xué)校工作人員鼓勵我吃健康食物123466.你通常幾點睡覺?周日周四: 時間_點_分 周末: 時間_點_分67.你通常幾點起床?周一周五: 時間_點_分 周末: 時間_點_分68.你覺得自

27、己睡眠充足嗎? 1是的，很充足 2是的，基本上充足 3不，不怎么充足 4不，明顯不足 5不，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足69.總體上來講，你覺得自己的睡眠質(zhì)量怎么樣？1很好 2比較好 3一般 4比較差 5很差70.以下描述是否符合你的狀況?很符合有些符合一般不太符合完全不符合A如果睡眠時間比平時少，我會覺得難以應(yīng)付12345B晚上睡眠不好會嚴(yán)重影響我白天的做事能力12345C當(dāng)坐著不想事情（如看電視）時，我經(jīng)常睡著12345D如果晚上睡不著，我會躺在床上努力使自己睡著12345E我的睡眠質(zhì)量不穩(wěn)定，但是不會使我感到困擾12345F需要時，我會很容易克服疲憊12345G如果晚上睡不著，我會覺得恐慌12345H晚上我總盼著睡覺12345I我很喜歡去睡