1、李悅瑋內(nèi)科護理教研室第十章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護理第七節(jié) 運動障礙疾病運動障礙疾病概述又稱為錐體外系疾病 （extrapyramidal diseases）主要表現(xiàn)為隨意運動功能調(diào)節(jié)障礙，而肌力、感覺、小腦功能不受影響的一組疾病。 一、定義二、與運動障礙有關的解剖結(jié)構(gòu)1. 錐體外系的組成錐體系以外的、與運動調(diào)節(jié)有關的結(jié)構(gòu)和神經(jīng)通路主要位于大腦基底節(jié) 2. 基底節(jié)的神經(jīng)環(huán)路3條重要神經(jīng)環(huán)路皮質(zhì) 皮質(zhì)環(huán)路黑質(zhì) 紋狀體環(huán)路紋狀體蒼白球環(huán)路3. 與基底節(jié)功能有關的重要遞質(zhì)及作用乙酰膽堿（Ach）、多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）、- 氨基丁酸(GABA)DA與Ach對基底節(jié)

2、功能有重要調(diào)節(jié)作用DA對新紋狀體神經(jīng)元主要為抑制作用，Ach對其有興奮作用DA與Ach功能相互拮抗，保持平衡調(diào)節(jié)肌張力協(xié)調(diào)運動維持和調(diào)整體態(tài)姿勢保持身體平衡和進行習慣性動作三、錐體外系的主要功能四、運動障礙性疾病可分為三類 1.肌張力增高、運動減少- 帕金森病,主要病變在黑質(zhì)； 2.肌張力降低、運動增多- 舞蹈癥、抽搐，病變在紋狀體 3.其他疾病- 共濟失調(diào)和肝豆狀核變性等。 帕金森病(Parkinsons disease，PD) ( 震顫麻痹,paralysis agitans )一種好發(fā)于中老年人群的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 1817年英國Jams Parkinson撰寫“An assay on

3、the shaking palsy” ,描述了震顫麻痹表現(xiàn)的病例。1868年，為紀念Parkinson，法國醫(yī)生charcot將其命名為Parkinsons disease一、PD概述隨著年齡增高患病率明顯增高,50歲以上人群患病率1%，而65歲以上時2%左右,隨年齡增加而升高，男女 以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常為臨床特征二、病因及發(fā)病機制 年齡老化 環(huán)境因素 遺傳因素 可能為多因素參與，在遺傳易感性的基礎上，在環(huán)境和年齡老化因素作用下，黑質(zhì)紋狀體中多巴胺能神經(jīng)元大量變性而引發(fā)疾病。DA在紋狀體的含量逐年下降,只有當黑質(zhì)細胞減少至15%-50%，紋狀體DA遞質(zhì)減少80%以上，臨

4、床上才會出現(xiàn)PD癥狀。正常神經(jīng)系統(tǒng)老化并不會達到這一水平吸食海洛因的副產(chǎn)品1-甲基-4-苯基-1，2，3，6四氫吡啶（MPTP）易出現(xiàn)帕金森樣臨床癥狀。環(huán)境中與MPTP分子結(jié)構(gòu)類似的工業(yè)、農(nóng)業(yè)毒素（除草劑、農(nóng)藥及殺蟲劑等）可能是病因之一。黑質(zhì)紋狀體通路中腦邊緣系統(tǒng)通路中腦皮層通路運動障礙情感和行為障礙記憶力和注意力障礙聽覺障礙視力障礙帕金森病認知功能障礙感覺神經(jīng)功能障礙多巴胺缺乏黑質(zhì)色素細胞中黑色素脫失DA能神經(jīng)元大量喪失殘留的神經(jīng)元細胞漿內(nèi)出現(xiàn)特征性嗜酸性包涵體即路易小體（Lewy body）三、病理改變腦干的整體觀：左側(cè)為正常人腦干，右側(cè)為帕金森病患者，黑色素明顯減少四、臨床表現(xiàn)多60歲后

5、發(fā)病，偶20多歲發(fā)病。起病隱襲，緩慢進展，逐漸加重癥狀多從一側(cè)上肢開始，逐漸波及同側(cè)下肢、對側(cè)上肢及下肢，常呈“N”字型進展。少數(shù)病例自一側(cè)下肢開始，兩側(cè)下肢同時開始者極少。 靜止性震顫（tremor） 肌強直（rigidity） 運動遲緩（bradykinesia） 姿勢步態(tài)異常 其他 四、臨床表現(xiàn) 1.靜止性震顫（tremor）靜止性震顫- 拇指與食指“搓丸樣”(pill-rolling)動作。- 安靜時出現(xiàn)，隨意運動減輕或停止。- 緊張時加劇，入睡后消失。常為首發(fā)癥狀(60%70%)一側(cè)上肢遠端(手指)開始，逐漸擴展到同側(cè)下肢及對側(cè)肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累。 2. 肌強直（rig

6、idity）“鉛管樣強直”、“齒輪樣強直”初期患者感到患肢運動不靈活，有僵硬或緊張的感覺，出現(xiàn)動作困難。對側(cè)肢體的自主運動可誘導出肌張力的增高。 3. 運動遲緩（bradykinesia） 一般表現(xiàn)動作啟動困難自主動作變慢、 幅度變小重復動作易疲勞做序列性動作困難不能同時做多個動作僵住 特殊表現(xiàn)解系鞋帶、扣紐扣難“小寫癥”“面具臉”手擺動減少流涎言語減少，語音低沉、單調(diào).姿勢步態(tài)異常站-屈曲體姿行-步態(tài)異常轉(zhuǎn)彎-平衡障礙早期下肢拖曳；之后小步態(tài)、啟動困難、行走時上肢擺動消失“慌張步態(tài)” 特征性表現(xiàn)帕金森病患者手部特殊姿勢指間關節(jié)伸直，手指內(nèi)收，拇指對掌帕金森病患者特殊步態(tài).其他癥狀自主神經(jīng)功能

7、障礙：多汗、脂溢性皮炎 （脂顏）、體位性低血壓、頑固性便秘和排尿困難等輕度認知功能障礙、智力遲鈍、癡呆神經(jīng)精神癥狀、焦慮、抑郁睡眠障礙五、實驗室及其他檢查血液、CSF常規(guī)化驗均無異常CT、MRI均無特異性改變，可用于排除其他因素誘發(fā)的帕金森綜合征生化檢測基因檢測功能顯像檢測 PET或SPECT對診斷及病情進展監(jiān)測均有一定意義PD患者的18氟多巴的攝取量較正常人明顯減少六、治 療藥物治療手術治療康復訓練心理疏導與治療神經(jīng)組織移植和基因治療 治療原則： 長期服藥，控制癥狀 對癥用藥，辯證加減 最小劑量，最佳效果 權(quán)衡利弊，聯(lián)合用藥 1. 藥物治療 常用藥物：抗膽堿能藥 促多巴胺釋放劑左旋多巴替代治

8、療多巴胺受體激動劑單胺氧化酶B型抑制劑抗膽堿能藥物 - 抑制Ach，相應提高多巴胺效應及調(diào)整紋狀體 內(nèi)遞質(zhì)平衡，對震顫和強直有一定效果。 - 常用藥物：鹽酸苯海索(安坦)。 作用小副作用大，青光眼和前列腺肥大忌用促多巴胺釋放劑- 提高突觸前神經(jīng)末稍DA合成、儲存、釋放，減少再吸收和部分抗膽堿能作用。- 對少動、強直、震顫均能輕度改善。常用藥物：金剛烷胺。副作用：下肢水腫、耐藥左旋多巴及復方左旋多巴制劑 - 提高黑質(zhì)-紋狀體內(nèi)已降低的DA水平。 - 是治療PD的最基本、最重要、最有效藥物。 - 常用藥物：多巴絲肼(美多芭)、卡左雙多巴（息寧）DA受體激動劑 - 療效不如復方左旋多巴，主張與之合用

9、。 - 常用藥物：森福多、秦舒達。單胺氧化酶B（MAO-B）抑制劑 - 通過抑制多巴胺分解代謝，增加腦內(nèi)多巴胺含量 - 與復方左旋多巴制劑合用可增加療效，同時對多巴胺能神經(jīng)元有保護作用。 - 常用藥物：司來吉蘭。 2.手術治療丘腦毀損術蒼白球毀損術腦深部電刺激伽瑪?shù)吨委熌X深部電刺激術（DBS）七、PD護理護理診斷/問題護理措施 護理評價護理評估36 （一）護理評估病史 年齡、性別、職業(yè)、起病形式、首發(fā)癥狀 身體評估 肌張力、姿勢步態(tài)、隨意運動、表情、言語實驗室及其他檢查 SPECT、PET等（二）常用護理診斷/問題軀體活動障礙 與黑質(zhì)病變、錐體外系功能障礙所致震顫、肌強直、體位不穩(wěn)、隨意運動異

10、常有關。 自尊低下 與震顫、流涎、面肌強直等身體形象改變和言語障礙、生活依賴他人有關。知識缺乏 缺乏本病相關知識與藥物治療知識營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與吞咽困難、飲食減少和肌強直、震顫所致機體消耗量增加等有關其他便秘 與消化功能障礙或活動量減少等有關語言溝通障礙 與咽喉部、面部肌肉強直，運動減少、減慢有關無能性家庭應對 與疾病進行性加重、病人長期需要照顧、經(jīng)濟或人力困難有關潛在并發(fā)癥 ：外傷、壓瘡、感染（三）護理措施1.一般護理心態(tài)調(diào)整活動與休息： 維持和培養(yǎng)業(yè)余愛好飲食： 低鹽、低脂、低膽固醇、適量優(yōu)質(zhì)蛋白的清淡飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維物，避免刺激性食物，戒煙酒和檳榔。2.癥狀護理出汗

11、多的病人動作笨拙的病人起坐困難的病人言語不清的病人頑固性便秘的病人體位性低血壓的病人睡眠障礙的病人排尿困難病人長期臥床病人精神智能障礙病人3.運動護理疾病早期疾病中期疾病晚期4.用藥護理左旋多巴- 可致食欲減退、惡心嘔吐、失眠、煩躁不安、幻覺、妄想等。- 應空腹用藥，如餐前1小時或餐后2小時服藥- 服左旋多巴禁用VitB6 長期服用應預防“長期綜合征” 長期服用復方多巴出現(xiàn)的并發(fā)癥“長期綜合征”運動并發(fā)癥非運動并發(fā)癥癥狀波動 異動癥 神經(jīng)精神障礙自主神經(jīng)功能紊亂 睡眠障礙療效減退或劑末惡化 開關現(xiàn)象 舞蹈樣 肌張力障礙 “開-關現(xiàn)象”（on-off phenomenon） 指癥狀在突然緩解（開）與加重（關）之間波動。一般與服藥時間和劑量無關，不可預料，減少左旋多巴每次劑量，增加服藥次數(shù)而每日總藥量不變或適當加用多巴胺受體激動劑，可以防止或減少發(fā)生。“長期綜合征”的防治 每次用藥的有效作用時間縮短，癥狀隨血藥濃度發(fā)生規(guī)律性波動，與給藥劑量不足、血漿內(nèi)DA濃度降低有關，可以預知，故增加每日總劑量并分開多次服用可以預防?！皠┠夯保╡nd of dose deterioration）5.病情觀察 用藥情況（藥名、劑量、