1、第十九章 不孕癥婦女的護理 Nursing of Women with Infertility【我國不孕不育現(xiàn)狀】2015年中國人口協(xié)會發(fā)布的調(diào)查結(jié)果：我國不孕不育患者目前已超過4000萬，占育齡人口的12.5%，而20年前，我國育齡人群中不孕不育率僅為3%，在快速增長的不孕不育患者中，25-30歲的人數(shù)居多。世界衛(wèi)生組織預測：不孕癥將成為繼腫瘤、心血管疾病之后的第三大疾病。 第一節(jié) 不孕癥（infertility）【概 念】不孕癥（infertility） 凡婚后有正常性生活、未避孕、同居2（1）年未曾妊娠者稱為不孕癥。原發(fā)性不孕繼發(fā)性不孕相對性不孕絕對性不孕【病 因】【正常受精卵運行圖】1

2、.女性不孕因素主要為輸卵管及卵巢因素(1)輸卵管因素-不孕癥最常見原因輸卵管炎癥輸卵管發(fā)育異?！静?因】/fuke/201110/1500679186841614.html女方因素(2) 卵巢因素 卵巢病變下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂全身性疾病【病 因】無排卵(3)子宮因素：(4)宮頸因素：(5)陰道因素： (6)免疫因素：【病 因】腫瘤/內(nèi)膜病變/畸形解剖結(jié)構(gòu)與黏液性狀陰道炎/先天性無陰道/瘢痕抗精子抗體“男性健康工程” 調(diào)查顯示中國男科疾病發(fā)病率高達51%。20歲至40歲之間的男性：20%患有前列腺炎，16%患有生殖道感染40歲以上的男性：50%患有性功能障礙和前列腺增生；28%的男性有包

3、皮過長或包莖，10%的夫婦患有不孕不育癥。男方因素陰囊的健康溫度33-37 男性不育高齡化明顯不良生活習慣導致患病率高：長期從事電腦工作，高溫作業(yè)者，環(huán)境污染，經(jīng)常桑拿、泡溫泉等都成為影響男性精子質(zhì)量的因素。2.男方不孕因素：主要為生精/輸精障礙精液異常：急慢性疾病/外生殖器感染/先天發(fā)育異常/化學物質(zhì)/吸煙/飲酒/吸毒/陰囊溫度過高精子運送受阻: 炎癥或外傷引起的尿道/輸精管狹窄或梗阻免疫因素：自身的抗精子抗體內(nèi)分泌功能紊亂：下丘腦-垂體-睪丸軸勃起異常：陽痿 早泄 不射精 逆行射精【病 因】3.男女雙方原因缺乏性生活知識精神心理障礙免疫因素：同種免疫/自身免疫 不明原因不孕：10%【病 因

4、】處理原則：針對病因進行處理，根據(jù)具體情況選擇輔助生殖技術(shù)1.病史：家庭、社會、性生殖全面評估女方：月經(jīng)情況，婚育史，孕產(chǎn)史，既往其他疾病史，性生活及避孕情況，生殖器官炎癥等，全身情況男方：生活工作環(huán)境，性生活情況，有無生殖器官手術(shù)史，生殖器官感染史【護理評估】2.身心狀況女方：全面體檢，婦科檢查，常規(guī)行盆腔B超檢查男方：外生殖器發(fā)育及有無病變心理障礙：社會壓力，家庭歧視 【護理評估】3.診斷檢查(1)男方檢查：精液常規(guī)檢查【護理評估】正 常異 常量26ml4000萬/ml50%50%異常精子數(shù)50%【護理評估】3.診斷檢查(1)女方檢查：卵巢功能檢查基礎(chǔ)體溫測定、陰道脫落細胞涂片檢查、宮頸黏

5、液結(jié)晶檢查、女性激素檢測、B型超聲監(jiān)測卵泡、月經(jīng)來潮前子宮內(nèi)膜活組織檢查輸卵管通暢試驗：輸卵管通液術(shù) 子宮輸卵管碘油造影術(shù) B超下輸卵管通液術(shù)性交后精子穿透力試驗：精子是否能通過宮頸黏液腹腔鏡：直接觀察子宮、輸卵管、卵巢有無病變或粘連宮腔鏡檢查：了解子宮內(nèi)膜的情況免疫檢查：查抗體【心理社會評估】心理影響：震驚、否認、憤怒、內(nèi)疚和孤獨、悲傷、解脫生理影響：女性承受的更多社會和宗教的影響：經(jīng)濟影響：經(jīng)濟負擔重知識缺乏：缺乏解剖知識和性生殖常識自尊紊亂: 與不孕癥診治過程中繁雜的檢查、無效的治療效果有關(guān)社交孤立：與缺乏家人的支持、不愿與其他人溝通有關(guān)【護理診斷/問題】婦女可以表達對不孕的感受，評價其

6、治療效果。婦女能夠?qū)ふ易晕铱刂频姆椒āD女可以正確評價自我能力?！绢A期目標】1.向婦女解釋診斷性檢查可能引起的不適 刮宮/通水/子宮輸卵管碘油造影/腹腔鏡手術(shù)2.指導婦女服藥 服藥時間/藥物的作用和副作用/妊娠后停藥3.注重心理支持講解生育及不孕知識，取得理解和配合增強治愈信心，使病人積極配合檢查和治療【護理措施-1】4.教會婦女提高妊娠率的技巧 保持健康狀態(tài)/加強溝通/性交前后/ 時機-排卵前2-3天或排卵后24小時內(nèi)5.與不孕婦女一起討論影響決策的因素 影響決策的因素：社會、文化、宗教信仰因素/ 治療的困難程度/年齡的影響/經(jīng)濟問題【護理措施-2】6.幫助夫婦進行交流，提高自我控制感7.降

7、低婦女的孤獨感，提高自我形象8.幫助婦女分析和比較幾種人工輔助生殖技術(shù) GIFT/IVF9.提示不孕癥治療的結(jié)局 治療失敗，妊娠喪失-異位妊娠流產(chǎn) 治療成功，發(fā)生妊娠-擔心新生兒的健康 治療失敗，停止治療-領(lǐng)養(yǎng)【護理措施-3】【結(jié)果評價】不孕夫婦表示獲得了正確的有關(guān)不孕的信息。不孕夫婦顯示出具有良性應對不孕癥的態(tài)度。婦女能表達出自己對不孕的感受，包括正性或負性的。短期內(nèi)獲得妊娠成功需努力的8條生活守則1.戰(zhàn)勝精神壓力；擺脫焦躁不安心理。2.戒煙，戒酒；合理飲食起居。3.加強鍛煉，注意休息。4.以輕松的心情來就診。5.勿責怪伴侶，夫妻雙方互相信任，共同戰(zhàn)勝疾病。6.不要錯過最佳治療時機。7.了解

8、情況后再進行治療。8.請相信科學，勿受虛假宣傳迷惑。第二節(jié) 輔助生育技術(shù)及護理www. 【概 念】輔助生育技術(shù)（assisted reproductive techniques，ART） 是生育調(diào)節(jié)的主要組成部分，以治療不孕夫婦達到生育的目的。狹義：只是指對配子的操作技術(shù)。廣義：包括各種幫助不孕者受孕的技術(shù)。 -人工授精 -體外受精與胚胎移植 -配子輸卵管內(nèi)移植 -宮腔內(nèi)配子移植 -供胚移植【輔助生育技術(shù)】1890年 美國杜萊姆 首次將人工授精技術(shù)用于臨床1982年 中國湖南醫(yī)科大學首次將這一技術(shù)用于臨床1986年 中國第一座精子庫在青島醫(yī)學院建成1985年4月 中國第一例試管嬰兒在臺灣誕生1

9、988年3月 大陸首例試管嬰兒在北京醫(yī)科大學誕生【輔助生殖技術(shù)】【人工授精（AI） 】定義：是用器械將精液注入宮頸管內(nèi)或?qū)m腔內(nèi)取代性交使女性妊娠的方法。(AIH/AID/AIM)AIH適應證：男方性功能障礙/少、弱精/女方生殖道畸形或?qū)m頸性不孕/免疫性不孕、原因不明AID適應證：無精子、少弱精/射精障礙/輸精管不通/男方或家族有不宜生育的嚴重遺傳性疾病【人工授精的禁忌證】無排卵輸卵管梗阻嚴重宮頸糜爛患有嚴重全身性疾病或傳染病嚴重生殖器官發(fā)育不全或畸形【人工授精相關(guān)檢查】女方：基礎(chǔ)內(nèi)分泌，血、尿常規(guī)，血型，凝血功能，陰道分泌物常規(guī)，宮頸刮片，宮頸分泌物支原體及衣原體，乙肝兩對半，丙肝，肝腎功能，

10、HIV抗體，梅毒血清學檢查、TORCH、一般體格檢查、常規(guī)婦科檢查、婦科超聲男方：血型，精液常規(guī)分析，乙肝兩對半，丙肝，微生物檢查（淋球菌、支原體、衣原體、HIV、梅毒等）一般體格檢查及男科檢查【備齊“三證”】夫妻雙方身份證結(jié)婚證準生證供精者的選擇：身體素質(zhì)、無遺傳性疾病史及家族史、供受精雙方互不相識、血型最好相同、外貌供精者的管理：性傳播疾病 1.建檔案 2.進行精液常規(guī)檢查 3.取精前禁欲57天 4.供精者泌尿生殖道性病檢查 5.該精子已使受精者受孕達5人次，不能再使用該精液【人工授精的主要步驟】收集處理精液促排卵或預測自然排卵規(guī)律選擇人工授精時間 方法：婦女膀胱截石位，暴露宮頸，用1ml

11、干燥無菌注射器接用于人工授精的塑料管，吸取精液0.3-0.5ml，通過插入宮腔的導管注入宮腔內(nèi)授精。 體外受精與胚胎移植 (in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET) 其基本原理是從要求受孕的婦女體內(nèi)取出卵子，在試管內(nèi)培養(yǎng)一個階段與精子結(jié)合成受精卵，待發(fā)育至早期囊胚時，移植入該母體宮腔內(nèi)，使其著床，發(fā)育成長為胎兒的整個過程。試 管 嬰 兒【適應證】主要適用于女性不可逆輸卵管病變輸卵管性不孕原因不明的不孕癥子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)治療長期不孕者輸卵管結(jié)扎術(shù)后子女發(fā)生意外者，或輸卵管吻合術(shù)失敗者多囊卵巢綜合征經(jīng)保守治療長期不孕者其他如免疫因素不孕

12、者、男性因素不孕者【主要技術(shù)步驟】促排卵取 卵精子的處理體外受精與培養(yǎng)胚胎移植移植后處理監(jiān)測卵泡發(fā)育術(shù)前準備：婦科檢查、超聲、診刮、造影、基礎(chǔ)體溫測定、性激素測定、抗體、精液、雙方染色體、肝功、血尿常規(guī)/20060717/n244301602.shtml 【配子輸卵管內(nèi)移植】 直接將卵母細胞和洗滌后的精子移植到輸卵管壺腹部的一種助孕技術(shù)。1984年美國適應證：原因不明的不孕癥/男性不孕/免疫不孕/子宮內(nèi)膜異位癥/其他因素的不孕癥【配子輸卵管內(nèi)移植步驟】誘 發(fā) 超 排 卵監(jiān) 測 卵 泡處 理 精 子(采卵前2小時取精液)采卵(在注射HMG后34-36小時)移植配子【配子輸卵管內(nèi)移植】優(yōu)點：受外界

13、環(huán)境的影響小。缺點：適用于有一條正常輸卵管的婦女，以及無法確定失敗原因者；費用昂貴。目前很少應用 【宮腔內(nèi)配子移植】* 是指將精子和卵子取出體外之后不進行體外受精，而直接將一定數(shù)量的精子和卵子移植入受方宮腔內(nèi)，從而使婦女受孕的一種助孕技術(shù)。* 適應證：雙側(cè)輸卵管阻塞或功能喪失的不孕癥婦女* 步驟：促排卵 監(jiān)測卵泡發(fā)育 收集卵子 處理精液 移植配子【供胚移植】利用IVF中多余的新鮮凍存胚胎，受者與供者的月經(jīng)周期需同步適用于卵巢功能不良或有嚴重遺傳病婦女【卵母細胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）】 是將單個精子直接注入卵母細胞胞漿內(nèi)的技術(shù) 治療多種原因所致男性不育的最有效手段，如部分無精癥、嚴重少弱精癥

14、和中等程度少弱精癥輔助生育技術(shù)常見并發(fā)癥【卵巢過度刺激綜合征】(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS) 是ART的嚴重并發(fā)癥，由于誘發(fā)超排卵引起的醫(yī)源性并發(fā)癥。癥 狀卵巢直徑血E2輕度下腹不適，輕微腹脹 5cm1500ng/L中度腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，黃素囊腫，明顯腹水5cm自然妊娠流產(chǎn)率 原因：可能與多胎妊娠、染色體異常、內(nèi)分泌影響、黃體功能不足及母親年齡有關(guān)。【卵巢或乳腺腫瘤】【疾病傳染】高雌激素、孕激素狀態(tài)操作過程中的污染，各種傳染?。ǜ窝住滩。咀o理要點】1.詳細詢問健康史：并發(fā)癥史、癥狀表現(xiàn)（腹部、胸部、消化道癥狀、尿量、體重、水腫） 輔

15、助檢查項目：胸片、血氧飽和度2.嚴密觀察，配合治療：生命體征、出入量3.積極采取預防措施-預防OHSS：個體化應用超排卵藥-預防卵巢反應不足：增加FSH劑量，提前應用HMG-預防自然流產(chǎn)：合理用藥，補充黃體功能第十八章 婦女保健Womens Health Care婦女保健學 臨床醫(yī)學 預防醫(yī)學婦女保健第一節(jié) 概 述婦女保健工作的意義和目的-以預防為主，保健和臨床相結(jié)合-以生殖健康為中心的婦女一生的保健內(nèi)容【婦女保健的工作方法】多部門協(xié)作，強調(diào)社會參與和政府職責加強三級婦幼保健網(wǎng)的建設深入調(diào)查研究廣泛開展社會宣傳【婦女保健工作的組織機構(gòu)】行政機構(gòu)婦幼保健司婦幼保健處婦幼保健科(地、市級）（衛(wèi)生部

16、）（衛(wèi)生廳）（衛(wèi)生局）婦幼保健所（縣級）專業(yè)機構(gòu)【婦女保健工作的組織機構(gòu)】婦幼保健院（三級）婦幼保健所（二級）婦幼保健站（一級）（有正式床位）（不設床位但開展門診業(yè)務）（采取定期下基層進行業(yè)務指導）第二節(jié) 婦女保健工作內(nèi)容1.婦女各期保健。2.實行孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，提高圍生期保健質(zhì)量。3.計劃生育指導。4.婦女病普查普治。5.貫徹落實婦女勞動保健制度?！緥D女各期保健】青春期保健 adolescence care圍婚期保健 perimarital period care生育期保健 reproductive period care圍生期保健 perinatal health care圍絕經(jīng)期保健 p

17、erimenopausal period care老年期保健 【青春期保健】一級預防：保健指導二級預防：減少或避免誘發(fā)因素三級預防：治療和康復 【圍婚期保健】 圍婚期保?。菏侵竾@結(jié)婚前后，為保障婚配雙方及其后代健康所進行的一系列保健服務措施，包括婚前醫(yī)學檢查、圍婚期健康教育及婚前衛(wèi)生咨詢?！净榍搬t(yī)學檢查的主要疾病】 1.嚴重遺傳性疾病 是指由于遺傳因素先天形成，患者全部或部分喪失自主生活能力，目前尚無有效治療方法，子代再發(fā)風險高，又無法進行產(chǎn)前診斷，而屬醫(yī)學上認為不宜生育的嚴重遺傳性疾病。2.指定傳染病 是指中華人民共和國傳染病防治法中規(guī)定的艾滋病、淋病、梅毒、麻風病及醫(yī)學上認為影響結(jié)婚和生

18、育的其他傳染病。3.有關(guān)精神病 是指精神分裂癥、躁狂抑郁型精神病及其他重型精神病。4.影響結(jié)婚和生育的心、肺、肝、腎等重要臟器疾病及生殖系統(tǒng)發(fā)育障礙或畸形等?！净榍搬t(yī)學檢查的內(nèi)容】 1.了解雙方的血緣關(guān)系 2.直系親屬的主要病史 3.詢問雙方的健康情況 4.全身檢查:特別是生殖系統(tǒng)檢查 5.輔助檢查：X線胸透，血、尿常規(guī)，肝功能、乙型肝炎相關(guān)抗原等，梅毒、淋病的篩檢，HIV抗體檢查，腹部B超、陰道分泌物的檢查，精液常規(guī)。圍婚期健康教育：以生殖健康為核心的，與結(jié)婚和生育有關(guān)的保健知識的教育?；榍靶l(wèi)生咨詢：針對醫(yī)學檢查中出現(xiàn)的異常情況和服務對象提出的問題進行解答，幫助受檢對象在知情選擇的基礎(chǔ)上做出

19、決定?！旧诒＝　烤S護正常的生殖功能加強孕產(chǎn)期保健，降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率計劃生育指導婦女病普查【圍生期保健-孕前期保健】一、一般情況（一）男女雙方年齡及健康狀況 （二）心理社會因素 二、疾病處理 三、職業(yè)因素四、生活方面：適宜的性生活 五、受孕時機的選擇六、重視合理營養(yǎng): 葉酸七、特殊孕產(chǎn)史：習慣性早流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡、遺傳病史八、孕前醫(yī)學檢查:婦科檢查、白帶常規(guī)、乳腺、盆腔B超、支原體及衣原體檢查等【圍生期保健-孕前期保健】孕早期：營養(yǎng)指導 預防各種致畸因素孕中期：（一）營養(yǎng)指導：補鈣、遵醫(yī)囑補鐵（二）產(chǎn)前檢查：監(jiān)測宮內(nèi)發(fā)育情況及篩查畸形 （三）孕期家庭監(jiān)護：胎心、胎動、宮高、腹圍、體重（四) 胎教孕晚期：營養(yǎng)指導、防治妊娠期并發(fā)癥和合并癥 分娩前準備 【圍生期保健-孕期保健】五防：防滯產(chǎn)、防感染、防產(chǎn)傷、防產(chǎn)后出血、防新生兒窒息 一加強: 加強對高危妊娠的產(chǎn)時監(jiān)護和產(chǎn)程處理 【圍生期保健-分娩期保健】(一)健康教育： 防出血 防感染活動指導 營養(yǎng) 衛(wèi)生 產(chǎn)后保健操(二)家庭適應及產(chǎn)后親子關(guān)系建立(三)產(chǎn)后檢查及計劃生育指導 產(chǎn)后