1、腺樣體肥大咽部膿腫及腫瘤掌握重點腺樣體的解剖及臨床意義扁桃體周圍膿腫的臨床表現(xiàn)咽后膿腫的治療原則鼻咽血管纖維瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療鼻咽癌的臨床表現(xiàn)、診斷及治療授課內(nèi)容腺樣體肥大 扁桃體周圍膿腫咽部膿腫 咽后膿腫 鼻咽血管纖維瘤咽部腫瘤 鼻咽癌咽部解剖腺樣體位于鼻咽頂后部，呈橘瓣狀，出生時即存在，6-7歲時最顯著，10歲后漸萎縮。腺樣體肥大 定義：若炎癥反復(fù)刺激，腺樣體增生肥大引起相應(yīng)癥狀者稱腺樣體肥大。多發(fā)生于兒童，常與慢性扁桃體炎同時存在，成人罕見病因1、鼻咽部及鄰近部位炎癥刺激2、腺樣體自身反復(fù)發(fā)炎臨床表現(xiàn)耳部癥狀耳鳴聽力下降中耳積液鼻部癥狀鼻塞膿涕閉塞性鼻音 張口呼吸 睡眠不

2、安 打鼾咽、喉及下呼吸道癥狀陣咳腺樣體面容上頜骨變長、腭骨高拱、上牙突出、牙列不齊、唇厚、缺乏表情。局部癥狀 發(fā)育差、營養(yǎng)不良、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、夜驚、磨牙、遺尿等慢性中毒及反射性神經(jīng)癥狀。全身癥狀臨床表現(xiàn)檢查視診“腺樣體面容”、咽部充血、咽后壁有膿性分泌物、硬腭高拱，可伴有扁桃體肥大。觸診鼻咽頂后部有淋巴組織團塊，不宜出血。前鼻鏡及鼻咽鏡（或鼻內(nèi)窺鏡）檢查影像學(xué)檢查腺樣體面容 腺樣體面容是指由于腺樣體肥大導(dǎo)致面骨發(fā)育發(fā)生障礙，頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情的面容，也可以成為“癡呆面容” 治療一般治療加強營養(yǎng)、預(yù)防感冒、提高免疫力、積極治療原發(fā)病。手術(shù)治療原則保

3、守治療無效，盡早手術(shù)切除。手術(shù)適應(yīng)癥 手術(shù)禁忌癥出現(xiàn)“腺樣體面容”者。伴有頑固的分泌性、化膿性中耳炎者。伴有鄰近器官炎癥者。打鼾、張口呼吸者?；九c扁桃體手術(shù)禁忌癥相同。有腭裂者（術(shù)后可能出現(xiàn)開放性鼻音？）扁桃體周膿腫是指發(fā)生在扁桃體周圍間隙內(nèi)的化膿性炎癥，初為蜂窩織炎（稱扁桃體周圍炎），繼之形成膿腫。扁桃體周圍隙 咽上縮肌腱膜與扁桃體被膜間有疏松結(jié)締組織，形成一個潛在的間隙，稱為扁桃體周圍隙。一、病因與病理扁桃體上隱窩的炎癥 隱窩口阻塞感染穿破被膜扁桃體周圍隙。多單側(cè)發(fā)病，分為前上型和后上型。常見致病菌為金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、厭氧菌等。 二、臨床表現(xiàn) 1、癥狀：發(fā)熱、咽痛明顯、耳

4、部放射痛、吞咽困難、唾液外溢，語言含糊，口微張，頭偏向患側(cè)，重者張口困難。 2、體征：急性病容，一側(cè)腭舌弓顯著充血、局部隆起、張口困難、下頜下淋巴結(jié)腫大。前上型者，腭舌弓腫脹隆起，扁桃體被遮蓋推向下方，懸雍垂偏向健側(cè)。后上型者，扁桃體被推向前下方。三、診斷 1、病史及體征 2、穿刺抽膿可確診四、鑒別診斷： 1、咽旁膿腫：為咽旁間隙的急性化膿性炎癥，腫脹部位在一側(cè)頸外下頜部，伴有壓痛，病側(cè)扁桃體和咽側(cè)壁被推向中線，但扁桃體本身無病變可見。 2、智齒冠周炎：多發(fā)生在下牙槽內(nèi)側(cè)，牙冠上復(fù)蓋腫脹組織，紅腫可波及舌腭弓，但扁桃體和懸壅垂一般不受波及。 3、扁桃體惡性腫瘤：多見于成人。單側(cè)扁桃體腫大，局部

5、炎癥不明顯，質(zhì)硬，表面光滑或有潰瘍，或呈菜花狀，早期臨床癥狀不明顯。易早期頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，局部活檢即可確診。 五、并發(fā)癥 1、咽旁膿腫 2、喉炎及喉水腫 3、頸內(nèi)靜脈血栓（少見） 六、治療1、膿腫形成前（大劑量抗生素）2、膿腫形成后 （1）穿刺抽膿 （2）切開排膿（后上型者在腭咽弓處切開） （3）扁桃體切除注意：應(yīng)在抗生素有效控制下。咽后膿腫 (retropharyngeal abscess） 咽后隙位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，上起顱底，下至上縱隔，在中線處被咽縫將其分為左右兩側(cè)，且互不相通，內(nèi)為疏松結(jié)締組織。在嬰幼兒，有較多淋巴結(jié)（8-10個），兒童期逐漸萎縮，成人僅有極少數(shù)淋巴結(jié)（1-2個）

6、。病因急性型慢性型多為3歲以下嬰幼兒，主要為炎癥，其次為異物，外傷、或鄰近感染多由結(jié)核引起，又稱寒性膿腫對比咽后隙的淋巴結(jié)收集扁桃體、口腔、鼻腔后部、鼻咽、咽鼓管和鼓室等處的淋巴回流，這些部位的炎癥可引起咽后隙淋巴結(jié)感染，形成咽后膿腫。慢性多由頸椎結(jié)核侵及或來源于咽后隙淋巴結(jié)核。急性偏于一側(cè)（咽縫），慢性居中線。急性以嬰幼兒多見，慢性多見成人。二、臨床表現(xiàn)1、癥狀：急性者發(fā)熱、拒食、煩燥不安、哭聲含混、呼吸困難。慢性者：多為結(jié)核的全身表現(xiàn)，漸出現(xiàn)呼吸困難。2、體征：急性病容，頸淋巴結(jié)腫大，咽后壁隆起。注意：動作輕柔，防止破裂，窒息倒立。3、輔助檢查：X片、CT（更有價值）（頸椎結(jié)核有骨質(zhì)破壞）

7、三、診斷 癥狀、體征、檢查四、并發(fā)癥 1、窒息與肺部感染 2、咽旁膿腫 3、出血（大血管侵蝕） 五、治療1、急性型： 一經(jīng)確診，及早切開排膿，取仰臥頭低位，一穿、二切、三擴張。同時全身應(yīng)用抗生素。（術(shù)前肌注阿托品?。?、慢性型： 抗癆、口內(nèi)穿刺排膿，鏈霉素注入，頸側(cè)切開排膿。（忌切開）鼻咽血管纖維瘤 (angiofibroma of nasopharynx) 最常見的鼻咽良性腫瘤，又稱：男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤。 一、病理：起源于枕骨底部、蝶骨體及翼突內(nèi)側(cè)之骨膜。 病理性質(zhì)雖屬良性，但具有侵襲性，向周圍組織擴大生長，破壞骨質(zhì)，具有惡性腫瘤的某些特征。 二、臨床表現(xiàn) 1、癥狀： 出血 量多

8、少不一，涕中或痰中帶血，也可反復(fù)大出血。 鼻塞 一側(cè)或雙側(cè)漸進性鼻塞、鼻音、嗅覺減退。 向周圍侵犯而引起的癥狀 耳部癥狀、眼部癥狀、面頰部畸形、頭痛等顱神經(jīng)癥狀。 2、體征： 前鼻鏡檢查、鼻咽鏡及鼻窺鏡檢查。 3、輔助檢查：CT、MRI、DSA。三、診斷病史體征年齡性別輔助檢查 注意！禁止病理活檢 確診 靠術(shù)后病理檢查四、治療 主要采用手術(shù)治療。 根據(jù)腫瘤的范圍可選擇不同的徑路,目前多采用FESS。 術(shù)前血管栓塞或控制性降壓有利于減少術(shù)種出血。鼻咽癌 (angiofibroma of nasopharynx) 鼻咽癌好發(fā)于咽隱窩及鼻咽頂前壁 我國高發(fā)腫瘤之一 好發(fā)于廣東、廣西、湖南等省 男多于

9、女 4050歲高發(fā)一、病因 與下列因素有關(guān)： 1、遺傳因素 具有種族及家族聚集現(xiàn)象 僑居國外的南方人及其后代發(fā)病率高 與人類白細胞抗原有關(guān) 2、EB病毒 在病人的血清中監(jiān)測到病毒的相關(guān)抗體，且隨病情變化而改變。 3、環(huán)境因素 高發(fā)區(qū)的食物和水中微量元素鎳的含量較高。 二、病理形態(tài) 結(jié)節(jié)型、潰瘍型、粘膜下浸潤型等類型 鱗癌居多，98為低分化鱗癌，極少數(shù)為腺癌、未分化癌和泡狀核細胞癌。 三、臨床表現(xiàn) （1）涕中帶血伴進行性單側(cè)鼻塞。 （2）耳部癥狀。 （3）頸淋巴結(jié)腫大。 （4）頭痛。 （5）顱神經(jīng)癥狀。 （6）遠處轉(zhuǎn)移癥狀2、體征：鼻咽腫塊，頸腫塊等。菜花型、結(jié)節(jié)型、潰瘍型、黏膜下型3、輔助檢查

10、：（1）鼻鏡及鼻內(nèi)鏡、鼻咽鏡檢查。（2）CT、MRI（3）血清學(xué)檢查：EB病毒殼抗原一免疫球蛋白A（EB-VCA-IgA） EB病毒核抗原免疫球蛋白A(EB NA-IgA)EB病毒特異性DNA酶抗體 四、診斷： 鼻咽癌部位隱蔽，早期癥狀不典型，因此診斷時應(yīng)詳細詢問病史，不放過任何可疑癥狀，如：回吸性涕中帶血，單側(cè)鼻塞，應(yīng)詳細進行以下檢查： 1、鼻咽部及頸部有無腫塊。 2、各種鼻咽鏡、鼻內(nèi)鏡檢查，以發(fā)現(xiàn)早期微小病變。 3、行血清檢查。 4、確診要靠活檢五、治療一、放療為主（應(yīng)作為首選） 應(yīng)用60鈷或電子加速器放射 頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)宜用深部X線 早期病例放療5年存活率60-80%二、藥物治療 化療 免疫治療 治療前后輔以中醫(yī)治療 作用：提高療效、改善全身情況或減輕 放射反應(yīng)手術(shù)指征2.放療不敏感腫瘤 如腺癌手術(shù)禁忌征顱底骨質(zhì)破壞、腦神經(jīng)損害全身轉(zhuǎn)移全身情況欠佳或肝腎功能不良者其他手術(shù)禁忌征病例一 患兒，男，8歲，主訴“睡眠時打鼾伴鼻塞2年”。2年前出現(xiàn)睡眠時打鼾伴鼻塞及呼吸暫停。查體；上前牙突出，硬腭高拱，雙側(cè)中下甲無腫大，雙側(cè)扁桃體二度腫大。試問： 1、對該病例診斷時應(yīng)補充那些體格檢查和輔助檢查？ 2、該病例最可能的診斷是什么？病例二 患者，男，50歲，主訴“反復(fù)耳悶、聽