1、勞 動 能 力 鑒 定 專 家 組 確 認 表請本次鑒定的專家組成員對鑒定意見簽字確認。專家組成員1（主檢）簽字： 專家組成員2簽字：專家組成員3簽字：年 月 日溫馨提示： 一、申請人應用鋼筆、簽字筆填寫鑒定表封面及勞動能力鑒定信息表各項信息，如有疑問請查閱“許昌工傷保險”微信公眾號，或咨詢工作人員。 二、申請勞動能力鑒定除按規(guī)定填寫本表外，一并提交以下材料： (一)工傷職工身份證復印件、近期一寸免冠照片； (二)工傷認定決定書； (三)傷后診斷證明、完整病例、影像醫(yī)學資料（如：X光片）等，屬于職業(yè)病的，提交職業(yè)病診斷（鑒定）證明；(四)屬于下列情形之一的，應當分別提交相應材料： 1.申請非因

2、工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定的，按照當期鑒定公告發(fā)布的信息提交相應材料。 2.申請工傷職工傷殘等級復查鑒定的，提交原勞動能力鑒定結論。 3.工傷職工申請舊傷復發(fā)鑒定的，提交首次受傷后原始診斷資料；原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘的職工，申請舊傷復發(fā)鑒定的，提交革命傷殘軍人證。 4.申請工傷職工停工留薪期延長鑒定的，提交協(xié)議醫(yī)療機構出具的病情證明。 5.申請委托鑒定的，提交書面委托書，應當注明被鑒定人基本信息、委托鑒定事項、委托鑒定部位；委托鑒定傷與非傷、新傷與舊傷界定，用于工傷認定的，提交當?shù)厝肆Y源和社會保障行政部門調查核實的詳細事故經過。 6.申請工亡職工供養(yǎng)親屬勞動能力鑒定的，提交被

3、鑒定人與工亡職工供養(yǎng)關系的證明材料。 三、除委托鑒定的特殊規(guī)定材料，以及診斷資料需提供原件外，本提示第二條規(guī)定的材料均提供原件核對后保留復印件。申請人對上述提交資料的真實性負責。請您及時關注“許昌工傷保險”微信公眾號，許昌市勞動能力鑒定委員會將通過該公眾號發(fā)布鑒定信息。許昌市勞動能力鑒定表用 人 單 位 ：姓 名 ：被鑒定人身份證復印件粘貼處許昌市勞動能力鑒定委員會 制許昌市勞動能力鑒定信息表（申請人填寫）個人信息欄姓 名身份證號碼近期一寸免冠照片工傷認定決定書編號聯(lián)系地址：郵編：聯(lián)系電話： （手機） （固話）用人單位信息欄用人單位名稱：用人單位經辦人： 聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：郵編：申報鑒定事項

4、確認欄申請鑒定類型選擇（請在內打單項選擇） 1.非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定； 2.工傷職工傷殘等級鑒定；3.工傷職工傷殘等級復查鑒定； 4.工傷職工舊傷復發(fā)鑒定；5.工傷職工停工留薪期延長鑒定； 6.工傷與疾病因果關系鑒定；7.工亡職工供養(yǎng)親屬勞動能力鑒定； 8.委托鑒定；9.工傷職工輔助器具配置鑒定，申請配置項目 ；10.其他。 申請主體（請在內打單項選擇）1.用人單位； 2.工傷職工或者其近親屬； 3.社會保險經辦機構； 4.其他； 申請人簽名或蓋章：年 月 日申報單位蓋章：年 月 日許 昌 市 勞 動 能 力 鑒 定（ 結 論 ）表傷病檢查情況：專家組意見：許昌市勞動能力鑒定委員會結論經審定，該職工的鑒定結論為： 1.經鑒定，（ ）完全喪失勞動能力條件。 2.經鑒定，符合傷殘等級（ ）級；護理等級為（ ）護理依賴。3.經復查鑒定，符合傷殘等級（ ）級；護理等級為（ ）護理依賴。 4.經確認，（ ）舊傷復發(fā)。 5.經確認，（ ）延長停工留薪條件，延長期限為（ ）。 6.經確認，工傷與疾病之間（ ）因果關系。 7.經鑒定，工亡職工供養(yǎng)親屬（ ）完全喪失勞動能力條件。8.受申請人委托，該職工 。9.經確認，（ ）配置輔助器具（ ）的條件。 10.經鑒定年 月 日備注提示：河南省勞動能力鑒定管理辦法第十八條：申請鑒定的單位或個人