1、令狐文艷創(chuàng)作第一章牙體牙髓疾病令狐文艷第一節(jié)齲病一、淺齲【概述】齲病損害僅限牙表層時(shí)稱淺齲。牙冠部的淺齲為釉質(zhì)齲或早期 釉質(zhì)齲，牙頸部的淺齲則表現(xiàn)為牙骨質(zhì)齲和（或）牙本質(zhì)齲?！九R床表現(xiàn)】牙面出現(xiàn)白堊色斑塊，或黑色著色，局部粗糙感。【診斷要點(diǎn)】齲損部位色澤變棕黑，或表現(xiàn)為齲白斑，呈白堊色改變。如齲損繼續(xù)發(fā)展，用探針檢查時(shí)可有粗糙感或能鉤住探針尖 端。淺齲一般無(wú)主觀癥狀。X線片檢查，有利于發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的齲損?！局委熢瓌t及方案】病變?cè)缙谏形葱纬升x洞者，采用藥物或再礦化等保守療 法。形成齲洞者，備洞后行牙體修復(fù)治療。二、中齲【概述】齲損進(jìn)展到牙本質(zhì)淺層稱中齲，又稱牙本質(zhì)齲。.【臨床表現(xiàn)】有齲洞形成，齲

2、洞中除病變牙本質(zhì)外，還有食物殘?jiān)?、?xì) 菌等。牙本質(zhì)呈黃色或深褐色。自覺(jué)癥狀，對(duì)酸甜飲食敏感，過(guò)冷過(guò)熱刺激也能誘發(fā)酸痛 感，冷刺激尤為明顯，刺激去除后疼痛立即消失。由于個(gè)體 差異，有的患者可完全沒(méi)有主觀癥狀?！驹\斷要點(diǎn)】達(dá)牙本質(zhì)淺層的齲洞。患者有自覺(jué)癥狀。鄰面的損害可通過(guò)X線片檢查發(fā)現(xiàn)。【治療原則及方案】行牙體修復(fù)術(shù)，必要時(shí)可墊底。疾病名:深齲【概述】齲病進(jìn)展到牙本質(zhì)中層以下時(shí)稱深齲?！九R床表現(xiàn)】可見較深的齲洞，探痛明顯。位于鄰面的齲洞以及隱匿性齲洞，僅能從牙面看到一暗黑 色區(qū)域，必須仔細(xì)探查才能發(fā)現(xiàn)。深齲洞口開放時(shí)，食物嵌入洞中引起疼痛。平時(shí)遇冷、熱 和化學(xué)刺激時(shí)，疼痛程度較重。刺激去除后，疼

3、痛可立即消 失。【診斷要點(diǎn)】有深齲洞存在，探診敏感。熱酸甜刺激時(shí)疼痛，無(wú)自發(fā)性痛。隱匿性齲，通過(guò)X線片檢查可見牙體缺損暗影。注意與可復(fù)性牙髓炎及慢性牙髓炎的鑒別。【治療原則及方案】深齲治療的原則是：準(zhǔn)確判斷牙髓狀況，這是深齲治療成功的基礎(chǔ)；停止齲病發(fā)展，促進(jìn)牙髓的防御性反應(yīng)；保護(hù)牙髓，治療中必須保護(hù)牙髓，減少對(duì)牙髓的刺激；對(duì)深齲根據(jù)不同的臨床癥狀，采取不同的治療方法：墊底修復(fù)，多數(shù)情況下墊底后可一次完成修復(fù)。安撫治療，對(duì)一些無(wú)自發(fā)痛，但有明顯的激發(fā)痛，備洞 過(guò)程中極其敏感的患牙，應(yīng)先作安撫治療，待癥狀消失后再 作修復(fù)。間接蓋髓術(shù)，對(duì)齲壞接近牙髓、軟化牙本質(zhì)不能一次去 凈的患牙，可先采用間接蓋髓

4、術(shù)，促進(jìn)軟化牙本質(zhì)再礦化和 修復(fù)性牙本質(zhì)形成，再作修復(fù)治療。第二節(jié)牙體硬組織非齲性疾病一、畸形中夾尖【概述】由于牙發(fā)育期間形態(tài)發(fā)生異常分化出現(xiàn)的畸形小尖，稱畸形 中央尖?！九R床表現(xiàn)】好發(fā)于下頜前磨牙，尤其是下頜第二前磨牙最多見，偶見 于上頜前磨牙，常對(duì)稱發(fā)生。央尖常位于牙合面中央窩處，呈圓錐形突起，形態(tài)可為圓 錐形、圓柱形或半球形等，高度1-3mm。如牙萌出時(shí)間長(zhǎng)，中央尖磨損后呈淺黃色圓形環(huán)，中央有 淺黃色或褐色的牙本質(zhì)軸，在軸中央可見到黑色小點(diǎn)，此點(diǎn) 即是突起的髓角。中央尖較尖銳，常在牙萌出后不久與對(duì)頜牙接觸時(shí)折斷， 使牙髓感染、壞死，影響根尖的繼續(xù)發(fā)育。【診斷要點(diǎn)】年輕患者，主訴牙髓炎癥狀

5、，無(wú)齲病及牙周損害。檢查可發(fā)現(xiàn)畸形中央尖或折斷后的特定形態(tài)，常對(duì)稱。X片檢查有時(shí)可見異常突起之髓角，如牙髓感染壞死， 常伴根尖呈喇叭口形。【治療原則及方案】若中央尖圓鈍，或無(wú)髓角突入者，可觀察，亦可分次逐漸 調(diào)磨。若已穿髓引起牙髓、根尖病變者，作相應(yīng)牙髓治療。若為年輕恒牙為保存患牙并促使牙根繼續(xù)發(fā)育完成，可采 用根尖形成術(shù)或根尖誘導(dǎo)形成術(shù)。二、牙內(nèi)陷【概述】牙內(nèi)陷是牙發(fā)育期間，成釉器形態(tài)異常分化，舌側(cè)過(guò)度卷疊 或局部過(guò)度增殖深人牙乳頭中，形成一系列形態(tài)內(nèi)陷畸 形?！九R床表現(xiàn)】牙面可見一囊狀深陷的窩洞，常見于上頜側(cè)切牙，也可發(fā)生 于上頜中切牙或尖牙。根據(jù)牙內(nèi)陷的程度及形態(tài)，臨床上可 分為畸形舌側(cè)

6、窩、畸形根面溝、畸形舌側(cè)尖和牙中牙?；紊鄠?cè)窩由于舌側(cè)窩呈囊狀深陷，可引發(fā)牙髓炎?；胃鏈峡膳c畸形舌側(cè)窩同時(shí)出現(xiàn)。臨床上可見一條縱 形裂溝向舌側(cè)越過(guò)舌隆突，并向根方延伸，嚴(yán)重者可達(dá)根尖 部，將牙根一分為二，形成一個(gè)額外根?？梢l(fā)牙髓炎及牙 周損害，形成骨下袋?；紊鄠?cè)尖在畸形舌側(cè)窩的基礎(chǔ)上，舌隆突呈圓維形突 起，有時(shí)突起形成一牙尖，牙髓組織亦可進(jìn)入舌側(cè)尖內(nèi)，形 成纖細(xì)髓角，易遭磨損而引發(fā)牙髓感染。牙中牙呈圓錐形，較其正常形態(tài)稍大，舌側(cè)窩深度內(nèi)疊， 深入凹陷部好似包含在牙中的一個(gè)小牙?！驹\斷要點(diǎn)】如未合并牙髓感染或牙周損害，患者常無(wú)癥狀。典型的臨床表征。X線檢查有助于診斷?！局委熢瓌t及方案】根

7、據(jù)患牙的牙髓是否感染而決定采用牙體修復(fù)或牙髓治 療。牙內(nèi)陷早期，可按深齲處理，預(yù)備窩洞，按間接蓋髓術(shù)處 理。對(duì)于根面溝裂僅達(dá)頸1/3者，行局部牙周，手術(shù)，淺溝磨 除，深溝充填。溝裂達(dá)根尖且已導(dǎo)致牙周組織廣泛破壞者，可考慮拔 除?；紊鄠?cè)窩（尖）引起牙髓感染者，應(yīng)行根管治療三、氟牙癥【概述】氟牙癥是慢性氟中毒的表現(xiàn)，在牙表現(xiàn)為釉質(zhì)發(fā)育不全癥， 又稱氟斑牙。氟牙癥有明顯的地域性。【臨床表現(xiàn)】常見于恒牙，乳牙少有發(fā)生，程度亦較輕。同一時(shí)期萌出的牙，釉質(zhì)上有白堊色（輕度）到褐色的斑 塊（中度）嚴(yán)重者還伴有釉質(zhì)的實(shí)質(zhì)性缺損（重度）。耐酸，但對(duì)摩擦的耐受性差。嚴(yán)重的慢性氟中毒者還可有骨骼、關(guān)節(jié)的損害?！驹\

8、斷要點(diǎn)】氟牙癥患者可有兒童期在高氟區(qū)的生活史。典型的臨床表現(xiàn)。需要與釉質(zhì)發(fā)育不全相鑒別，氟斑牙的色斑呈散在云霧狀，邊界不明確，與生長(zhǎng)線不完全吻合?！局委煼桨概c原則】治療原則與四環(huán)素牙相同。輕度患牙可用脫色法，但應(yīng)注意漂白只能達(dá)到一定程度的 效果。復(fù)合樹脂或貼面恢復(fù)患牙外觀，但遮色效果達(dá)不到理想效 果。對(duì)美容要求較高的患者，或合并有牙體缺損的患牙，在患 者要求或同意下可作烤瓷冠修復(fù)。為預(yù)防此病，在高氟區(qū)選擇新的飲水水源或用活性磯土或 活性炭以去除水源中過(guò)量的氟。四、磨損【概述】由于單純機(jī)械摩擦而造成的牙體硬組織慢性磨耗稱磨損，分 咀嚼磨損和非咀嚼磨損兩種?！九R床表現(xiàn)】咀嚼磨損是在正常咀嚼過(guò)程中造

9、成的，屬生理性磨損，一 般發(fā)生在牙合面和切緣。恒牙萌出后，在數(shù)年或數(shù)十年的咀 嚼中出現(xiàn)磨損，早期在釉質(zhì)表面出現(xiàn) 淺黃色小區(qū)，以后逐 漸擴(kuò)大、融合，牙本質(zhì)成片暴露。嚴(yán)重時(shí)可形成銳利邊緣 嵴，有時(shí)遇機(jī)械及冷熱刺激時(shí)敏感。由于在咀嚼時(shí)患牙有輕 微的動(dòng)度，長(zhǎng)期咀嚼也可引起鄰面的磨損，使原來(lái)的點(diǎn)接觸 變?yōu)槊娼佑|，可引起食物嵌塞。嚼性磨損是由異常的機(jī)械磨擦力所造成，是一種病理現(xiàn) 象。不良習(xí) 慣和某些職業(yè)是造成這類磨損的原因，如木 匠、鞋匠常用牙咬住釘?shù)?，使切牙?現(xiàn)隙狀磨損。磨損可引起各種并發(fā)癥，如牙本質(zhì)敏感癥、食物嵌塞、牙 髓病變、咬合創(chuàng)傷、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病等?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合年齡、職業(yè)、

10、不良習(xí)慣等，可作出診 斷?！局委熢瓌t及方案】咀嚼磨損無(wú)癥狀時(shí)，不必處理。非咀嚼磨損應(yīng)去除病因，糾正不良習(xí)慣。當(dāng)磨損出現(xiàn)牙本質(zhì)過(guò)敏癥時(shí)，可行脫敏治療。當(dāng)出現(xiàn)牙髓或根尖周病變時(shí)，按常規(guī)進(jìn)行牙髓病或根尖周 病的治療。當(dāng)出現(xiàn)其他并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)按不同癥狀進(jìn)行相應(yīng)治療。五、楔狀缺損【概述】楔狀缺損是牙體唇、頰側(cè)頸部硬組織發(fā)生緩慢消耗所致的楔 形缺損?！九R床表現(xiàn)】，好發(fā)于前磨牙，尤其是位于牙弓弧度最突出處的第一前磨 牙。年齡越大，越易好發(fā)，缺損越嚴(yán)重。楔狀缺損由2-3個(gè)平面相交而成，缺損邊緣整齊，表面堅(jiān) 硬光滑，由于牙本質(zhì)外露，局部呈淺黃色。較深的楔狀缺損可引起牙本質(zhì)過(guò)敏癥狀，個(gè)別損害深達(dá)牙 髓時(shí)可引起牙髓炎

11、?！驹\斷要點(diǎn)】好發(fā)于前磨牙，尤其是第一前磨牙。結(jié)合臨床表現(xiàn)，注意與牙頸部齲相鑒別?！局委熢瓌t及方案】改正刷牙方法。輕度楔狀缺損且無(wú)臨床癥狀者可不治療。較深楔狀缺損者，可用玻璃離子或復(fù)合樹脂類材料修復(fù)， 注意保護(hù)牙髓。當(dāng)出現(xiàn)牙髓感染或根尖周病變時(shí)，作牙髓治 療術(shù)。六、牙本質(zhì)過(guò)敏癥【概述】牙本質(zhì)過(guò)敏癥是指牙在受到外界刺激，如化學(xué)物質(zhì)以及機(jī)械 作用所引起的酸痛癥狀。牙本質(zhì)過(guò)敏癥不是一種獨(dú)立的疾 病，而是各種牙體疾病共有的癥狀?！九R床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為刺激痛，冷、熱、酸、甜尤其是機(jī)械摩擦刺激引 起酸痛，疼痛時(shí)間短暫，刺激去除后疼痛立即消失?！驹\斷要點(diǎn)】探診酸痛。溫度刺激敏感。【治療原則及方案】脫敏治療，

12、消除癥狀。對(duì)過(guò)敏的有效治療必須封閉牙本質(zhì)小 管。由于本癥病因尚未完全明確，目前實(shí)際應(yīng)用的任何一種 治療方法均不能保證不會(huì)復(fù)發(fā)。常用的治療方法包括：氟化鈉類藥物脫敏法。釉質(zhì)粘結(jié)劑類脫敏法。激光脫敏法。修復(fù)治療法，對(duì)反復(fù)藥物脫敏無(wú)效者，可考慮作充填術(shù)或 冠修復(fù)。磨損嚴(yán)重而接近牙髓者，在患者要求或同意下，可 作牙髓治療。七、牙隱裂【概述】牙隱裂是指牙冠表面非生理性細(xì)微裂紋，常不易被發(fā)現(xiàn)。牙 隱裂的裂紋可深人達(dá)到牙本質(zhì)，有時(shí)可引起牙髓感染?！九R床表現(xiàn)】常見于上頜磨牙，下頜磨牙次之。裂紋常與牙合面窩溝重疊，并向一側(cè)或兩側(cè)邊緣嵴延伸， 使窩溝顏色異常加深。表淺的隱裂常無(wú)明顯癥狀，較深者對(duì)冷熱刺激敏感，或有

13、 咬合不適感。牙本質(zhì)深層的隱裂多有慢性牙髓炎癥狀。在碘酊或龍膽紫染色后，因染料滲入裂縫，可見一條不易 擦除的染色線。【診斷要點(diǎn)】當(dāng)臨床上出現(xiàn)不明原因的刺激疼痛時(shí)，排除齲病、牙周 病，牙面上也探查不到過(guò)敏點(diǎn)時(shí)，應(yīng)考慮牙隱裂存在的可 能。探針探查窩溝，必要時(shí)采用碘酊染色法。咬診試驗(yàn)呈陽(yáng)性?！局委熢瓌t及方案】調(diào)牙合，排除牙合干擾，降低牙尖斜度以減小劈裂力量。建議及時(shí)修復(fù)缺失牙，否則單獨(dú)治療隱裂牙達(dá)不到預(yù)期效 果。當(dāng)隱裂僅限于牙本質(zhì)內(nèi)，可沿裂紋備洞，光固化復(fù)合樹脂充填，或全冠修復(fù)。裂深達(dá)牙本質(zhì)深層，或已引起牙髓感染者，作牙髓治療。在牙髓治療過(guò)程中，備洞后使裂紋對(duì)牙合力的耐受降低，由 于咀嚼等原因，極易

14、發(fā)生牙裂。在條件允許的情況下，應(yīng)注意 采用帶環(huán)、全冠修復(fù)等避免隱裂八、牙震蕩【概述】牙震蕩是指因輕微外力撞擊牙，導(dǎo)致牙周膜輕度損傷，常不伴 牙體組織的缺損。【臨床表現(xiàn)】患牙有伸長(zhǎng)不適感，常有叩痛及輕微松動(dòng)。齦緣可有少量出血，牙髓在受傷后常活力測(cè)試陰性，數(shù)周或數(shù)月后恢復(fù)，若仍無(wú) 反應(yīng)，說(shuō)明牙髓可能已壞死?！驹\斷要點(diǎn)】外傷史。2.表現(xiàn)。X線片排除牙脫位、牙折。【治療原則及方案】患牙休息1 -2周，降低咬合；必要時(shí)作松牙固定。定期復(fù)查，注意觀察牙髓活力情況，若發(fā)現(xiàn)有牙髓壞死時(shí)，應(yīng) 及時(shí)作根管治療。九、牙脫位【概述】牙受外力作用而脫離牙槽窩者稱為牙脫位?！九R床表現(xiàn)】牙輕度偏離移位稱不全脫位，牙完全離體

15、者稱為全脫位。牙脫出常有疼痛、松動(dòng)和伸長(zhǎng)，同時(shí)出現(xiàn)咬合障礙。牙嵌入脫位者，臨床牙冠變短，切緣或牙合面低于正常。脫位者，可見牙完全離體或僅有少許軟組織相連。常伴有牙齦撕裂和牙槽突骨折。時(shí)間推移?？砂l(fā)生各種并發(fā)癥，如牙髓壞死、髓腔變窄、牙 根外吸收以及邊緣性牙槽突吸收。【診斷要點(diǎn)】外傷史。檢查可發(fā)現(xiàn)各種移位表現(xiàn)。X線檢查。【治療原則及方案】治療原則是保存患牙。部分脫位牙應(yīng)在局麻下復(fù)位，結(jié)扎固定4周。術(shù)后定期復(fù) 查。嵌入性脫位牙在復(fù)位后2周應(yīng)作根管治療。對(duì)嵌人性脫位的 年輕恒牙，任其自然萌出。完全脫位牙應(yīng)立即作再植術(shù)，術(shù)后3-4周應(yīng)作根管治療。如 果脫位超過(guò)2小時(shí)就診，應(yīng)在體外完成根管治療術(shù)后再行植

16、 入。恒牙完全脫位，如就診迅速或自行復(fù)位者，不要輕易拔髓， 應(yīng)定期觀察。十、牙折【概述】牙折是指由于粗暴外力直接撞擊或牙在咀嚼時(shí)咬到硬物所導(dǎo)致 的牙體組織折裂?！九R床表現(xiàn)】冠折，折裂常限于冠部，可波及亦可不波及牙髓。根折，折裂限于牙根，波及牙髓。根據(jù)牙折程度，牙髓可出現(xiàn)暫時(shí)性活力喪失，對(duì)溫度、電刺 激不敏感.如有牙髓感染可伴牙髓炎癥狀，如自發(fā)痛等?；佳莱Ｓ羞低?、松動(dòng)，牙齦可有撕裂、出血?！驹\斷要點(diǎn)】外傷史。表現(xiàn)。X線片有助于診斷根折，但由于牙折線的走向和X線投照 角度的變化，X片不能顯示全部病例?！局委煼桨概c原則】治療原則應(yīng)盡量保留患牙，恢復(fù)牙體外形與功能。對(duì)于在治 療過(guò)程中保留活髓的患牙，追

17、蹤觀察牙髓狀況的變化。不能保 存活髓的，應(yīng)先行根管治療。冠折可根據(jù)缺損情況進(jìn)行復(fù)合樹脂修復(fù)術(shù)。根折高位根折應(yīng) 盡早固定患牙，促進(jìn)自然愈合。近頸緣的根折酌情作 根管治 療后修復(fù)。冠根聯(lián)合折對(duì)于可作根管治療，又具備樁核冠修復(fù)適應(yīng)證的 冠根聯(lián)合折，可以保留。對(duì)于不能保留的冠根聯(lián)合折可拔除。第三節(jié) 牙髓病一、可復(fù)性牙髓炎【概述】可復(fù)性牙髓炎是牙髓炎癥的早期階段，在此階段，牙髓炎 癥可以得到控制，牙髓可以恢復(fù)正常，故稱為可復(fù)性牙髓 炎。【臨床表現(xiàn)】患牙沒(méi)有自發(fā)痛。受溫度刺激時(shí)，產(chǎn)生短暫尖銳的疼痛，刺激去除后，疼痛立 即消失。【診斷要點(diǎn)】臨床表現(xiàn)無(wú)自發(fā)痛，有刺激痛。檢查發(fā)現(xiàn)深齲或深窩洞，或其他牙體硬組織損

18、害接近牙髓。探診敏感，無(wú)穿髓孔。溫度刺激敏感，刺激去除后疼痛消失。，【治療原則及方案】去除刺激，消除炎癥。行間接蓋髓術(shù)，待無(wú)癥狀后充填治療。二、急性牙髓炎【概述】急性牙髓炎，又稱有癥狀不可復(fù)性牙髓炎，是一種疼痛十 分劇烈并且不可恢復(fù)的牙髓炎癥反應(yīng)，多為慢性牙髓炎的急性 發(fā)作?！九R床表現(xiàn)】急性牙髓炎臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是發(fā)病急驟，疼痛劇烈。急性牙 髓炎的疼痛具有以下特點(diǎn)：自發(fā)性和陣發(fā)性疼痛。疼痛常在夜間發(fā)作。疼痛常不能定位。溫度刺激使疼痛加重。【診斷要點(diǎn)】典型的疼痛特點(diǎn)。患牙可患有深齲、深牙周袋或其他牙體硬組織的實(shí)質(zhì)缺損， 近髓腔或已穿髓。探診劇烈疼痛。叩診無(wú)明顯不適。牙髓活力測(cè)試：溫度刺激使疼痛加重，

19、刺激去除后疼痛仍持 續(xù)。電活力測(cè)試，早期低于正常，晚期往往高于正常?！局委熢瓌t及方案】去除病變牙髓組織，保存患牙。局麻下開髓、拔髓，也可封失活劑后拔髓。根據(jù)具體情況選 擇根管治療或牙髓塑化治療。治療條件受限或因根管形態(tài)復(fù)雜時(shí)，也可考慮作干髓術(shù)。三、慢性牙髓炎【概述】慢性牙髓炎，又稱無(wú)癥狀不可復(fù)性牙髓炎，多為齲病所致 的慢性炎癥，也可由急性牙髓炎或其他牙髓損傷轉(zhuǎn)變而來(lái)，病 程較長(zhǎng)，缺乏劇烈的自發(fā)性疼痛?！九R床表現(xiàn)】患牙無(wú)劇烈的自發(fā)性痛，但可能有較輕微的自發(fā)性鈍痛。有長(zhǎng)期冷熱刺激痛病史，去除刺激后疼痛持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。有輕度咬合痛或叩痛。一般可定位患牙。X線照片檢查可見根尖周間隙增寬或硬板模糊。慢性增

20、生性牙髓炎多發(fā)生于青少年乳、恒磨牙齲洞穿髓孔較 大者，有紅色肉芽組織充滿齲洞，探時(shí)易出血?！驹\斷要點(diǎn)】既往可有自發(fā)痛史，或長(zhǎng)期冷、熱刺激痛，或有咀嚼食物 痛。也可無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。沒(méi)有劇烈的自發(fā)疼痛，可有鈍痛或脹痛，可以定位。檢查有深齲洞、深牙周袋或其他牙體硬組織疾患。探診可發(fā)現(xiàn)穿髓孔，探痛明顯。也可無(wú)穿髓孔?？砂l(fā)現(xiàn)牙髓 息肉。叩診不適或叩痛。溫度測(cè)試反應(yīng)遲鈍或敏感?！局委熢瓌t及方案】治療原則為保存患牙。根據(jù)具體情況選擇根管治療、牙髓塑化 治療或干髓術(shù)。四、牙髓壞死【概述】牙髓壞死是指由于牙髓組織的急性或慢性炎癥，或者創(chuàng)傷 所致血液循環(huán)的突然停滯等因素造成的牙髓組織的局部或全部 死亡。【臨床表現(xiàn)

21、】患牙一般無(wú)自覺(jué)癥狀。牙冠可變色。局部牙髓壞死者可有不可逆性牙髓炎癥狀?！驹\斷要點(diǎn)】一般無(wú)自覺(jué)癥狀，部分患者可有牙髓炎癥狀。既往有自發(fā)痛 史、外傷史、無(wú)腫脹史。可查到深齲或充填物，或僅有牙冠顏色改變。探穿髓孔無(wú)反應(yīng)；部分患者探至牙髓深部時(shí)有痛感。叩診輕 度不適或無(wú)不適。溫度或電活力測(cè)試均無(wú)反應(yīng)。開放髓腔時(shí)可有惡臭。牙齦無(wú)根尖來(lái)源竇道。X線影像示根尖周組織無(wú)明顯異常?！局委熢瓌t及方案】前牙作根管治療，年輕恒牙先作根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，再作根管 治療術(shù)。后牙可作根管治療或塑化治療。前牙變色可在根管治療后作牙內(nèi)漂白，或作貼面、全冠等修 復(fù)。第四節(jié)根尖周病一、急性根尖周炎【概述】急性根尖周炎是發(fā)生于牙根尖周

22、圍的局限性炎癥，以劇烈 的持續(xù)性自發(fā)痛和叩痛為特征?？捎杉毙匝浪柩紫蚋庵芙M織 擴(kuò)展而來(lái)，但更常見的是慢性炎癥的急性發(fā)作?！九R床表現(xiàn)】病變?cè)缙谟幸Ш贤础⒏〕龈泻驮缃佑|，但初期用力咬緊患牙 可暫時(shí)緩解疼痛。病變發(fā)展可出現(xiàn)自發(fā)性持續(xù)性疼痛，患牙浮出和伸長(zhǎng)感漸加 重，輕叩患牙和用患牙咀嚼均會(huì)引起疼痛。疼痛范圍局限，能 定位。急性牙槽膿腫形成后，膿液集中的部位不同，所表現(xiàn)的癥狀 各異。急性根尖膿腫有劇烈疼痛，患牙伸長(zhǎng)感加重，咬合劇痛，不 敢對(duì)牙合?；佳栏獠筐つこ奔t，捫診疼痛?；佳栏〕龈?、松動(dòng)，輕 壓痛。相應(yīng)頜面部可形 多伴有白細(xì)胞增多，體骨膜下膿腫有持續(xù)性、搏動(dòng)性跳痛 觸患牙亦感到疼痛。所屬淋巴結(jié)腫

23、大 成蜂窩織炎而腫脹，患者呈痛苦面容 溫升高等全身癥狀。黏膜下膿腫時(shí)局部壓力減低，疼痛隨之減輕，骨膜下膿腫階 段所表現(xiàn)的癥狀均有所減輕，但有波動(dòng)感，破潰后形成齦痿。【診斷要點(diǎn)】病史多有牙髓病史或外傷史或牙髓病治療史。癥狀患牙疼痛特征從初期的輕微痛，逐漸發(fā)展到自發(fā)性持續(xù) 性劇烈跳痛，從初期的咬緊牙疼痛減輕，逐漸發(fā)展到咬合劇烈 疼痛甚至不敢咬合。患牙浮起、伸長(zhǎng)感明顯，疼痛能明確定 位。檢查可發(fā)現(xiàn)患牙齲壞、充填物存在或脫落、牙冠變色等。叩 診疼痛甚至劇痛，患牙有不同程度松動(dòng)。膿腫形成階段可見根尖區(qū)牙齦紅腫，齦頰溝變淺，壓痛并有 波動(dòng)感。嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)全身癥狀。除乳牙或年輕恒牙外，牙髓活力檢測(cè)無(wú)反應(yīng)

24、。X線片顯示牙周膜間隙增寬，也可無(wú)明顯改變，若為慢性 根尖炎急性發(fā)作者，則可見根尖部牙槽骨破壞的透射影 像?！局委熢瓌t及方案】消除急性炎癥，解除疼痛癥狀。急性根尖周炎必須及時(shí)開放 髓腔引流，根尖部骨膜下或粘膜下形成膿腫時(shí)須切開引流。消除病灶，保留患牙。急性癥狀控制后作根管治療或塑化治 療。二、慢性根尖周炎【概述】慢性根尖周炎病程較長(zhǎng)，癥狀較輕，沒(méi)有明顯的疼痛癥 狀。病變類型包括慢性根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、慢性 根尖囊腫和根尖周致密性骨炎等?！九R床表現(xiàn)】-般無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，有的患牙可有咀嚼乏力或不適 感。多有牙髓病史、反復(fù)腫痛史或牙髓治療史?！驹\斷要點(diǎn)】既往可有疼痛和腫脹史。無(wú)明顯自覺(jué)癥

25、狀，可有咀嚼不適。叩診不適，或輕度叩痛。牙齦或皮膚可有竇道。牙髓活力測(cè)試無(wú)反應(yīng)。X線片顯示患牙根尖周有不同表現(xiàn)的X線.透射區(qū)。不同類 型的慢性根尖周炎在X線片上各有特點(diǎn)。（1）肉芽腫型:邊界清楚，呈圓形或橢圓形透射區(qū)。（2）膿腫型：邊界不清，呈彌散性形態(tài)不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)。（3）囊腫型：邊界清楚，透射的囊腔周圍有一條阻射的白線。（4）致密性骨炎：局限的骨質(zhì)致密阻射影像。牙齦竇道內(nèi)插入 牙膠尖的X線片可指示通過(guò)竇道引流的患牙。【治療原則及方案】根據(jù)根尖周病變的范圍及性質(zhì)決定治療方案。根尖周病變范圍局限，通過(guò)根管治療或塑化治療保留患 牙。根尖周病變范圍較大或?yàn)楦饽夷[，應(yīng)該在根管治療后觀察 一段時(shí)

26、間，如病變擴(kuò)大，應(yīng)做根尖手術(shù)。根尖病變范圍過(guò)大，治療預(yù)后不佳，可考慮拔除患牙。第二章 牙周病第一節(jié)牙齦炎【概述】慢性齦緣炎是指發(fā)生于游離齦和齦乳頭的慢性炎癥，是最 為常見的由菌斑所致的牙齦炎，又稱邊緣性齦炎或單純性齦 炎?！九R床表現(xiàn)】.-般局限于游離齦和齦乳頭，嚴(yán)重時(shí)可波及附著齦，較多見 于下前牙區(qū)。游離齦和齦乳頭變?yōu)樯罴t或暗紅色，邊緣變厚，乳頭圓鈍肥 大，質(zhì)地松軟脆弱，缺乏彈性，表面光亮。齦溝可加深達(dá)3mm出或更多，探觸時(shí)易出血。常以刷牙或咬 硬物時(shí)出血為主訴癥狀，一般無(wú)自發(fā)性出血。有刺激因素存在，如菌斑、軟垢和牙石最為常見，也可有食物嵌塞或不良修復(fù)體等?？捎锌诔艋蜓例}癢脹等不適?！驹\斷要點(diǎn)

27、】齦溝加深，但結(jié)合上皮附著（即齦溝底）位置不變，無(wú)附著 喪失。這是與早期牙周炎區(qū)別的主要點(diǎn)。有的患者牙齦表面無(wú)明顯紅腫，但探牙齦溝后有出血，嚴(yán)重 者可溢膿或有異味。本病一般無(wú)自發(fā)出血，應(yīng)與某些可引起自 發(fā)出血的血液病或急性壞死潰瘍性牙齦炎等鑒別。少數(shù)患者因食物嵌塞或不適當(dāng)?shù)奶扪蓝鸺毙札l乳頭炎 時(shí)，可有明顯的自發(fā)痛和遇冷熱刺激痛，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查，以 免誤診為牙髓炎?！局委熢瓌t及方案】本病在消除局部刺激因素后，炎癥能明顯消退。因此應(yīng)做潔 治術(shù)，徹底清除菌斑和牙石；糾正食物嵌塞或不良修復(fù)體等。炎癥較重時(shí)可配合局部藥物治療，可用1-3%過(guò)氧化氫液沖 洗齦溝，齦溝內(nèi)上濃碘廿油或碘廿油，必要時(shí)可用抗菌

28、類漱口 劑含漱。有急性齦乳頭炎時(shí)應(yīng)先消炎，如局部沖洗上藥，并去除局部 刺激因素。進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，定期復(fù)查和潔治，維持療效，防止復(fù) 發(fā)。二、青春期牙齦炎【概述】發(fā)生于青春期少年的慢性非特異性牙齦炎，其發(fā)病與牙菌 斑的刺激及青春期性激素水平的變化有關(guān)，女性稍多于男 性。 .【臨床表現(xiàn)】患者為青春期少年。局部有刺激因素存在，如菌斑、軟垢，萌牙、替牙部位，或 有錯(cuò)牙合擁擠及戴各種矯治器等。主要見于前牙，齦緣及齦乳頭明顯腫脹，乳頭常呈球狀突 起，齦色鮮紅或暗紅、光亮，質(zhì)地松軟。齦溝可加深形成齦袋，但附著水平無(wú)變化。探診易出血。自覺(jué)癥狀可有刷牙或咬硬物時(shí)出血及口臭等?！驹\斷要點(diǎn)】青春期少年，男女均可發(fā)生

29、。局部有刺激因素，但無(wú)特殊服藥史。主要見于前牙齦乳頭，以發(fā)紅、腫脹等炎癥表現(xiàn)為主。青春期過(guò)后，病變可有所減輕，但若局部刺激不解除，則病 變不會(huì)消退?！局委熢瓌t及方案】首先做潔治術(shù)，徹底去除菌斑和牙石的刺激，以盡快消除牙 齦炎癥。糾正不合適的矯治器、充填物等。炎癥較重者可局部藥物治療，如齦袋沖洗及袋內(nèi)上藥。教會(huì)患者正確刷牙和控制菌斑的方法，保持良好的口腔衛(wèi) 生，建議定期復(fù)查并潔治，防止復(fù)發(fā)。病程較長(zhǎng)且牙齦過(guò)度肥大增生，雖經(jīng)以上治療仍不消腫者， 可考慮做牙齦切除術(shù)及牙齦成形術(shù)，但術(shù)后仍可能復(fù) 發(fā)。三、妊娠期齦炎【概述】婦女在妊娠期間，因女性激素水平升高，使原有的牙齦慢 性炎癥加重，有的患者還可形成

30、狀似腫瘤的牙齦肥大，稱為妊 娠期齦瘤或孕瘤（實(shí)質(zhì)為炎癥性肉芽組織而非腫瘤），分娩后 病損可自行減輕或消退。【臨床表現(xiàn)】自妊娠第2-3個(gè)月開始出現(xiàn)牙齦明顯炎癥，約8個(gè)月時(shí)達(dá)高 峰。齦緣和齦乳頭明顯腫脹、肥大，甚至有溢膿，牙齦呈鮮紅或 暗紅色，質(zhì)地松軟而光亮，探之易出血，前牙區(qū)較多見。刷牙及咬硬物時(shí)牙齦極易出血，或吮吸時(shí)易出血。妊娠期齦瘤常發(fā)生于單個(gè)牙間乳頭，一般在妊娠第3個(gè)月后 發(fā)生，也可較早發(fā)生。為迅速增大的扁圓形瘤樣病損，直徑多 在2mm以內(nèi)，有蒂或無(wú)蒂。妊娠期齦瘤較大時(shí)常妨礙進(jìn)食或被 咬破而感染。多有菌斑、牙石或不良修復(fù)物等局部刺激丙素，患者大多原 來(lái)有慢性齦炎。分娩1-2個(gè)月后，齦炎可自

31、行恢復(fù)至妊娠前水平，妊娠期齦 瘤可漸縮小?！驹\斷要點(diǎn)】發(fā)生于妊娠期婦女，一般口腔衛(wèi)生較差?？砂l(fā)生于全口牙齦，以牙間乳頭處較多見。但孕瘤多發(fā)生于 單個(gè)牙間乳頭，頰、舌牙間乳頭可同時(shí)涉及。牙齦鮮紅、松軟、易出血。服避孕藥期間的婦女可有類似妊娠期齦炎的癥狀，診斷時(shí)應(yīng) 詳細(xì)詢問(wèn)病史?！局委熢瓌t及方案】去除局部刺激因素，如做潔治術(shù)等，但動(dòng)作要輕巧。在妊娠 早期及時(shí)治療齦炎，使炎癥減輕到最低程度。牙齦腫脹明顯、齦袋有分泌物時(shí)，可用13%過(guò)氧化氫液和 生理鹽水沖洗， 袋內(nèi)盡量不放藥，選用安全的含漱劑。盡量用保守療法，只對(duì)一些體積太大而妨礙進(jìn)食或出血嚴(yán)重 的患者，可酌情考慮做簡(jiǎn)單的手術(shù)切除。進(jìn)行細(xì)致的口腔衛(wèi)生

32、指導(dǎo)。四、藥物性牙齦增生【概述】因長(zhǎng)期服用某些藥物，如抗癩癇藥苯妥英鈉、免疫抑制劑 環(huán)抱素、以及鈣通道拮抗劑如確苯地平、維拉帕米等而引起牙 齦的纖維性增生和體積肥大?！九R床表現(xiàn)】有長(zhǎng)期服用上述藥物的歷史。唇（頰）倆和舌（腭）側(cè)的齦緣和齦乳頭實(shí)質(zhì)性肥厚，乳頭常呈 球狀或結(jié)節(jié)狀突起并互相靠近或相連，嚴(yán)重時(shí)附著齦也明顯增 厚。增生的牙齦可部分或全部覆蓋牙冠，甚至將牙齒擠壓移 位。增生的牙齦質(zhì)地堅(jiān)韌略有彈性，呈淡紅色，探之不易出 血。長(zhǎng)期的牙齦形態(tài)改變，使局部失去自潔作用，菌斑、牙石堆 積，可伴發(fā)牙齦炎癥。【診斷要點(diǎn)】有長(zhǎng)期服用上述藥物的歷史。應(yīng)與無(wú)服藥歷史的牙齦纖維瘤 病等鑒別，后者有時(shí)可有家族史。

33、牙齦呈實(shí)質(zhì)性、堅(jiān)韌、色粉，也可伴發(fā)明顯的炎癥?！局委熢瓌t及方案】最根本的治療是與內(nèi)科醫(yī)師協(xié)商更換其他藥物，或與其他藥 物交替使用以減輕本病。去除一切局部刺激因素，如做潔治術(shù)、調(diào)牙合或修改不良修 復(fù)體等。對(duì)于增生嚴(yán)重并影響美觀和口腔自潔作用的病例，可在炎癥 控制后做牙齦切除術(shù)和牙齦成形術(shù)，恢復(fù)牙齦的生理外形。需長(zhǎng)期服用苯妥英鈉、硝苯地平、環(huán)孢菌素等藥的患者，開 始服藥前和服藥后應(yīng)定期做口腔檢查，清除局部致病因素，以 預(yù)防發(fā)生本病和防止復(fù)發(fā)。第二節(jié) 牙周炎牙周炎是一組由牙齦炎癥擴(kuò)展、波及到深部的牙周組織， 造成支持組織破壞的疾病，其實(shí)質(zhì)為慢性感染性疾病。因其致 病菌、宿主反應(yīng)、進(jìn)展速度、對(duì)治療的反

34、應(yīng)等方面的不同，可 分為不同類型。牙周?？漆t(yī)生在詳盡檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)告知患 者其疾病的程度及性質(zhì)、可供選擇的治療方案、預(yù)期療效、可 能發(fā)生的并發(fā)癥，以及患者本人在治療過(guò)程中的重要作用。應(yīng) 講清如不治療會(huì)使牙周支持組織繼續(xù)破壞，最終導(dǎo)致失牙?；?者在此基礎(chǔ)上作出知情選擇，并進(jìn)行良好的配合。在不具備牙 周治療條件時(shí)，口腔科醫(yī)師應(yīng)告知患者有牙周病，建議其到有 條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)去進(jìn)行治療。、慢性牙周炎【概述】慢性牙周炎是牙周炎中最常見的類型。主要發(fā)生在成年 人，但也可發(fā)生于兒童的乳牙列或青少年。通常病程進(jìn)展緩 慢，但也可發(fā)生快速進(jìn)展。牙周炎的主要特征是：有牙周袋形 成和牙槽骨吸收，導(dǎo)致牙周支持組織的破壞

35、。【臨床表現(xiàn)】有牙周袋形成，袋底在釉牙骨質(zhì)界的根方，即已有牙周附著 喪失，有別于因牙齦肥大所致的假性牙周袋。牙齦有不同程度的炎癥表現(xiàn)，紅腫、探診出血、可有溢膿。 炎癥程度一般與牙石、菌斑的量一致。X線片顯示有不同程度的骨吸收，呈水平型或垂直型吸 收。多根牙的分叉區(qū)受累嚴(yán)重時(shí)，兩個(gè)或多個(gè)分叉區(qū)可相通。重度牙周炎可以發(fā)生患牙松動(dòng)或病理移位。牙周炎一般涉及多顆牙齒甚至全口牙，可分為局限型和廣泛 型。根據(jù)牙周組織破壞的程度，可分為輕、中、重度。同一患者 口腔內(nèi)可同時(shí)存在不同程度的患牙，甚至可有健康或患牙齦炎 的牙齒。應(yīng)針對(duì)不同病情分別制定治療計(jì)劃?？纱嬖谠l(fā)性或繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷?！驹\斷要點(diǎn)】探診深度餌m

36、m,有附著喪失t1mmo牙周袋表面牙金艮有紅腫或探診后有出血。X線片示牙槽骨高度降低?！局委熢瓌t及方案】牙周治療的總體目標(biāo)是消除菌斑微生物及其他促進(jìn)因索，消 除炎癥，控制牙周炎進(jìn)展并防止復(fù)發(fā)；建立功能良好、舒適而 美觀的牙列；在有條件時(shí)爭(zhēng)取牙周組織的新附著。在全面檢查和診斷的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同病情的患牙制定有針 對(duì)性的全面治療計(jì)劃，包括可保留的牙齒、應(yīng)拔除的牙、可能 施行的手術(shù)、修復(fù)問(wèn)題等。在治療過(guò)程中，治療計(jì)劃可能進(jìn)行 必要的修改和凋整。牙周炎的治療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，應(yīng)按一定順序分階段進(jìn)行， 主要包括基礎(chǔ)治療、手術(shù)治療、維護(hù)期治療。其中基礎(chǔ)治療是 對(duì)每位牙周炎患者都應(yīng)該實(shí)施的。應(yīng)指導(dǎo)患者控制菌斑

37、，正確使用適合患者本人的方法。進(jìn)行齦上潔治和齦下刮治，去除牙石和菌斑。去除其他局部致病 因素，如充填體或修復(fù)體的懸突及不良外形；充填齲齒；消除 食物嵌塞；凋整咬合等。對(duì)潔治、刮治反應(yīng)不佳或有急性炎癥 （如牙周膿腫）時(shí)，可用抗菌制劑作為輔助。發(fā)現(xiàn)影響牙周炎 治療進(jìn)程的全身危險(xiǎn)因素，例如糖尿病、吸煙、免疫功能低 下、長(zhǎng)期用藥情況等，必要時(shí)可請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診?；A(chǔ)治療結(jié) 束后仍需復(fù)查和進(jìn)行必要的復(fù)治。若牙周病情未能控制，或有 其他手術(shù)指征，應(yīng)考慮進(jìn)行牙周手術(shù)。在沒(méi)有條件進(jìn)行牙周系 統(tǒng)治療的情況下，醫(yī)師應(yīng)告知患者其牙周病情，并建議其到有 條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。第三章 兒童口腔病第一節(jié)牙的發(fā)育異常一、萌

38、出異常（一）萌出過(guò)早【概述】牙齒萌出過(guò)早又稱早萌，是指牙齒萌出的時(shí)間超前于正常 萌出的時(shí)間，而且萌出牙齒的牙根發(fā)育不足根長(zhǎng)的1/3o早萌有乳牙早萌和恒牙早萌【臨床表現(xiàn)】乳牙早萌多見下頜中切牙，偶見上頜切牙或第一乳磨牙。多數(shù)是 正常牙，也有是多生牙。多數(shù)沒(méi)有牙根，且只與粘膜連接而無(wú)牙槽骨支持，極度松動(dòng)。乳牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)菲薄，并鈣化不 良。恒牙早萌多見于前磨牙，下頜多于上頜。牙根發(fā)育不足，極度松 動(dòng)。常伴有釉質(zhì)鈣化不良或發(fā)育不全現(xiàn)象?！驹\斷要點(diǎn)】牙齒萌出時(shí)間明顯超前于正常萌出時(shí)間?；佳啦煌潭鹊乃蓜?dòng)偶有釉質(zhì)發(fā)育不全現(xiàn)象。X線片檢查恒牙牙根發(fā)育僅為根長(zhǎng)的1-2mm?！局委熢瓌t及方案】乳牙早萌I度松動(dòng)

39、者，為了避免吮乳時(shí)脫落或自行脫落吸人呼吸 道，應(yīng)及時(shí)拔除。 松動(dòng)不明顯者，可予以嚴(yán)密觀察。當(dāng)吮乳 時(shí)，因早萌的下切牙磨擦舌系帶，造成舌系帶處創(chuàng)傷性潰瘍， 可暫停哺乳，改為湯匙喂乳，調(diào)磨早萌下切牙的切緣，使?jié)?自愈。恒牙早萌早萌恒牙松動(dòng)不明顯，可不作處理予以觀察。拔除相應(yīng)的殘根、殘冠等，先行乳牙及有根尖周病的鄰牙 治療，有助于早萌恒牙繼續(xù)發(fā)育。應(yīng)對(duì)早萌牙進(jìn)行局部涂氟，預(yù)防齲病發(fā)生。萌出過(guò)遲【概述】牙齒萌出過(guò)遲又稱遲萌，是牙齒萌出時(shí)間顯著晚于正常萌 出時(shí)間。全部乳、 恒牙或個(gè)別牙均可發(fā)生?！九R床表現(xiàn)】乳牙遲萌多數(shù)乳牙或全口乳牙萌出過(guò)遲多與兒童全身因素有關(guān)。例 如佝僂病、甲狀腺功能低下以及營(yíng)養(yǎng)不良等。佝僂病患者的乳 牙可遲14、15個(gè)月才萌出，而且萌出的乳牙常伴有釉質(zhì)、牙 本質(zhì)發(fā)育異常。恒牙遲萌個(gè)別恒牙遲萌常見于上頜恒中切牙、恒尖牙或恒前磨牙。 這是因?yàn)槿榍醒肋^(guò)早脫落，兒童習(xí)慣用牙齦咀嚼，局部牙齦角 化增生，堅(jiān)韌肥厚，使恒切牙萌出困難所致。若乳尖牙或乳磨 牙過(guò)早脫落，鄰牙移位，間隙縮小，可使恒尖牙、前磨牙萌出 困難或萌出過(guò)遲，此外，還需考慮恒牙冠、根的發(fā)育狀況、牙 胚的長(zhǎng)軸方向以及是否有多生牙、牙瘤等周圍阻力。多數(shù)恒牙遲萌則需考慮遺傳因索和兒童機(jī)體狀況。例如， 先天性甲狀腺分泌缺乏，可引起發(fā)育遲緩、全身性水腫、牙齒 萌出過(guò)遲和錯(cuò)牙合畸形等?！驹\斷要點(diǎn)】牙齒萌出時(shí)間明顯晚于正常萌出