1、四川省二級(jí) 老年病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立 醫(yī)院改革，逐步建立我省醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全， 改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè) 整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿(mǎn)足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù) 需求，參照衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20122號(hào)）制定四川省二級(jí)老年病醫(yī)院評(píng) 審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則。一、本細(xì)則適用范圍四川省二級(jí)老年病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則適用于二級(jí)老年病醫(yī)院。本細(xì)則共設(shè)置7章,65節(jié)332條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共 59節(jié)296條，用于對(duì)二級(jí)老年病醫(yī)

2、 院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說(shuō)明的 各章節(jié)中帶為“核心條款”共 27項(xiàng)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)老年病醫(yī)院 運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布名稱(chēng)節(jié)條款核心條款支第一章醫(yī)院功能任務(wù)524262第二章醫(yī)院服務(wù)837474第三章患者安全1025265第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)201192768第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)5929653327三、評(píng)審表述式（一）評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任

3、務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目， 或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合C-合格”檔的要 求，要到A-優(yōu)秀”，必須先符合B-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說(shuō)明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan,D即do, C即 check, A即act,通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。2。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表表2標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果ABCD良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能肩效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)四、評(píng)審結(jié)果表3第一章至第六章評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目 類(lèi)別第一章至第六章基本條款其中，3

4、3項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等冷0%主0%或0%100%40%或0%乙等30%沏/0%100%主0%加 TOC o 1-5 h z 第一章醫(yī)院功能任務(wù) 1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求1 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制 1 HYPERLINK l bookmark14 o Current Document 三、承擔(dān)政府指令性任務(wù) 10 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 四、應(yīng)急管理13 HYPERLINK l boo

5、kmark18 o Current Document 五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研 18第二章醫(yī)院服務(wù) 22一、預(yù)約診療服務(wù)22 HYPERLINK l bookmark23 o Current Document 二、門(mén)診流程管理25 HYPERLINK l bookmark25 o Current Document 三、急診綠色通道管理29 HYPERLINK l bookmark27 o Current Document 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 38 HYPERLINK l bookmark29 o Current Document 五、基本醫(yī)療彳障服務(wù)管理42 HYPERLINK l

6、 bookmark31 o Current Document 六、保障患者合法權(quán)益 44七、投訴管理48八、就診環(huán)境管理51第三章患者安全 55一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 55二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 58三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤.60四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 63五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全 65六、臨床“危急值”報(bào)告制度 68七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 70八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生72九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 74十、患者參與醫(yī)療安全 76第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持

7、續(xù)改進(jìn) 78一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 78二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)82三、醫(yī)療技術(shù)管理90四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 96五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 100六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)110七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 120八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn) （可選）130九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 136十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 143十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 147十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 153十三、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 157十四、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 179十五、病理管理與持續(xù)改進(jìn) 195十六、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)211十七、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)219十八、醫(yī)院

8、感染管理與持續(xù)改進(jìn)233十九、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）246二十、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 254第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 266一、確立護(hù)理管理組織體系266二、護(hù)理人力資源管理272三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)279四、護(hù)理安全管理 288五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 292第六章醫(yī)院管理 302一、依法執(zhí)業(yè)302二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)彳T機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制 306三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 311四、人力資源管理 314五、信息與圖書(shū)管理 322六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理329七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理337八、后勤彳障管理341九、醫(yī)學(xué)裝備管理352十、

9、院務(wù)公開(kāi)管理 361十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià) 364第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 366一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)367二、住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)369三、單病種質(zhì)量指標(biāo)384四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 387五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) 393六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)398第一章醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位 明確，保持適度規(guī)模，符 合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定二 級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。0.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定二級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè) 兩年以上。

10、.衛(wèi)生技術(shù)人員與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于1.15 ：1。.病房護(hù)士與開(kāi)放床位之比應(yīng)不低于0.4 1。.在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1 %。B符合0，并.臨床科室主任具有止高職稱(chēng)60%。.護(hù)士中具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者30%。.平均住院日24-30天。.保持適宜的床位使用率W 80%。.開(kāi)放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位的申請(qǐng)記錄。A符合B，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。11.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。1.1.2.1主要承擔(dān)急加重癥和疑難疾病的診療。C.

11、有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備 與處置能力。.急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。.重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%左右。B符合匕，并重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2% ,符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者80%。A符合B，并重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位 5%,符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者80%。1.1.3臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定；臨床科室一、二級(jí)診療科 目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療 技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生 行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。C.診療科目符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。

12、.一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期二級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）（1） 一級(jí)科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗(yàn)科、藥劑科、車(chē)血/室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科/室。（2）二級(jí)科室或?qū)I(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）中至少 3個(gè)。2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）中至少3個(gè)。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生

13、育等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組） 。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專(zhuān)業(yè)科室（專(zhuān)業(yè)組）。B符合匕，并1.后衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室。(1)內(nèi)科：二級(jí)專(zhuān)業(yè)科室中至少1個(gè)。(2)外科：二級(jí)專(zhuān)業(yè)科室中至少1個(gè)。2.所有科室設(shè)置齊全，無(wú)科室缺失。如專(zhuān)業(yè)不齊全，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門(mén)支持性 文件。A符合B，并后衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)科室至少2個(gè)。1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定；1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨 床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、 人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符 合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī) 定的標(biāo)準(zhǔn)。011、

14、醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)。2、全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于0.5%。B符合0，并.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)。.醫(yī)技科室、實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。A符合B，并醫(yī)技科室主任具有副高職稱(chēng) 30%。、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.2.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.2.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。01.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在A位。.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。.參加

15、并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前二年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。(1)各類(lèi)扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。(2)開(kāi)展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)(如義診、健康咨詢(xún)、募捐等)。(3)其他項(xiàng)目。B符合“0：并.有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制 費(fèi)用的措施。.評(píng)審前三年所參與或開(kāi)展的各類(lèi)社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng) 或獲得嘉獎(jiǎng)。A符合B，并.深化公立醫(yī)院改革取得成效。.社會(huì)調(diào)查滿(mǎn)思度局。1.2.2按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。1.2.2.1按照衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工

16、作。01.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)。B符合“0：并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見(jiàn) 和建議。A符合B，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理。1.2.3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重 點(diǎn)項(xiàng)目。1.2.3.1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床 路徑管理和單病種質(zhì)量 控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量 持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目?！?】.根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。.根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)

17、布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。.根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護(hù)理實(shí)踐指南及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。B符合“0：并有部門(mén)和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。A符合W ,并.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎實(shí)行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。1.2.4提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)問(wèn)。1.2.4.1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī) 療服務(wù)流程，縮短患者 診療等候時(shí)間和住院天 數(shù)。01.對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問(wèn)題有調(diào)

18、研。.對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問(wèn)題有調(diào)研。.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。B符合“0：并.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過(guò)多部門(mén)協(xié)作，落實(shí)整改措施。.縮短患者住院等候時(shí)間。.門(mén)診等候時(shí)間縮短，無(wú)排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告，特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。A符合B，并評(píng)審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢(shì)。1.2.5按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。1.2.5.1【0】7按照國(guó)家基本藥物臨 床應(yīng)用指南和國(guó)家 基本藥物處方集及醫(yī) 療機(jī)構(gòu)藥品使用

19、管理有 關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方 行為，確?；舅幬锏?優(yōu)先合理使用。.后貴徹洛實(shí)國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。.有專(zhuān)門(mén)人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。B符合“C：并.國(guó)家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，后相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。.主管職能部門(mén)定期對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿(mǎn)足基本醫(yī)療服務(wù)需要。A符合B，并對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物（門(mén)診、住院）的比例符合省衛(wèi) 生行政部門(mén)的規(guī)定。1.2.6控制公立醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)。1.2.6.1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。01.有控制公立醫(yī)院特需服

20、務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模w 10%。B符合“0：并.特需門(mén)診量不超過(guò)專(zhuān)家門(mén)診量10%。.住院特需床位數(shù)量占開(kāi)放床位數(shù)W 7%。A符合B，并1.特需門(mén)診總量占總門(mén)診量w 5%。2.住院特需床位數(shù)量占開(kāi)放床位數(shù)w 5%。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.3.1將對(duì)口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。1.3.1.1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)受援 醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé) 任制與醫(yī)院年度工作計(jì)戈L有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù) 責(zé)。（）01.支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目

21、標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。.有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。.針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級(jí)專(zhuān)業(yè)中選擇23個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。B符合0，并.職能部門(mén)加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理。.定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。A符合B，并通過(guò)三年對(duì)口幫扶，受援基層醫(yī)院重點(diǎn)科室能力建設(shè)取得顯著成效。1.3.2根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1.3.2.1根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等【0】.有專(zhuān)門(mén)部門(mén)依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章

22、、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的10相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。治療和控制措施。.對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無(wú)害化處置。.依照規(guī)定為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。B符合匕，并.門(mén)診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處 理規(guī)范。.職能部門(mén)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有記錄文件）。A符合B，并持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?.3.3開(kāi)展健康

23、教育、健康咨詢(xún)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。1.3.3.1開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢(xún)、健康保健等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。01.有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢(xún)、健 康保健等公益性活動(dòng)。.有接受各級(jí)行政部門(mén)指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。.醫(yī)院有開(kāi)展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。B符合0，并開(kāi)展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開(kāi)展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢(xún)等公益 性活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。11A符合B，并醫(yī)院達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.3.4根據(jù)中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信

24、息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。1.3.4.1根據(jù)中華人民共和國(guó)統(tǒng) 計(jì)法與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī) 定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀 況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息 和臨床用約監(jiān)測(cè)信息等 相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù) 真實(shí)可靠。0.有向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。B符合0，并落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序，實(shí)行信息報(bào)告問(wèn)責(zé)制。A符合B，并當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門(mén)提供信息顯示，近二年內(nèi)：(1)未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息嚴(yán)重錯(cuò)誤。(2)未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。12四、應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.4

25、.1遵守國(guó)家法律、法規(guī),嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.1.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。01.各級(jí)各類(lèi)人員了解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。.醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。.根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。.根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。.后完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。B符合0，并.有主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院

26、的執(zhí)行流程。.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。A符合B，并對(duì)參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。1.4.2建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。1.4.2.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)【0】.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。.后醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。13責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。.主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。.有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。.醫(yī)院總值班后應(yīng)急管埋的明確職責(zé)和流程。.后應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合埋，職責(zé)明確。.相關(guān)人員知曉本

27、部門(mén)、本崗位的履職要求。B符合匕，并.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào) 人。.有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。A符合B，并.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門(mén)授權(quán)履行信息發(fā)布。1.4.3醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1.4.3.1開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。01組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類(lèi)排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。B符合0，并有災(zāi)害脆弱性分析

28、報(bào)告， 對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。14A符合B，并定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)切案進(jìn)行修訂，并開(kāi)展冉培訓(xùn)與教育。1.4.3.2編制各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案。（）01.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件 的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類(lèi)突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，明確在應(yīng)急狀蕊下各個(gè) 部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類(lèi)人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。.后節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。B符合0，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門(mén)各級(jí)

29、各類(lèi)人員知曉本部門(mén)和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。A符合B，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。1.4.4開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1.4.4.1開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演 練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員 的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整 體應(yīng)急能力?！?】.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。.各科室、部門(mén)每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。.開(kāi)展各類(lèi)突發(fā)事件的總體預(yù)案和專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練。15B符合匕，并.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急

30、技能和防災(zāi)技能。.有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。.有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。A符合B，并1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到95%。 01.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門(mén)應(yīng)急預(yù)案。.明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、I0U等主要場(chǎng)所應(yīng)急用電。.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。.供電部門(mén)24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。B符合0，并.對(duì)本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線(xiàn)路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有 記錄。.對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有

31、應(yīng)急措施。.定期檢查接地系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門(mén)的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。A符合B，并16.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。.有主管職能部門(mén)的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。1.4.5合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。1.4.5.1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ) 備計(jì)劃，且后嚴(yán)格的管理 制度及審批程序，有適量 應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng) 急物資設(shè)備短缺的緊急 供應(yīng)渠道。01.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。B符合0，并.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查后記錄

32、。.現(xiàn)庫(kù)存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥 品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。.有主管職能部門(mén)監(jiān)管記錄。A符合B，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。17五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)1.5.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1.5.1.1師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室）人才培亦要 求。01.醫(yī)院具有能夠承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。.有保證培訓(xùn)實(shí)施的設(shè)備設(shè)施。B符合0，并被衛(wèi)生行政部門(mén)指定為本縣域的基層醫(yī)療

33、機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地。A符合B，并.可承擔(dān)本縣域之外的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。.評(píng)審前三年中培訓(xùn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年 遞增。1.5.2承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。1.5.2.1承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的 臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或 承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培 養(yǎng)。【0】.承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類(lèi)專(zhuān)業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)。.承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)。.組織本院衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)。B符合0，并18承擔(dān)本縣域內(nèi)的全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄。A符合B，并.承擔(dān)本縣域內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)中心

34、或基地的職能，有可追溯的記錄。.承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)，后可追溯的記錄。1.5.3有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。1.5.3.1開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。01.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供 培訓(xùn)條件及資金支持。.有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和專(zhuān)人對(duì)全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。.每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目二個(gè)以上，后可追溯的記錄。B符合0，并.后完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率 90%以上。.評(píng)審前二年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目四個(gè)以上，有可追溯的記 錄。

35、A符合B，并評(píng)審前三年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目六個(gè)以上，有可追溯的記錄。1.5.4有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。191.5.4.1有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人 員參與，根據(jù)本區(qū)域常見(jiàn) 病、多發(fā)病開(kāi)展的相關(guān)倜 查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng) 費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成 果。01.有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病開(kāi)展的相關(guān)調(diào)查研究。.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)及研究能力。.參與各級(jí)各類(lèi)外來(lái)科研課題組研究任務(wù)。.提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。B符合0，并.職能部門(mén)對(duì)工作有監(jiān)管，有追蹤、有

36、評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。.有將調(diào)查研究果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策。A符合B，并評(píng)審前二年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項(xiàng)。1.5.5指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。1.5.5.1指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。C.有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。.有指定部門(mén)和人員對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。B符合“C”，并.選派醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與支援農(nóng)村及社區(qū)工作，指導(dǎo)嚇級(jí)醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。.有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項(xiàng)目等相關(guān)資料。20A符合“B”，并.有推廣適宜

37、衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目及效果評(píng)價(jià)。.對(duì)援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。21第二章醫(yī)院服務(wù)、預(yù)約診療服務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)2.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。2.1.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。01.醫(yī)院至少開(kāi)展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電詁、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形 式。.門(mén)診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。.出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。B符合0，并專(zhuān)家門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診、普通門(mén)診、出院復(fù)診均開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)。A符合B，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。2.1.2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范

38、，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2.1.2.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，后可操作流程，提 高患者預(yù)約就診比例?！?】.有職能部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。.有方便患者獲取的門(mén)診和預(yù)約服務(wù)公開(kāi)的醫(yī)療信息。.有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。225.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。B符合匕，并.有信息化預(yù)約管理平臺(tái)。.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。.對(duì)中長(zhǎng)期預(yù)約號(hào)源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。A符合B，并.不斷提局預(yù)約就診比例，門(mén)診預(yù)約率達(dá)到門(mén)診量50%以上。.對(duì)預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。2.1.3有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策

39、，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診 和節(jié)假日門(mén)診。2.1.3.1有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從 事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。01.有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施。.有績(jī)效考評(píng)和分配政策明示，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉。B符合0，并.患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的滿(mǎn)意程度的評(píng)價(jià)。.社區(qū)對(duì)開(kāi)設(shè)晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診需求的調(diào)研，合理配設(shè)醫(yī)療資源。A符合B，并.職能部門(mén)對(duì)晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診的執(zhí)行情況，進(jìn)行定期分析評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)措施成效評(píng)價(jià)的記錄。.患者評(píng)價(jià)晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診的滿(mǎn)意程度。232.1.4建立與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。2

40、.1.4.1建立與掛鉤合作的基層 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服 務(wù)。01.有與上級(jí)對(duì)U支援醫(yī)院開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。.有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。B符合0，并.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。.預(yù)約轉(zhuǎn)診患者可攜帶轉(zhuǎn)診全部病歷資料。.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實(shí)施一年。.職能部門(mén)對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。A符合B，并.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實(shí)施一年以上，有持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作的措施。24、門(mén)診流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)2.2.1優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善門(mén)診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就 醫(yī)體驗(yàn)。2.2.1.1優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，完善

41、 門(mén)診管理制度，落實(shí)便民 措施，減少就醫(yī)等待，改 善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危 重癥患者優(yōu)先處置的制 度與程序。01.門(mén)診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷，門(mén)診樓分層掛號(hào)收費(fèi)，門(mén)診 標(biāo)識(shí)要清楚，有導(dǎo)診指示線(xiàn)路圖。.有門(mén)診管理制度并落實(shí)。.門(mén)診要有導(dǎo)診、分診、護(hù)送服務(wù)、輪椅、單架車(chē)，顯著位置設(shè)置電子屏、滾 動(dòng)顯示字幕等各種便民措施。.有縮短患者等候時(shí)間的措施。.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。B符合0，并.針對(duì)門(mén)診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門(mén)診診療的秩序和連貫性。.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門(mén)診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。.切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先

42、處置制度。A符合B，并門(mén)診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門(mén)診工作。252.2.2公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢(xún)服務(wù)，幫助患者肩效就診。2.2.2.1公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢(xún)服務(wù)，幫助患者有效就診。01.以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。.醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無(wú)法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。.有咨詢(xún)服務(wù)，幫助患者有效就診。B符合0，并.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。.門(mén)診滿(mǎn)意度調(diào)查表設(shè)專(zhuān)人統(tǒng)計(jì)其結(jié)果，每月公示并獎(jiǎng)罰。.考評(píng)方案至少應(yīng)包括有門(mén)診量、病人表?yè)P(yáng)與投訴等；考評(píng)活動(dòng)能促

43、進(jìn)提高醫(yī) 務(wù)人員按時(shí)出診率。A符合B，并.開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門(mén)診服務(wù)。.醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。2.2.3根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2.2.3.1根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合?！?】.有門(mén)診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施。.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。.有門(mén)診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。B符合0，并26.門(mén)診滿(mǎn)足患者就診需要，無(wú)因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象。.普通醫(yī)技檢查能滿(mǎn)足門(mén)診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。A符合B，并有門(mén)診就診情況分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門(mén)診工作。2.2.3.201有門(mén)診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)1.有應(yīng)

44、急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保制和處理預(yù)案，提高快速障等。反應(yīng)能力。2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施。B符合0，并.有門(mén)診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識(shí)別預(yù)警信息。.工作人員能夠及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程。A符合B，并.根據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部 門(mén)能積極響應(yīng)。.后應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。2.2.4根據(jù)門(mén)診就診患者流量配套醫(yī)療資源。2.2.4.1【0】根據(jù)門(mén)診就診患者流量1.根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制。配套醫(yī)療資源。有改善門(mén)2.重點(diǎn)是人力資源應(yīng)急調(diào)配的制度與程

45、序。診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的B符合0，并27績(jī)效考評(píng)和分配政策。1.有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施。2.有措施使門(mén)診資源利用率最大化。A符合B，并醫(yī)院績(jī)效考評(píng)和分配方案與門(mén)診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤。28三、急診綠色通道管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)2.3.1急診科設(shè)置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿(mǎn)足急診綠色通道要求，實(shí)行 7X24小時(shí)服務(wù)。2.3.1.1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，實(shí)行7X 24小時(shí)服務(wù)。01.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。.急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿(mǎn)足綠色通道要求。.急診科、急診檢

46、驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行7X24小時(shí)服務(wù)。B符合C，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰。A符合B，并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿(mǎn)足急診危重病人搶救需要。2.3.1.2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練，掌握 急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基 礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技 能，具備獨(dú)立工作能力的 醫(yī)護(hù)人員?！?】.急診醫(yī)師、急診護(hù)士配置滿(mǎn)足急診工作需要。.急診醫(yī)師、急診護(hù)士經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨(dú)立 搶救工作能力。B符合C，并醫(yī)護(hù)人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平。A符合B，并有急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制。292.3.1.3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠

47、勝任急診工作，考核達(dá)到急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要01.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī) 師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)I0U專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。.有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。B符合C，并.對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。.無(wú)畢業(yè)三年以卜醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。A符合B，并.急診科上崗醫(yī)護(hù)人員皆具有“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能”要求。.急診科醫(yī)護(hù)人員的技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過(guò)2年，有記錄。2.3.2落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。2.3.2.1落實(shí)首診負(fù)責(zé)

48、制，與基層 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救 轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！?】.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。.落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。.建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科 與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治 療，保持綠色通道暢通。B符合C，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。30A符合B，并持續(xù)改進(jìn)有成效。2.3.2.2醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。01.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。.有關(guān)職能部門(mén)職責(zé)明

49、確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。.有緊急情況下各科室、部門(mén)的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。.相關(guān)管理人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。B符合C，并.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。A符合B，并職能部門(mén)對(duì)急診搶救工作有監(jiān)管，定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對(duì)存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。2.3.3加強(qiáng)急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。2.3.3.1加強(qiáng)急診檢診、分診，及 時(shí)救治急危重癥患者，有 效分流非急危重癥患者?！?】.后急診檢診、分診制度并落實(shí)。.根據(jù)病人病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，共分為四級(jí)：1級(jí)/A級(jí)

50、：瀕危病人。2級(jí)/B級(jí)：危重病人。3級(jí)/C級(jí)：急癥病人。31(4) 4級(jí)/D級(jí)：非急癥病人。3.檢診、分診人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，掌握履職要求。B符合C，并.急危重癥患者與一般急診患者實(shí)施分區(qū)救治。.急危重癥患者得到及時(shí)搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。A符合B，并職能部門(mén)對(duì)存在問(wèn)題提出的改進(jìn)措施，得到落實(shí)。2.3.3.2有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)。01.有急診留觀患者的管理制度與流程。.有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)的要求。B符合C，并.對(duì)急診留觀時(shí)間超過(guò) 24、48、72小時(shí)的患者，有分級(jí)查房與管理制度與程序。.相關(guān)醫(yī)師知曉與履職，及時(shí)妥善處。A

51、符合B，并職能部門(mén)對(duì)執(zhí)行急診留觀制度中存在問(wèn)題，提出的改進(jìn)措施。原則應(yīng)無(wú)超過(guò)72小時(shí)留觀病人(搶救中毒、昏迷或用呼吸機(jī)的病人可適度延長(zhǎng))。2.3.4建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。322.3.4.1實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。2.3.4.2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（）01.1.有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)

52、流程（急診一醫(yī)技檢查一住院一手術(shù)一 介入）與規(guī)范。.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。.從功能結(jié)構(gòu)上至少應(yīng)分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”。B符合C，并.主管職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。.并在評(píng)審申請(qǐng)前一年已執(zhí)行。A符合B，并醫(yī)院對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序，并 在評(píng)審申請(qǐng)前一年已執(zhí)行?！?】.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、 急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。.有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。.重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病

53、種急診搶救流程和職責(zé)。B符合C，并有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。A符合B，并持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。332.3.4.3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。01.醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度，有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、 骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科會(huì)診（抽查住院病歷 證實(shí)，下同）。.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。B符合C，并.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 80%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、

54、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科會(huì)診。.職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。A符合B，并.有會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、 骨科、神外科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科會(huì)診。.有病歷可證實(shí)，嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手街在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率70% 。2.3.5開(kāi)展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。【0】?jī)x器設(shè)備及藥品配置符1.儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建

55、設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)。34合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)。2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿(mǎn)足急救需要。B符合C，并.急救設(shè)備有專(zhuān)人保養(yǎng)維護(hù)。.急救藥品有專(zhuān)人管理。.職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。A符合B，并急救設(shè)備完好率100% ,處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。2.3.5.2醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確 使用各種搶救設(shè)備，掌握 各種搶救技能，包括心肺 復(fù)蘇技能。01.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢(xún)。.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí) 施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%

56、 （一年內(nèi)，下向）。.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使 用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。B符合C，并：.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%。.急診主治醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見(jiàn)急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、 氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。.職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。A符合B，并35急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于95%。2.3.6科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來(lái)加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。2.3.6.

57、1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備 資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組 成質(zhì)量與安全工作小 組，并肩開(kāi)展工作的記錄 有能夠顯示，醫(yī)院與科室 能定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效 果的記錄。01.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。.有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。B符合C，并.有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：(1)接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；(2)進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；(3)急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；(4)嚴(yán)重外傷(顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù))手街在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；(5)實(shí)施病人病情嚴(yán)

58、重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；(6)急診患者中收入住院例數(shù)與比例；(7)急診住院占全院住院比例。.科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。.對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再 完善的程序。A符合B，并36.以主管院長(zhǎng)為首的急危重癥質(zhì)量管理相關(guān)小組活動(dòng)的記錄，對(duì)急診質(zhì)量與安全有評(píng)價(jià)、有質(zhì)量與安全指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的記錄。.急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”，結(jié)果有分析。.能運(yùn)用管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。37四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)2.4.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服

59、務(wù)流程，方便患者。2.4.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方 便患者。01.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。.有部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。.有科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處 理方案。B符合C，并.有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人 員進(jìn)行再培訓(xùn)。.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A符合B，并持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。2.4.2為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先

60、搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。2.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度【0】.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。.制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救。38與流程，危重患者應(yīng)先搶3.相關(guān)人員均知曉，并能履職。救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。B符合C，并制度與流程規(guī)定危重患者及時(shí)辦理入院手續(xù)。A符合B，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.4.2.20為患者提供辦理入院、出辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，可分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫時(shí)服務(wù)。助。B符合C，并有為特殊患者（如殘疾人、無(wú)近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施