1、臨床診斷與思維步驟湘南學院心腦血管研究所-劉劍萍第1頁，共22頁。診 斷 步 驟1、調(diào)查研究，收集資料 手段：問診 體格檢查 特殊化驗與檢查 要求：真實性 系統(tǒng)性 完整性第2頁，共22頁。2、歸納分析，形成印象 根據(jù)：病史詢問 體格檢查 化驗、器械檢查結(jié)果 治療經(jīng)過 歸納臨床特點 結(jié)合：已學的理論知識 已往的臨床經(jīng)驗 初步診斷第3頁，共22頁。3、驗證或修正診斷 進一步檢查 最后確診（注意檢查的針對性） 診斷性治療第4頁，共22頁。診斷步驟診斷步驟調(diào)查研究收集資料歸納分析形成印象臨床實踐明確方向真實性系統(tǒng)性完整性第5頁，共22頁。臨床思維方法定義： 對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等

2、過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。第6頁，共22頁。臨床思維的兩大要素臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法?？茖W思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程第7頁，共22頁。臨床思維步驟從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性。考慮幾個可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴重情況。第8頁，共22頁。提出12個特殊的假說。檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進一步檢查及處

3、理措施。第9頁，共22頁。第10頁，共22頁。第11頁，共22頁。診斷思維中注意的問題現(xiàn)象與本質(zhì)主要與次要局部與整體典型與不典型第12頁，共22頁。造成臨床表現(xiàn)不典型的因素有 1）年老體弱患。 2）疾病晚期患者。 3）治療的干擾。 4）多種疾病的干擾影響 5）嬰幼兒。 6）器官移位者。 7）醫(yī)生的認識水平等。第13頁，共22頁。病史資料不完整、準確觀察不細致檢驗結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗癥狀、體征不明顯偽病臨床誤診原因第14頁，共22頁。臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式一、臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷。 排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有

4、多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。 鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。第15頁，共22頁。臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式二、臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷 （分型與分期）： 風濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）： 二窄與關(guān)閉不全 心臟擴大病理生理診斷（功能診斷）： 心功能級 （心衰級）并發(fā)癥： 房顫伴發(fā)癥： 腸蛔蟲第16頁，共22頁。臨床綜合診斷有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理， 如：發(fā)熱待查（診）、腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反

5、映診斷的傾向性。 如：發(fā)熱待查：傷寒；惡性組織細胞增多癥待排除。第17頁，共22頁。病 例患者男，19歲。主因腹痛，腹瀉，膿血便4天，糞常規(guī)異常，以“急性細菌性痢疾”收住院，入院當天出現(xiàn)左下肢麻木，以膝關(guān)節(jié)以下為著，行走后加重，入院后第2天出現(xiàn)右下肢麻木及雙手支撐后麻木感，休息可以緩解。無發(fā)熱，咽痛，頭痛，頭暈等癥狀。體檢：雙上肢手套樣感覺障礙，雙下肢短襪型感覺障礙，雙膝腱反射減弱。病變區(qū)無壓痛，肌力正常。第18頁，共22頁。腦脊液生化及常規(guī)檢查正常。腰椎片正常。糞常規(guī)：白細胞15個/高倍視野，紅細胞3-5個/高倍視野。血常規(guī)：白細胞5.8109/L，中性0.63。糞培養(yǎng)可見福氏痢疾桿菌生長。第19頁，共22頁。入院后診為“急性細菌性痢疾，多發(fā)性神經(jīng)炎”，給予氟哌酸及維生素B1及B12等藥物治療，住院5天后腹痛、腹瀉停止，糞常規(guī)恢復(fù)正常，但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無好轉(zhuǎn)。加用潑尼松、地巴唑治療，2個月后癥狀消失。第20頁，共22頁。討論患者入院前曾服用黃連素0.3 g，每日2次，未用呋喃類、磺胺類及其他特殊藥物。既往體健，無遺傳病史及結(jié)締組織病史?；颊叨喟l(fā)性神經(jīng)炎發(fā)病前有明確的