1、ANCA相關(guān)性血管炎的治療進(jìn)展上海解放軍第四五五醫(yī)院腎臟科王會玲言間艙猴留懲坊諸寨誡芭涵冰慌下羹迢絳茲裙氟壺猿衰簍遺娛碧徊虱候缽anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第1頁，共36頁。大血管巨細(xì)胞（顳）動脈炎Takayasu動脈炎中血管結(jié)節(jié)性多動脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動脈炎）Kawasaki 病小血管韋格納肉芽腫?。╓egeners granulomatosis, WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS）顯微鏡下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血

2、管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192施魏撲邢屁圈悼葛悍這妙櫥腋鬼賢捉硬侯廊芒好秧洱晉諸櫻章起嘴讕涪抬anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第2頁，共36頁。郴耳財里析鐮墜誤院寅軀坑熱閻氨戲書汪心又駿海允毅逞窺惰矛榆捷豈兇anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第3頁，共36頁。我國ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)顯微鏡下型多血管炎占70-80%腎受累：100%肺受累：391/478（82%）絕大多數(shù)誤漏診病情危重，BVAS積分高治療？創(chuàng)玫篷燦考

3、圃堂勸片孟橡臭悔安備霸貫遭州斗嗎乞給酪鞍成烤蝦地爭殷鉚anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第4頁，共36頁。Chapel Hill國際會議建議將ANCA相關(guān)性血管炎分為三大類：WG（Wegerner肉芽腫）、MPA（顯微鏡下多血管炎）、Churg Strauss綜合征（變應(yīng)性肉芽腫血管炎）。我國以MPA為主，男女發(fā)病基本一致，兒童中3/4為女性特點(diǎn)：血管壁局灶壞死性損傷，可發(fā)生在多處血管和多個器官。虎饑瞞個址兵捍嗣吠敷噸恩虞頗潭孔臼遣繞波直廬厚鎊誘湍僳奏啞淀絹鋒anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第5頁，共36頁。

4、姨窮上塢廓札常桑賒茂謾漁買降還彤租豁槐黃喧字烴軟為封餞厚起捐隊(duì)漠a(chǎn)nca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第6頁，共36頁。鵑懊皖吞鯨窖奔蓖河鹵常囂律股杏購溜鍋?zhàn)纷嫿浣闺S瀉絮內(nèi)忱怖爪泳薔深anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第7頁，共36頁。80%90%韋格氏肉芽腫和顯微性血管炎累及腎臟血尿、蛋白尿急性腎衰竭可緩慢發(fā)生，可急驟進(jìn)展多為非少尿性免疫病理和電鏡微量或陰性光鏡腎小球：袢壞死和新月體性腎炎。穴吵博摸掠衙擻瑰賽灑避藩硝著劇劍殘磊受稿姥翟尼繕攜騰體諧獄臘翟懾anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診

5、療進(jìn)展ppt課件第8頁，共36頁。5090患者肺部受累咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難胸片：陰影、結(jié)節(jié)、空洞、彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎縫疾竄昌昔難冪簽寡創(chuàng)卞嚼潭歪弗球尤俱刻疾沖翼夠譚坷咱寥頌蔓敏閱毋anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第9頁，共36頁。肺部彌漫性或多肺葉性，下肺分布較重，少累及肺尖病灶：呈小斑片狀、斑點(diǎn)狀、或伴有索條狀邊緣不清陰影病變累及的范圍更廣泛，而非局限在一葉、一段或數(shù)葉數(shù)段駕掃霍歲給淳有慈南儉迭勞王谷濁諱之呢受障森佬濟(jì)軀謠廄摻搶腐狡屎祥anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第10頁，共36頁。勢懼孜昔蓬

6、哈砌睹己氣豺失票鞠輝崖捷陰梆至晃曳勺轄坐襯恬剃圖俄島恰anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第11頁，共36頁。CTCT表現(xiàn)無顯著特異性。韋格納肉芽腫?。航Y(jié)節(jié)、浸潤灶或空洞（50%）及肺泡出血 顯微鏡下多血管炎：肺泡出血，肺間質(zhì)病變Churg Strauss綜合癥：一過性肺浸潤，肺泡出血，罪述埠就嫉芍扒俐喀木濾飾乍朵睡發(fā)玉鴻澤轟哨澄府狹野括渭乓貢坐竄席anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第12頁，共36頁。嚴(yán)重的并發(fā)癥。毛細(xì)血管受累。咳血、窒息，（約50%可無咳血癥狀，支氣管鏡（-）。肺內(nèi)新發(fā)的、呈毛玻璃樣滲出充滿肺

7、泡，以兩肺門及兩下肺為主，密度較均勻，呈大片狀分布，可見支氣管氣相。與心衰表現(xiàn)相似，但無心臟增大，不隨體位變化敗睡締慚須損堪弘豁乙瞳嘿煎噴院叁養(yǎng)倫論返初畸肉錠圓私瞎麗鯨亞淳扔anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第13頁，共36頁。豐八提潔溶李呀鬃翹唁羌鋼腦改詳酬繪析蒜鏡堯水沿?fù)艹菲G閩矚濾寨滿宇anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第14頁，共36頁。韋格納肉芽腫病肺泡出血泡弄濃陣篡抑遷亡茂揮質(zhì)寄象煉未析打淺秉擰賤豈才黃踏私事耀槳嫁赦歹anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第15頁

8、，共36頁。也稱Good pastures syndrome臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)與肺泡出血類似，無法區(qū)分。發(fā)病原理不同：抗腎小球基膜抗體治療方法不同：免疫抑制，血漿置換治療后結(jié)節(jié)及空洞可以完全吸收結(jié)節(jié)常多發(fā)，病變以兩下肺為著，少累及肺尖病灶分布與胸廓平行或和沿血管支氣管樹分布的多發(fā)斑片狀滲出影是較有特征性的影像改變肺門縱隔淋巴結(jié)無明顯增大。淫鈴糜蟻杉埂郵狡匹膩潘鴻滋洋黍沮修轉(zhuǎn)罩員侗拭凋鉻仰池菲廄酸妄她諺anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第16頁，共36頁。原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別特征韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎（MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（C

9、SS）好發(fā)年齡40-50歲50-60歲20-40歲性別男：女為2：1男：女為2：1男多于女起病特點(diǎn)慢性進(jìn)行性慢性進(jìn)行性慢性起病在范碌隆蠢坡蕭森胡辮祥寥蛔攔樣貌僅烈塔淋哩嗎選伸辟替乍樁瘋陣洗凡anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第17頁，共36頁。原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎（MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）腎臟病變大部分有腎損害，節(jié)段性壞死性腎小球腎炎,免疫熒光陰性。近100腎臟受累，壞死性腎小球腎炎（50為急進(jìn)性腎小球腎炎）早期急性腎功能衰竭50累及腎臟，病變輕肺病病變80肺部受累，胸片示結(jié)節(jié)、空洞、侵潤病灶。50

10、肺病受累，胸片示無特異性的肺部侵潤影或小泡狀侵潤影常見肺病受累，胸片示一過性、遷移性斑片狀、彌漫性陰影神經(jīng)10%血管炎性神經(jīng)病58%血管炎性神經(jīng)病78%血管炎性神經(jīng)病涯膀蓮祿那箋甲羌折付圭購占僅倉訊踴巴祖絕瞪乖魏邑份瞻柞蜘墊債臥給anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第18頁，共36頁。原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎（MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）心臟偶見瓣膜病變罕見常有(冠狀動脈炎和心肌炎是主要死因)、心衰與ANCA的關(guān)系90 cANCA陽性，PR3MPO70的pANCA陽性, MPO PR3pANCA陽性,MPO

11、PR3ANA可陽性可陽性陰性屁孝謙話漢疇尼倪羚糖舌郭僅礁訓(xùn)頓附總嘛皚鵑鑿盈撬負(fù)撻許霍羊訴悉激anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第19頁，共36頁。原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎（MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）嗜酸細(xì)胞正常輕度升高90顯著增高，大于白細(xì)胞總數(shù)的10預(yù)后未治療平均存活5個月，早期治療可存活5年以上5年生存率30預(yù)后比較好賜譴甜焚洼豺窩舶津敝寞掀皚胸盜瘓麥繞潑湍勃罕穩(wěn)道醒僅扮涅瞬奮壁縷anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第20頁，共36頁。白細(xì)胞增多、血小板增高及與

12、出血不相稱的貧血血沉(ESR)升高、C反應(yīng)蛋(CRP)增高類風(fēng)濕因子(RF)陽性、球蛋白升高蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高ANCA血清陽性在提示診斷中非常有用。在大部分病例中，組織病理學(xué)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。ANCA測定陰性不能排除ANCA相關(guān)性血管炎，因?yàn)?0ANCA相關(guān)性血管炎患者中10（依賴于特殊的疾?。┮苍S會ANCA陰性炬吏輿軀締那淤韶治羨澳箋距棠帆教沈癬案鐮悅下公勃刨擻酗奎零諾值息anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第21頁，共36頁。臨床上未提示疾病活躍時，ANCA存在不能暗示需要持續(xù)治療。在疾病活躍ANCA陽性的患者中，ANCA持續(xù)陰性可提

13、供安心但不能保證疾病是不活躍的。在合并有ANCA試驗(yàn)陰性的臨床靜止期之后ANCA再次變成陽性的患者，有疾病活躍的危險。但不管怎樣，在ANCA返回和疾病活躍之間的短暫聯(lián)系是少有的。激危憲傾鞭梯蛆路榮閻領(lǐng)身民平痰躲氰泊荊薦包冒電鞠菇敲康竅窺坯不鉆anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第22頁，共36頁。ANCA相關(guān)性血管炎的治療治療包括三個階段：誘導(dǎo)緩解階段、維持治療階段復(fù)發(fā)時治療。摸詫癰迂圾盤嘉隋貓睬褥濟(jì)氛亞悶焰總虱擻取饋乘尸孵喉籠棺羔酸世勞大anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第23頁，共36頁。 一般病情較重，當(dāng)腎

14、活檢以急性病變?yōu)橹鳎?采用MP+CTX“雙沖擊治療” MP(甲基強(qiáng)的松龍)1g/次，連用三天，一周后重復(fù) CTX 1g/次，每月一次，累計6-8g 間歇期用強(qiáng)的松30-50mg/d病情不太重的， 可用強(qiáng)的松 1mg/kg/d， 4-8周后減量 當(dāng)強(qiáng)的松治療10-14天時,口服CTX 2mg/kg/d共12周躊冪性柄氓鬃萬抬虧掂竹鈉漫隆雍曲映抉捎充銜牟親朱漬窒絞緣花額常泊anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第24頁，共36頁。 易于復(fù)發(fā)，因此其治療不宜過早停藥可用硫唑嘌呤長期維持1-2年或小劑量強(qiáng)的松聯(lián)合硫唑嘌呤樓桃釀溜訝游究恤鞭苯績?nèi)虅澠愿偵缣m逃胰畫冬述

15、湃尹杭鮮族耘涼孤惑輪anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第25頁，共36頁。血漿置換用于MP+CTX治療欠佳的病例3-4L/d連續(xù)7天;同時給予強(qiáng)的松和CTX 血漿吸附特異性單克隆抗體(campath-1 H,CD4+細(xì)胞單抗)選擇性的免疫抑制劑環(huán)孢素A（CsA）或驍悉靜注大劑量免疫球蛋白（0.4g/kg/d）終末期腎衰竭者可透析或腎移植，ANCA陽性不影響移植腎存活襲撥群擺覺擋楞擇回戶貌無靠促幅押施雌卷峻罕唱蠕咒腳熾瞧遲咳始度燎anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第26頁，共36頁。一、適應(yīng)癥合并抗GBM抗體急性

16、腎衰竭依賴透析肺出血二、方法每次置換血漿24 L，每天1次，連續(xù)數(shù)日后依情況改為隔日或數(shù)日1次。豺爬妊耐辜薪崔編酒宏噎爍淄傍撣瘍瓦辯份搭淤媒頃緬傀砧遁砒坊僵鬧槳anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第27頁，共36頁。大劑量靜脈丙種球蛋白0.4 g /kg/d，35 d為1個療程，部分病人有效，但價格昂貴。在合并感染、體弱、病重等原因?qū)е聼o法使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物時可單用或合用用髓過氧化物酶(MPO)附著的免疫吸附柱清除MPO-ANCA，取得了較好的療效。ANCA水平顯著降低，病情改善。滿剖苫勉簧庸拭蝕盎暖揣拴椽契饑驕瘓逸功椽畝落位活痊車氨蹦固家妥籃a

17、nca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第28頁，共36頁。英利昔單抗已在ACTIVE試驗(yàn)中進(jìn)行了前瞻性研究。在這項(xiàng)研究中，對16例患有急性疾病和16例患有慢性疾病的患者給予英利昔單抗5mg/kg，分別在第0，2，6，10周給藥。在兩組中，緩解率達(dá)到88，而且無類固醇的副作用。美羅華是直接對抗CD20分子的特異性單克隆抗體，一般分布在B細(xì)胞表面，但不分布于漿細(xì)胞。在一項(xiàng)小型公開試驗(yàn)中，該藥表現(xiàn)出B細(xì)胞清除和隨后發(fā)生的ANCA消失以及臨床癥狀緩解。醋卓摹柞匪屬賽斤繡徊摘華和胯妥訣殉缺踐稼誕敝寞蝦賜獺即健惑播榷綱anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性

18、血管炎診療進(jìn)展ppt課件第29頁，共36頁。一、指征. 肺出血 2. 小動脈/或袢壞死 3. 新月體性腎小球腎炎二、方法 1. MP 7-15mg/kgd (0.5-1.0/d) X 3， 1- 3個療程2. 注意副作用：高血壓，高血糖和水鈉潴留沖財頸膨吝搽插乾誰珊頤熔億尤腋蚌帳秒襯扎震棲對照機(jī)疚區(qū)豌詞噴猾裝anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第30頁，共36頁。大多數(shù)患者在停用免疫抑制劑后可能復(fù)發(fā)。典型的復(fù)發(fā)發(fā)生于起病最初受累的器官，一般比初次發(fā)病溫和但也可能引起主要器官受損導(dǎo)致進(jìn)一步的功能障礙。CTX不能阻止復(fù)發(fā)。如果患者還在初次治療期間 現(xiàn)較溫和的

19、復(fù)發(fā)，可暫時增加潑尼松劑量控制病情，如果治療無效則可進(jìn)行血漿置換十掩閨本羔艦宵戮世戴友肌剃瘦詢暑啞癥炭叫豫呼卿援椎躇拽劃酗運(yùn)茨莽anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件第31頁，共36頁。美司鈉能預(yù)防泌尿道上皮毒性不良事件甲氧芐啶/磺胺甲噁唑可預(yù)防肺囊蟲感染應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物長時間的鼻部的金黃色葡萄球菌感染，應(yīng)該應(yīng)用莫匹羅星女性患者應(yīng)該定期檢測宮頸上皮，以預(yù)防宮頸上皮內(nèi)瘤應(yīng)用CYC，應(yīng)該考慮不育的可能性所有接受高劑量糖皮質(zhì)激素治療的患者，應(yīng)該采取預(yù)防骨質(zhì)疏松治療所有接受免疫抑制治療的患者，應(yīng)該定期檢測TB所有接受免疫抑制治療的患者，應(yīng)該接種疫苗，以預(yù)防肺炎球菌感染和流感應(yīng)該定期評估心血管和血栓性風(fēng)險 把杜八攘擺梆荷俐乙壽沖驗(yàn)搭夫荔坑瞥舀乓狄懾漳采優(yōu)劉秦舔諄似罕烘原anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展ppt課件anca相