1、 支氣管哮喘贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科 饒興愉 Bronchial Asthma 第1頁(yè)，共59頁(yè)。 支氣管哮喘 一個(gè)全球性的嚴(yán)重健康問(wèn)題全球哮喘患病率差異大：新西蘭:11%歐洲 ：13.5%美國(guó)：12.4%新加坡:20.9%我國(guó)兒童：0.25%-4.63%(2000年)普遍規(guī)律：城市高于農(nóng)村兒童多于成人中國(guó)估計(jì)有哮喘患者約3,000萬(wàn)全球保守估計(jì)至少有哮喘患者1.5億以上第2頁(yè)，共59頁(yè)。It is now estimated that as many as 300 million people of all ages, and all ethnic backgrounds, suffer

2、from asthma and the burden of this disease to governments, health care systems, families, and patients is increasing worldwide.” GINA：2004年全球哮喘疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告各年齡段、各種族的哮喘患者總數(shù)達(dá)3億人；在許多國(guó)家發(fā)病率上升，特別在兒童；哮喘是誤學(xué)誤工的主要原因第3頁(yè)，共59頁(yè)。2000年0.123.34 1988-1990年0.112.03 我國(guó)兒童哮喘患病率呈明顯上升趨勢(shì) 第4頁(yè)，共59頁(yè)。 哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎

3、癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解第5頁(yè)，共59頁(yè)。哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)第6頁(yè)，共59頁(yè)。發(fā)病機(jī)理第7頁(yè)，共59頁(yè)。1免疫因素2神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素3遺傳學(xué)背景 發(fā)病機(jī)制 第8頁(yè)，共59頁(yè)。Th亞群失衡Th1: IL-2,IFN-,TNF-Th2: IL-3,IL-4,IL-5,IL-13 等Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制第9頁(yè)，共59頁(yè)。肥大細(xì)胞IgE各種炎癥因子組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘發(fā)

4、作平滑肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進(jìn)IgE介導(dǎo)I型變態(tài)反應(yīng)第10頁(yè)，共59頁(yè)。 IL-5 嗜酸性粒細(xì)胞分化，成熟，存活 嗜酸性粒細(xì)胞堿性蛋白，過(guò)氧化酶 氣道慢性炎癥與高反應(yīng)性IL-5-嗜酸性粒細(xì)胞第11頁(yè)，共59頁(yè)。 氣道神經(jīng)調(diào)節(jié):膽堿能,腎上腺素能, 非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)(NANC) -腎上腺素能受體功能,迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素第12頁(yè)，共59頁(yè)。Atopy-特應(yīng)質(zhì)多基因遺傳,遺傳度70%80%目前研究較多的是染色體5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受體基因的突變或多態(tài)性 遺傳因素第13頁(yè)，共59頁(yè)。遺傳傾向環(huán)境因素氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道狹窄臨床癥狀免疫因素神

5、經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素第14頁(yè)，共59頁(yè)。誘 因第15頁(yè)，共59頁(yè)。 使哮喘加重的誘因吸入變應(yīng)原 塵螨、動(dòng)物皮毛 化學(xué)氣霧劑、花粉呼吸道感染（病毒及支原體）運(yùn)動(dòng)和過(guò)度通氣藥物（如阿斯匹林）食入變應(yīng)原牛奶、魚蝦、蛋、花生強(qiáng)烈的情緒變化冷空氣職業(yè)粉塵及氣體第16頁(yè)，共59頁(yè)。病理和病理生理第17頁(yè)，共59頁(yè)。病理改變第18頁(yè)，共59頁(yè)。病理改變大體：肺表面顯示過(guò)度膨脹和萎陷區(qū)，肺切面見(jiàn)軟而膠凍狀或灰色橡皮樣黏液栓，常見(jiàn)于中等到小支氣管腔內(nèi)第19頁(yè)，共59頁(yè)。 病理改變鏡下：支氣管平滑肌顯著增厚；黏膜下水腫、血管擴(kuò)張充血和炎癥免疫細(xì)胞浸潤(rùn)；黏膜下分泌腺增生，杯狀細(xì)胞增多，纖毛細(xì)胞減少；纖毛上皮變性、碎

6、裂和基底膜上剝脫；氣道結(jié)構(gòu)重建第20頁(yè)，共59頁(yè)。病 理 生 理氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣流受阻臨床癥狀第21頁(yè)，共59頁(yè)。臨床表現(xiàn)第22頁(yè)，共59頁(yè)。臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽、喘息、呼吸困難，發(fā)紺；嚴(yán)重者大汗淋漓，面色蒼白，言語(yǔ)不能等哮喘第23頁(yè)，共59頁(yè)。臨床表現(xiàn)體征: 煩躁、氣促；胸廓飽滿，呼氣相哮鳴音；反復(fù)發(fā)作可有胸廓畸形、發(fā)育落后第24頁(yè)，共59頁(yè)。輔助檢查第25頁(yè)，共59頁(yè)。肺功能檢查： 1. 舒張?jiān)囼?yàn) 2. 激發(fā)試驗(yàn)胸部X線檢查血清特異性IgE皮膚變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)血?dú)夥治鲚o助檢查第26頁(yè)，共59頁(yè)。 輔助檢查肺功能：FEV1%,FRC,小氣道阻力增加胸片：肺充氣過(guò)度，繼發(fā)感染可有斑片影外周血

7、：EOS、IgE過(guò)敏原皮試血?dú)猓篜aO2、后期 PaCO2、PH 正常胸片哮 喘第27頁(yè)，共59頁(yè)。診斷和鑒別診斷第28頁(yè)，共59頁(yè)。肺功能檢查診斷哮喘哮喘評(píng)價(jià)氣流受阻導(dǎo)致的各種癥狀病史除外其他喘息性疾病哮喘診斷第29頁(yè)，共59頁(yè)。兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)喘息反復(fù)發(fā)作發(fā)作時(shí)肺部可聞及哮鳴音支氣管舒張劑有效除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽等癥狀支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：喘樂(lè)寧吸入或腎上 腺素皮下注射 FEV1上升率15%支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性第30頁(yè)，共59頁(yè)。咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作1月無(wú)感染征象或長(zhǎng)期抗生素?zé)o效支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）輔診：個(gè)人或家庭過(guò)敏史、家族哮喘病史、變

8、應(yīng)原檢測(cè)（+）除外其他原因引起的慢性咳嗽第31頁(yè)，共59頁(yè)。急性發(fā)作期（exacerbation)慢性持續(xù)期 (persistent)臨床緩解期 (remission)：癥 狀和體 征 消 失 , 肺功能恢復(fù)（FEV1 或PEF 80預(yù) 計(jì) 值，維持周以上）臨 床 分 期第32頁(yè)，共59頁(yè)。 癥狀 夜間 PEF 四級(jí)嚴(yán)重持續(xù)連續(xù)有癥狀體力活動(dòng)受限癥狀頻繁30% 三級(jí)中度持續(xù)每日有癥狀每日應(yīng)用2激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)1次/周預(yù)計(jì)值60%30% 二級(jí)輕度持續(xù)1次/周但2次/月預(yù)計(jì)值80%變異率20%30% 一級(jí) 間歇發(fā)作1次/周發(fā)作間歇 無(wú)癥狀=2次/月預(yù)計(jì)值的80% PEF正常, 變異率20%病人

9、出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級(jí)內(nèi)哮喘長(zhǎng)期管理嚴(yán)重度分級(jí)第33頁(yè)，共59頁(yè)。 哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus）哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）第34頁(yè)，共59頁(yè)。鑒別診斷毛細(xì)支氣管炎喘息性支氣管炎心源性哮喘先天性喉鳴異物吸入血管環(huán)壓迫支氣管淋巴結(jié)結(jié)核氣道周圍腫瘤胃食管反流寄生蟲感染第35頁(yè)，共59頁(yè)。治 療第36頁(yè)，共59頁(yè)。治療目標(biāo)最少或沒(méi)有癥狀最少的哮喘發(fā)作肺功能接近正常體力活動(dòng)不受限防止不可逆氣流受 限避免藥物不良反應(yīng)防止因哮喘而死亡第37頁(yè)，共59頁(yè)。發(fā)作期持續(xù)期原則堅(jiān)持

10、長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化快速緩解癥狀、抗炎、平喘長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健 治療原則第38頁(yè)，共59頁(yè)。短效吸入型2受體激動(dòng)劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動(dòng)劑吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服激素哮喘的藥物治療快速緩解藥物長(zhǎng)期預(yù)防藥物第39頁(yè)，共59頁(yè)。潑尼松(強(qiáng)的松)琥珀酸氫化可地松或氫化可地松甲基氫化潑尼松(甲基強(qiáng)的松龍)地塞米松 吸入治療口服用藥?kù)o脈用藥 1、丙酸倍氯米松、必可酮、必酮碟；2、丁地去炎松、普米克令舒、都保；3、丙酸氟替卡松 輔舒酮琥珀酸氫化可地松或氫化可地松；甲基氫化潑尼松(甲基強(qiáng)的松龍)；

11、地塞米松 糖皮質(zhì)激素的種類第40頁(yè)，共59頁(yè)。其他常用藥物肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 色甘酸鈉白三烯受體拮抗劑 是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特 茶堿 氨茶堿 2激動(dòng)劑 沙丁胺醇和特布他林抗膽堿藥 溴化異丙托品 其他抗過(guò)敏藥物 如酮替芬或氯雷他定 第41頁(yè)，共59頁(yè)。急性發(fā)作期治療2受體激動(dòng)劑(2-AG)1全身性糖皮質(zhì)激素234抗膽堿能藥物短效茶堿第42頁(yè)，共59頁(yè)。吸入型糖皮質(zhì)激素1 白三烯調(diào)節(jié)劑 緩釋茶堿2長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑3肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑4全身性糖皮質(zhì)激素5聯(lián)合治療6慢性持續(xù)期治療第43頁(yè)，共59頁(yè)。 局部抗炎作用強(qiáng)目前最有效的抗炎藥物 哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物1、吸入型糖皮質(zhì)激

12、素（ICS）直接作用于氣道黏膜全身不良反應(yīng)少第44頁(yè)，共59頁(yè)。吸入皮質(zhì)激素可降低氣道高反應(yīng)性上皮破壞粘液分泌平滑肌收縮炎癥過(guò)程正常吸入糖皮質(zhì)激素后杯狀細(xì)胞分泌杯狀細(xì)胞增生新生血管形成血管擴(kuò)張血漿滲透出水腫減輕氣道炎癥吸入糖皮質(zhì)激素第45頁(yè)，共59頁(yè)。各種吸入裝置示意圖第46頁(yè)，共59頁(yè)。常用的吸入劑型壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)干粉吸入劑溶液霧化吸入第47頁(yè)，共59頁(yè)。 2、白三烯調(diào)節(jié)劑3、緩釋茶堿 4、長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑白三烯合成酶抑制劑 白三烯受體拮抗劑 孟魯司特 扎魯司特協(xié)助ICS抗炎 每日分12次服用藥物包括： 福莫特羅 沙美特羅 幫布特羅 丙卡特羅慢性持續(xù)期治療第48頁(yè)，共59頁(yè)。

13、慢性持續(xù)期治療色甘酸鈉 預(yù)防運(yùn)動(dòng)及其他刺激誘發(fā)的哮喘 效果較好 副作用小5、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑第49頁(yè)，共59頁(yè)。慢性持續(xù)期治療適應(yīng)證：短期用于慢性持續(xù)期重度持續(xù)患兒長(zhǎng)期使用高劑量ICS 加吸入型長(zhǎng)效2-AG及其他控制藥 物療效欠佳時(shí)使用6、全身性糖皮質(zhì)激素第50頁(yè)，共59頁(yè)。7、聯(lián)合治療.常用聯(lián)合：ICS聯(lián)合吸入型長(zhǎng)效2-AGICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑ICS聯(lián)合緩釋茶堿適應(yīng)證：重度持續(xù)單用病情控制不佳的中度持續(xù)慢性持續(xù)期治療第51頁(yè)，共59頁(yè)。給氧抗生素酌情使用鎮(zhèn)靜處理糾酸補(bǔ)液GCS靜滴支氣管擴(kuò)張劑的使用哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理第52頁(yè)，共59頁(yè)。機(jī)械通氣的指征持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難呼吸音減低過(guò)度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動(dòng)受限意識(shí)障礙吸入40%的氧發(fā)紺無(wú)改善PaCO265mmHg第53頁(yè)，共59頁(yè)。預(yù)防復(fù)發(fā)和教育管理第54頁(yè)，共59頁(yè)。去除誘因特異性免疫治療哮喘的教育與管理預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理第55頁(yè)