1、肝 性 腦 病(Hepatic encephalopathy)概 念嚴(yán)重肝病或 門體分流代謝紊亂 主要臨床表現(xiàn) 人格改變 行為異常意識(shí)障礙昏迷 中樞神經(jīng) 系統(tǒng)功能失調(diào) 概念 門體分流性腦病（porto-systemic encephalopathy, PSE） 強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈間由于側(cè)支循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán)，是腦病發(fā)生的機(jī)制。 亞臨床或隱性肝性腦病 -輕微型肝性腦病（MHE） 無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常 僅能用精細(xì)的智力試驗(yàn)和（或）電生理檢測(cè)才可作出診斷。 病因與分類 各型肝硬化暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎 中毒性肝炎 藥物性肝病 原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌

2、 妊娠期急性脂肪肝 嚴(yán)重膽系感染 門體分流異常病因 誘因 1. 消化道出血 2. 大量排鉀利尿 3. 放腹水 4. 高蛋白飲食 5. 催眠鎮(zhèn)靜藥 6. 麻醉藥 7. 便秘 8. 尿毒癥 9. 外科手術(shù) 10. 感染根據(jù)基礎(chǔ)疾病將肝性腦病分為三種類型（1998年，維也納）：A型（肝性腦病伴急性肝衰竭） 急性肝功能衰竭相關(guān)的HE，常于起病2周內(nèi)出現(xiàn)腦病癥狀。 亞急性肝功能衰竭時(shí)，HE出現(xiàn)于2-12周，可有誘因。B型（肝性腦病伴門體旁路） 單純門體旁路引起，無明確的肝細(xì)胞疾病。 可以是自發(fā)的或由于外科或介入手術(shù)造成。 分類（一）分類（二） C型（肝性腦病伴肝硬化和門脈高壓和（或）門體分流） 是HE中

3、最為常見的類型。 在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。 常伴門脈高壓和(或)門-體分流。 可分為： 發(fā)作型HE 持續(xù)型HE 輕微型HE 分類（三）-C型分類MHZ：無臨床及常規(guī)生化檢測(cè)的異常，僅用神 經(jīng)心理學(xué)或神經(jīng)生理學(xué)檢測(cè)方法才能檢 測(cè)到智力、神經(jīng)和精神方面的輕微異常。 分類（四）-C型分類 SHE（symptomatic HE）：主要表現(xiàn)為認(rèn)知、精神和運(yùn)動(dòng)的障礙。 發(fā)作性HE： 有誘因的HE 自發(fā)性HE 復(fù)發(fā)性HE：1年內(nèi)有2次或以上HE發(fā)作 持續(xù)性HE： 輕型HE：相當(dāng)于West-Haven1級(jí) 重型HE：相當(dāng)于West-Haven2-3級(jí) 治療依賴性HE：經(jīng)藥物治療癥狀可迅速緩解，但停藥后

4、很快加重。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制迄今為止尚不清楚。是多因素共同作用的結(jié)果。主要涉及三個(gè)環(huán)節(jié)： （1）病理生理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭和門體分流存在 （2）循環(huán)毒素的產(chǎn)生 （3）突破血腦屏障的循環(huán)毒素在不同水平上對(duì)腦功能 的損害發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制?毒物肝功能衰竭、門-體分流大量毒素入血神經(jīng)系統(tǒng)功能代謝障礙 什么毒素(what)？ 嚴(yán)重肝病時(shí)為什么增多(why)？ 如何引起神經(jīng)系統(tǒng)功能代謝障礙(how)？（1）氨（2）-氨基丁酸與內(nèi)源性苯二氮卓(GABA/BZ)（3）芳香族氨基酸與假性神經(jīng)遞質(zhì)（4）錳離子（5）其他：甲基硫醇、二甲基亞砜、短鏈脂肪酸發(fā)病機(jī)制一、氨中毒學(xué)說 氨代謝紊亂，尿素合成障礙，致使血氨升

5、 高并通過血腦屏障，引起腦功能障礙。發(fā)病機(jī)制（一）氨的來源 腸道 腎臟 骨骼肌發(fā)病機(jī)制 1、腸道 是氨的主要來源，4克/日。主要是腸菌對(duì)食物中 蛋白質(zhì)的分解。 氨的產(chǎn)生 谷氨酰胺 NH3 +谷氨酸 尿素尿素酶分解 NH3 +二氧化碳 蛋白質(zhì)氨基酸氧化酶分解 NH3發(fā)病機(jī)制氨的吸收 主要是非離子型氨NH3 其次是離子型銨NH4+ NH3有毒型，能透過血腦屏障 NH4+無毒型，不能透過血腦屏障 NH3與NH4+的互相轉(zhuǎn)化受PH的影響PH6 腸腔NH3 血液循環(huán)PH6 血液中NH3 腸腔排出發(fā)病機(jī)制2、腎 谷氨酰胺 NH3 +谷氨酸 3、骨骼肌和心肌 活動(dòng)時(shí)產(chǎn)NH3發(fā)病機(jī)制谷氨酰胺酶（二）血NH3的

6、清除途徑尿素合成：腸氨在肝中經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素組織利用：肝腦腎利用、消耗氨成谷氨酸、谷氨酰胺腎臟排出： 尿素形式，NH4+形式肺臟呼出發(fā)病機(jī)制圖肝臟合成尿素的鳥氨酸循環(huán)OCT：鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶CPS：氨基甲酰磷酸合成酶尿素AANH3NH3NH3尿素NH3 腎腦體循環(huán)肝腸側(cè)支循環(huán)鳥氨酸循環(huán)氨中毒學(xué)說（三）HE時(shí)血氨的誘發(fā)因素1 高蛋白飲食腸內(nèi)產(chǎn)氨 2 消化道出血 腸內(nèi)產(chǎn)氨和其他有害增加 低血壓低血氧,可提高腦細(xì)胞對(duì)有害物質(zhì)的敏感性 引起腎功能不全,尿素經(jīng)腎排出減少,泌入腸道的尿素 增加，腸道產(chǎn)氨增加3 低鉀性堿中毒 NH3透過血腦屏障發(fā)病機(jī)制4 大量利尿鉀排出過多代堿有效血容量不足,腎功能

7、不全5 放腹水過多有效血容量不足，腎功能不全6 便秘毒物與腸粘膜接觸時(shí)間延長(zhǎng)毒物吸收7 感染組織分解代謝 NH3使組織耗氧量增加 肝腦腎損害加重發(fā)病機(jī)制 8 低血壓增加腦細(xì)胞對(duì)有害物質(zhì)的敏感性,引起腎功能不全 9 鎮(zhèn)靜催眠藥直接抑制大腦呼吸中樞,任何損害肝臟的藥物均 可加重肝性腦病 10 腹瀉腸內(nèi)菌群產(chǎn)氨增加引起水電解質(zhì)丟失和有效 血容量不足發(fā)病機(jī)制 氨對(duì)腦的毒性作用(1)干擾腦細(xì)胞能量代謝ATP生成, 消耗(2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變興奮性遞質(zhì)(谷氨酸, 乙酰膽堿)抑制性遞質(zhì)(谷氨酰胺,-氨基丁酸)(3)腦內(nèi) 谷氨酰胺合成增加，腦星形膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞腫脹(4)氨直接干擾神經(jīng)的電活動(dòng)發(fā)病機(jī)

8、制發(fā)病機(jī)制GABA （腦中主要的抑制性神經(jīng)介質(zhì)） 氯離子內(nèi)流 二、-氨基丁酸和內(nèi)源性苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說血腦屏障大腦突觸后神經(jīng)元GABA受體 BZ受體 巴比妥受體GABA/BZ復(fù)合體產(chǎn)生抑制性突觸后電位神經(jīng)沖動(dòng)抑制入腦-羥化酶酪氨酸左旋多巴多巴胺去甲腎上腺素（真神經(jīng)遞質(zhì)）食物中芳香族氨基酸(酪氨酸，苯丙氨酸)與腎上腺素能受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合競(jìng)爭(zhēng)性地抑制腎上腺素能神經(jīng)傳遞腦功能紊亂興奮性神經(jīng)遞質(zhì)腸道細(xì)菌脫羧酶酪胺，苯乙胺單胺氧化酶鱆胺，苯乙醇胺（假神經(jīng)遞質(zhì)）三、假性神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)病機(jī)制四、氨基酸代謝不平衡學(xué)說33.5正常時(shí)0.61.2肝性腦病時(shí)BCAAAAA發(fā)病機(jī)制BCAA血漿氨基酸失衡的

9、原因AAA胰島素胰高血糖素脂肪/肌肉分解BCAA分解AAA能力組織分解AAA入血肝功能障礙發(fā)病機(jī)制五、錳1、肝臟排泄錳血腦錳影響其它神經(jīng)遞質(zhì)的功能 和多巴胺功能。 2、促進(jìn)神經(jīng)類固醇合成3、Parkinsonian樣癥狀（撲翼樣震顫）發(fā)病機(jī)制 1、5-羥色胺（5-HT） 六、其他肝硬化時(shí)腦內(nèi)5羥色胺喚醒功能2、內(nèi)源性阿片系統(tǒng)HE時(shí)血中-內(nèi)啡肽 影響神志狀態(tài)3、硫醇和SCFA協(xié)同毒性作用蛋氨酸甲基硫醇腸腔細(xì)菌短鏈脂肪酸（SCFA）肝硬化時(shí)，二者血濃度，并引起肝臭氨引起實(shí)驗(yàn)性HE二甲基亞砜硫醇是細(xì)菌分解含硫氨基酸時(shí)產(chǎn)生硫醇是肝臭的主要原因硫醇能抑制Na+/K+-ATPase活性硫醇能增強(qiáng)氨的毒性作

10、用病理改變1、急性： 無明顯的解剖異常，3850有腦水腫。2、慢性： 大腦皮層變薄、皮質(zhì)深部有片狀壞死神經(jīng)原、神經(jīng)纖維消失， 大腦、小腦灰質(zhì)及皮質(zhì)下組織的星形膠質(zhì)細(xì)胞肥大和增多。 星形膠質(zhì)細(xì)胞是HE時(shí)受損傷的最關(guān)鍵細(xì)胞臨床表現(xiàn)臨床分型1、急性HE2、慢性HE急性HE 1、起病急、發(fā)展快，多無前驅(qū)癥狀，由精神失常迅速轉(zhuǎn) 入昏迷，多于短時(shí)間內(nèi)死亡（2周） 2、常見于暴發(fā)性肝炎，急性妊娠期脂肪肝 （妊娠30周以后起病，起病后34周或分娩后24天內(nèi)死亡，母嬰同死率90）。慢性HE 1、起病緩、發(fā)展慢，昏迷可反復(fù)發(fā)作 2、可持續(xù)數(shù)周、月、年 3、常見于肝硬化患者、門體分流術(shù)后 4、常有明顯的誘因臨床表現(xiàn)

11、 根據(jù)意識(shí)障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變將 HE的臨床表現(xiàn)分為五期。0期 （潛伏期）1期（前 驅(qū) 期）2期（昏迷前期）3期（昏 睡 期）4期（昏 迷 期） 0期潛伏期 又稱輕微型肝性腦病。 無行為、性格異常； 無神經(jīng)系統(tǒng)病理征； 腦電圖正常； 只在心理測(cè)試或智力測(cè)試時(shí)有輕微異常.另：容易被當(dāng)作健康人參加正常的社會(huì)活動(dòng)，特別是在駕駛交通工具時(shí)，易出現(xiàn)交通事故，近年在西方國家十分重視。1期前驅(qū)期 1、以輕度性格改變，行為失常為主 易激動(dòng)或抑郁（淡漠少言） 應(yīng)答準(zhǔn)確，吐詞不清, 緩慢 不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算，智力構(gòu)圖 2、撲翼樣震顫 3、腦電圖正常。 此期癥狀不明顯，容易忽視。1 囑患者兩臂平伸，肘

12、關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急速而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。2 囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)。2期昏迷前期1、以明顯的意識(shí)錯(cuò)亂，睡眠障礙，行為失常為主 對(duì)人、地、時(shí)概念不清 嗜睡或晝睡夜醒 言語不清，書寫障礙，舉止反常 幻覺、恐懼、燥狂精神病2、神經(jīng)體征：腱反射亢進(jìn)，肌張力增高, 巴氏征陽性。3、撲翼樣震顫 4、腦電圖有異常波形。3期昏睡期1、以昏睡和精神錯(cuò)亂為主 大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài) 可以喚醒，醒時(shí)可回答問話 醒時(shí)可應(yīng)答，常有神志不清，幻覺3、撲翼樣震顫 4、神經(jīng)體征： 肌張力增加，錐體束征陽性。 5、腦電圖異常4期昏

13、迷期1、神志完全喪失，不能喚醒。2、淺昏迷時(shí)，對(duì)痛刺激有反應(yīng)，肌張力, 腱反射亢進(jìn) 3、深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力4、撲翼樣震顫無法引出5、腦電圖 異常輔助檢查一、血氨 慢性HE 急性HE 正常二、腦電圖 23期 47次秒波或三相波4期 13次秒的波。腦電圖的特異性不強(qiáng)，診斷價(jià)值較小。 三、誘發(fā)電位主要用于輕微肝性腦病的診斷和研究。 視覺誘發(fā)電位 軀體誘發(fā)電位 腦干聽覺誘發(fā)電位四、心理智能檢測(cè)主要用于診斷早期HE。木塊圖試驗(yàn)、數(shù)字連接試驗(yàn)和數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)等聯(lián)合應(yīng)用。 H.O.Conn, 1977)數(shù)字連接試驗(yàn)（A、B）Number-connection test (NCT; partA) a

14、nd numberletter-connection test(NLCT; part B) (R.M. Reitan, 1955;軌跡描繪及構(gòu)建試驗(yàn)Star-construction test(E.A. Davidson et al.,1956)Line-tracing test (LTT)using a difficult path, 5mm in width34圖形連接試驗(yàn) 五、影像學(xué)檢查（CT或MRI）1 急性HE 腦水腫 慢性HE 腦萎縮2 磁共振波譜分析： 大腦枕部灰質(zhì)，頂部皮質(zhì) 某些有機(jī)滲透物質(zhì)的含量發(fā)生變化。 六、臨界視覺閃爍頻率檢測(cè)即通過檢測(cè)視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞病變來判斷大腦星形細(xì)胞

15、有無腫脹從而發(fā)現(xiàn)檢測(cè)HE。優(yōu)點(diǎn)：方法敏感、簡(jiǎn)單可靠。診斷和鑒別診斷診 斷 診斷依據(jù) 1、嚴(yán)重肝病或廣泛門體側(cè)支循環(huán) 2、HE的誘因 3、HE的臨床表現(xiàn)：精神紊亂，昏睡，昏迷 4、實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能異常，血氨 5、撲翼樣震顫和腦電圖改變有重要參考價(jià)值。 6、數(shù)字連接試驗(yàn)，心理智能測(cè)驗(yàn)異常 可發(fā)現(xiàn)輕微肝性腦病。1、糖尿病昏迷：糖尿病史，血糖，尿糖，爛蘋果。2、尿毒癥昏迷：腎病史，BUN，尿成份改變，貧血。3、腦血管意外：高血壓、動(dòng)脈硬化史、瞳孔、肢體、鼻唇 溝、CSF改變。鑒別診斷 鑒別診斷 4、肺腦：肺病史，血?dú)夥治觯篜O2、PCO2、缺氧癥 狀，肺部炎癥。 5、 精神?。簽槲ㄒ槐憩F(xiàn)，余皆正常。

16、 6 、 低血糖 7 、 鎮(zhèn)靜藥過量治 療 HE的治療原則HE是多種因素綜合作用引起的復(fù)雜代謝紊亂，應(yīng)從多個(gè)環(huán)節(jié)采取綜合性的措施進(jìn)行治療。并根據(jù)臨床類型、不同誘因及疾病的嚴(yán)重程度設(shè)計(jì)不同的治療方案。早期識(shí)別、及時(shí)治療是改善HE預(yù)后的關(guān)鍵，因此在確定MHE存在時(shí)就要積極治療。一）消除誘因 ： 及時(shí)控制感染、上消化道出血、避免強(qiáng)力利尿、大量放腹水、注意糾正電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)。二）慎用鎮(zhèn)靜藥： 當(dāng)患者出現(xiàn)狂躁不安或抽搐時(shí)，禁用嗎啡、副醛、水合氯醛、度冷丁、速效巴比妥類、可減量使用安定、異丙嗪（常用量的12或13）一般治療 三）飲食 每天供給熱量15002000卡，并注意供給足量維生素。 34期

17、患者禁食蛋白質(zhì)，食物以碳水化合物為主， 昏迷不能進(jìn)食的，可以從胃管內(nèi)注入，必要時(shí)，通過靜 脈給高滲葡萄糖。 12期患者，限制蛋白質(zhì) 20克天4060克天， 以植物蛋白為主。 藥物治療一） 減少腸道氨的生成和吸收二） 促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝，降低血氨三) 糾正氨基酸代謝紊亂四） GABABZ復(fù)合受體拮抗劑五） 補(bǔ)充肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子一） 減少腸道氨的生成和吸收 1、導(dǎo)瀉 口服或鼻飼33硫酸鎂3060ml， 或20甘露醇100200ml 。 2、灌腸： 生理鹽水100ml 白醋50ml保留灌腸。 生理鹽水100ml 乳果糖50ml灌腸3、乳果糖 抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng) 降低腸道PH值。 用法： 1020ml ti

18、d po ；4、乳梨醇 作用機(jī)理同乳果糖； 用法： 1015ml tid po5、乳糖； 酸化腸道 產(chǎn)生氣體，增加腸蠕動(dòng)。 用法： 30克 tid po；6、抗生素 抑制細(xì)菌生成，減少氨的生成。 新霉素、甲硝唑，利福昔明。新霉素 12克 tid po甲硝唑 0.4克 bid po利福昔明 每日 1.2克 分三次口服7、益生菌制劑 抑制有害菌的生長(zhǎng)，減少氨的形成。 二）促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝，降低血氨1、L鳥氨酸L門冬氨酸 促進(jìn)體內(nèi)尿素循 環(huán)血氨 用法：20克 IV2、鳥氨酸a-酮戊二酸，作用機(jī)制同13、谷氨酸鉀（鈉）4支10葡萄糖 500ml 靜滴 1次天4、精氨酸 1020克10葡萄糖 500ml 靜滴 1次天 5、苯甲（乙）酸鈉 與氨結(jié)合形成谷氨酰胺血氨 用法