1、1第六章 異常妊娠2第一節(jié) 自然流產(chǎn)spontaneous abortion2流產(chǎn)定義妊娠28周，胎兒體重1000g而終止者第一節(jié) 自然流產(chǎn)3分類早期流產(chǎn)： 12周晚期流產(chǎn)：1228周人工流產(chǎn)自然流產(chǎn)：80為早期流產(chǎn) 其中2/3為隱性流產(chǎn)（生化妊娠）第一節(jié) 自然流產(chǎn)4病因胎兒因素：染色體異常（最常見） 母體因素： 父親因素環(huán)境因素第一節(jié) 自然流產(chǎn) 全身因素 生殖器官異常 內(nèi)分泌異常 強(qiáng)烈應(yīng)激與不良習(xí)慣 免疫功能異常5病理第一節(jié) 自然流產(chǎn)孕周8w，胎盤發(fā)育不成熟，易與底蛻膜分離，出血不多。根據(jù)不同孕周胎盤發(fā)育情況而不同孕6周示意圖6病理第一節(jié) 自然流產(chǎn)妊娠812w，胎盤絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯(lián)系

2、較牢固，常不易完整排出，致使出血多。妊娠11周示意圖7病理第一節(jié) 自然流產(chǎn)妊娠12w后，胎盤已完全形成，先腹痛后排出胎兒、胎盤。妊娠20周示意圖8臨床表現(xiàn)第一節(jié) 自然流產(chǎn)陰道流血腹痛 根據(jù)流產(chǎn)發(fā)生的時(shí)間不同、癥狀不同，可分為：早期流產(chǎn)先陰道流血，再腹痛晚期流產(chǎn)先腹痛，再陰道流血9臨床類型 第一節(jié) 自然流產(chǎn)先兆流產(chǎn)（threatened abortion）難免流產(chǎn)（inevitable abortion）不全流產(chǎn)（incomplete abortion）完全流產(chǎn)（complete abortion） 特殊類型 稽留流產(chǎn)（missed abortion）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent sponta

3、neous abortion）流產(chǎn)合并感染（septic abortion） 10臨床發(fā)展過程第一節(jié) 自然流產(chǎn) 繼續(xù)妊娠 先兆流產(chǎn) 完全流產(chǎn) 難免流產(chǎn) 不全流產(chǎn)各種類型流產(chǎn)的相互鑒別診斷第一節(jié) 自然流產(chǎn) 類型病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少無或輕無閉與妊娠周數(shù)相符難免流產(chǎn)中 多加劇無擴(kuò)張相符或略小不全流產(chǎn)少 多減輕部分排出擴(kuò)張或有物堵塞小于妊娠周數(shù)完全流產(chǎn)少 無無全部排出閉正?；蚵源?2與其他疾病鑒別診斷第一節(jié) 自然流產(chǎn) 異位妊娠 葡萄胎 功能失調(diào)性子宮出血 子宮肌瘤13特殊臨床類型第一節(jié) 自然流產(chǎn) 特殊類型臨床表現(xiàn)稽留流產(chǎn) 胚胎（胎兒）死亡，未及時(shí)排出宮腔 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

4、 連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上流產(chǎn)合并感染 流產(chǎn)過程中造成宮腔感染，嚴(yán)重時(shí)全身感染14診斷與處理 先兆流產(chǎn)第一節(jié) 自然流產(chǎn)診斷：癥狀：陰道流血少 下腹隱痛 婦檢：宮口未開 子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符 妊娠物存活，未排出處理原則：保胎 臥床休息 禁性生活 黃體酮 小劑量甲狀腺片（甲低者） 15診斷與處理 難免流產(chǎn)第一節(jié) 自然流產(chǎn)診斷：癥狀：陰道流血增多 下腹痛加劇 婦檢：宮口擴(kuò)張，妊娠物堵于宮頸口內(nèi) 子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小 流產(chǎn)不可避免處理原則：早期清宮 晚期藥物流產(chǎn)或引產(chǎn) 16診斷與處理 不全流產(chǎn)第一節(jié) 自然流產(chǎn)診斷：癥狀：妊娠物部分排出 大量陰道出血 婦檢：宮口擴(kuò)張，活動(dòng)性出血， 妊娠物堵塞

5、于宮頸口內(nèi) 子宮小于停經(jīng)周數(shù)處理原則：及時(shí)清宮 17診斷與處理 完全流產(chǎn)第一節(jié) 自然流產(chǎn)診斷：癥狀：妊娠物全部排出 陰道出血止 腹痛消失 婦檢：宮口關(guān)閉 子宮接近正常大小處理原則：觀察，不需特殊處理 18診斷與處理 稽留流產(chǎn)第一節(jié) 自然流產(chǎn)診斷：癥狀：早孕反應(yīng)或胎動(dòng)消失 腹部不見增大 婦檢：宮口未開 無胎心 子宮不再增大反而縮小處理原則：子宮小于12孕周清宮 子宮大于12孕周引產(chǎn) 術(shù)前應(yīng)排除凝血功能障礙19診斷與處理 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)第一節(jié) 自然流產(chǎn) 黃體功能不足 黃體酮、hCG 子宮畸形 手術(shù)糾正 宮頸機(jī)能不全 1418周行宮頸環(huán)扎術(shù) 免疫因素 主動(dòng)免疫治療（LIT治療）診斷：同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3

6、次及3次以上的自然流產(chǎn) 處理原則：全面檢查流產(chǎn)原因，對(duì)因治療 20診斷與處理 流產(chǎn)合并感染第一節(jié) 自然流產(chǎn)診斷：癥狀：流血時(shí)間長(zhǎng) 組織物殘留 婦檢：子宮壓痛 膿性分泌物處理原則：控制感染 盡快清宮術(shù) 第一節(jié) 自然流產(chǎn) 小 結(jié) 多為早期流產(chǎn),其中50-60%與胚胎染色體異常有關(guān) 陰道流血和腹痛為主要臨床表現(xiàn),B超和妊娠試驗(yàn)是主要輔助檢查 按疾病發(fā)展階段分為不同臨床類型,并作為依據(jù)選擇相應(yīng)的治療措施22第二節(jié) 異位妊娠ectoptc pregnancy223第二節(jié) 異位妊娠正常子宮及附件解剖正常胚胎著床示意圖正常胚胎著床動(dòng)畫異位妊娠動(dòng)畫第二節(jié) 異位妊娠異位妊娠定義：受精卵在子宮體腔以外著床 發(fā)病率

7、：約2 95為輸卵管妊娠是常見的急腹癥第二節(jié) 異位妊娠一、輸卵管妊娠 壺腹部占78% 其次峽部、傘部 間質(zhì)部少見第二節(jié) 異位妊娠病因 輸卵管炎癥（主要病因） 輸卵管妊娠史或手術(shù)史 輸卵官發(fā)育不良或功能異常 輔助生殖技術(shù) 避孕失敗 其他：腫瘤壓迫輸卵管 子宮內(nèi)膜異位癥一、輸卵管妊娠病理 1.輸卵管妊娠流產(chǎn)（812周壺腹部妊娠多見 ）2.輸卵管妊娠破裂（6周左右峽部多見）3.陳舊性宮外孕反復(fù)出血、血腫形成、機(jī)化、粘連一、輸卵管妊娠病理4.繼發(fā)腹腔妊娠一、輸卵管妊娠uterus子宮的變化：病理一、輸卵管妊娠 增大變軟 內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng) Arias-Stella（A-S）反應(yīng)：子宮內(nèi)膜過度增 生及分泌

8、反應(yīng) 其他癥狀： 暈厥、休克、腹部包塊體征： 一般情況 貧血貌、休克征 腹部檢查 壓痛、反跳痛、移動(dòng)性濁音 盆腔檢查 宮頸舉痛或搖擺痛（主要體征） 陰道后穹隆飽滿 子宮漂浮感臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、腹痛、陰道流血一、輸卵管妊娠1.血-hCG檢查診斷血-hCG值：異位妊娠宮內(nèi)妊娠2.血清孕酮檢查血孕酮（P）：25ng/ml，多為宮內(nèi)妊娠 1015ng/ml，流產(chǎn)可能 5ng/ml，需排除異位妊娠一、輸卵管妊娠3.B型超聲診斷診斷宮腔內(nèi)未見孕囊子宮外卵巢旁見孕囊異位妊娠超聲影像：宮腔孕囊卵巢一、輸卵管妊娠4.陰道后穹隆穿刺診斷 穿刺部位：直腸子宮陷凹 腹腔內(nèi)出血：可抽出暗紅色 不凝血（將標(biāo)本靜

9、置10分鐘）一、輸卵管妊娠診斷5.腹腔鏡檢查 是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 確診同時(shí)行手術(shù)治療 禁忌證：大量腹腔內(nèi)出血、休克 子宮輸卵管妊娠一、輸卵管妊娠6.子宮內(nèi)膜病理檢查（診刮術(shù)）診斷 刮出物見絨毛：宮內(nèi)妊娠 刮出物未見絨毛：有助診 斷異位妊娠 一、輸卵管妊娠與以下疾病鑒別：鑒別診斷 流產(chǎn) 急性輸卵管炎 急性闌尾炎 黃體破裂 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)一、輸卵管妊娠鑒別要點(diǎn)鑒別診斷 癥狀： 停經(jīng)、腹痛、陰道流血、休克 體征： 體溫、盆腔檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血WBC、HB、-hCG、B型超聲 陰道后穹隆穿刺一、輸卵管妊娠治療藥物治療期待治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療中藥治療保守手術(shù)根治手術(shù)腹腔鏡手術(shù)一、輸卵管妊娠期

10、待治療適應(yīng)證 （1）疼痛輕微，生命體征穩(wěn)定 （2）隨診可靠 （3）無輸卵管妊娠破裂證據(jù) （4）血-hCG1000U/L且繼續(xù)下降 （5）輸卵管妊娠包塊直徑3cm或未探及 （6）無腹腔內(nèi)出血 （7）征得患者及家屬同意 注意監(jiān)測(cè)、必要時(shí)改行藥物或手術(shù)一、輸卵管妊娠治療藥物治療期待治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療中藥治療保守手術(shù)根治手術(shù)腹腔鏡手術(shù)一、輸卵管妊娠化學(xué)藥物治療藥物治療指征 （1）無藥物治療的禁忌證 （2）妊娠包塊未發(fā)生破裂或流產(chǎn) （3）輸卵管妊娠包塊直徑4cm （4）血-hCG2000U/L （5）無明顯內(nèi)出血 一、輸卵管妊娠化學(xué)藥物治療藥物治療方案（MTX）： 0.4mg/（kgd）im 5d

11、 或50mg/m2 im1次 注意監(jiān)測(cè)、必要時(shí)改行手術(shù)一、輸卵管妊娠中藥治療活血、化淤、消癥一、輸卵管妊娠治療藥物治療期待治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療中藥治療保守手術(shù)根治手術(shù)腹腔鏡手術(shù)一、輸卵管妊娠保守手術(shù)（保留輸卵管）適用于有生育要求婦女方法： 傘部妊娠 壺腹部妊娠 峽部妊娠 注意持續(xù)性異位妊娠切除病變部位斷端吻合切開取胚擠出妊娠物一、輸卵管妊娠根治手術(shù)（切除輸卵管）適應(yīng)證：（1）適用于無生育要求者 （2）內(nèi)出血并發(fā)休克者 （3）輸卵管間質(zhì)部妊娠者 一、輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)（可行保守或根治手術(shù)） 適應(yīng)于生命體征穩(wěn)定的患者 一、輸卵管妊娠二、其他部位異位妊娠卵巢妊娠：發(fā)病率腹腔妊娠：發(fā)病率約115000 宮頸妊娠：發(fā)病率約118000 二、其他部位異位妊娠卵巢妊娠（ovarian pregnancy） 臨床表現(xiàn)類似輸卵管妊娠，手術(shù)治療為主二、其他部位異位妊娠腹腔妊娠（abdominal pregnancy）確診后應(yīng)立即剖腹取胎術(shù)前備血、搶救