1、ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛廣東省中醫(yī)院ICU郭力恒第1頁，共44頁。第2頁，共44頁。ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性 ICU病人存在明顯的應(yīng)激 生理上1.疼痛2.各種管道刺激3.長時間臥床造成的不適4.生理依賴（肺、腸道功能）5.有創(chuàng)性檢查、治療如機械通氣等第3頁，共44頁。ICU病人存在明顯的應(yīng)激心理上 1.對疾病、預(yù)后的擔(dān)憂 2.缺乏交流、陌生的環(huán)境 3.ICU綜合癥：焦慮、恐懼、抑郁等 4.對治療中的創(chuàng)傷性記憶，影響其日后 的生活質(zhì)量第4頁，共44頁。應(yīng)激水平上升交感神經(jīng)興奮 皮質(zhì)醇胰高血糖素兒茶酚胺心排血量組織供氧 耗氧量第5頁，共44頁。ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性 應(yīng)激的不良作用 應(yīng)激是機

2、體受到強烈的刺激引起非特異性防御反應(yīng)，可引起機體內(nèi)分泌代謝和免疫功能的改變增加氧耗高分解代謝-低蛋白血癥組織缺氧性損害-消化道出血高血糖、高凝狀態(tài)、高血游離氨基酸血癥免疫抑制多器官功能不全（影響呼吸，增加心血管事件發(fā)生率）第6頁，共44頁。ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性 良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的益處解除焦慮、恐懼、疼痛、不適減輕應(yīng)激反應(yīng)增加患者床邊護理、診斷和治療的依從性減少或消除治療中的創(chuàng)傷性記憶鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與其它各種治療手段和藥物一樣重要 第7頁，共44頁。一、鎮(zhèn) 痛 鎮(zhèn)痛被定義為減輕或消除疼痛和焦慮所引起的不良感受，包括： 1. 原發(fā)病、有創(chuàng)操作或創(chuàng)傷可引起ICU病人 疼痛或生理不適等不良感受 2.

3、監(jiān)測和治療裝置（如動靜脈導(dǎo)管、引流管、 無創(chuàng)通氣面罩以及氣管導(dǎo)管等） 3. 日常護理工作（如吸痰、翻身）以及長時 間活動受限等引起的疼痛和不適第8頁，共44頁。 疼痛評估 疼痛的部位、特點、加重或減輕的因素、以及疼痛程度都應(yīng)被評估 評估方法 1.最可靠的疼痛程度指標是病人自身的描述 2.口述等級評分（Verbal Rating Scale, VRS） 按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10 分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度 第9頁，共44頁。疼痛評估3.視覺模擬評分(Visual Analogue Scale, VAS) 用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被

4、測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度 4.數(shù)值等級評分 (Numeric Rating Scale, NRS) 是一個從010的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛 第10頁，共44頁。疼痛評估 5. 面部表情評分法（Faces Pain Scale，F(xiàn)PS） 由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍第11頁，共44頁。第12頁，共44頁。疼痛評估6.行為-生理評分 疼痛相關(guān)的行為如動作、面部表情、體位，以及生理指標

5、心率、血壓和呼吸頻率 -對不能交流的病人 第13頁，共44頁。鎮(zhèn)痛治療（一）非藥物治療 1.合適的體位，骨折的固定 2.減少激惹性生理刺激（如正確擺放呼吸 機導(dǎo)管，以避免對氣管導(dǎo)管的牽拉）保 持病人處于舒適狀態(tài) 3.熱敷或冷敷治療減輕局部疼痛第14頁，共44頁。鎮(zhèn)痛治療（二）藥物治療 理想鎮(zhèn)痛藥的特性包括起效快、易調(diào)控、藥物本身及其代謝產(chǎn)物無蓄積并且費用低。 包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥 第15頁，共44頁。1.阿片類鎮(zhèn)痛藥芬太尼 強效鎮(zhèn)痛，效快，作用時間短，對循環(huán)的抑制較輕。重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時效應(yīng)?？焖凫o注可引起胸腹壁肌肉僵硬而影

6、響通氣嗎啡 作用時間相對較長適宜間斷給藥。血管擴張作用，低血容量可引起低血壓。腎功能不全鎮(zhèn)靜作用延長 第16頁，共44頁。 哌替啶（杜冷?。?鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用時，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐） 腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。在ICU不推薦重復(fù)使用。第17頁，共44頁。 瑞芬太尼 新的短效受體激動劑，在ICU可用于短時間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用。對呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘

7、恢復(fù)自主呼吸。舒芬太尼 鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時間為芬太尼的兩倍。第18頁，共44頁。 給藥方法 靜脈注射、靜脈持續(xù)泵入、肌肉注射、皮下注射、硬膜外注射第19頁，共44頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥的副作用呼吸抑制 應(yīng)注意有自主呼吸以及接受部分通氣支持的病人。血流動力學(xué)抑制 在血流動力學(xué)不穩(wěn)定，低血容量以及交感興奮性增高的病人中低血壓可能發(fā)生。交感張力的解除、迷走張力增高引起心動過緩，以及組織胺釋放綜合作用的結(jié)果中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制 可能影響危重病人意識狀況的評價，而欣快感在一些病人中可引起躁動。在創(chuàng)傷性顱腦損傷的病人中，阿片類藥物可增加顱內(nèi)壓降低腸道蠕動能力 常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用刺激性導(dǎo)瀉藥可

8、減少便秘發(fā)生。由于胃蠕動能力低，小腸置管對應(yīng)用腸道營養(yǎng)是必需的第20頁，共44頁。阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用注意事項長時間鎮(zhèn)痛后不建議使用拮抗劑，如納絡(luò)酮，原因是它可以引起戒斷癥狀，并引起惡心、心臟應(yīng)激以及心律失常。預(yù)防疼痛比治療業(yè)已存在的疼痛更為有效鎮(zhèn)痛藥配伍設(shè)計實施每日喚醒可更有效地調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用每個病人均應(yīng)制定鎮(zhèn)痛計劃和治療目標，并且需根據(jù)臨床情況變化進行重新評估 第21頁，共44頁。2.非甾體類鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）非選擇性環(huán)氧化酶（COX）而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用起效時間較慢與阿片類藥物合用，可減少阿片類藥物用量僅限于解除輕微疼痛和不適，如長時間臥床引起的不適，以及作為退熱藥使用勿超過引起肝毒性的

9、劑量，特別是肝功能不全和營養(yǎng)不良的病人具有引起胃腸道出血、繼發(fā)于血小板功能抑制的出血以及腎功能不全等不良反應(yīng)的潛在危險。不應(yīng)給予有哮喘及對阿斯匹林敏感的病人第22頁，共44頁。二、鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)靜的目的是消除各種原因造成的焦慮、躁動、譫妄和睡眠障礙焦慮：一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或 是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)睡眠障礙：睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡 眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等 對這些病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療 第23頁，共44頁。臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)主觀性評分 Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)

10、靜躁動評分(SAS)，以及肌肉活動評分法(MAAS)等客觀性評估方法 腦電雙頻指數(shù)（BIS）等第24頁，共44頁。臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng) Ramsay評分-臨床上使用最為廣泛 分數(shù)描述1 病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)4 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)第25頁，共44頁。鎮(zhèn)靜治療理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點：起效快，劑量效應(yīng)可預(yù)測半衰期短，無蓄積，停藥后能迅速恢復(fù)對呼吸循環(huán)抑制小代謝方式不依賴肝腎功能與其他藥物無明顯的相互作用價格低廉目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚第26頁，共44頁。

11、1.苯二氮卓類藥物苯二氮卓類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用 ，與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量 ICU常用的苯二氮卓類藥為咪唑安定(midazolam)、氯羥安定(lorazepam)及安定(diazepam) 第27頁，共44頁。順行性以遺忘作用 患者能更好的配合醫(yī)生 提高病人的滿意程度 減少不必要的醫(yī)療糾紛 避免了病人對治療過程的痛苦記憶提高以后的生活質(zhì)量第28頁，共44頁。咪唑安定(midazolam)咪達唑侖 水溶性的BZ受體完全激動劑其作用強度是安定的2-3倍其血漿清除率高于安定和氯羥

12、安定，故其起效快持續(xù)時間短，清醒相對較快負荷劑量 0.03-0.3mg/kg 維持劑量0.04-0.2mg/kg/h 第29頁，共44頁。咪唑安定注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率第30頁，共44頁。咪唑安定 戒斷綜合征： 大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，停用后可能出現(xiàn)苯二氮卓類藥戒斷綜合征：抽搐發(fā)作、震顫、神志錯亂、幻覺、躁動、失語、失眠、嘔吐、心動過速及發(fā)熱。有時很難判

13、斷上述征象是由停用苯二氮卓類藥或其他藥物所致，抑或是一種疾病狀態(tài)。 為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計劃地逐漸減量。 第31頁，共44頁。8/3/2022咪唑安定 使用后出現(xiàn)躁動： 少見的并發(fā)癥，可發(fā)生在給藥早期，與嗎啡合用時常出現(xiàn)定向力及判斷力障礙，也有病人合用后出現(xiàn)幻覺，其原因尚不清楚 如能除外引起躁動的其他原因，如鎮(zhèn)痛不充分、不適度的鎮(zhèn)靜及通氣、易致精神異常的基礎(chǔ)疾病，且于增加劑量后不能改善鎮(zhèn)靜狀況，則應(yīng)考慮為反常性精神反應(yīng)，并應(yīng)給予氟哌啶醇等藥物治療。 第32頁，共44頁。安定(diazepam) 具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降靜脈注

14、射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點，可用于急性躁動病人的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長第33頁，共44頁。咪唑安定與安定的比較 水溶性局部疼痛清除半衰期（h)腸肝循環(huán)遺忘作用鎮(zhèn)靜作用咪唑安定 + 2% 1.5-2.5 + + + 安定40% 30 + + + 第34頁，共44頁。8/3/20222.丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用第35頁，共44頁。2.丙泊酚 藥效學(xué)作用

15、機制尚不完全明了。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)鈉離子通道、GABA受體有不同程度的影響病人血漿異丙酚濃度與其鎮(zhèn)靜深度密切相關(guān)，輕度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜所需的血漿異丙酚濃度分別為0.51.0mg/L、1.0 1.5mg/L是否有鎮(zhèn)痛作用尚有爭議劑量依賴性使腦血流量、顱內(nèi)壓、腦組織氧代謝率和腦組織葡萄糖代謝率下降半衰期短，停藥后清醒快，利于神經(jīng)系統(tǒng)評估第36頁，共44頁。2.丙泊酚可引起血壓下降，其程度取決于劑量和輸注速度，尚與年齡、ASA分級、過度肥胖和其它藥物聯(lián)合使用有關(guān)。導(dǎo)致血壓下降主要由于外周血管阻力降低抑制呼吸作用，亦與劑量和輸注速度密切相關(guān)，多呈一過性呼吸抑制。異丙酚可使氣道高反應(yīng)性病人的支氣管擴張對肝腎

16、功能影響不大。肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學(xué)參數(shù)影響不明顯 第37頁，共44頁。2.丙泊酚 藥動學(xué)1. 分布與結(jié)合 具有高親脂性，血漿蛋白結(jié)合率96%98%。2.代謝和清除 代謝迅速，主要在肝臟進行，肝腎功能不全對異丙酚藥代動力學(xué)無明顯影響。3.老年人丙泊酚用量應(yīng)減少第38頁，共44頁。血漿濃度從峰值降至約50的時間： 1小時輸注后約5.1分鐘，10小時輸注后約6.9分鐘停止輸注后血藥濃度目標血漿水平蘇醒的血漿濃度持續(xù)輸注時間10天輸注10小時輸注1小時輸注輸注停止后時間（分鐘）丙泊酚血漿濃度（g /mL）停止輸注5.16.9第39頁，共44頁。用法用量鎮(zhèn)靜劑量依據(jù)所需鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié)，通常輸注速度為0.34 mg/kg/h給藥方式：靜脈持續(xù)注射或TCI不用稀釋或用5%葡萄糖溶液溶解，稀釋濃度不應(yīng)超過1:5。稀釋液需無菌制備，在給藥前配置，稀釋液需在6小時內(nèi)使用 本品不推薦作為小兒鎮(zhèn)靜藥物使用，因其安全性和有效性尚未被證明第40頁，共44頁。 使用前，請參閱詳細處方資料注意事項對于心臟、呼吸道損害者，循環(huán)血容量不足及衰弱的病人，使用應(yīng)十分謹慎。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥任何注射器及輸液線，都應(yīng)一次性使用，在輸注結(jié)束時或達12小時的時候，必須丟棄或替換。使用前應(yīng)該振搖第41頁，共44頁。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇ICU病