1、重型肝炎診斷和治療定 義 國(guó)內(nèi)對(duì)病情嚴(yán)重預(yù)后不良的病毒性肝炎均稱為重型肝炎分 型 急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎病 因多種肝炎病毒 如:甲、乙、丙、丁、戊巨細(xì)胞病毒 EB病毒 皰疹病毒、腺病毒、登革熱病毒等因國(guó)家、地區(qū)、年齡 發(fā)病季節(jié)、性別等因素而異全國(guó)重型肝炎“七五”攻關(guān)組七五”National tackle key problem group for hepatitis grave發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理與免疫關(guān)系體液免疫細(xì)胞免疫其它(網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞、細(xì)胞因子)細(xì)胞凋亡在重型肝炎發(fā)病機(jī)理中的作用肝細(xì)胞壞死是導(dǎo)致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝細(xì)胞壞死最重要的先決條件肝細(xì)胞凋亡與肝細(xì)胞死亡密切

2、相關(guān)引起肝細(xì)胞壞死凋亡的主要機(jī)制細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡失調(diào)氧自由基的產(chǎn)生，使肝細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化肝細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度及平衡失調(diào)（鈣離子失衡導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)氧化應(yīng)激）線粒體功能障礙重型肝炎臨床診斷極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀、腹脹或腹水extr黃疸進(jìn)行性加深(SB)171mol/L或每天上升17 mol/L 明顯出血傾向PTa40%肝性腦病急性重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性起病2周內(nèi)出現(xiàn)伴有肝性腦病的肝衰竭。亞急性重型肝炎 有或無(wú)肝病史，起病在 224周出現(xiàn)肝衰竭癥狀慢性重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退。亞急性、慢性重型肝炎的分類根據(jù)病情可分為早、中、晚三期早期：符合肝衰竭的基本條件(SB

3、、 出血傾向、癥狀), 未出現(xiàn)肝 性腦病和腹水亞急性、慢性重型肝炎的分類中期：符合肝衰竭的基本條件, 有輕度。肝性腦病、 有腹水,有出血傾向 20%PTa30%亞急性、慢性重型肝炎的分類晚期：符合肝衰竭的基本條件, 有 以上肝性腦病， 腦水腫,有多臟 器功能紊亂或多臟器衰竭。 如：肝腎綜合征，嚴(yán)重自 發(fā)性出血、嚴(yán)重感染，難 以糾正的電解質(zhì)紊亂重型肝炎的治療模式 內(nèi)科綜合治療 人工肝支持系統(tǒng) 肝移植25例重型肝炎患者肝活檢結(jié)果 25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亞急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活檢，結(jié)果表明絕大部分患者的治療效果是好的，重型肝炎的治療有效。國(guó)內(nèi)報(bào)道病死率1974

4、年為80%1975年為65%1980年為55%全國(guó)重型肝炎攻關(guān)組七五期間收治的453例存活257例，死亡196例，病死率43.27%早期診斷、早期治療常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性措施，包括對(duì)肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生的治療治療原則強(qiáng)調(diào)在專門監(jiān)護(hù)病房中密切觀察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理一般療法及護(hù)理未昏迷者在重型肝炎時(shí)以低蛋白、低脂、碳水化合物及多種維生素為主。有腹水、腦水腫及浮腫者，以低鹽(1g/天)靜脈輸注葡萄糖，維持水電解質(zhì)平衡。 基礎(chǔ)治療抗病毒治療特異性抗病毒治療、共識(shí)內(nèi)科治療干擾素磷甲酸鈉(foscarnet)拉米夫啶 通過(guò)抑制逆轉(zhuǎn)錄酶和多聚酶 干擾DNA合成，抑制乙型肝 炎病毒(HBV)和人免疫缺陷

5、 病毒(HIV)療效?？共《局委焼渭儼捳畈《疽鹂捎冒⑽袈屙f(8-10mg/kg )。每天3次靜脈滴注?？共《局委熋庖哒{(diào)控的合理應(yīng)用免疫抑制劑：激素內(nèi)科治療胸腺素(上海瑞金醫(yī)院感染科)共27例，其中亞急性重型肝炎9例(早期2例，中期3例、晚期4例)； 慢性重型肝炎18例(早期4例，中期7例、晚期7例) 胸腺素 1.6mg QD 皮下注射共12天3例未完成療程即死亡。4例治療結(jié)束后3個(gè)月死亡，病死率25.9%。4年隨訪，目前存活15例，肝功能正常，8例HBeAg消失，抗HBe出現(xiàn)，9例HBV-DNA轉(zhuǎn)陰。胸腺肽肝細(xì)胞再生（刺激）因子臨床應(yīng)用結(jié)果表明攻關(guān)組：274例重型肝炎，HGF120mg +1

6、0%GS250ml, QD1個(gè)月，治療組病死率38.37%；對(duì)照組病死率51.96%(P0.05)肝性腦病、腦水腫的處理肝性腦病的處理谷氨酸鉀鈉的認(rèn)識(shí)已有40多年的歷史暫時(shí)性降低血氨不能改善腦組織內(nèi)的氨濃度可引起代謝性堿中毒雅波司(L-鳥氨酸-L-門冬氨酸) 鳥氨酸直接促進(jìn)尿素循環(huán)，促進(jìn)氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低腦水腫。 乳梨醇 （lactitol）（-半乳糖 -山梨醇苷）：g/kg/日 分次口服 酸化腸道、輕瀉的作用、降低血氨、 減少內(nèi)毒素血癥乳果糖（ loctulose）的應(yīng)用 脫水劑-25%山梨醇（Sorbitol）-20%甘露醇（Mannito

7、l） -每次250ml快速加壓靜滴于20-30min滴完，每4-6小時(shí)1次腦水腫防治提高對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的治療認(rèn)識(shí)減少腸道內(nèi)毒素的吸收乳果糖、乳梨醇 -降低腸道PH、降低血氨 -抑制革蘭陰性菌生長(zhǎng)，減少內(nèi)毒素產(chǎn)生 -輕瀉可排出腸道內(nèi)腐敗物質(zhì)提高對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的治療認(rèn)識(shí)減少腸道內(nèi)毒素的吸收微生態(tài)制劑 -糾正菌群失調(diào) -減少內(nèi)毒素產(chǎn)生腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng) -保護(hù)腸粘膜正常結(jié)構(gòu)和屏障功能提高對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的治療認(rèn)識(shí)提高機(jī)體的免疫功能胸腺素1增強(qiáng)巨噬細(xì)胞、中性白細(xì)胞活性抑制內(nèi)毒素引起的細(xì)胞因子級(jí)鏈反應(yīng)降低內(nèi)毒素血癥降低TNF、IL-6菌毒并治抗生素應(yīng)用抗感染導(dǎo)

8、致內(nèi)毒素釋放抗生素釋放內(nèi)毒素的能力分為高中低三群內(nèi)酰胺類喹諾酮類氨基糖甙類多粘菌素B抗內(nèi)毒素作用對(duì)腎臟有毒性未能直接用于人體抗內(nèi)毒素的治療應(yīng)用藥物膠鏈技術(shù)多粘菌素與Dextran70 連接可減輕毒性，而保留其內(nèi)毒素中和能力須進(jìn)一步驗(yàn)證內(nèi)毒素抗體內(nèi)毒素抗體的臨床應(yīng)用和療效、安全性有待進(jìn)一步探討細(xì)胞因子拮抗劑 可溶性CD14和LPS結(jié)合位點(diǎn)的單克隆抗體，目前正在研究中。血液凈化技術(shù)血漿置換（PE）白蛋白與LPS親合性高，可部分清除患者血漿的游離內(nèi)毒素連續(xù)血液凈化可去除血循環(huán)中的細(xì)胞因子PE+CHDF(連續(xù)性血液濾過(guò)透析)治療ALF肝性腦病的存活率可達(dá)55%。出血的防治凝血因子的補(bǔ)充：新鮮血漿：增強(qiáng)

9、患者免疫調(diào)控能力補(bǔ)充多種凝血因子（特別是因子）補(bǔ)充血容量，減輕血液粘稠度，改善微循環(huán)補(bǔ)充白蛋白，提高血漿滲透壓，減少腦水腫、消除腹水及水腫增加機(jī)體抗感染能力肝腎綜合征的分型 I 型 II型心臟指數(shù) 正?；蚪档?升高血壓 正?；蚪档?降低（下降4kpa）周圍血管阻力 正?；蛏?降低下降容量 降低 正常尿鈉含量 10mmol/L 10mmol/L動(dòng)靜脈氧差 正常 減少發(fā)病數(shù) 少見(jiàn) 多見(jiàn)其他表現(xiàn) 有難治性腹水，肝靜 肝性腦病 脈鍥嵌壓升高，下腔 肝臟損害的進(jìn)一步 靜脈與右房如 壓力遞度 誘因出血、手術(shù)等, 增加表2 9例肝腎綜合征患者特利加壓素（terlioressin）或安慰劑組對(duì)血液動(dòng)力學(xué)、腎

10、功能 和激素的作用 對(duì)照組 安慰劑組 特別加壓素 基礎(chǔ)動(dòng)脈壓(mmHg) 804 833 765安慰劑或特利加壓素治療 后60分鐘的動(dòng)脈壓(mmHg) 795 885*基礎(chǔ)心率(心率/分) 803 852 823安慰劑或特別加壓素治療后60分鐘的心率 852 783肌酐清除率（ml/分) 152 163 274*尿鈉排泄（mmol/24h） 0.60.1 0.60.1 9.37.2尿量（ml/24h） 62867 57256 81176*血漿濃度（pg/ml） 腎素 23166 20270 11238* 醛固酮 135233 1227378 1098413* 心鈉素 0.30.3 1.20.6

11、*動(dòng)脈壓和心率測(cè)定值是每天晚上8時(shí)*:與基線和安慰劑比較，P0.05；*:與對(duì)照組和安慰劑比較，P0.05；*：與對(duì)照組比較，P0.05 感染的防治細(xì)菌感染選用無(wú)肝腎毒性的抗生素氧哌嗪青霉素fortum厭氧菌感染滅滴靈甲硝達(dá)唑500mg bid 靜滴前列腺素E1（prostagland E1 PGE1） 200 g加入GS250500ml緩慢滴注， 1015日為一療程N(yùn)-乙酰半胱氨酸（NAC）是谷胱甘肽（Glutathione，GSH）前體GSH是機(jī)體保持細(xì)胞完整性，維持細(xì)胞生理功能所必需。改善心肺功能劑量：140mg/kg，2天后該為70mg/kg ，療程2周靜脈應(yīng)用NAC對(duì)15例急性肝衰竭

12、全身血液動(dòng)力學(xué)作用平均值（范圍） （13例非甲非乙，2例甲型肝炎）*:基礎(chǔ)值治療后Blood kinetics changes after using of NAC in 15 acute hepatic failure before afterarterial pressure 80( 48113) 89( 40-118)Heart rate 96( 53- 170) 98( 57-170)*Cardiac index 4.8( 2.4-14.0) 5.4(2.9-15.0)*Running volum index 50( 28-150) 55(37-153) Left ventrical

13、work index 48(19-139) 55(17-160)*Body blood vessel drag index 1318(434-2611) 1090( 453-2507)*Brain blood vessel drag index 130(6-361) 138(11-529)Right artery pressure 10(2-18) 10(0-19)PCWP 13(8-22) 13(6-23) P0.5* p0.01* p0.001*全國(guó)攻關(guān)組結(jié)果分組治療情況，共分7組1、綜合療法組（胸腺肽、肝病用復(fù)方氨基酸、血制品）2、綜合療法組（胰高血糖素胰島素、肝病用復(fù)方氨基酸、血制品）

14、3、人胎肝細(xì)胞（ FLC ）組4、肝細(xì)胞生長(zhǎng)素（HGF）組5、前列腺素E1（PGE1）組6、中西醫(yī)結(jié)合組7、血漿置換療法組453例重型肝炎分組治療效果對(duì)比當(dāng)前治療須要達(dá)到的共識(shí)抗病毒治療 拉米呋啶和乙肝免疫球蛋白，對(duì)預(yù)防肝移植后乙肝復(fù)發(fā)的作用。對(duì)60例，乙肝移植。（平均隨訪15個(gè)月）未治療的，乙肝復(fù)發(fā)13.4%(8例)應(yīng)用治療的，無(wú)1例復(fù)發(fā)。當(dāng)前治療須要達(dá)到的共識(shí)失代償期肝硬化，終末期乙肝患者，有病毒明顯復(fù)制拉米啶的治療（合理應(yīng)用）抗病毒藥不能逆轉(zhuǎn)肝臟結(jié)構(gòu)?？商岣呓谏媛?，不能改變結(jié)局。如出現(xiàn)YMDD變異，使病情可能惡化。出現(xiàn)疾病進(jìn)展的對(duì)比雙盲治療以及中止治療后隨訪出現(xiàn)疾病進(jìn)展的比例疾病進(jìn)展

15、的時(shí)間 (月)安慰劑 (n=215)ITT 人群拉米夫定 (n=436)p=0.001拉米夫定安慰劑P=0.00118%8%The New Engl.Jour. of Med.2004;351:15Child-Pugh 評(píng)分升高的對(duì)比雙盲治療以及中止治療后隨訪拉米夫定P=0.023出現(xiàn)疾病進(jìn)展的比例疾病進(jìn)展的時(shí)間 (月)安慰劑安慰劑 (n=215)ITT 人群拉米夫定 (n=436)p=0.0018.8%3.4%The New Engl.Jour. of Med.2004;351:15診斷發(fā)生HCC的對(duì)比雙盲治療以及中止治療后隨訪安慰劑 (n=215) 拉米夫定 (n=436)診斷HCC的比例診斷時(shí)間（月）拉米夫定安慰劑P=0.047不包括第一年的5個(gè)病例: HR=0.47; P=0.0527.4%3.9%The New Engl.Jour. of Med.2004;351:15關(guān)于激素應(yīng)用問(wèn)題Schiff E,1999年第9版Sherlock S,2002年11版。不主張?jiān)谥匦透窝谆蚵腋渭又貢r(shí)單用皮質(zhì)激素。國(guó)內(nèi)也有不同意見(jiàn)，但