1、房顫 教學(xué)查房心內(nèi)科：*查房內(nèi)容心房顫動1234床病人教學(xué)目標(biāo)掌握房顫的臨床癥狀、查體及心電圖識別掌握房顫的藥物治療：控制心室率、抗凝、復(fù)律熟悉房顫的治療新進(jìn)展重點(diǎn)掌握抗凝治療教學(xué)過程匯報病例床旁查體依托病例進(jìn)行討論小結(jié)注意事項手衛(wèi)生保護(hù)病人隱私1、該患者病例特點(diǎn)老年女性，頭暈4天。伴視物旋轉(zhuǎn)，無肢體活動障礙，無言語不清，無黑蒙暈厥，無氣促。有“高血壓病”病史數(shù)20年，最高血壓超過180/110mmHg。1年前房顫病史1次，服用胺碘酮后停藥。3個月前小腦梗死病史。體格檢查： Bp125/71mmHg，P98次/分，R20次/分，神清，呼吸平穩(wěn)，口唇無紺，頸軟，頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，兩

2、肺未聞及干濕性啰音；心界不大，心率：98次/分，心律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音、額外心音；雙下肢無浮腫；四肢肌力正常，病理征未引出。2、該患者的診斷腦動脈供血不足高血壓病3級很高危心律失常：陣發(fā)性房顫頸動脈硬化腦梗死后遺癥3、診斷依據(jù)老年女性，頭暈4天。無肢體活動障礙，無言語不清，無黑蒙暈厥。有“高血壓病”病史數(shù)20年，最高血壓超過180/110mmHg。1年前房顫病史1次，服用胺碘酮后停藥。3個月前小腦梗死病史。體格檢查： Bp125/71mmHg，神清，頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，兩肺未聞及干濕性啰音；心界不大，心率：98次/分，心律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理

3、性雜音、額外心音；雙下肢無浮腫；四肢肌力正常，病理征未引出。輔助檢查：頭CT：左側(cè)小腦、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、兩側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)低密度灶，建議MRI檢查。老年性腦改變病情變化（9.12） 患者心電監(jiān)護(hù)提示快速型心率4、如何進(jìn)一步處理？控制心室率抗凝治療復(fù)律房顫分類陣發(fā)性持續(xù)性長程持續(xù)性永久性5、房顫病因鑒別要點(diǎn)冠心病高血壓病心臟瓣膜病心肌病甲亢特發(fā)性房顫6、應(yīng)做那些輔助檢查？急診電解質(zhì)+心酶譜、急診肌鈣蛋白+肌紅蛋白、凝血系統(tǒng)五項、血常規(guī)+CRP 急診BNP T3T4TSHFT3FT4+生化全套頭CT成人心臟頸動脈彩超動態(tài)心電圖心超、頸動脈血管彩超如何控制心室率？目的：減輕癥狀、提高運(yùn)動耐力、 預(yù)防心動

4、過速心肌病 不能預(yù)防栓塞個體化目標(biāo)：低于110bpm藥物：減慢房室結(jié)傳導(dǎo) 受體阻滯劑、地高辛、維拉帕米、地爾硫卓該患者如何用藥？栓塞 卒中、外周血管栓塞心衰 互為因果心肌缺血 加重心動過速性心肌病 可逆性房顫-并發(fā)癥該患者需要抗凝治療嗎？83歲女性高血壓病腦梗死病史頸動脈粥樣硬化斑塊非瓣膜性房顫患者血栓栓塞危險分層（CHA2DS2-VASc）充血性心力衰竭（1分）原發(fā)性高血壓（1分）年齡大于等于75歲（2分）糖尿?。?分）腦卒中（2分）血管疾病（陳舊性心梗、外周血管病變或動脈粥樣硬化） （1分）年齡65-74歲（1分）性別（女性） （1分）6分該患者需要復(fù)律嗎？如何復(fù)律？自動轉(zhuǎn)復(fù)藥物復(fù)律電復(fù)律

5、治療導(dǎo)管消融治療（技術(shù)成熟中心可首選）該患者首先藥物復(fù)律復(fù)律準(zhǔn)備華法林抗凝“前3后4”INR華法林使用方法新型口服抗凝藥物：達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班等常用復(fù)律藥物新進(jìn)展-左心耳封堵術(shù)該患者暫時不合適2014年ACC/AHA房顫指南對于導(dǎo)管消融的推薦1.I類推薦 （1）對至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀陣發(fā)性房顫，可以使用導(dǎo)管消融（證據(jù)水平A） （2）行導(dǎo)管消融術(shù)前評估手術(shù)風(fēng)險和臨床轉(zhuǎn)歸（證據(jù)水平C）2.IIa類推薦 （1）對至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀持續(xù)性房顫，可以使用導(dǎo)管消融（證據(jù)水平A） （2）對于復(fù)發(fā)有癥狀陣發(fā)性房顫，權(quán)衡利弊及藥物和消融和臨床轉(zhuǎn)歸之后，有限考慮導(dǎo)管消融（證據(jù)水平B）3.IIb類推薦 （1）對至少1種I類或III類抗心律失常藥物無效或不耐受的有癥狀長期持續(xù)性房顫（大于12月），可以使用導(dǎo)管消融（證據(jù)水平B） （2）對于有癥狀持續(xù)性房顫，經(jīng)導(dǎo)管消融可能優(yōu)于I類或III類抗心律失常藥物（證據(jù)水平C）導(dǎo)管消融測試英文詞匯學(xué)習(xí)查房小結(jié)詳詢患者的癥狀，尤其是演變過程，詢問病史需評價患者的心功能體格檢查仔細(xì)，觀察有無房顫的并發(fā)癥，如栓塞常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、心超、外周血管彩超檢查進(jìn)一步臨床評估所有房顫患者需CH