1、第九篇 風(fēng)濕性疾病第一章 總論1、掌握風(fēng)濕性疾病的概論，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。2、熟悉風(fēng)濕性疾病的診斷、治療。3、了解風(fēng)濕性疾病的分類。省立：07級(jí)藥七上3風(fēng)濕性疾?。?41）風(fēng)濕性疾?。╮heumatic diseases）是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神經(jīng)等的一組疾病。其病因可以是感染性、免疫性、代謝性、內(nèi)分泌性、退行性、地理環(huán)境性、遺傳性、腫瘤性等。它可以是周身性或系統(tǒng)性的，也可以是局限性的；可以是器質(zhì)性的，也可以是精神性或功能性的。包括各種關(guān)節(jié)炎在內(nèi)的彌漫性結(jié)締組織病，是風(fēng)濕病的重要組成部分，但風(fēng)濕病不只限于彌漫性結(jié)締組織病。山大二院：09級(jí)口五填空：1、

2、類風(fēng)濕的分類方法（842）【實(shí)驗(yàn)室檢查】（一）一般性檢查對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助。常規(guī)血象、尿液、肝腎功能檢查是必需的，它有助于病情分析，如溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞數(shù)量變化、蛋白尿都可能與CTD有關(guān)。而肝腎功能又可為用藥后可能出現(xiàn)的損害和比較打下基礎(chǔ)。（二）特異性檢查包括關(guān)節(jié)液、血清自身抗體和補(bǔ)體水平。1關(guān)節(jié)鏡和關(guān)節(jié)液的檢查 關(guān)節(jié)鏡是通過直視來觀察關(guān)節(jié)腔表層結(jié)構(gòu)的變化，目前多應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)。本檢查對(duì)關(guān)節(jié)病的診治和研究均有一定作用，在某些情況下，直視下可以鑒別關(guān)節(jié)病的性質(zhì)，活檢的組織標(biāo)本病理檢查對(duì)疾病的診斷也有重要作用。其治療作用有關(guān)節(jié)液引流（化膿性關(guān)節(jié)炎），關(guān)節(jié)腔灌洗清除破壞的軟骨碎片、殘物

3、（OA），滑膜的剔除（RA）等。抽取關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因，如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。因此所有抽得的關(guān)節(jié)液都要做白細(xì)胞的分類與計(jì)數(shù)：非炎癥性關(guān)節(jié)液的白細(xì)胞總數(shù)往往2000106/L，中性粒細(xì)胞不高；而炎癥性關(guān)節(jié)液的白細(xì)胞總數(shù)高達(dá)20000106/L以上，中性粒細(xì)胞達(dá)70以上，化膿性關(guān)節(jié)液不僅外觀呈膿性且白細(xì)胞數(shù)更高。光學(xué)顯微鏡和偏振光顯微鏡檢查各種結(jié)晶是必要的，需要時(shí)可做細(xì)菌革蘭染色和培養(yǎng)。2自身抗體的檢測(cè) 對(duì)風(fēng)濕病的診斷和鑒別診斷，尤其是CTD的早期診斷至為重要?，F(xiàn)在應(yīng)用于風(fēng)濕病學(xué)臨床的主要自身抗體有：（1）抗核抗體（ant

4、i-nuclear antibodies，ANAs）：是抗細(xì)胞核內(nèi)成分的抗體。因?yàn)榧?xì)胞核包含多種成分，所以ANAs其實(shí)是抗核內(nèi)多種物質(zhì)的抗體譜。根據(jù)細(xì)胞核內(nèi)各種成分的理化特性和分布部位及其臨床意義，將ANAs分成抗DNA、抗組蛋白、抗非組蛋白和抗核仁抗體四大類。其中抗非組蛋白抗體，是指抗不含組蛋白，而可被鹽水提取的可溶性抗原（extractable nuclear。antigens，ENA）抗體，通常稱抗ENA抗體。ANAs陽性的患者要考慮結(jié)締組織病的可能性，但應(yīng)多次或多個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)為陽性。此外，正常老年人或其他非結(jié)締組織病患者，血清中可能存在低滴度的ANAs。因此，絕不能只滿足于ANAs

5、陽性，而應(yīng)對(duì)陽性標(biāo)本進(jìn)行稀釋度測(cè)定。另外，ANAs存在一個(gè)譜，對(duì)ANAs陽性患者，除了檢測(cè)其滴度外，還應(yīng)分清是哪一類ANAs，不同成分的ANAs有其不同的臨床意義，具有不同的診斷特異性，在后面各章將述及，可以參閱。省立：06級(jí)臨七非下7類風(fēng)濕因子（844）（3）抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）：對(duì)血管炎病尤其是Wegener肉芽腫的診斷和活動(dòng)性判定有幫助。中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)含有多種抗原成分，其中以絲氨酸蛋白酶-3（PR3）和髓過氧化物酶（MPO）與血管炎病相關(guān)密切（詳見本篇第六章）。（4）抗磷脂抗體：目前臨床應(yīng)用的抗磷脂

6、抗體包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)反應(yīng)假陽性等。本抗體與血小板減少、動(dòng)靜脈血栓、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。（5）抗角蛋白抗體譜：是一組不同于RF而對(duì)RA。有較高特異性的自身抗體。抗核周因子（APF）、抗角蛋白（AKA）的靶抗原為細(xì)胞骨架的基質(zhì)蛋白，即聚角蛋白微絲蛋白（filaggrin），其抗體AFA與APF、AKA均可出現(xiàn)在RA的早期。環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）段是聚角蛋白微絲蛋白的主要抗原，以人工合成的CCP所測(cè)到的抗CCP抗體在RA有較AFA更好的敏感性和特異性。自身抗體對(duì)CTD的早期診斷極有價(jià)值，但敏感性、特異性有一定范圍，而且檢測(cè)的技術(shù)也可引起假陽性或假陰性結(jié)果，因此臨床的判斷仍

7、是診斷的基礎(chǔ)。不同的彌漫性結(jié)締組織病的自身抗體見表9-1-5。3補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)的判定。CH50的降低提示免疫反應(yīng)引起的或遺傳性個(gè)別補(bǔ)體成分缺乏或低下，在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3或C4的低下。除SLE外，其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少。4病理活組織檢查所見病理對(duì)診斷有決定性意義，并有指導(dǎo)治療的作用。如唇腺炎對(duì)SS、腎組織對(duì)狼瘡腎炎、血管炎不同病理表現(xiàn)對(duì)應(yīng)各種血管炎病等。第二章 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一、掌握本病診斷與治療原則。二、熟悉本病的臨床表現(xiàn)及鑒別診斷。三、了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變。省立：08級(jí)臨七非

8、下507級(jí)臨七非下4RA/類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（848）山大二院：08級(jí)口七8類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨六：04級(jí)臨六下2類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨七：02級(jí)臨七下A6類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中心醫(yī)院：09級(jí)公衛(wèi)填空：4、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要累及關(guān)節(jié)3個(gè)/類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要累及關(guān)雙手、腕、膝、踝、足關(guān)節(jié)。（849）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要累及四肢關(guān)節(jié)，以雙手和雙足小關(guān)節(jié)（尤其是近端指間或趾間關(guān)節(jié)和掌指或跖趾關(guān)節(jié)），腕、肘、膝、踝和肩關(guān)節(jié)多見。此外，也可有顳頜關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為咀嚼時(shí)疼痛，嚴(yán)重時(shí)局部有腫脹、壓痛和張口困難。還可有頸椎病變，表現(xiàn)為頸部疼痛，并可向鎖骨和肩部放射，也可發(fā)生頸椎半脫位，嚴(yán)重者造成脊髓受壓迫，甚至危及生命。中心醫(yī)院：07級(jí)公

9、衛(wèi)填空：7、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要病理改變滑膜炎（849）【病理】RA的基本病理改變是滑膜炎，急性期滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性。滑膜下層小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。病變進(jìn)入慢性期，滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。這種絨毛在顯微鏡下呈現(xiàn)為滑膜細(xì)胞層由原來的13層增生到510層或更多，其中大部分為具有巨噬細(xì)胞樣功能的A型細(xì)胞及纖維母細(xì)胞樣的B型細(xì)胞。滑膜下層有大量淋巴細(xì)胞，呈彌漫狀分布或聚集成結(jié)節(jié)狀，如同淋巴濾泡。其中大部分為CD4T細(xì)胞，其次為B細(xì)胞和漿細(xì)胞。另外尚出現(xiàn)新生血管和大量被激活的纖維母樣細(xì)胞以及隨后形成的

10、纖維組織。絨毛又名血管翳，有很強(qiáng)的破壞性，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)。血管炎可發(fā)生在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動(dòng)脈和（或）靜脈，管壁有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維素沉著，內(nèi)膜有增生，導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，也可發(fā)生于任何內(nèi)臟器官。結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織。肉芽組織間有大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。省立：04級(jí)影像下5晨僵（849）（morning stiffness）晨僵是指關(guān)節(jié)部位的僵硬和膠著感。晨起明顯，活動(dòng)后減輕。晨僵可見于多種關(guān)節(jié)炎。但是在RA中更突出。

11、省立：04級(jí)藥七下6類風(fēng)濕結(jié)節(jié)2類風(fēng)濕血管炎 RA患者的系統(tǒng)性血管炎（systemic vasculitis）少見，體格檢查能觀察到的有指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，其表現(xiàn)和滑膜炎的活動(dòng)性無直接相關(guān)性，少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。眼受累多為鞏膜炎，嚴(yán)重者因鞏膜軟化而影響視力。RF陽性的患者可出現(xiàn)亞臨床型的血管炎，如無臨床表現(xiàn)的皮膚和唇腺活檢可有血管壁免疫物質(zhì)的沉積，亞臨床型血管炎的長(zhǎng)期預(yù)后尚不明確。3肺 肺受累很常見，其中男性多于女性，有時(shí)可為首發(fā)癥狀。（1）肺間質(zhì)病變 是最常見的肺病變，見于約30的患者，逐漸出現(xiàn)氣短和肺功能不全，少數(shù)出現(xiàn)慢性纖維性肺泡炎則預(yù)后較差。肺功能和肺影像學(xué)檢查異常，

12、特別是高分辨CT有助早期診斷。（2）結(jié)節(jié)樣改變 肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，為肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)表現(xiàn)。結(jié)節(jié)有時(shí)可液化，咳出后形成空洞。（3）Caplan綜合征塵肺患者合并RA時(shí)易出現(xiàn)大量肺結(jié)節(jié)，稱之為Caplan綜合征，也稱類風(fēng)濕性塵肺病。臨床和胸部X線表現(xiàn)均類似肺內(nèi)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，數(shù)量多，較大，可突然出現(xiàn)并伴關(guān)節(jié)癥狀加重。病理檢查結(jié)節(jié)中心壞死區(qū)內(nèi)含有粉塵。（4）胸膜炎 見于約10的患者。為單側(cè)或雙側(cè)性的少量胸腔積液，偶為大量胸腔積液。胸水呈滲出性，糖含量很低。（5）肺動(dòng)脈高壓 一部分是肺內(nèi)動(dòng)脈病變所致，另一部分為肺間質(zhì)病變引起。4心臟受累 急性和慢性的RA患者都可以出現(xiàn)心臟受累，其中心包炎最常見，多

13、見于RF陽性、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的患者，但多數(shù)患者無相關(guān)臨床表現(xiàn)。通過超聲心動(dòng)圖檢查約30出現(xiàn)小量心包積液。5胃腸道 患者可有上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑糞，多與服用抗風(fēng)濕藥物，尤其是非甾體抗炎藥有關(guān)，很少由RA本身引起。6腎 本病的血管炎很少累及腎，偶有輕微膜性腎病、腎小球腎炎、腎內(nèi)小血管炎以及腎臟的淀粉樣變（amyloidosis）等報(bào)道。7神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)受壓是RA患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的常見原因。受壓的周圍神經(jīng)病變與相應(yīng)關(guān)節(jié)的滑膜炎的嚴(yán)重程度相關(guān)。最常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)以及橈神經(jīng)，神經(jīng)系統(tǒng)的受累可以根據(jù)臨床癥狀和神經(jīng)定位來診斷，如正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓而出現(xiàn)腕管綜合征。隨著炎癥的

14、減輕，患者的神經(jīng)病變逐漸減輕，但有時(shí)需要手術(shù)減壓治療。脊髓受壓表現(xiàn)為漸起的雙手感覺異常和力量的減弱，腱反射多亢進(jìn)，病理反射陽性。多發(fā)性單神經(jīng)炎則因小血管炎的缺血性病變所造成。8血液系統(tǒng) 患者的貧血程度通常和病情活動(dòng)度相關(guān)，尤其是和關(guān)節(jié)的炎癥程度相關(guān)。RA患者的貧血一般是正細(xì)胞正色素性貧血，本病出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血時(shí)，貧血可因病變本身或因服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長(zhǎng)期少量出血所致；此外，與慢性疾病性貧血（anemia of chronic disease，ACD）的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，在患者的炎癥得以控制后，貧血也可以得以改善。在病情活動(dòng)的RA患者常見血小板增多，其增高的程度和滑膜炎活動(dòng)的關(guān)節(jié)數(shù)正

15、相關(guān)，并受關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的影響，血小板增高的機(jī)制還不是很明確。省立：05級(jí)臨七非下2Felty 綜合征9干燥綜合征 約3040RA患者在疾病的各個(gè)時(shí)期均可出現(xiàn)此綜合征，隨著病程的延長(zhǎng)，干燥綜合征的患病率逐漸增多?？诟?、眼干是此綜合征的表現(xiàn)，但部分患者癥狀不明顯，必須通過各項(xiàng)檢查證實(shí)有干燥性角、結(jié)膜炎和口干燥征?！緦?shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查】（一）血象：有輕至中度貧血。活動(dòng)期患者血小板可增高。白細(xì)胞及分類多正常。（二）炎性標(biāo)志物：血沉和C反應(yīng)蛋白（CRP）常升高，并且和疾病的活動(dòng)度相關(guān)。（三）自身抗體：檢測(cè)自身抗體有利于RA與其他炎性關(guān)節(jié)炎如銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和退行性關(guān)節(jié)炎的鑒別。RA新的抗體不斷

16、被發(fā)現(xiàn)，其中有些抗體診斷的特異性較RF明顯提高，且可在疾病早期出現(xiàn)，如抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體，抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）以及抗Sa抗體等。1類風(fēng)濕因子：可分為IgM、IgG和IgA型RF。在常規(guī)臨床工作中主要檢測(cè)IgM型RF，它見于約70的患者血清，其滴度一般與本病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例。但RF并非RA的特異性抗體，甚至在5的正常人也可以出現(xiàn)低滴度的RF，因此RF陽性者必須結(jié)合臨床表現(xiàn)，方能診斷本病。2抗角蛋白抗體：譜有抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）和抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體。這組抗體的靶抗原為細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微

17、絲蛋白（filaggrin），環(huán)瓜氨酸肽是該抗原中主要的成分，因此抗CCP抗體在此抗體譜中對(duì)RA的診斷敏感性和特異性高，已在臨床中普遍使用。這些抗體有助于RA的早期診斷，尤其是血清RF陰性、臨床癥狀不典型的患者。由于它們的表位都含有瓜氨酸，故稱之為瓜氨酸相關(guān)自身免疫系統(tǒng)，此系統(tǒng)可能在RA的發(fā)病及發(fā)展中起作用。（四）免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：70患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和RF陽性患者。在急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體均有升高，只有在少數(shù)有血管炎者出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。（五）關(guān)節(jié)滑液：正常人關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液不超過3.5ml。在關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多，滑液中的白細(xì)胞明顯增多，達(dá)2000106/L

18、75000106/L，且中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，其黏度差，含葡萄糖量低（低于血糖）。（六）關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查1X線平片：對(duì)RA診斷、關(guān)節(jié)病變分期、病變演變的監(jiān)測(cè)均很重要。初診至少應(yīng)攝手指及腕關(guān)節(jié)的X線片，早期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松（工期）；進(jìn)而關(guān)節(jié)間隙變窄（期）；關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣改變（期）；晚期可見關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直（期）。診斷應(yīng)有骨侵蝕或肯定的局限性或受累關(guān)節(jié)近旁明顯脫鈣。2其他：包括關(guān)節(jié)X線數(shù)碼成像、CT及MRI，它們對(duì)診斷早期RA有幫助。MRI可顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變，如滑膜水腫、骨破壞病變的前期表現(xiàn)骨髓水腫等。CT可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞，但由于

19、需要一定條件，目前不能普遍用于日常臨床工作。（七）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：其典型的病理改變有助于本病的診斷。山大二院：08級(jí)口七填空：2、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)/類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)（852）省立：07級(jí)藥七上304級(jí)影像下6類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)/類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)【診斷和鑒別診斷】目前RA的診斷仍沿用ACR1987年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)：符合以上7項(xiàng)中4項(xiàng)者可診斷為RA（第一至第四項(xiàng)病程至少持續(xù)6周）。臨五：06臨五05臨六05影像下4類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷（852）RA需與以下疾病進(jìn)行鑒別：（一）骨關(guān)節(jié)炎：為退行性骨關(guān)節(jié)病，本病多見于50歲以上者。主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重

20、，可有關(guān)節(jié)腫、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為RA，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎。OA通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，RF陰性或低滴度陽性。X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。（二）強(qiáng)直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，當(dāng)周圍關(guān)節(jié)受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與RA相鑒別。AS多見于青壯年男性，外周關(guān)節(jié)受累以非對(duì)稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主，極少累及手關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)炎具典型的X線改變?？捎屑易迨?，90以上患者HLA-B27陽性。血清RF陰性。（三）銀屑病關(guān)節(jié)炎：本病多發(fā)生于皮膚銀屑病后若干年，其

21、中3050的患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA極為相似。其不同點(diǎn)為本病累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附著端炎和手指炎。同時(shí)可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF、多陰性。（四）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：部分患者手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，且部分患者RF陽性，而被誤診為RA。然而本病的關(guān)節(jié)病變較RA為輕，一般為非侵蝕性，且關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清ANA、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體等多種自身抗體陽性。（五）其他病因的關(guān)節(jié)炎：風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎，腸道感染后或結(jié)核感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，均各有其原發(fā)病特點(diǎn)。齊魯：07級(jí)護(hù)理406級(jí)護(hù)理3類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療目的和治療措施（853）省立：0

22、5級(jí)藥七下3類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物（853）第三章 系統(tǒng)性紅斑狼瘡一、掌握本病的臨床表現(xiàn)、治療原則。二、熟悉本病的診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。三、了解本病的病因、發(fā)病機(jī)理及病理變化。省立：08級(jí)藥七下407級(jí)臨七非下5SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）【臨床表現(xiàn)】臨床癥狀多樣，早期癥狀往往不典型。（一）全身癥狀：活動(dòng)期患者大多數(shù)有全身癥狀。約90的患者在病程中出現(xiàn)各種熱型的發(fā)熱，尤以低、中度熱為常見，發(fā)熱應(yīng)除外感染因素，尤其是在免疫抑制劑治療中出現(xiàn)的發(fā)熱。此外尚可有疲倦、乏力、體重下降等。齊魯：05臨七教改(09)502臨七教改7SLE的皮膚粘膜表現(xiàn)/系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮膚粘膜損害表現(xiàn)（857）（二）皮膚與黏膜：80患

23、者在病程中出現(xiàn)皮疹，包括頰部呈蝶形分布的紅斑、盤狀紅斑、指掌部和甲周紅斑、指端缺血、面部及軀干皮疹，其中以頰部蝶形紅斑最具特征性。與SLE相關(guān)的特殊皮膚型紅斑狼瘡有：亞急性皮膚型紅斑狼瘡（subacute cutaneous 1upus erythematosus，SCLE）：皮疹廣泛，位于暴露部位，病變表淺，呈對(duì)稱性，有時(shí)尚可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕；深層脂膜炎型（panniculitis-lupus profundus）：此型較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層，不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)，但有時(shí)可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍形。40患者在日曬后出現(xiàn)光過敏，有的甚至誘發(fā)SLE的急性發(fā)作。

24、淺表皮膚血管炎可表現(xiàn)為網(wǎng)狀青斑，30患者在急性期出現(xiàn)口腔潰瘍伴輕微疼痛，40患者有脫發(fā)，30患者有雷諾現(xiàn)象。SLE皮疹多無明顯瘙癢，明顯瘙癢者提示過敏，免疫抑制劑治療后的瘙癢性皮疹應(yīng)注意真菌感染。接受激素和免疫抑制劑治療的SLE患者，若不明原因出現(xiàn)局部皮膚灼痛，有可能是帶狀皰疹的前兆。在免疫抑制和（或）抗生素治療后的口腔糜爛，應(yīng)注意口腔真菌感染。（三）漿膜炎：半數(shù)以上患者在急性發(fā)作期出現(xiàn)多發(fā)性漿膜炎，包括雙側(cè)中小量胸腔積液，中小量心包積液。（四）肌肉骨骼：關(guān)節(jié)痛是常見的癥狀之一，出現(xiàn)在指、腕、膝關(guān)節(jié)，伴紅腫者少見。常出現(xiàn)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫。10的患者因關(guān)節(jié)周圍肌腱受損而出現(xiàn)Jaccoud關(guān)節(jié)

25、病，其特點(diǎn)為可復(fù)的非侵蝕性關(guān)節(jié)半脫位，可以維持正常關(guān)節(jié)功能，關(guān)節(jié)X線片多無關(guān)節(jié)骨破壞。可以出現(xiàn)肌痛和肌無力，510出現(xiàn)肌炎。有小部分患者在病程中出現(xiàn)股骨頭壞死，目前尚不能肯定是由于本病所致，或?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素的不良反應(yīng)之一。（五）腎：幾乎所有患者的腎組織都有病理變化。LN的腎臟表現(xiàn)有很大差異，可為無癥狀性蛋白尿和（或）血尿、高血壓，甚至腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征等，病情可逐漸進(jìn)展，晚期發(fā)生尿毒癥，個(gè)別患者首診即為慢性腎衰竭。（六）心血管：患者常出現(xiàn)心包炎，可為纖維蛋白性心包炎或滲出性心包炎，但心包填塞少見。約10患者有心肌損害，可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭導(dǎo)致死亡。SLE

26、可出現(xiàn)疣狀心內(nèi)膜炎（Libman-Sack心內(nèi)膜炎），病理表現(xiàn)為瓣膜贅生物，與感染性心內(nèi)膜炎不同，其常見于二尖瓣后葉的心室側(cè)，且并不引起心臟雜音性質(zhì)的改變。通常疣狀心內(nèi)膜炎不引起臨床癥狀，但可以脫落引起栓塞，或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。SLE可以有冠狀動(dòng)脈受累，表現(xiàn)為心絞痛和心電圖ST-T改變，甚至出現(xiàn)急性心肌梗死。除冠狀動(dòng)脈炎可能參與了發(fā)病外，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素加速了動(dòng)脈粥樣硬化，抗磷脂抗體導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成。（七）肺：約35的患者有胸腔積液，多為中小量、雙側(cè)性。除因漿膜炎所致外，部分是因低蛋白血癥引起的漏出液?；颊呖砂l(fā)生狼瘡肺炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、氣促，肺X線可見片狀浸潤(rùn)陰影，多見于雙下肺，有時(shí)與

27、肺部繼發(fā)感染很難鑒別。SLE所引起的肺間質(zhì)性病變主要是急性和亞急性期的磨玻璃樣改變和慢性期的纖維化，表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、干咳、低氧血癥，肺功有色檢查常顯示彌散功能下降。約2患者合并彌漫性肺泡出血（DAH），病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)50以上。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咯血、低氧血癥、呼吸困難，胸片顯示彌漫肺浸潤(rùn)，血紅蛋白下降及血細(xì)胞比容減低常是較特征性表現(xiàn)。對(duì)于臨床癥狀不典型、鑒別診斷有困難的患者，在肺泡灌洗液或肺活檢標(biāo)本的肺泡腔中發(fā)現(xiàn)大量充滿含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，或者肺泡灌洗液呈血性，而無膿液或其他病原學(xué)證據(jù)，對(duì)于DAH的診斷具有重要意義。1020SLE存在肺動(dòng)脈高壓，其發(fā)病機(jī)制包括肺血管炎、雷諾現(xiàn)象、肺

28、血栓栓塞和廣泛肺間質(zhì)病變。齊魯：05臨七教改(10)5SLE神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)（858）（九）消化系統(tǒng)表現(xiàn)：約30患者有食欲減退、腹痛、嘔吐、腹瀉或腹水等，其中部分患者以上述癥狀為首發(fā)，若不警惕，易于誤診。約40患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，肝不一定腫大，一般不出現(xiàn)黃疽。少數(shù)可并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，這些往往與SLE活動(dòng)性相關(guān)。消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。有消化道癥狀者需首先除外繼發(fā)的各種常見感染、藥物不良反應(yīng)等病因。（十）血液系統(tǒng)表現(xiàn)：活動(dòng)性SLE中血紅蛋白下降、白細(xì)胞和（或）血小板減少常見。其中10屬于Coombs試驗(yàn)陽性的溶血性貧血。血小板減少與血清中存在抗血小板抗體

29、、抗磷脂抗體以及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)。約20患者有無痛性輕或中度淋巴結(jié)腫大，以頸部和腋下為多見。淋巴結(jié)病理往往表現(xiàn)為淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎。約15患者有脾大。（十一）抗磷脂抗體綜合征（antiphospholiped antibody syndrome，APS）：可以出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期，其臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)，血小板減少，患者血清不止一次出現(xiàn)抗磷脂抗體。SLE患者血清可以出現(xiàn)抗磷脂抗體不一定是APS，APS出現(xiàn)在SLE為繼發(fā)性APS。（十二）干燥綜合征：有約30的SLE有繼發(fā)性干燥綜合征并存，有唾液腺和淚腺功能不全（詳見本篇第五章）。（十

30、三）眼：約15患者有眼底變化，如出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出物等。其原因是視網(wǎng)膜血管炎。另外血管炎可累及視神經(jīng)，兩者均影響視力，重者可數(shù)日內(nèi)致盲。早期治療，多數(shù)可逆轉(zhuǎn)?！緦?shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查】（一）一般檢查：血、尿常規(guī)的異常代表血液系統(tǒng)和腎受損。血沉增快表示疾病控制尚不滿意。齊魯：01臨七教改7SLE的自身抗體有哪些（856）（二）自身抗體：患者血清中可以查到多種自身抗體，它們的臨床意義是SLE診斷的標(biāo)記、疾病活動(dòng)性的指標(biāo)及可能出現(xiàn)的臨床亞型。常見而且有用的自身抗體依次為抗核抗體譜、抗磷脂抗體和抗組織細(xì)胞抗體。1抗核抗體譜：出現(xiàn)在SLE的有抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體、抗

31、。ENA（可提取核抗原）抗體。（1）ANA：見于幾乎所有的SLE患者，由于它特異性低，它的陽性不能作為SLE與其他結(jié)締組織病的鑒別。（2）抗dsDNA抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一，多出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期，抗dsDNA抗體的含量與疾病活動(dòng)性密切相關(guān)。（3）抗ENA抗體譜：是一組臨床意義不相同的抗體：1）抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99，但敏感性僅25，有助于早期和不典型患者的診斷或回顧性診斷，它與病情活動(dòng)性不相關(guān)。2）抗RNP抗體：陽性率40，對(duì)SLE診斷特異性不高，往往與SLE的雷諾現(xiàn)象和肌炎相關(guān)。3）抗SSA（Ro）抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征時(shí)有診斷意義

32、。有抗SSA（Ro）抗體的母親所產(chǎn)嬰兒易患新生兒紅斑狼瘡綜合征。4）抗SSB（La）抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同，但陽性率低于抗SSA（Ro）抗體。5）抗rRNP抗體：血清中出現(xiàn)本抗體代表SLE的活動(dòng)，同時(shí)往往提示有NP-SLE或其他重要內(nèi)臟的損害。2抗磷脂抗體 包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽性等對(duì)自身不同磷脂成分的自身抗體。結(jié)合其特異的臨床表現(xiàn)可診斷是否合并有繼發(fā)性APS。3抗組織細(xì)胞抗體 抗紅細(xì)胞膜抗體，現(xiàn)以Coombs試驗(yàn)測(cè)得。抗血小板相關(guān)抗體導(dǎo)致血小板減少，抗神經(jīng)元抗體多見于NP-SLE。4其他 有少數(shù)的患者血清出現(xiàn)RF和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體。（三）補(bǔ)體：目前常用

33、的有總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4的檢測(cè)。補(bǔ)體低下，尤其是C3低下常提示有SLE活動(dòng)。以低下除表示SLE活動(dòng)性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)。（四）狼瘡帶試驗(yàn)：用免疫熒光法檢測(cè)皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶。SLE的陽性率約50，狼瘡帶試驗(yàn)陽性代表SLE活動(dòng)性。必須采取腕上方的正常皮膚作檢查，可提高本試驗(yàn)的特異性。（五）腎活檢病理：對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值，尤其對(duì)指導(dǎo)狼瘡腎炎治療有重要意義。如腎組織示慢性病變?yōu)橹?，而活?dòng)性病變少者，則對(duì)免疫抑制治療反應(yīng)差；反之，治療反應(yīng)較好（詳見所附狼瘡腎炎）。（六）X線及影像學(xué)檢查：有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。如頭

34、顱MRI、CT對(duì)患者腦部的梗死性或出血性病灶的發(fā)現(xiàn)和治療提供幫助；高分辨CT有助于早期肺間質(zhì)性病變的發(fā)現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖對(duì)心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動(dòng)脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷。省立：08級(jí)臨七非下2SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷治療思路/07級(jí)臨七非下306級(jí)臨七非下604級(jí)藥七下3SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)/SLE的分類診斷（860）【診斷和鑒別診斷】目前普遍采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，在該分類標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染，腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE?；颊卟∏榈某跏蓟蛟S不具備，分類標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)，隨著病情的進(jìn)展方出現(xiàn)其他項(xiàng)目的表現(xiàn)。1、頰部紅斑：固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位；2、盤狀紅斑：片狀高起于皮膚的紅斑，粘膜有角質(zhì)脫屑和滿囊栓；陳舊性病變可發(fā)生萎縮性瘢痕；3、光過敏：對(duì)日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到；4、口腔潰瘍：經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性；5、關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛、腫或積液；6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎：7、腎臟病變：尿蛋白0.5g/24h或+，或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停?；8、神經(jīng)