1、目 錄1、健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作實(shí)施方案12、健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組3、健康管理團(tuán)隊(duì)人員分工表4、健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)日程安排表5、村基本信息6、健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作公示牌7、健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)社區(qū)護(hù)士工作職責(zé)8、健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)集中下村工作流程9、社區(qū)護(hù)士工作記錄10、健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)績效考核表11、健康管理服務(wù)工作量報(bào)表(社區(qū)護(hù)士）12、健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作日志13、健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作質(zhì)控記錄14、健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作糾錯(cuò)記錄15、居民健康檔案核查表16、老年人健康體檢記錄核查表17、高血壓患者健康管理核查表18、2型糖尿病患者健康管理核查表19、基層公共衛(wèi)生服務(wù)人員調(diào)查表20、居民滿意度

2、調(diào)查表碩集衛(wèi)生院健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作實(shí)施方案為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化管理，明確衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)、內(nèi)容、服務(wù)范圍、服務(wù)方式和考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)省關(guān)于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)的意見和阜寧縣健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作實(shí)施方案精神，給合我院工作實(shí)際，制定本方案。一、團(tuán)隊(duì)組建 健康管理團(tuán)隊(duì)由臨床、預(yù)防保健、護(hù)理等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員、一體化、財(cái)務(wù)、藥品等管理人員以及鄉(xiāng)村醫(yī)生共同組成。管理人員由鎮(zhèn)衛(wèi)生院院務(wù)會(huì)成員擔(dān)任片長，臨床醫(yī)生兼任團(tuán)隊(duì)隊(duì)長。臨床醫(yī)生具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格；預(yù)防保健人員由疾控中心和婦保所培訓(xùn)合格的防保所人員擔(dān)任；護(hù)理人員具有護(hù)士資格證

3、；鄉(xiāng)村一體化管理人員、財(cái)務(wù)人員或藥品管理人員都是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后上崗；鄉(xiāng)村醫(yī)生具有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書。每個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)2個(gè)村，每個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)有1名隊(duì)長，具體負(fù)責(zé)本團(tuán)隊(duì)的各項(xiàng)工作。二、工作職責(zé)以服務(wù)區(qū)域居民健康需求為導(dǎo)向，以十類41項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)為重點(diǎn)，同時(shí)，負(fù)責(zé)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償服務(wù)及監(jiān)督管理，鄉(xiāng)村一體化規(guī)范管理等工作。（一）基本公共衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）的要求，結(jié)合實(shí)際情況，將十大類41項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)化分工，具體落實(shí)到服務(wù)團(tuán)隊(duì)和責(zé)任鄉(xiāng)村醫(yī)生。健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)的職責(zé)：1、深入到村，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的健康信息，對(duì)轄區(qū)居民進(jìn)行健康檢查，并建立居

4、民健康檔案；2、全面落實(shí)“健康教育進(jìn)家庭”制度，面對(duì)面開展健康教育宣傳和健康咨詢服務(wù)，舉辦健康知識(shí)講座，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)、掌握健康知識(shí)及必要的健康技能，促進(jìn)轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康，廣泛傳播防病知識(shí)和衛(wèi)生保健知識(shí)，提高居民群眾的健康意識(shí)，改變健康行為；3、對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢性病人、結(jié)核病人、重性精神病人上門隨訪，每年進(jìn)行一次全面健康檢查，4次面對(duì)面的隨訪和血壓、血糖檢測，及時(shí)了解掌握病情變化及治療用藥情況，并進(jìn)行規(guī)范用藥指導(dǎo)、健康干預(yù)和生活方式指導(dǎo)；4、每半年對(duì)責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)行1次核查和整理；5、開展新生兒訪視（出生后28天內(nèi)），了解出生時(shí)情況、預(yù)防接種情況；28天后詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、

5、大小便、黃疸等情況，對(duì)其進(jìn)行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評(píng)估；分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)，隨訪嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進(jìn)行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。在嬰幼兒68、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)行1次血常規(guī)檢測。在6、12、24、36月齡分別進(jìn)行1次聽力篩查；為46歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)，進(jìn)行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評(píng)估，血常規(guī)檢測和視力篩查，進(jìn)行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)；6、對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行管理，每

6、年進(jìn)行一次體格檢查，動(dòng)員按期進(jìn)行產(chǎn)前檢查；并在產(chǎn)后28天、42天內(nèi)分別進(jìn)行2次產(chǎn)后訪視；7、為65歲以上老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)；8、協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)排查、收集和提供風(fēng)險(xiǎn)信息，參與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急預(yù)案制（修）訂；按照有關(guān)規(guī)范要求，對(duì)傳染病病人、疑似病人采取隔離、醫(yī)學(xué)觀察等措施，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件傷者進(jìn)行急救，及時(shí)轉(zhuǎn)診，書寫醫(yī)學(xué)記錄及其他有關(guān)資料并妥善保管；協(xié)助開展傳染病接觸者或其他健康危害暴露人員的追蹤、查找，對(duì)集中或居家醫(yī)學(xué)觀察者提供必要的基本醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)。協(xié)助對(duì)本轄區(qū)病人、疑似病人和突發(fā)公共衛(wèi)生事件開展流行

7、病學(xué)調(diào)查，收集和提供病人、密切接觸者、其他健康危害暴露人員的相關(guān)信息；9、發(fā)現(xiàn)或懷疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等對(duì)人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)從事接觸或可能接觸職業(yè)危害因素的服務(wù)對(duì)象，并對(duì)其開展針對(duì)性的職業(yè)病防治咨詢、指導(dǎo)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的可疑職業(yè)病患者向職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)報(bào)告。協(xié)助對(duì)學(xué)校傳染病防控開展巡訪，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時(shí)報(bào)告；指導(dǎo)學(xué)校設(shè)立衛(wèi)生宣傳欄，協(xié)助開展學(xué)生健康教育。協(xié)助有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)校醫(yī)（保健教師）開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)；10、對(duì)轄區(qū)居民進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辯識(shí)和中醫(yī)養(yǎng)生保健知識(shí)宣傳、藥膳生活指導(dǎo)。鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責(zé)：1、負(fù)責(zé)收集和建立轄區(qū)居民的基本健康信息，

8、上報(bào)衛(wèi)生院，動(dòng)員轄區(qū)居民到衛(wèi)生院進(jìn)行健康檢查，協(xié)助健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行居民健康體檢；2、定期開展健康教育專題講座，深入學(xué)校、農(nóng)戶（居民）家庭開展健康教育，發(fā)放健康教育傳單；3、對(duì)轄區(qū)兒童按免疫程序通知到衛(wèi)生院接種疫苗；4、協(xié)助服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)慢性病人、結(jié)核病人和重性精神病人進(jìn)行隨訪管理和健康服務(wù)；5、動(dòng)員孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查，協(xié)助服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行產(chǎn)后訪視；6、協(xié)助開展兒童體檢和健康管理服務(wù)；7、負(fù)責(zé)動(dòng)員轄區(qū)65歲以上老年人進(jìn)行體格檢查，掌握轄區(qū)老年人發(fā)病情況并進(jìn)行健康服務(wù)；8、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和上報(bào)各類傳染病，并協(xié)助服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察和突發(fā)公共衛(wèi)生事件上報(bào)工作；9、承擔(dān)衛(wèi)生協(xié)管信息員的職能，對(duì)轄區(qū)食品藥品從業(yè)單位進(jìn)

9、行摸底調(diào)查，協(xié)助對(duì)學(xué)校衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生進(jìn)行巡查。（二）基本醫(yī)療服務(wù)。1、上門服務(wù)。以臨床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、預(yù)防保健人員 HYPERLINK / 、鄉(xiāng)村醫(yī)生和管理人員為主的健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)，主動(dòng) HYPERLINK /shangmen_9271/ o 醫(yī)學(xué)百科：上門 上門服務(wù)，對(duì)居民健康實(shí)行責(zé)任制 HYPERLINK /yyjj/gl/index.shtml t _blank 管理，團(tuán)隊(duì)服務(wù)人員以轄區(qū)（新發(fā)病人員、慢性病人、孕產(chǎn)婦及兒童、老年人）重點(diǎn)人群為主，每月定期進(jìn)行上門醫(yī)療服務(wù)，健康檢查，用藥指導(dǎo)和免費(fèi)義診服務(wù)；2、協(xié)助轉(zhuǎn)診。對(duì)巡回醫(yī)療和義診服務(wù)、健康檢查中發(fā)現(xiàn)需住院治療

10、的患者聯(lián)系到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，確保有病居民得到及時(shí)診治；3、開設(shè)門診。建立駐村醫(yī)生制度，服務(wù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)生每月到村衛(wèi)生室坐診服務(wù)2次以上；4、推廣中醫(yī)適宜技術(shù)。每個(gè)鄉(xiāng)村醫(yī)生必須開展10項(xiàng)以上中醫(yī)適宜技術(shù)，為當(dāng)?shù)卮迕襁M(jìn)行中醫(yī)藥服務(wù)。（三）新農(nóng)合門診服務(wù)及監(jiān)管。健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員到村衛(wèi)生室開展服務(wù)的過程中，要將村衛(wèi)生室新農(nóng)合門診報(bào)銷審核作為入村的主要內(nèi)容，對(duì)每月上報(bào)的門診報(bào)銷單據(jù)和處方進(jìn)行詳細(xì)核對(duì)，并深入30%的農(nóng)戶進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，對(duì)發(fā)現(xiàn)套取新農(nóng)合資金的及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生院，由衛(wèi)生院按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（四）規(guī)范鄉(xiāng)村一體化管理。健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)要強(qiáng)化對(duì)村衛(wèi)生室的管理，嚴(yán)格按照 “五統(tǒng)一”的鄉(xiāng)村一體化管理模式，加強(qiáng)

11、對(duì)村衛(wèi)生室的規(guī)范化管理。一是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。要加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入管理，村衛(wèi)生室人員必須持鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書上崗，做到就診有登記，看病有處方，取藥有收據(jù)，輸液有許可，嚴(yán)格落實(shí)消毒管理制度，使消毒登記及一次性醫(yī)療用品銷毀符合規(guī)定，處方書寫合格，中藥處方與西藥處方分開裝訂，抗菌素與激素應(yīng)用合理。二是加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理。要督促村衛(wèi)生室建立財(cái)務(wù)賬目，所有收入與支出全部入賬，現(xiàn)金按時(shí)足額上繳衛(wèi)生院一體化賬戶，特別是新農(nóng)合門診實(shí)際補(bǔ)償資金、基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金、一般診療費(fèi)收入、基本藥物零差率補(bǔ)助等要全部入賬，做到收入合理，同時(shí)，村衛(wèi)生室每月要將收入及支出情況報(bào)衛(wèi)生院。三是加強(qiáng)基本藥物制度管理。要督促村衛(wèi)生室全部使用

12、和配備基本藥物，所有藥品全部從衛(wèi)生院調(diào)撥，嚴(yán)禁衛(wèi)生室私自購藥和使用基本藥物目錄外藥品，所有藥品實(shí)行零差率銷售。服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生室購進(jìn)和使用非基本藥物或私自購藥、未執(zhí)行零差率銷售現(xiàn)象，立即上報(bào)衛(wèi)生院，由衛(wèi)生院按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。三、服務(wù)方式1、服務(wù)團(tuán)隊(duì)在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的組織領(lǐng)導(dǎo)下，以村衛(wèi)生室和各村為服務(wù)單位，以建立居民健康檔案和重點(diǎn)人群健康管理為重點(diǎn)，以進(jìn)村入戶、上門服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)、簽約服務(wù)等方式，每個(gè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)1-3個(gè)村衛(wèi)生室；2、每月至少2次到村衛(wèi)生室和居民家中開展健康服務(wù)；3、各團(tuán)隊(duì)根據(jù)全年承擔(dān)的任務(wù)，制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，并根據(jù)工作任務(wù)確定每次下村人員的具體工作內(nèi)容；4、采取上門巡診、隨訪管

13、理、健康宣教以及村衛(wèi)生室坐診、檢查指導(dǎo)村衛(wèi)生室工作等方式開展服務(wù)，每次下村前，鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)事先向重點(diǎn)管理服務(wù)對(duì)象做好通告工作。四、績效考核將健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作與本單位其它工作一起列入單位績效考核工作內(nèi)容，根據(jù)本轄區(qū)實(shí)際服務(wù)區(qū)域，服務(wù)人口進(jìn)行合理分配，確定服務(wù)村戶數(shù)，按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目責(zé)任書和阜寧縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員績效考核辦法的要求，制定具體的實(shí)施方案，明確工作目標(biāo)、工作內(nèi)容和運(yùn)作程序，從服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量上對(duì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行考核，實(shí)行績效工資分配制度。將鄉(xiāng)村醫(yī)生工作任務(wù)與鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金發(fā)放進(jìn)行掛鉤，每季度對(duì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)和鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行全面的考核，根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)績效工資和補(bǔ)助

14、資金。五、組織領(lǐng)導(dǎo)為了全面加強(qiáng)健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)，確保各項(xiàng)工作順利實(shí)施，扎實(shí)推進(jìn)，取得成效，衛(wèi)生院成立由衛(wèi)生院院長任組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)的組織領(lǐng)導(dǎo)、綜合協(xié)調(diào)和具體實(shí)施工作。同時(shí)，對(duì)各健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作進(jìn)展情況進(jìn)行督促檢查和具體指導(dǎo)。碩集衛(wèi)生院健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組組 長：劉 春 院 長副組長： 張貴亞 副院長 陳芳婷 總帳會(huì)計(jì) 成員： 張貴亞 考核辦主任（兼）張高僮 合管辦主任孫銀娣 護(hù)士長嵇海軍 醫(yī)療組組長 談步明 防?？崎L領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由防保科長談步明同志兼任辦公室主任。碩集衛(wèi)生院健康管理

15、團(tuán)隊(duì)人員分工表區(qū)域片長團(tuán)隊(duì)單位隊(duì)長臨床醫(yī)生社區(qū)護(hù)士財(cái)務(wù)人員藥品人員公衛(wèi)專職衛(wèi)生室長東南孫文會(huì)第一團(tuán)隊(duì)陽河嵇海軍嵇海軍孫銀娣郭文娟段 平孫文會(huì)王 清陽光陳乃速西南韓其建第二團(tuán)隊(duì)何橋謝永明謝永明王璐璐陳芳婷李運(yùn)亮韓其建何長明東崔倪同林中心夏迎春第三團(tuán)隊(duì)碩集張高僮張高僮夏迎春王正軍楚 軍張貴亞丁士明張單王志鳳西北談步明第四團(tuán)隊(duì)計(jì)橋談步明吳婷婷陳秀清馬柄楠吳婷婷談步明崔立漢雙橋王洪寧碩集衛(wèi)生院健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)日程安排表團(tuán)隊(duì)村別健康知識(shí)講座團(tuán)隊(duì)集體活動(dòng)備 注第一團(tuán)隊(duì)陽河單月4日下午每月4日、19日下午陽光雙月13日下午每月13日、29日下午第二團(tuán)隊(duì)何橋單月9日下午每月9日、24日下午東崔雙月12日下午每

16、月12日、22日下午第三團(tuán)隊(duì)碩集單月11日下午每月11日、19日下午張單雙月12日下午每月12日、25日下午第四團(tuán)隊(duì)計(jì)橋單月3日下午每月3日、23日下午雙橋雙月5日下午每月3日、26日下午村基本信息一、人口概況總?cè)丝冢?人，總戶數(shù) 戶，其中：男性： 人，女性： 人，65歲以上老人： 人，07歲兒童 人二、組織管理情況姓 名性 別職務(wù)村支部書記村主任衛(wèi)生分管村衛(wèi)生室室長聯(lián)系電話三、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置情況機(jī)構(gòu)名稱法定代表負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)資格醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證號(hào)聯(lián)系電話四、健康管理團(tuán)隊(duì)人員基本情況姓名性別職務(wù)片長隊(duì)長臨床醫(yī)生社區(qū)護(hù)士公衛(wèi)專職職稱執(zhí)業(yè)資格聯(lián)系電話 五、公共衛(wèi)生服務(wù)對(duì)象基本情況：學(xué)校 所；幼兒園 所；

17、村衛(wèi)生室 個(gè)；自來水廠 個(gè)；食品經(jīng)營單位 家；公共場所 家；孕產(chǎn)婦 人；03歲兒童體檢 人；07歲兒童計(jì)免 人；重性精神病 人；肺結(jié)核 人； 高血壓病 人；糖尿病 人；冠心病 人；腦卒中及其后遺癥 人；惡性腫瘤 人；傳染病 人；其它疾病 人；當(dāng)年新建三格式無害化廁所 個(gè)；衛(wèi)生廁所 個(gè)；自來水覆蓋人口數(shù) 個(gè)。本年度參加合作醫(yī)療人數(shù)： ， 參保率： %村已婚育齡婦女人數(shù)： 本年度規(guī)劃生育人數(shù)： 建立健康檔案情況：應(yīng)建： 已建： 建檔率： %；其中65歲以上老年人 人， 高血壓病 人；糖尿病 人；冠心病 人；腦卒中及其后遺癥 人；惡性腫瘤 人；重性精神病 人；健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作公示牌（照片）健康管

18、理團(tuán)隊(duì)服務(wù)集中下村工作流程1、每月固定日期的下午上班時(shí)間到村衛(wèi)生室工作，下班時(shí)間離開；2、村衛(wèi)生人員對(duì)2型糖尿病人通知上午在衛(wèi)生室測血糖、血壓并記錄在糖尿病篩查暨轉(zhuǎn)診登記本上。3、第一步：與巡講在同一天的先在村衛(wèi)生室安排的場所講課（臨床醫(yī)生講，村衛(wèi)生準(zhǔn)備場所并通知高血壓、糖尿病、65歲以上老年人、出院病人家屬等相對(duì)應(yīng)的健康服務(wù)管理重點(diǎn)人群聽課，護(hù)士維持秩序，公衛(wèi)專職人員掛橫幅、拍照片）。4、第二步：講課后村衛(wèi)生室人員維持秩序；護(hù)士量血壓；公衛(wèi)專職人員發(fā)放宣傳材料；同片公衛(wèi)專職人員拍照片；臨床醫(yī)生對(duì)高血壓、糖尿病、65歲以上老年人等重點(diǎn)人群進(jìn)行健康管理，調(diào)整用藥、個(gè)體化交流健康管理知識(shí)、利用中醫(yī)

19、知識(shí)為居民保健。5、第三步：臨床醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士對(duì)出院后未集中到衛(wèi)生室的病人及病情較重未到衛(wèi)生室的慢病病人上門回訪，檢查村衛(wèi)生室的相關(guān)工作；公衛(wèi)專職人員就近訪視產(chǎn)婦、結(jié)核病人、傳染病人、應(yīng)種未種兒童；訪視結(jié)束后到衛(wèi)生室集中，對(duì)衛(wèi)生室工作進(jìn)行指導(dǎo)。（當(dāng)天無巡講計(jì)劃的直接進(jìn)行第三步）碩集衛(wèi)生院健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)社區(qū)護(hù)士工作職責(zé)1、每月到管轄的每個(gè)村至少2次開展工作，每次下村工作時(shí)間不少于半天；2、指導(dǎo)村衛(wèi)生室的醫(yī)療廢物處置、消毒等工作；3、對(duì)居民進(jìn)行健康體檢，協(xié)助臨床醫(yī)生完善居民健康檔案；協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)影響居民健康的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)；4、協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)轄區(qū)行政村每2個(gè)月開展一次健康教育宣傳和健康咨

20、詢服務(wù)，參與健康知識(shí)講座；協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)出院病人進(jìn)行回訪并健康宣教；5、協(xié)助臨床醫(yī)生規(guī)范管理轄區(qū)的高血壓、2型糖尿病病人，及時(shí)了解掌握病情變化；6、協(xié)助臨床醫(yī)生為65歲以上老年人提供1次健康管理服務(wù)；碩集衛(wèi)生院健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)集中下村工作流程1、每月固定日期的下午上班時(shí)間到村衛(wèi)生室工作，下班時(shí)間離開；2、村衛(wèi)生人員對(duì)2型糖尿病人通知上午在衛(wèi)生室測血糖、血壓并記錄在糖尿病篩查暨轉(zhuǎn)診登記本上。3、第一步：與巡講在同一天的先在村衛(wèi)生室安排的場所講課（臨床醫(yī)生講，村衛(wèi)生準(zhǔn)備場所并通知高血壓、糖尿病、65歲以上老年人、出院病人家屬等相對(duì)應(yīng)的健康服務(wù)管理重點(diǎn)人群聽課，護(hù)士維持秩序，公衛(wèi)專職人員掛橫幅、拍照

21、片）。4、第二步：講課后村衛(wèi)生室人員維持秩序；護(hù)士量血壓；公衛(wèi)專職人員發(fā)放宣傳材料；同片公衛(wèi)專職人員拍照片；臨床醫(yī)生對(duì)高血壓、糖尿病、65歲以上老年人等重點(diǎn)人群進(jìn)行健康管理，調(diào)整用藥、個(gè)體化交流健康管理知識(shí)、利用中醫(yī)知識(shí)為居民保健。5、第三步：臨床醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士對(duì)出院后未集中到衛(wèi)生室的病人及病情較重未到衛(wèi)生室的慢病病人上門回訪，檢查村衛(wèi)生室的相關(guān)工作；公衛(wèi)專職人員就近訪視產(chǎn)婦、結(jié)核病人、傳染病人、應(yīng)種未種兒童；訪視結(jié)束后到衛(wèi)生室集中，對(duì)衛(wèi)生室工作進(jìn)行指導(dǎo)。（當(dāng)天無巡講計(jì)劃的直接進(jìn)行第三步）社區(qū)護(hù)士工作記錄 年 月 日藥品管理：庫存藥品品種數(shù)： 過期藥品： 院外藥品： 近效期藥品： 目錄外藥品；

22、 財(cái)務(wù)管理：藥品價(jià)格： 收入現(xiàn)金： 上繳現(xiàn)金： 發(fā)票使用：院內(nèi)感染：紫外線消毒登記： 消毒液更換： 無菌物品效期： 一次性醫(yī)療用品銷毀輸液和注射規(guī)范管理：重點(diǎn)病人家庭護(hù)理指導(dǎo)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行：（鄉(xiāng)外住院病人100%核查 ，村級(jí)報(bào)銷病人30%的入戶核實(shí)）社區(qū)護(hù)士工作記錄 年 月 日藥品管理：庫存藥品品種數(shù)： 過期藥品： 院外藥品： 近效期藥品： 目錄外藥品； 財(cái)務(wù)管理：藥品價(jià)格： 收入現(xiàn)金： 上繳現(xiàn)金： 發(fā)票使用：院內(nèi)感染：紫外線消毒登記： 消毒液更換： 無菌物品效期： 一次性醫(yī)療用品銷毀輸液和注射規(guī)范管理：重點(diǎn)病人家庭護(hù)理指導(dǎo)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行：（鄉(xiāng)外住院病人100%核查 ，

23、村級(jí)報(bào)銷病人30%的入戶核實(shí)）碩集衛(wèi)生院健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)績效考核表被考核團(tuán)隊(duì)：考核月份：考核對(duì)象：社區(qū)護(hù)士項(xiàng)目任務(wù)及考核內(nèi)容考核方式分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核情況考核得分工作時(shí)間保障每月到管轄的每個(gè)村至少2次開展工作，每次下村工作時(shí)間不少于半天；查看工作臺(tái)帳資料10每少1次扣5分。對(duì)村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)指導(dǎo)指導(dǎo)村衛(wèi)生室的醫(yī)療廢物處置、消毒工作查看指導(dǎo)記錄及村衛(wèi)生醫(yī)療廢物處置、消毒工作是否規(guī)范10無指導(dǎo)記錄不得分，村衛(wèi)生室醫(yī)療廢物處置、消毒工作不規(guī)范扣5分；居民健康檔案協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)居民進(jìn)行健康體檢、建立并完善健康檔案、對(duì)影響居民健康的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。查看資料和電子檔案5協(xié)助臨床醫(yī)生開展工作得2分，已體檢的

24、全部錄入電子檔得3分健康教育協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室健康知識(shí)講座宣講。查看資料，宣講內(nèi)容及參加宣講的圖片。10每村每兩個(gè)月累計(jì)達(dá)1次，無參加圖片不得分。老年人管理協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)本轄區(qū)內(nèi)65歲以上老人的生活方式和健康狀況評(píng)估。隨機(jī)抽查10名老人，健康評(píng)估率達(dá)90%。10少一人扣1分。住院病人隨訪協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)轄區(qū)內(nèi)住院病人（本院、外院）出院后進(jìn)行一次上門隨訪（一周內(nèi)）、一次電話隨（二周內(nèi)）（以回執(zhí)單計(jì)算工作量）查看隨訪率，隨訪率=實(shí)際隨訪數(shù)/應(yīng)該隨訪數(shù)100%，5隨訪率達(dá)90%得5分，達(dá)不到不得分，發(fā)現(xiàn)造假一份不得分。項(xiàng)目任務(wù)及考核內(nèi)容考核方式分值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核情況考核得分高血壓病人規(guī)范化管理

25、協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓病人規(guī)范化管理隨機(jī)抽查，健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100%。規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100%。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100%15健康管理率、規(guī)范管理率、人群血壓管理率達(dá)到90%，得15分，80-90%得10分，低于80分不得分。糖尿病人的規(guī)范化管理協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)轄區(qū)內(nèi)糖尿病病人規(guī)范化管理隨機(jī)抽查，健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100%。規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100%。

26、管理人群血糖控制率=最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病人數(shù)100%15健康管理率、規(guī)范管理率90%、管理人群血糖控制率達(dá)到50%，得15分，兩率每低1%扣0.5分。傳染病防治規(guī)范及時(shí)填寫入出院登記本查看入出院登記本和電子檔案相符率2完全相符得2分，有1例不符扣1分及時(shí)上報(bào)新發(fā)現(xiàn)的傳染病人及疑似病人，按要求填寫傳染病報(bào)告卡或突發(fā)事件信息報(bào)告卡。查看相關(guān)資料，門診日志、輔助檢查結(jié)果登記3遲報(bào)、漏報(bào)傳染病及突發(fā)性公共衛(wèi)生事件不得分，填寫報(bào)告卡缺一項(xiàng)扣1分開展中醫(yī)適宜技術(shù)協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)轄區(qū)居民進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辯識(shí)和中醫(yī)養(yǎng)生保健知識(shí)宣傳、藥膳生活指導(dǎo)。查看相關(guān)資料5未開展不得分。居民滿意度評(píng)價(jià)居民對(duì)該

27、鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)可及性的滿意程度，滿意度不小于90%。隨機(jī)問卷調(diào)查10隨機(jī)問卷調(diào)查10人，滿意度每下降10%扣5分。考核日期：考核負(fù)責(zé)人：本次考核人；社區(qū)護(hù)士簽字：碩集衛(wèi)生院健康管理服務(wù)工作量報(bào)表(社區(qū)護(hù)士）下村日期（上、下午）新建檔數(shù)錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人高血壓病人糖尿病病人出院病人訪視危險(xiǎn)因素干預(yù)人次健康教育人次數(shù)其中使用中醫(yī)知識(shí)人次數(shù)首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話碩集衛(wèi)生院健康管理服務(wù)工作量報(bào)表(社區(qū)護(hù)士）下村

28、日期（上、下午）新建檔數(shù)錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人高血壓病人糖尿病病人出院病人訪視危險(xiǎn)因素干預(yù)人次健康教育人次數(shù)其中使用中醫(yī)知識(shí)人次數(shù)首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話碩集衛(wèi)生院健康管理服務(wù)工作量報(bào)表(社區(qū)護(hù)士）下村日期（上、下午）新建檔數(shù)錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人高血壓病人糖尿病病人出院病人訪視危險(xiǎn)因素干預(yù)人次健康教育人次數(shù)其中使用中醫(yī)知識(shí)人次數(shù)首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話

29、首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話碩集衛(wèi)生院健康管理服務(wù)工作量報(bào)表(社區(qū)護(hù)士）下村日期（上、下午）新建檔數(shù)錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人高血壓病人糖尿病病人出院病人訪視危險(xiǎn)因素干預(yù)人次健康教育人次數(shù)其中使用中醫(yī)知識(shí)人次數(shù)首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話碩集衛(wèi)生院健康管理服務(wù)工作量報(bào)表(社區(qū)護(hù)士）下村日期（上、下午）新建檔數(shù)錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人高血壓病人糖尿病病人出院病人訪視危險(xiǎn)因素干預(yù)人次健康教育人次數(shù)其中使用中醫(yī)知識(shí)人次數(shù)首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)

30、其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話碩集衛(wèi)生院健康管理服務(wù)工作量報(bào)表(社區(qū)護(hù)士）下村日期（上、下午）新建檔數(shù)錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人高血壓病人糖尿病病人出院病人訪視危險(xiǎn)因素干預(yù)人次健康教育人次數(shù)其中使用中醫(yī)知識(shí)人次數(shù)首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話碩集衛(wèi)生院健康管理服務(wù)工作量報(bào)表(社區(qū)護(hù)士）下村日期（上、下午）新建檔數(shù)錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人高血壓病人糖尿病病人出院病人

31、訪視危險(xiǎn)因素干預(yù)人次健康教育人次數(shù)其中使用中醫(yī)知識(shí)人次數(shù)首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話碩集衛(wèi)生院健康管理服務(wù)工作量報(bào)表(社區(qū)護(hù)士）下村日期（上、下午）新建檔數(shù)錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人高血壓病人糖尿病病人出院病人訪視危險(xiǎn)因素干預(yù)人次健康教育人次數(shù)其中使用中醫(yī)知識(shí)人次數(shù)首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話碩集衛(wèi)生院健康管理服務(wù)工作量報(bào)表(社區(qū)護(hù)

32、士）下村日期（上、下午）新建檔數(shù)錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人高血壓病人糖尿病病人出院病人訪視危險(xiǎn)因素干預(yù)人次健康教育人次數(shù)其中使用中醫(yī)知識(shí)人次數(shù)首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話碩集衛(wèi)生院健康管理服務(wù)工作量報(bào)表(社區(qū)護(hù)士）下村日期（上、下午）新建檔數(shù)錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人高血壓病人糖尿病病人出院病人訪視危險(xiǎn)因素干預(yù)人次健康教育人次數(shù)其中使用中醫(yī)知識(shí)人次數(shù)首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)

33、其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話碩集衛(wèi)生院健康管理服務(wù)工作量報(bào)表(社區(qū)護(hù)士）下村日期（上、下午）新建檔數(shù)錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人高血壓病人糖尿病病人出院病人訪視危險(xiǎn)因素干預(yù)人次健康教育人次數(shù)其中使用中醫(yī)知識(shí)人次數(shù)首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話碩集衛(wèi)生院健康管理服務(wù)工作量報(bào)表(社區(qū)護(hù)士）下村日期（上、下午）新建檔數(shù)錄入電子檔數(shù)65歲以上老年人高血壓病人糖尿病病人出院病人訪視危險(xiǎn)因素干預(yù)人次健康教育人次數(shù)其中使用中醫(yī)知識(shí)人次數(shù)首次訪視追蹤訪視其中上門

34、其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話首次訪視追蹤訪視其中上門其中站點(diǎn)其中電話碩集衛(wèi)生院健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作日志團(tuán)隊(duì): ，本月工作計(jì)劃: 年 月 日本月工作安排: 年 月 日本月工作小結(jié): 年 月 日時(shí)間實(shí)際工作項(xiàng)目及內(nèi)容概述 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日碩集衛(wèi)生院健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作日志團(tuán)隊(duì): ，本月工作計(jì)劃: 年 月 日本月工作安排: 年 月 日本月工作小結(jié): 年 月 日時(shí)間實(shí)際工作項(xiàng)目及內(nèi)容概述 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日

35、 月 日碩集衛(wèi)生院健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作質(zhì)控記錄日期質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控結(jié)果與建議質(zhì)控人質(zhì)控時(shí)間碩集衛(wèi)生院健康管理團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作糾錯(cuò)記錄主要存在問題：原因分析：責(zé)任人簽字： 團(tuán)隊(duì)隊(duì)長簽字： 片長簽字：整改措施：整改效果（自評(píng)）：責(zé)任人簽字： 團(tuán)隊(duì)隊(duì)長簽字： 片長簽字：整改效果（上級(jí)評(píng)價(jià)）： 評(píng)估人簽字：阜寧縣 居民健康檔案核查表問卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 省 市 縣/區(qū) 鄉(xiāng)/村/社區(qū) （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2受訪者基礎(chǔ)資料2.1檔案編號(hào) 2.2姓名 2.3性別 男 女2.4聯(lián)系方式3居民健康檔案真實(shí)性核查3.1回答問題者與核查對(duì)象的關(guān)系： 本人 家屬 其他（ ） 查無此人或電話錯(cuò)號(hào)（視為不真實(shí)）3.2

36、您知道自己/核查對(duì)象有健康檔案嗎？知道 沒有（視為不真實(shí)，結(jié)束問卷） 不了解（結(jié)束問卷，作為失訪）3.3建立健康檔案時(shí)，您/核查對(duì)象接受過體檢嗎？（沒有接受過體檢，為不真實(shí)）接受過 沒有（視為不真實(shí)，結(jié)束問卷） 不了解（結(jié)束問卷，作為失訪）3.4與健康檔案中體檢記錄不符的內(nèi)容（可多選。根據(jù)檔案記錄選擇核實(shí)3項(xiàng) ，其中有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）身高、體重 測量血壓 心、肺等檢查 生活方式測空腹血糖 其他檢查 3.5這些體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎是 不是（收費(fèi)金額及原因： ）3.6居民健康檔案是否真實(shí) 真實(shí) 不真實(shí) 失訪4居民健康檔案合格性核查4.1居民健康檔案形式是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國家基本公

37、共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）”進(jìn)行調(diào)整是 否（視為不合格）4.2居民“個(gè)人基本信息表”填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上項(xiàng)目填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不合格）性別 出生日期 本人電話/聯(lián)系人電話和聯(lián)系人姓名血型 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 藥物過敏史 既往史家族史 遺傳病史 殘疾情況4.3 居民“健康體檢表”填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上項(xiàng)目填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不合格。）體檢日期 責(zé)任醫(yī)生 癥狀 一般狀況 生活方式 臟器功能 查體 現(xiàn)存主要健康問題 主要用藥情況 健康評(píng)價(jià) 健康指導(dǎo)4.4居民健康檔案記錄是否合格 合格 不合格調(diào)查員（簽字）： 調(diào)查時(shí)間：阜寧縣 老年人健康體檢記

38、錄核查表問卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 省 市 縣/區(qū) 鄉(xiāng)/村/社區(qū) （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2受訪者基礎(chǔ)資料2.1檔案編號(hào) 2.2姓名 2.3性別 男 女2.4聯(lián)系方式 3老年人健康體檢記錄合格性核查3.1健康體檢記錄的形式是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）”進(jìn)行調(diào)整是 否（視為不合格）3.2是否有2011年健康體檢記錄有 沒有（視為不合格，結(jié)束問卷）3.3年度健康體檢記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血壓、空腹血糖任一項(xiàng)未填，為不合格。）癥狀 身高、體重 血壓 一般狀況檢查 生活方式 視力、聽力和運(yùn)動(dòng)能力 心、肺、腹部檢查

39、 空腹血糖 現(xiàn)存主要健康問題 主要用藥情況 健康評(píng)價(jià) 健康指導(dǎo)3.4老年人健康體檢記錄是否合格 合格 不合格調(diào)查員（簽字）： 調(diào)查時(shí)間：阜寧縣 高血壓患者健康管理核查表問卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 省 市 縣/區(qū) 鄉(xiāng)/村/社區(qū) （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2受訪者基礎(chǔ)資料2.1檔案編號(hào) 2.2姓名 2.3性別 男 女2.4聯(lián)系方式 3高血壓患者健康管理檔案真實(shí)性核查3.1回答問題者與核查對(duì)象的關(guān)系： 本人 家屬 其他（ ） 查無此人或電話錯(cuò)號(hào)（視為不真實(shí)）3.2您知道自己/核查對(duì)象患有什么慢性病嗎？高血壓 高血壓和糖尿病 不知道3.3您/核查對(duì)象2011年接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組織的

40、全面健康體檢嗎？接受過 沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到3.5） 沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)） 記不清/不了解（結(jié)束問卷，作為失訪）3.4體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎？是 不是（收費(fèi)金額及原因： ）3.5沒做體檢的原因是沒接到通知 沒時(shí)間 沒必要 其他 3.6您/核查對(duì)象2011年接受過醫(yī)生的面對(duì)面隨訪管理嗎？（與檔案記錄不符，為不真實(shí)）接受過 沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到4） 沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)）不知道（結(jié)束問卷，作為失訪）3.7您/核查對(duì)象知道提供隨訪的醫(yī)生嗎？知道 不知道 隨訪醫(yī)生不固定3.8與最近1次隨訪記錄不符的服務(wù)（可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，其中有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）隨訪方式 血壓情

41、況 生活方式和健康指導(dǎo) 用藥情況 不了解（結(jié)束問卷，作為失訪）3.9高血壓患者健康管理檔案是否真實(shí) 真實(shí) 不真實(shí) 失訪4高血壓患者健康管理檔案合格性核查4.1核查對(duì)象患病情況高血壓 高血壓和糖尿病 其他4.2健康管理檔案的形式是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）”進(jìn)行調(diào)整是 否（視為不合格）4.32010年健康體檢記錄（可多選，除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均為不合格）有 有，未測量血壓 有，未測量空腹血糖 有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫 有，健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤 有，危險(xiǎn)因素控制不正確 2011年沒有體檢（最近一次體檢的時(shí)間： ） 4.42011年記錄中面對(duì)面隨訪次數(shù) 4次及

42、以上 3次及以下 沒有至少每3個(gè)月1次隨訪（視為不合格）沒有隨訪（視為不合格）4.5最近1次面對(duì)面隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血壓值未填為不合格。）隨訪日期 隨訪方式 癥狀 血壓 生活方式指導(dǎo) 服藥依從性此次隨訪分類 用藥情況 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名4.6隨訪記錄中，血壓控制不滿意的患者是否按國家規(guī)范的要求調(diào)整用藥，或進(jìn)行轉(zhuǎn)診？是 否（視為不合格）4.7高血壓患者健康管理檔案是否合格 合格 不合格4.8最近一次隨訪血壓是否達(dá)標(biāo) 是 否調(diào)查員（簽字）： 調(diào)查時(shí)間：阜寧縣 2型糖尿病患者健康管理核查表問卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 省 市

43、縣/區(qū) 鄉(xiāng)/村/社區(qū) （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2受訪者基礎(chǔ)資料2.1檔案編號(hào) 2.2姓名 2.3性別 男 女2.4聯(lián)系方式 3糖尿病患者健康管理檔案真實(shí)性核查3.1回答問題者與核查對(duì)象的關(guān)系： 本人 家屬 其他（ ） 查無此人或電話錯(cuò)號(hào)（視為不真實(shí)）3.2您知道自己/核查對(duì)象患有什么疾病嗎？糖尿病 糖尿病和高血壓 不知道3.3您/核查對(duì)象2011年接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室組織的全面健康體檢嗎？ 接受過 沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到3.5） 沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)） 不了解（結(jié)束問卷，作為失訪）3.4體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎？是 不是（收費(fèi)金額及原因： ）3.5沒做體檢的原因是沒接到通知

44、 沒時(shí)間 沒必要 其他 3.6您/核查對(duì)象2011年接受過醫(yī)生的面對(duì)面隨訪管理嗎？ 接受過 沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到4） 沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)） 不了解（結(jié)束問卷，作為失訪）3.7您/核查對(duì)象知道提供隨訪的醫(yī)生嗎？知道 不知道 隨訪醫(yī)生不固定3.8與最近1次隨訪記錄不符的服務(wù)（可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）隨訪方式 空腹血糖 生活方式和健康指導(dǎo) 用藥情況 不了解（結(jié)束問卷，作為失訪）3.9糖尿病患者健康管理檔案是否真實(shí) 真實(shí) 不真實(shí) 失訪4糖尿病患者健康管理檔案合格性核查4.1抽查對(duì)象患病情況糖尿病 糖尿病和高血壓 其他4.2健康管理檔案的形式是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)

45、，或根據(jù)“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）”進(jìn)行調(diào)整是 否（視為不合格）4.32011年健康體檢記錄（可多選，除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均為不合格）有 有，未測量空腹血糖 有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫 有，健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤 有，危險(xiǎn)因素控制不正確 有，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未測 沒有（最近一次體檢的時(shí)間： ） 4.42010年記錄中面對(duì)面隨訪次數(shù) 4次及以上 3次及以下 沒有至少每3個(gè)月1次隨訪（視為不合格） 沒有隨訪（視為不合格）4.5 最近1次面對(duì)面隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血糖值未填為不合格。）隨訪日期 隨訪方式 癥狀 血壓 空腹血糖 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 生活方式指導(dǎo) 服藥依從性 此次隨訪分類 用藥情況 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名4.6隨訪記錄中，血糖控制不滿意的患者是否按國家規(guī)范的要求調(diào)整用藥，或進(jìn)行轉(zhuǎn)診？是 否（視為不合格）4.7糖尿病患者健