1、護(hù)理病例討論制度護(hù)理部主任參加醫(yī)院組織的疑難病例、新開展項(xiàng)目、死亡病例討論。護(hù)士長(zhǎng)參與科室內(nèi)科主任組織的疑難病例、危重及手術(shù)病例等討論。護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士主持病區(qū)的護(hù)理病例討論，討論范圍：疑難病例、易發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥的病例、需提請(qǐng)護(hù)理會(huì)診的病例。病區(qū)病例討論前，責(zé)任護(hù)士充分評(píng)估并匯報(bào)病人相關(guān)情況，提出需討論的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。全科護(hù)理人員參加討論，護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)出最佳解決問(wèn)題的方案或護(hù)理措施。特殊病例科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部主任參加病區(qū)病例討論。病例討論會(huì)應(yīng)有記錄，歸入護(hù)士長(zhǎng)臺(tái)帳中管理。護(hù)理質(zhì)理管理制度建立健全護(hù)理質(zhì)量管理組織，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制。醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，各護(hù)理單元成立護(hù)理質(zhì)量管理小組。制

2、訂各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行效果評(píng)介，修訂完善，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。對(duì)新增標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)。建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，包括目標(biāo)、計(jì)劃、措施、評(píng)價(jià)及反饋。質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、反饋，提出改進(jìn)措施。質(zhì)量管理小組定期對(duì)本單元護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、反饋，有改進(jìn)措施。加強(qiáng)對(duì)全院護(hù)理人員的質(zhì)量管理教育，樹立質(zhì)量意識(shí)，參與質(zhì)量管理。護(hù)理質(zhì)理管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理工作，實(shí)行三級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制。護(hù)理質(zhì)理管理委員會(huì)工作制度護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)設(shè)主任1名，副主任23名；秘書1名；委員若干名。由醫(yī)院（分管護(hù)理工作）副院長(zhǎng)任主任；由護(hù)理部負(fù)責(zé)人任副主任；由護(hù)理部副主任任秘書；由科護(hù)士長(zhǎng)、臨床

3、科室護(hù)士長(zhǎng)任委員。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)常設(shè)機(jī)構(gòu)在護(hù)理部，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)等工作，定期向分管院長(zhǎng)報(bào)告有關(guān)工作。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開會(huì)議一次。會(huì)議形成決議、決定應(yīng)有委員會(huì)2/3以上成員參加方可有效。詳細(xì)記錄護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的會(huì)議內(nèi)容。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)主任或副主任主持，副主任負(fù)責(zé)召集并提供會(huì)務(wù)資料及起草會(huì)議決議、決定。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)組織委員會(huì)成員參加護(hù)理質(zhì)量管理培訓(xùn)。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員因工作調(diào)動(dòng)、變更，要求在三十日內(nèi)下發(fā)人員調(diào)整通知。護(hù)理查房制度護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院實(shí)際工作情況制定各級(jí)護(hù)理查房的時(shí)間和頻率。查房形式可分為：行政查房、個(gè)案查房、

4、?？撇榉俊⒄w護(hù)理查房及教學(xué)查房等。每次護(hù)理查房前主持者應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備，使查房具有科學(xué)性、實(shí)用性和指導(dǎo)性。查房過(guò)程中應(yīng)總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，找出薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場(chǎng)分析指導(dǎo)并有跟蹤評(píng)價(jià)及記錄?？傊蛋嘧o(hù)士長(zhǎng)實(shí)施夜查房，檢查規(guī)章制度執(zhí)行情況，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)全院危重病人的搶救和護(hù)理工作。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每周參加科主任查房一次，了解病人情況，協(xié)調(diào)處理病人診治及護(hù)理出現(xiàn)的問(wèn)題。護(hù)理會(huì)診制度對(duì)于本科不能解決的疑難護(hù)理問(wèn)題，需多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的，由病房護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理部提出會(huì)診申請(qǐng)。對(duì)于一般性會(huì)診，病房護(hù)士長(zhǎng)可直接與會(huì)診科室聯(lián)系進(jìn)行會(huì)診。申請(qǐng)科室填寫會(huì)診申請(qǐng)單，注明患者一般資料、病情概況、請(qǐng)求護(hù)理會(huì)診的目的等，填好后經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)簽字，按程

5、序送關(guān)相應(yīng)的部門或科室。多科護(hù)理會(huì)診，由護(hù)理部組織相應(yīng)專業(yè)組人員進(jìn)行會(huì)診。參加會(huì)診的人員應(yīng)在指定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室。一般會(huì)診，被邀請(qǐng)科室接到會(huì)診申請(qǐng)后，護(hù)士長(zhǎng)指派?？谱o(hù)士或有專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的高年資的護(hù)理人員承擔(dān)。會(huì)診者將會(huì)診意見記錄在護(hù)理會(huì)診單上，會(huì)診申請(qǐng)單由申請(qǐng)科室保存。申請(qǐng)科室的護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)會(huì)診意見的落實(shí)情況及效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。護(hù)理安全管理制度定期開展護(hù)理安全教育和相關(guān)法律知識(shí)教育，提高護(hù)理人員的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度，保證各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)范化。按照病歷書寫規(guī)范要求，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整書寫各項(xiàng)護(hù)理記錄。依據(jù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行檢查、分析，及時(shí)

6、發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，及時(shí)糾正處理。提高護(hù)理人員職業(yè)素質(zhì)、服務(wù)技能和溝通能力，建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)化解護(hù)患矛盾與糾紛。協(xié)調(diào)護(hù)理工作與相關(guān)科室、部門的接口工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，共同分析，查找原因，及時(shí)改進(jìn)反饋。對(duì)重大護(hù)理過(guò)失行為，應(yīng)及時(shí)處理、登記并逐級(jí)匯報(bào);及時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行討論、分析發(fā)生的原因，確定過(guò)失行為的性質(zhì)，提出處理意見和防范措施。護(hù)理安全（不良）事件登記報(bào)告制度護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理過(guò)失及爭(zhēng)議的預(yù)案，并不斷修改完善。發(fā)生過(guò)失后，當(dāng)事護(hù)士應(yīng)立即匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)（組長(zhǎng)或高年資護(hù)士）和當(dāng)班醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過(guò)失造成的不良后果。發(fā)生護(hù)理過(guò)失后，護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)口頭或者電

7、話向護(hù)理部匯報(bào)，重大過(guò)失應(yīng)立即匯報(bào)科主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部，并在24小時(shí)內(nèi)提交書面材料。發(fā)生護(hù)理過(guò)失的有關(guān)記錄，造成過(guò)失的藥品、器械均要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定之用。護(hù)理過(guò)失發(fā)生后，按照性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析原因，吸取教訓(xùn)，做好質(zhì)量改進(jìn)。護(hù)理部定期組織護(hù)士長(zhǎng)共同各部門發(fā)生護(hù)理過(guò)失的原因，并提出防范措施。圍手術(shù)期安全管理和評(píng)估制度護(hù)理人員必須對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期詳細(xì)評(píng)估并記錄。通過(guò)對(duì)患者圍手術(shù)期的評(píng)估，了解患者生理、心理、社會(huì)狀識(shí)和護(hù)理需求，保證圍手術(shù)期各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)，保障患者安全。圍手術(shù)期患者評(píng)估的內(nèi)容：（1）手術(shù)前期

8、病人的評(píng)估，包括一般資料、既往史及健康狀況、親屬對(duì)手術(shù)的看法、關(guān)心程度及經(jīng)濟(jì)承受能力、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及重要臟器功能等。（2）手術(shù)中病人評(píng)估，包括手術(shù)體位的要求、手術(shù)野皮膚消毒、手術(shù)過(guò)程中的觀察等。（3）手術(shù)后期病人的評(píng)估，包括麻醉恢復(fù)情況；身體重要臟器的功能；傷品情況；手術(shù)情況（手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等）；神志、生命體征情況；疼痛管理，切開引流情況；自理能力和活動(dòng)耐受力；心理狀態(tài)等。擇期手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估由責(zé)任護(hù)士在入院當(dāng)日完成，急診手術(shù)患者由當(dāng)班護(hù)士及時(shí)完成術(shù)前評(píng)估，特殊情況除外。手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)中病人評(píng)估。在評(píng)估中發(fā)現(xiàn)可能影響手術(shù)的因素，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告并協(xié)同進(jìn)行相應(yīng)處理。

9、重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度為保證護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理人員應(yīng)人人知曉臨床工作中重點(diǎn)環(huán)節(jié)的范疇。臨床工作中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括：患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理等。各重點(diǎn)環(huán)節(jié)均有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。新進(jìn)人員在崗前培訓(xùn)時(shí)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行學(xué)習(xí)。各科室根據(jù)專科特點(diǎn)定期組織重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及演練，強(qiáng)化應(yīng)急處理流程，提高應(yīng)急能力。相關(guān)崗位護(hù)理人員知曉預(yù)案內(nèi)容，做到人人知曉并掌握處理流程。在重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急處理中，實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一指揮。重點(diǎn)環(huán)節(jié)出現(xiàn)應(yīng)急問(wèn)題后，要進(jìn)行根因分析，采取切實(shí)有效的措施?；颊叱鲈鹤o(hù)理工作制度醫(yī)院病房建立并落實(shí)責(zé)任護(hù)士對(duì)出院患者全面負(fù)責(zé)的工作責(zé)任制。根據(jù)出院醫(yī)

10、囑，提前通知患者及家屬，并詳細(xì)指導(dǎo)其做好出院準(zhǔn)備工作，告知出院流程及注意事項(xiàng)。要結(jié)合出院患者的健康情況和個(gè)體化需求，做好出院指導(dǎo)和健康教育工作，健康教育主要內(nèi)容包括：飲食、用藥指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)和康復(fù)鍛煉，復(fù)診時(shí)間及流程，居家自我護(hù)理及注意事項(xiàng)等，必要時(shí)提供書面健康教育材料。要為出院患者提供必要的幫助和支持，確?；颊甙踩x院。及時(shí)完成出院患者床單位的清潔消毒等工作?；颊呷朐鹤o(hù)理工作制度醫(yī)院病房建立并落實(shí)責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院患者全面負(fù)責(zé)的工作責(zé)任制。病房接到入院患者通知后，明確專人及時(shí)接待入院患者，主動(dòng)熱情、態(tài)度和藹、認(rèn)真耐心。盡快通知負(fù)責(zé)醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士等，妥善合理安排患者，避免等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。向患者主動(dòng)自我

11、介紹，并認(rèn)真核查新入院患者的住院信息，做好入院介紹。包括：病房環(huán)境、設(shè)施，責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士，作息時(shí)間、膳食服務(wù)、探視陪伴、安全管理等規(guī)章制度。同時(shí)，了解患者住院期間的需求，積極解答患者疑問(wèn)，并給予幫助。負(fù)責(zé)測(cè)量新入院患者的生命體征，對(duì)新入院患者進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估，并及時(shí)記錄。評(píng)估內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、皮膚、飲食、睡眠、清潔情況、潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及心理、社會(huì)狀況等。根據(jù)評(píng)估情況為患者提供必要的清潔、照護(hù)和心理支持等護(hù)理措施。同時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通患者有關(guān)情況。要遵照醫(yī)囑有計(jì)劃地及時(shí)完成入院患者的標(biāo)本采集工作，幫助患者預(yù)約檢查，并協(xié)助醫(yī)師為入院患者實(shí)施及時(shí)、有效的治療性措施。新生兒、急危

12、重癥及特殊患者的入院護(hù)理服務(wù)在遵循上述工作制度的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情和實(shí)際情況，予以細(xì)化?；颊咿D(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科護(hù)理工作制度接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時(shí)與相關(guān)單位溝通?；颊咿D(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科前，由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬告知相關(guān)注意事項(xiàng)，如目前的病情，途中可能遇到的情況等。轉(zhuǎn)科時(shí)由責(zé)任護(hù)士攜帶病歷送患者至轉(zhuǎn)入病區(qū)；轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)將醫(yī)師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障醫(yī)療信息資料的連續(xù)性。轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科途中對(duì)可能遇到的情況做好具體準(zhǔn)備措施。轉(zhuǎn)至新病房后，由醫(yī)生交待病情，護(hù)士交代患者皮膚、輸液、引流、用藥、護(hù)理記錄等，雙方做好交接并簽字確認(rèn)。病區(qū)藥品管理制度 各護(hù)理單元藥柜的藥品，根據(jù)?？菩枰４嬉欢ǖ幕鶖?shù)量，由專人

13、負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得私自使用。根據(jù)藥品種類與性質(zhì)(如針劑、內(nèi)服藥、外用藥、劇毒藥、高濃度藥等)，分別放置，定期檢查，保證隨時(shí)使用。定期清點(diǎn)、檢查藥品質(zhì)量、有效期。如發(fā)生沉淀、變色、過(guò)期、藥瓶標(biāo)簽與瓶?jī)?nèi)藥品不符、標(biāo)簽?zāi)：蛲扛恼?，不得使用。病人個(gè)人的貴重藥品應(yīng)注明床號(hào)與姓名，妥善保存。搶救藥品，必須固定在指定位置存放。并按規(guī)定保持一定基數(shù)，每日檢查，編號(hào)排列，定位存放，保證隨時(shí)應(yīng)用。高濃度電解質(zhì)注射液的管理。（1）目前我院高濃度電解質(zhì)包括10%氯化鈉注射液、10%氯化鉀注射液和25%硫酸鎂注射液。（2）高濃度電解質(zhì)注射液在使用時(shí)應(yīng)雙人核對(duì)。毒麻藥品的管理。（1）需要存放

14、麻醉藥品、第一類精神藥品的病區(qū)，必須向醫(yī)務(wù)科、藥械科提出書面申請(qǐng)，并經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。實(shí)行專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記管理，做到班班交接，帳物相符。一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即向科主任和護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。（2）麻醉藥品和精神藥品應(yīng)使用專用處方開具，處方不得涂改。麻醉藥品、第一類精神藥品使用完應(yīng)保留空安 ，若使用有余量，給藥人與在場(chǎng)的另一名醫(yī)務(wù)人員共同確認(rèn)藥品余量和棄去，在使用處方中注明，并在專冊(cè)登記本中雙人核對(duì)簽名。（3）第二類精神藥品應(yīng)與其他藥品分開存放，實(shí)行專柜加鎖保管，做到班班交接，帳物相符。（4）毒性藥品應(yīng)與其他藥品分開存放，實(shí)行專柜加鎖保管，做到班班交接，帳物相符。毒性藥品應(yīng)

15、棄于雙層黃色醫(yī)療廢物袋。易混淆藥品的管理。（1）易混淆藥品包括包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)藥品、多劑型藥品等，原則上易混淆藥品應(yīng)分開陳列。（2）藥品標(biāo)簽必須與陳列藥品一一對(duì)應(yīng)，字跡清晰，并設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)。（3）病區(qū)藥品管理人員應(yīng)嚴(yán)格審核易混淆藥品的儲(chǔ)存和擺放，避免混淆差錯(cuò)的發(fā)生。（4）護(hù)士在使用時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)，確保準(zhǔn)確給藥。安全用藥管理制度除搶救或手術(shù)過(guò)程等危急情況時(shí)，一律不執(zhí)行口頭用藥醫(yī)囑。所有用藥醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)必須使用兩種及以上方法確認(rèn)患者的身份，做好用藥查對(duì)工作，保證按時(shí)準(zhǔn)確用藥。觀察患者用藥后反應(yīng)，有特殊情況時(shí)及時(shí)匯報(bào)、處理。在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，注意患者有無(wú)藥物過(guò)敏史和配伍禁忌。未完

16、成的藥物治療必須做好交接班工作。搶救患者時(shí)，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍待醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留用過(guò)的空安 ，經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤后方可棄去，醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑，并準(zhǔn)確記錄。用藥錯(cuò)誤防范制度給藥過(guò)程中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，除搶救或手術(shù)過(guò)程中外不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師確診后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。搶救時(shí)所用藥品的空藥瓶經(jīng)兩人核對(duì)后方可丟棄。對(duì)于轉(zhuǎn)科、手術(shù)帶藥或特殊用藥，進(jìn)行認(rèn)真交接，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。定期組織護(hù)理人員培訓(xùn)本科室常用藥物的作用、副作用及不良反應(yīng)。內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰；對(duì)名似、形似、一品多規(guī)的藥物

17、，分類放置，標(biāo)識(shí)醒目。毒、麻、劇、限、高危等特殊藥物，按相應(yīng)的管理規(guī)定執(zhí)行。一旦發(fā)生用藥錯(cuò)誤，立即停止用藥，匯報(bào)醫(yī)生，按用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案及處理程序執(zhí)行。附：用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案及處理程序發(fā)生用藥錯(cuò)誤后，立即停止用藥，靜脈用藥者保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的措施。情況嚴(yán)重者就地?fù)尵龋匾獣r(shí)行心肺復(fù)蘇，口服者清除胃內(nèi)容物。記錄患者生命體征、一般情況和搶救過(guò)程。及時(shí)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部，并填寫不良事件上報(bào)表。保留輸液器和藥物送檢?；颊呒覍儆挟愖h時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)λ幬?、輸液器具進(jìn)行封存?；熕幬锱渲寐殬I(yè)防護(hù)制度1. 領(lǐng)取、配送化療藥物時(shí)要注意與其它藥品嚴(yán)格分開放置，

18、并且化療藥物應(yīng)放置在專用的防漏小盒內(nèi)。2. 化療藥物原則上現(xiàn)拿現(xiàn)用?？剖以O(shè)有專用的化療藥物柜，在保管儲(chǔ)存藥品時(shí)要做好標(biāo)識(shí)。3. 從事化療的護(hù)士必須經(jīng)過(guò)化療防護(hù)等方面培訓(xùn)。4. 配置化療藥物前做好個(gè)人防護(hù)：穿戴手套和防護(hù)衣，必要時(shí)戴面罩和眼罩。有配置化療藥的操作流程并嚴(yán)格遵照流程執(zhí)行，原則上在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行配置。5. 每年對(duì)生物安全柜的主要性能指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期更換空氣過(guò)濾器并登記。6. 已配置好化療藥的輸液袋（瓶）外面套有一次性防護(hù)塑料套，并有化療藥物標(biāo)識(shí)。7. 有化療藥的病區(qū)應(yīng)備有化療藥溢出應(yīng)急處理包，一旦發(fā)生化療藥濺灑處理應(yīng)急預(yù)案。8. 接觸化療藥的所有垃圾均放入黃色加厚垃圾袋并置于有標(biāo)

19、識(shí)的“化療專用垃圾桶”中，且不可敞口放置；化療垃圾應(yīng)焚燒處理。9. 患者的排泄物應(yīng)及時(shí)處理，處理時(shí)必須戴口罩、帽子和手套。應(yīng)給嘔吐患者專用容器與塑料袋，便盆、便壺應(yīng)專用，用后嚴(yán)格消毒處理；排泄物棄入便池時(shí)要沖洗2次。10. 工作人員定期體檢，包括肝腎功能、白細(xì)胞及血小板等指標(biāo)測(cè)定，建立體檢檔案。一旦出現(xiàn)化療毒副反應(yīng)征象，立即進(jìn)行人員調(diào)整，孕期或哺乳期婦女應(yīng)避免接觸化療藥物。護(hù)理安全輸血制度護(hù)士接到輸血醫(yī)囑時(shí)，兩人認(rèn)真核對(duì)輸血申請(qǐng)單的正副聯(lián)，并將填寫完整的副聯(lián)粘貼于試管上。采集血標(biāo)本時(shí)，護(hù)士持輸血申請(qǐng)單及貼有標(biāo)簽的試管至患者處，核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、血型和診斷，無(wú)誤后方可

20、采血。操作要求，一人一次一管。采血后，由醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｈ藢⒒颊哐獦优c輸血申請(qǐng)單送至輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。取血時(shí)，護(hù)士與輸血科發(fā)血者共同查對(duì)，雙方核對(duì)無(wú)誤后，在交叉配血報(bào)告單上簽名。血液領(lǐng)回病房后，由兩名醫(yī)護(hù)人員共同負(fù)責(zé)核對(duì)，無(wú)誤后登記在輸血登記本上，并在輸血申請(qǐng)單反面簽名。如有兩袋及以上的血液，先進(jìn)行總核對(duì)，然后一袋一核對(duì)一簽名。血液發(fā)出后不得退回。血液從血庫(kù)取出后30分鐘內(nèi)進(jìn)行輸注，不得加溫，輸血前將血袋內(nèi)成分輕輕搖勻，避免劇烈震動(dòng)。輸血過(guò)程必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，輸入的血液內(nèi)不得加入其他藥物。輸血時(shí)，必須攜帶交叉配血報(bào)告單、血袋、輸血登記本至床旁，嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對(duì)”，三查即查血的有效期、

21、血液質(zhì)量及輸血裝置是否完好；十對(duì)即對(duì)受血者床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、血型鑒定單、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、供血者血袋條形碼編號(hào)、血液成分、血量、血袋編號(hào)。請(qǐng)家屬在輸血登記本上簽名后，使用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。輸血前后或連續(xù)輸注兩袋血液之間需用0.9%氯化鈉沖洗輸血管道。輸血過(guò)程中應(yīng)掌握先慢后快原則，開始輸血時(shí)速度宜慢，觀察15分鐘無(wú)不良反應(yīng)后，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，嚴(yán)密觀察有無(wú)輸血反應(yīng)，并做好記錄。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。輸血完畢，在空血袋上注明床號(hào)、姓名、輸血結(jié)束時(shí)間，并登記于血袋回收登記本上?？昭胖糜?冰箱內(nèi)保留24小時(shí)，由專人送回血庫(kù)。如發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)按照輸血不良反應(yīng)報(bào)告處理

22、制度執(zhí)行。輸血不良反應(yīng)報(bào)告處理制度在輸血過(guò)種中護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。發(fā)生輸血不良反應(yīng)后，立即停止輸血，更換輸血器，保留靜脈通道；同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑采取相應(yīng)措施，同時(shí)上報(bào)輸血科，逐項(xiàng)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單。密切觀察患者的病情變化，詳細(xì)記錄輸血不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間、癥狀、處理經(jīng)過(guò)及結(jié)果，做好交接班及院內(nèi)報(bào)告工作。保留剩余血液和輸血器材，配合輸血科做好輸血不良反應(yīng)的調(diào)查和處理工作，保存輸血反應(yīng)記錄單。跌倒/墜床的預(yù)防及報(bào)告制度凡來(lái)院就診的門診、急診、住院成人或兒童均需進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。下列情形屬跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群：成人年齡65歲、兒童年齡4個(gè)月4歲、意識(shí)狀態(tài)異常者（意識(shí)喪失、癲癇

23、病史、意識(shí)混亂、無(wú)方向感）、行動(dòng)障礙者（使用助聽器、步態(tài)不穩(wěn)或平衡感差）、視物模糊、使用特殊藥物者（鎮(zhèn)靜藥、降壓藥、降血糖藥、利尿劑、瀉藥）、主訴眩暈或有虛弱感者、體位性低血壓者、有嚴(yán)重腹瀉者、酗酒者。門診病人由首診醫(yī)生進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，新病人入院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。門診病人由首診醫(yī)生進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并在門診病歷中記錄，需及時(shí)給予預(yù)防跌倒的健康宣教。住院病人由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并填寫跌倒評(píng)估與監(jiān)控記錄單，責(zé)任護(hù)士應(yīng)告知病人及家屬跌倒、墜床預(yù)防措施及健康教育。全院工作人員對(duì)有跌倒、墜床高風(fēng)險(xiǎn)病人應(yīng)予特別關(guān)注，發(fā)現(xiàn)引起病人跌倒、墜床高危環(huán)境和設(shè)備因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知

24、后勤保障部處理。對(duì)各項(xiàng)跌倒、墜床預(yù)防措施進(jìn)行效果追蹤，并盡早發(fā)現(xiàn)和處理因?qū)嵤└黜?xiàng)預(yù)防措施可能造成的其他非預(yù)期后果（如使用約束具預(yù)防病人墜床可能造成皮膚完整性受損）。病人發(fā)生跌倒、墜床后，按病人跌倒、墜床后處理措施及流程處理。病人發(fā)生跌倒、墜床后，護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)電話上報(bào)大科護(hù)士長(zhǎng)，并網(wǎng)報(bào)，24小時(shí)內(nèi)填定跌倒評(píng)估與監(jiān)控記錄單上報(bào)護(hù)理部。護(hù)士長(zhǎng)組織科室討論，進(jìn)行原因分析，確定改進(jìn)措施。護(hù)理安全質(zhì)量管理委員會(huì)每月對(duì)全院導(dǎo)致病人跌倒、墜床的因素進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見。護(hù)理部每年對(duì)護(hù)士進(jìn)行預(yù)防跌倒、墜床培訓(xùn)，并不斷完善預(yù)防病人跌倒、墜床安全指引。壓瘡預(yù)防及報(bào)告制度患者入院后當(dāng)班護(hù)士必須及時(shí)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，屬

25、壓瘡高危人群者應(yīng)做好患者的健康教育，指導(dǎo)和告知患者及陪護(hù)人員正確的皮膚護(hù)理方法及預(yù)措施，在床頭設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)并做好交接班。發(fā)現(xiàn)患者皮膚壓瘡，無(wú)論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來(lái)的，要立即向護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部報(bào)告（非工作時(shí)間報(bào)告護(hù)理部值班人員）并網(wǎng)報(bào)，24小時(shí)內(nèi)上交書面報(bào)告，護(hù)理部接到報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)立即床邊檢查病人，核實(shí)報(bào)告情況。逐項(xiàng)填寫“壓瘡傳報(bào)與監(jiān)控記錄單”，密切觀察皮膚變化，積極采取護(hù)理措施，定期監(jiān)測(cè)，并鼓勵(lì)患者家屬參與其中，促進(jìn)壓瘡早日恢復(fù)，并準(zhǔn)確記錄。患者轉(zhuǎn)科時(shí)“壓瘡傳報(bào)與監(jiān)控記錄單”交接到新科室繼續(xù)記錄。當(dāng)病人出院或死亡后，及時(shí)將此表送交護(hù)理部。對(duì)發(fā)生壓瘡有意隱瞞不報(bào)者，發(fā)生后將按照情節(jié)輕重給予嚴(yán)

26、肅處理，并納入科室績(jī)效考核。護(hù)士長(zhǎng)要組織科室人員認(rèn)真討論，不斷改進(jìn)護(hù)理工作?；颊吖苈坊擃A(yù)防及報(bào)告制度管路滑脫主要是指胃管、尿管、引流管、氣管套管、中心靜脈導(dǎo)管和PICC導(dǎo)管等管路的脫落。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)及合作程度、心理狀識(shí)，確認(rèn)患者是否存在管路滑脫的危險(xiǎn)。對(duì)存在管路滑脫危險(xiǎn)的患者，告知患者及家屬，使其充分理解預(yù)防管路滑脫的重要性，取得配合。護(hù)理人員應(yīng)制定防范措施，必要時(shí)在家屬同意情況下采取適當(dāng)?shù)募s束，并做好交接班。加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況及檢查約束部位，并做好護(hù)理記錄，根據(jù)情況安排家屬陪伴。如果患者發(fā)生管路滑脫，應(yīng)按以下內(nèi)容進(jìn)行：（1）立即報(bào)告醫(yī)生迅速采取措施，避免或減輕對(duì)患

27、者身體的損害或?qū)p害降至最低。（2）值班護(hù)士要立即向護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部匯報(bào)并網(wǎng)報(bào)（非工作時(shí)間報(bào)告總值班護(hù)士長(zhǎng)），科室按規(guī)定填寫“護(hù)理不良事件上報(bào)表”，24小時(shí)內(nèi)上交書面報(bào)告。（3）護(hù)士長(zhǎng)要組織科室人員認(rèn)真討論，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。發(fā)生患者管路滑脫的科室有意隱瞞不報(bào)，事后發(fā)現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入科室績(jī)效考核。護(hù)理部定期進(jìn)行分析并制定防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作?；颊呱矸葑R(shí)別制度正確識(shí)別患者至少同時(shí)使用兩種身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、住院號(hào)、床號(hào)等，禁止僅以患者的床號(hào)和房間號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。凡急診搶救、留觀、門診輸血患者及住院病人均需佩戴腕帶。腕帶中患者信息包含姓名、性別、年齡、住院號(hào)、條碼等。若為傳染病人，可在腕帶上有“C”標(biāo)記處打勾。若有藥物過(guò)敏的患者，在腕帶上給予標(biāo)識(shí)。無(wú)名氏患者由接診醫(yī)護(hù)人員臨時(shí)命名，臨時(shí)命名的方法：“無(wú)名氏+接診日期+數(shù)字”，從“1”開始，按數(shù)字順序命名，當(dāng)年