1、 分枝桿菌屬 分枝桿菌屬（Mycobacterium) 是分枝桿菌科的唯一菌數(shù)，有時(shí)呈分枝狀生長(zhǎng)而得名。根據(jù)國(guó)際分支桿菌分類(lèi)研究組的方案將本菌分為三類(lèi)，即結(jié)合分支桿菌復(fù)合群、非結(jié)核分枝桿菌和不能培養(yǎng)菌麻風(fēng)分枝桿菌；根據(jù)生長(zhǎng)速度分為快生長(zhǎng)群和慢生長(zhǎng)群；根據(jù)分支桿菌光反應(yīng)性分為3群。一、分類(lèi)痰涂片抗酸染色結(jié)果分枝桿菌屬細(xì)菌細(xì)胞壁含有大量脂類(lèi)分枝菌酸，不易為革蘭染液著色，但一般認(rèn)為是革蘭陽(yáng)性菌。在加熱和延長(zhǎng)時(shí)間后可以使菌體著色，且它具有抗酸性，一旦著色后能抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故又名抗酸桿菌。結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群主要內(nèi)容麻風(fēng)分枝桿菌非典型分枝桿菌第一節(jié) 結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群一、分類(lèi) 結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群

2、主要包括結(jié)核分枝桿菌，牛分枝桿菌，牛分枝桿菌BCG，非洲分枝桿菌，田鼠分枝桿菌等，結(jié)核分枝桿菌感染的發(fā)病率最高，占90%以上，牛型占3-16%，區(qū)域差別各地報(bào)道不盡一致。結(jié)核分枝桿菌簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)核桿菌，是人和動(dòng)物結(jié)核病的病原菌二 、臨床意義二 、臨床意義目前全球約有三分之一的人口感染結(jié)核分枝桿菌，每年約有300萬(wàn)人死于結(jié)核病，僅我國(guó)每年約有25萬(wàn)人死于結(jié)核病。近年AIDS發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且AIDS患者易感染結(jié)核，因此WHO已經(jīng)將結(jié)核病與AIDS、瘧疾一起列為人類(lèi)最主要?dú)⑹?。結(jié)核病古老的疾病全新的疾病二 、臨床意義據(jù)WHO估計(jì)，若不加強(qiáng)控制，2000-2020年間會(huì)有10億新發(fā)感染者，2億人發(fā)病，3

3、500萬(wàn)人將死于結(jié)核病，因此應(yīng)引起人類(lèi)足夠重視。致病物質(zhì)索狀因子磷脂蠟質(zhì)D硫酸腦苷脂二 、臨床意義二 、臨床意義所致疾病及臨床表現(xiàn)人型結(jié)核分枝桿菌主要通過(guò)呼吸道 消化道和損傷的皮膚等多途徑感染機(jī)體，引起多臟器組織的結(jié)核病,頭發(fā)和指甲除外,其中以肺結(jié)核為多見(jiàn)。繼發(fā)感染亦稱(chēng)復(fù)活感染，已痊愈的原發(fā)感染可以復(fù)活，成為活動(dòng)性結(jié)核病。約三分之二的結(jié)核病是繼發(fā)感染所致，且多發(fā)于25歲以上者。免疫性人類(lèi)對(duì)結(jié)核分枝桿菌的感染率甚高.但發(fā)病率不高,這表明人體對(duì)結(jié)核分枝桿菌有相當(dāng)強(qiáng)的免疫力,結(jié)核的免疫為有菌免疫或稱(chēng)傳染性免疫,這種免疫系指結(jié)核分枝桿菌或BCG進(jìn)入機(jī)體后使機(jī)體對(duì)細(xì)菌再次入侵有免疫力,而當(dāng)細(xì)菌和其它成分

4、從體內(nèi)徹底消失后,機(jī)體的免疫力也隨之消失.二、臨床意義二、臨床意義(四)耐藥性對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物天然耐藥多重耐藥結(jié)核病(multiple-drug resistance tuberculosis，MDRTB)是指對(duì)2種或2種以上的抗結(jié)核藥產(chǎn)生耐藥性的結(jié)核菌感染。臨床治療相當(dāng)棘手，死亡率很高二、臨床意義三、生物學(xué)特性形態(tài)與染色 結(jié)核分枝桿菌典型的形態(tài)是直或略帶彎曲、兩端鈍圓、菌體細(xì)長(zhǎng)桿菌,有時(shí)可見(jiàn)分枝狀,約為1-4UM*0.3-0.6UM,牛型比人型短而粗。單個(gè)散在或成分枝狀排列，菌體常扭集一起呈繩索狀、束狀或堆積成團(tuán)。結(jié)核分枝桿菌革蘭染色陽(yáng)性,無(wú)鞭毛、無(wú)芽孢、無(wú)菌毛，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)在細(xì)菌外有一層莢膜，

5、一般制片，在普通光學(xué)顯微鏡下不易看到，經(jīng)特殊制片后，在電鏡下可以看到。 三、生物學(xué)特性1.本菌為典型的抗酸桿菌, 所以需用抗酸染色法，齊-尼染色法是常用的抗酸染色法。生物學(xué)特性2.用熒光染料金胺“O”染色，在熒光顯微鏡下菌體呈橘黃色二培養(yǎng)特性 懶生長(zhǎng)緩慢 饞營(yíng)養(yǎng)要求高 丑菌落粗糙，像菜花樣三、生物學(xué)特性三變異性 結(jié)核分枝桿菌易發(fā)生形態(tài) 菌落 最適生長(zhǎng)溫度 毒力以及耐藥性變異，BCG就是牛型結(jié)核分枝桿菌毒力變異株，它是將牛型結(jié)核分枝桿菌接種在含甘油、膽汁、馬鈴薯的培養(yǎng)基中，經(jīng)過(guò)13年230次傳代得到的減毒菌株。另外發(fā)生耐藥后菌株毒力也會(huì)減弱。 結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)外多種因素作用下，可出現(xiàn)細(xì)胞壁缺損

6、，均可導(dǎo)致L型?？沙霈F(xiàn)形態(tài)多樣性，亦可致抗酸染色陰性。三、生物學(xué)特性四抵抗力 對(duì)理化因素抵抗力較強(qiáng)，耐干燥，在干燥痰內(nèi)可存活6-8個(gè)月，含有結(jié)核桿菌的痰液塵埃經(jīng)8-10天仍有傳染性。此菌對(duì)化學(xué)消毒劑的抵抗力較一般細(xì)菌強(qiáng)，在3%HCl、6%H2SO4 或4%NaOH中不被殺死。對(duì)濕熱敏感，62-6315分鐘可殺死細(xì)菌，95一分鐘可殺死細(xì)菌。光照2小時(shí)可殺滅純培養(yǎng)物，結(jié)核患者的衣物 30W紫外線燈距離1M，照射20分，能凈化物面和空氣中的結(jié)核桿菌。70%的乙醇中2分鐘即被殺死。三、生物學(xué)特性一標(biāo)本采集 根據(jù)感染部位的不同，采集不同的標(biāo)本，標(biāo)本采集是否合格，也是決定檢驗(yàn)結(jié)果是否可靠的最基本的一步。（

7、1）呼吸道標(biāo)本：即時(shí)痰、晨痰、夜間痰，注意痰的性狀是否合格。（2）尿液：晨尿或無(wú)菌尿（3）糞便（4）其他標(biāo)本四 微生物檢驗(yàn)標(biāo)本直接鏡檢抗酸染色步驟（1）涂片：可采用直接涂片、漂浮集菌或離心取沉淀集菌涂片。直接涂片痰液標(biāo)本用折斷的竹簽茬挑取干酪樣或膿性痰部分，血痰應(yīng)挑取血與痰的交界處，取痰量0.05MI涂于已編號(hào)載玻片有2/3處，在酒精燈火焰上方均勻涂抹成2*1CM大小痰膜。膿液標(biāo)本同痰涂片法，但要稍薄于痰涂片。漂浮集菌法：取晨痰或12-24小時(shí)痰液約10ML于50-100ML玻璃瓶中，加入等量2-5%氨水或其它淡堿性溶液，高壓滅菌15分后，待冷，加入汽油0.3ML，放入振蕩器上震蕩10分取出，

8、加蒸餾水至滿瓶口，將已涂抹蛋白甘油固定劑且已編號(hào)的載物片蓋于瓶口上，靜置20-30分，翻轉(zhuǎn)玻片，火焰固定，染色鏡檢。 離心取沉淀法集菌：尿液，留取全天尿量，靜置數(shù)小時(shí)后，棄去上清液，取沉淀部分尿液10-15MI于試管內(nèi)，3000轉(zhuǎn)/分，離心30分，取沉淀涂片，涂片要厚。（2）染色：涂片自然干燥后火焰固定；滴加苯酚復(fù)紅染液初染，加熱媒染；滴加3%鹽酸酒精脫色；滴加亞甲藍(lán)復(fù)染液復(fù)染；鏡檢。（3）鏡檢：在淡藍(lán)色背景下，抗酸桿菌呈紅色，其他細(xì)菌和細(xì)胞呈藍(lán)色。鏡檢時(shí)應(yīng)仔細(xì)查遍全片或至少觀察100個(gè)視野，涂片鏡檢應(yīng)報(bào)告“找到抗酸桿菌”或“未找到抗酸桿菌”，而不能報(bào)告“找到結(jié)核分枝桿菌”。（4）報(bào)告：報(bào)告時(shí)

9、應(yīng)采取分級(jí)報(bào)告的方式。 報(bào)告方式：- 300個(gè)不同視野未找到抗酸桿菌+ - 300個(gè)視野發(fā)現(xiàn)1-2條抗酸桿菌1+ 100個(gè)視野發(fā)現(xiàn)1-9條2+ 10個(gè)視野發(fā)現(xiàn)1-9條3+ 每個(gè)視野發(fā)現(xiàn)1-9條4+ 每個(gè)視野發(fā)現(xiàn)9條以上熒光染色法：（1）涂片：方法同抗酸染色（2）染色：涂片自然干燥后火焰固定；滴加染色劑染色30分鐘滴加脫色劑脫色致無(wú)色；滴加復(fù)染液復(fù)染1-2分鐘；鏡檢。（3）鏡檢：熒光染色后抗酸桿菌菌體呈黃綠色或橙色熒光。（4）報(bào)告： - 0條/70視野+ -（可疑） 70個(gè)視野發(fā)現(xiàn)1-2條抗酸桿菌1+ 50個(gè)視野發(fā)現(xiàn)2-18條2+ 每10個(gè)視野發(fā)現(xiàn)4-36條3+ 每個(gè)視野發(fā)現(xiàn)4-36條4+ 每個(gè)

10、視野發(fā)現(xiàn)36條以上三分離培養(yǎng)與鑒定1 分離培養(yǎng)：分固體培養(yǎng)基培養(yǎng)法和液體培養(yǎng)基培養(yǎng)法（儀器法）1固體培養(yǎng)基培養(yǎng)法A 常用的前處理液為2-4%NaOH、N-乙酰-L-半胱氨酸、苯扎氯銨、草酸。B 前處理的目的：痰液液化，殺死雜菌，保留抗酸桿菌。C培養(yǎng)基的選擇：羅琴氏培養(yǎng)基D 接種：前處理后的標(biāo)本，接種于兩支固體培養(yǎng)基上，每支培養(yǎng)基接種量為0.1ml，要把標(biāo)本均勻地接種到整個(gè)培養(yǎng)基斜面上，然后平置，培養(yǎng)基斜面朝上培養(yǎng)于35、5-10%CO2溫箱中，24小時(shí)后直立。E 觀察：接種后第一周每天觀察一次，以后每周觀察一次至第8周，若培養(yǎng)8周，仍未有抗酸桿菌生長(zhǎng)者，即可判斷培養(yǎng)陰性。如果出現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢、干燥

11、、呈顆粒狀灰白色菌落，涂片染色為抗酸菌陽(yáng)性則多數(shù)是結(jié)核分枝桿菌。若菌落有色素產(chǎn)生同時(shí)菌落為光滑型，且多不典型，可能為非典型分枝桿菌，則需要接種于24-33繼續(xù)培養(yǎng)至12周，或通過(guò)菌型鑒定技術(shù)進(jìn)行鑒定。G報(bào)告方式分枝桿菌培養(yǎng)陰性 無(wú)菌落生長(zhǎng)分枝桿菌菌落數(shù)XX個(gè) 20個(gè)菌落以?xún)?nèi)分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性 菌落占斜面面積1/4分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性 菌落占斜面面積1/2分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性 菌落占斜面面積3/4分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性 菌落呈菌苔樣生長(zhǎng)者液體培養(yǎng)法;就是用液體培養(yǎng)基,利用細(xì)菌快速培養(yǎng)儀對(duì)結(jié)核桿菌的快速培養(yǎng),不同的培養(yǎng)儀,前處理方法不同,培養(yǎng)基不同,檢測(cè)原理不同.2 鑒定試驗(yàn)：近年來(lái)由于AIDS的急劇增加，使得非

12、結(jié)核分枝桿菌引起的AIDS合并分結(jié)核分枝桿菌病不斷出現(xiàn)。因此必須對(duì)臨床分離出的分枝桿菌做菌種鑒定，為結(jié)核病和非結(jié)核分枝桿菌病的臨床鑒別和防治提供科學(xué)依據(jù)。四免疫學(xué)檢驗(yàn)1 結(jié)核菌素試驗(yàn)（1） 原理：結(jié)核菌素有兩種，一為舊結(jié)核菌素（OT）其中主要成分為舊結(jié)核菌素，即結(jié)核分枝桿菌蛋白，現(xiàn)已不用。另一種為純蛋白衍生物（PPD），每0.02g為1u。注入皮內(nèi)后如受試者已感染結(jié)核，則結(jié)核菌素與致敏淋巴細(xì)胞特異性結(jié)合，在局部釋放淋巴因子，形成遲發(fā)型超敏反應(yīng)性炎癥，若受試者未被感染過(guò)結(jié)核則無(wú)反應(yīng)。（2） 方法：取5uPPD或OT0.1ml注射于前臂掌側(cè)皮下，經(jīng)48-72小時(shí)檢查反應(yīng)情況。應(yīng)特別注意局部有無(wú)硬結(jié)

13、，不能單獨(dú)以紅暈為標(biāo)準(zhǔn)。（3）結(jié)果分析： 陽(yáng)性 注射部位硬結(jié) 紅腫直徑0.5-1.5cm之間。這表明機(jī)體曾感染過(guò)結(jié)核，出現(xiàn)超敏反應(yīng)，但不表示患結(jié)核??； 強(qiáng)陽(yáng)性 硬結(jié)直徑超過(guò)1.5cm以上,表明可能有活動(dòng)性結(jié)核,應(yīng)進(jìn)一不檢查; 陰性 注射部位有針眼大的紅點(diǎn)或稍有紅腫,硬結(jié)直徑小于0.5cm，說(shuō)明無(wú)結(jié)核感染，但應(yīng)考慮下述情況：如受試者處于原發(fā)感染的早期，或正患有其它傳染病（如尋麻疹、霍奇金病 、結(jié)節(jié)病 、愛(ài)滋病。 ）（4）缺陷 特異性低 敏感性較低 導(dǎo)致局部炎癥和瘢痕2.抗原檢測(cè)3.抗結(jié)核抗體（IgG）檢測(cè)4.T-SPOT.TB檢測(cè)1鑒別培養(yǎng)基法（手工法）2PCR反向膜探針雜交ELISA法（PCR

14、雜交法）3DNA探針416SrRNA基因序列測(cè)定5高效液相色譜（HPLC）檢測(cè)分枝菌酸6核酸檢測(cè) 用PCR法快速診斷結(jié)核分枝桿菌感染五其它檢驗(yàn)方法第二節(jié) 非結(jié)核分支桿菌 不產(chǎn)色菌 光產(chǎn)色菌 暗產(chǎn)色菌一、分類(lèi) 指結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌。又稱(chēng)非典型分枝桿菌。 廣泛分布于外環(huán)境和人及動(dòng)物的機(jī)體中。作為條件致病菌常引起有潛在肺部感染、免疫抑制和開(kāi)放性外傷患者的感染。不通過(guò)人與人進(jìn)行傳播。二、臨床意義警鐘長(zhǎng)鳴NTM潛在殺手？ 衛(wèi)生部關(guān)于嚴(yán)重醫(yī)院感染事件通報(bào) 1. 關(guān)于深圳市某醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報(bào)2. 衛(wèi)生部關(guān)于安徽省某立醫(yī)院惡性醫(yī)療損害事件的通報(bào) 3. 關(guān)于西安交通大學(xué)

15、醫(yī)學(xué)院某醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報(bào) 4. 關(guān)于山西省太原某中心醫(yī)院血液透析感染事件的通報(bào) 5. 關(guān)于天津市薊縣某院新生兒醫(yī)院感染事件的通報(bào)6. 衛(wèi)生部關(guān)于安徽省某縣醫(yī)院血液透析患者感染丙肝事件的通報(bào)7. 關(guān)于廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)某中心衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口感染事件的通報(bào) 摘自江蘇省衛(wèi)生廳嚴(yán)重醫(yī)院感染事件通報(bào)與處罰規(guī)定選編（2010年7月）膿腫分枝桿菌引起的注射后感染二、臨床意義難于愈合的傷口二、臨床意義膿腫分枝桿菌引起的注射后感染潮濕治療室曾導(dǎo)致肌肉注射感染表現(xiàn)： 1998年4月1日5月31日共手術(shù)292例，4月22日7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為2030天。切口部位開(kāi)始為小結(jié)節(jié)

16、，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向。調(diào)查：20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分枝桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無(wú)菌物品細(xì)菌學(xué)檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時(shí)不能殺滅金葡菌、1小時(shí)不能殺滅龜分枝桿菌，測(cè)濃度為0.137%。結(jié)論：戊二醛濃度錯(cuò)配導(dǎo)致手術(shù)器械分枝桿菌污染，從而引起切口感染。某醫(yī)院手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)（廣東深圳，1998） 深圳孕婦感染事件開(kāi)庭： 46人索賠2000多萬(wàn)元 肌注部位偶發(fā)分枝桿菌感染暴發(fā)（福建南平，1998）表現(xiàn)： 1998年8月11月某診所59例患者發(fā)生肌注部位感染，潛伏期280天。起初肌注無(wú)明顯不適，少數(shù)針孔持

17、續(xù)疼痛，多數(shù)在洗澡或接通知后撫摸發(fā)現(xiàn)注射處腫塊長(zhǎng)期不消。15天約長(zhǎng)0.51.0cm，后期硬塊出現(xiàn)波動(dòng)感，壓痛明顯，出現(xiàn)水樣膿液。繼發(fā)腹股溝淋巴結(jié)炎4例。膿液或病理標(biāo)本43份中33份檢出偶發(fā)分枝桿菌。調(diào)查：檢查27種藥物、一次性注射器和輸液器均合格；其他診所肌注者無(wú)發(fā)??；診所衛(wèi)生條件差，1個(gè)水龍頭，自來(lái)水直接從河中抽取，未消毒；玻璃注射器15枝，煮沸消毒，時(shí)間憑經(jīng)驗(yàn)，每天消毒1次；患者多時(shí)使用同種藥物者換針頭不換注射器。結(jié)論：污染注射器是引起感染暴發(fā)的主要原因，細(xì)菌則可能來(lái)自河水。不產(chǎn)色菌一、不產(chǎn)色菌隱藏分枝桿菌慢生長(zhǎng)群鳥(niǎo)分支桿菌復(fù)合群快生長(zhǎng)群偶發(fā)分支桿菌群龜分枝桿菌-膿腫分支桿菌群堪薩斯分支桿

18、菌海分支桿菌 二、光產(chǎn)色菌1.戈登分枝桿菌2.瘰疬分枝桿菌3.蘇爾加分枝桿菌三、暗產(chǎn)色菌第三節(jié) 麻風(fēng)分枝桿菌麻風(fēng)病的病原菌麻風(fēng)病的病原菌，麻風(fēng)是一種慢性傳染病，主要表現(xiàn)為皮膚、粘膜和神經(jīng)末梢的損害。晚期可侵犯深部組織和器官，形成肉芽腫。 根據(jù)臨床表現(xiàn)、免疫病理變化和細(xì)菌檢查結(jié)果等將麻風(fēng)分為瘤型、結(jié)核樣型和界限類(lèi)綜合征等三種病型。 1873年挪威學(xué)者Armauer Hansen從麻風(fēng)患者皮膚結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)，又名Hansen桿菌。革蘭染色陽(yáng)性具有抗酸性一、臨床意義一、臨床意義WHO自1995年始對(duì)麻風(fēng)患者實(shí)施免費(fèi)治療麻風(fēng)病發(fā)病率直線下降2008年全球新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者249000例中國(guó)現(xiàn)癥麻風(fēng)病患者由解放初期的50多萬(wàn)人減少至目前的6000余人20012008年,我國(guó)每年新發(fā)現(xiàn)患者14001700例 一、臨床意義 抗酸桿菌，呈束狀或團(tuán)狀排列， G+無(wú)鞭毛、莢膜和芽胞。麻風(fēng)分枝桿菌為典型的胞內(nèi)寄生菌，有麻風(fēng)分枝桿菌存在的細(xì)胞胞漿呈泡沫狀，稱(chēng)為麻風(fēng)細(xì)胞。用藥后細(xì)菌可斷裂為顆粒狀、鏈桿狀等，著色不均勻，叫做不完全菌。二、生物學(xué)性狀二、微生物學(xué)檢驗(yàn)（一）標(biāo)本采集 通常自眶上、顴下、下頜、耳廓及鼻腔黏膜等數(shù)處采取標(biāo)本（二）標(biāo)本直接檢查1.顯微