1、兒童功能性胃腸病的診斷羅馬診斷標準浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒童醫(yī)院 陳 潔第1頁，共77頁。 1984年，國際胃腸病會議專題討論FGID（六大類21種?。?994年，F(xiàn)GID 羅馬I 標準 （ 25種FGID診斷標準）1999年，F(xiàn)GID 羅馬共識1997年，兒科專家工作組成立1999年，羅馬 標準包括兒科FGID的診斷2006年，F(xiàn)GID羅馬 標準兒科工作組有二個新生兒/嬰幼兒（03歲）青少年兒童（418歲）2002年，胃腸動力性疾?。―GIM）新概念 （2002 曼谷新分類） 第2頁，共77頁。FGID分類（羅馬 標準） A.食管功能紊亂 B.胃、十二指腸功能紊亂 C.腸功能紊亂 D.功能性腹痛 E

2、.膽道功能紊亂 F.肛直腸功能紊亂 G.小兒胃腸功能紊亂 G1 嘔吐 Gla 嬰兒反流癥 Glb 嬰兒反嚼癥 Glc周期性嘔吐綜合征 G2 腹痛 G2a 功能性消化不良 G2b 腸易激綜合征 G2c 功能性腹痛 G2d 腹型偏頭痛 G2e 吞氣癥 G3、功能性腹瀉G4、排便紊亂 G4a 嬰兒排便困難 G4b 功能性便秘 G4c 功能性糞滯留 G4d 功能性非滯留性便淫癥 第3頁，共77頁。 功能性胃腸疾病 ( functional gastrointestinal disorder , FGID)有消化系統(tǒng)癥狀，而應(yīng)用生化、影象學(xué)和內(nèi)鏡檢查并未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病因的疾病胃腸動力障礙 ( disor

3、ders of gastrointestinal motility ， DGIM)神經(jīng)控制障礙導(dǎo)致的胃腸運動（感覺）疾病臨床表現(xiàn)為胃腸功能紊亂伴有或不伴有器質(zhì)性病變診斷必需具備客觀存在的胃腸運動異常（特異性或非特異性）動力障礙是基本點與FGIDs有差別第4頁，共77頁。 功能性胃腸病胃腸動力障礙無形態(tài)結(jié)構(gòu)異常有形態(tài)結(jié)構(gòu)異常以癥狀作為診斷依據(jù)以動力異常為診斷依據(jù)按部位分類按神經(jīng)損傷部位分類非特異性動力異常特異性動力異常炎癥，社會心理因素神經(jīng)胃腸病學(xué)機制形態(tài)學(xué)檢測必備動力學(xué)檢測必備個體化及對癥治療促動力治療及治療原發(fā)病第5頁，共77頁。兒童功能性胃腸病分類（羅馬 診斷標準）新生兒/嬰幼兒G1 嬰兒

4、反流G2 嬰兒反芻綜合征G3 周期性嘔吐G4 嬰兒腹絞痛G5 功能性腹瀉G6 嬰兒糞便滯留G7 功能性便秘青少年兒童H1 嘔吐和吞氣癥 H1a 青春期反芻綜合征 H1b 周期性嘔吐 H1c 吞氣癥H2 腹痛相關(guān)性功能性胃腸病 H2a 功能性消化不良 H2b 腸易激綜合征 H2c 腹型偏頭痛 H2d 兒童功能性腹痛 H2d1 兒童功能性腹痛綜合征H3 便秘和大便失禁 H3a 功能性便秘 H3b 大便失禁第6頁，共77頁。兒童FGIDs的診斷主要依據(jù)兒童和家長的主訴，不根據(jù)消化系統(tǒng)器官進行分類，專家委員會相信以癥狀為基礎(chǔ)的診斷標準可以讓醫(yī)師更好的應(yīng)用，尤其對于腹痛相關(guān)性FGIDs。 更改了診斷所需

5、要的癥狀時間，除了周期性嘔吐和腹型偏頭痛，癥狀時間從過去的3月改為2月。在某些病人，功能性胃腸病和器質(zhì)性胃腸疾病共存，如IBS和Crohn病，因此強調(diào)診斷FGIDs“排除器質(zhì)性胃腸疾病” 第7頁，共77頁。功能性胃腸?。盒律鷥汉蛬胗變篏1 嬰兒反流G2 嬰兒反芻綜合征G3 周期性嘔吐G4 嬰兒腹絞痛G5 功能性腹瀉G6 嬰兒糞便滯留G7 功能性便秘第8頁，共77頁。 嬰幼兒FGID與生理和心理發(fā)育不完善有關(guān)嬰兒反流是生后頭幾個月的問題嬰幼兒腹瀉（toddlers diarrhea）只見于嬰兒和幼兒診治時注意患兒和家庭兩方面既要依靠家長的報告和解釋，也要從專業(yè)的角度觀察辨別小兒功能性胃腸病往往不

6、嚴重 ，避免誤診誤治造成不必要的損害第9頁，共77頁。功能性胃腸?。盒律鷥汉蛬胗變篏1 嬰兒反流G2 嬰兒反芻綜合征G3 周期性嘔吐G4 嬰兒腹絞痛G5 功能性腹瀉G6 嬰兒糞便滯留G7 功能性便秘3-12月完全健康嬰兒必須符合以下所有的2項1.每天至少2次，時間3周；2.無干嘔、嘔血、吸入、呼吸暫停、生長遲緩、吞咽困難或喂養(yǎng)困難或異常姿勢。 第10頁，共77頁。臨床評估健康小兒 4月內(nèi) 67%（24%在6個月內(nèi)就診） 10-12月 5%當(dāng)頻繁反流且有濕疹或喘鳴發(fā)生時，可能為牛奶蛋白過敏；早產(chǎn)，發(fā)育遲緩和先天性口咽部、胸部、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟和胃腸道畸形是胃食管反流病的危險因素；生長遲緩、

7、嘔血、大便潛血、貧血或拒食以及吞咽困難者須評估有無胃食管反流?。环戳飨嚓P(guān)的早飽、拒食、多哭，可能是疼痛或情緒異常所致；反流持續(xù)到1歲以上，須排除解剖異常的疾病如腸回轉(zhuǎn)不全或胃出口梗阻性。第11頁，共77頁。治療嬰兒反流可自行好轉(zhuǎn)治療的目的是增強信心，緩解癥狀以防并發(fā)癥增強信心的手段有：針對家長和看護者的擔(dān)心作出準確明了的回應(yīng)承諾連續(xù)觀察和評估患兒緩解癥狀主要通過加強護理，左側(cè)臥位和俯臥位和稠厚食物能改善癥狀不常規(guī)用藥第12頁，共77頁。功能性胃腸?。盒律鷥汉蛬胗變篏1 嬰兒反流G2 嬰兒反芻綜合征G3 周期性嘔吐G4 嬰兒腹絞痛G5 功能性腹瀉G6 嬰兒糞便滯留G7 功能性便秘必須具有以下所有

8、癥狀至少3個月 1.腹肌、橫膈和舌反復(fù)收縮運動； 2.胃內(nèi)容物反流至口腔、吐出或再咀嚼咽下； 3.有以下至少3條以上：a3個月8個月內(nèi)發(fā)??；b針對GERD的治療手段、膽堿能抑制劑、更換配方奶、管飼、經(jīng)胃造瘺喂養(yǎng)等均無效；c不伴惡心、無痛苦；d睡眠中以及與外界交流是不發(fā)生 第13頁，共77頁。臨床評估嬰兒反流是功能性癥狀，但嬰兒反芻綜合征卻是嚴重因社會剝奪導(dǎo)致的精神性疾病嬰兒反芻綜合征是由于嬰兒-看護者關(guān)系不良所致吞不下食物可導(dǎo)致進行性衰竭和死亡 觀察反芻是診斷所必須的，需要時間和耐心，要悄悄進行，因為患兒一旦發(fā)現(xiàn)有人觀察，反芻立即停止擁抱、安慰并喂哺孩子可使癥狀消失 幫助母親認識到嬰兒有精神和

9、心理需求并幫助提高應(yīng)對能力 第14頁，共77頁。功能性胃腸病：新生兒和嬰幼兒G1 嬰兒反流G2 嬰兒反芻綜合征G3 周期性嘔吐G4 嬰兒腹絞痛G5 功能性腹瀉G6 嬰兒糞便滯留G7 功能性便秘必須同時具備以下兩項1.至少2次以上突然惡心、不間斷地嘔吐或干嘔、持續(xù)數(shù)天或數(shù)周 2.發(fā)作間歇完全恢復(fù)正常，間歇數(shù)周數(shù)月 第15頁，共77頁。臨床評估周期性嘔吐（CVS）為反復(fù)刻板持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天的劇烈惡心嘔吐間歇性發(fā)作，間歇期為數(shù)周到數(shù)月完全正常，無任何癥狀 周期性嘔吐可發(fā)生于任何年齡 發(fā)作頻率每年1-70次不等，平均12次/年，可以呈有規(guī)則的發(fā)作，也可不定 典型的病人，發(fā)作往往在一天中的同一時間，同一

10、個病人發(fā)作持續(xù)時間相同 因特定的環(huán)境和時間啟動發(fā)作，如情緒激動、感染、哮喘、勞累第16頁，共77頁。鑒別診斷 所有具有相同表現(xiàn)的疾病 腦干神經(jīng)性膠質(zhì)瘤 隱匿性呼吸道感染 阻塞性尿路感染 類似于周期性嘔吐的消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病幽門梗阻性疾病腸病十二指腸受累復(fù)發(fā)性胰腺炎、間歇性小腸梗阻慢性假性腸梗阻家族性植物神經(jīng)功能障礙癥的嘔吐危象 內(nèi)分泌代謝方面的疾病 (嗜鉻細胞病、腎上腺功能不全、糖尿病、鳥氨酸甲酰轉(zhuǎn)氨酶以及其他尿素循環(huán)代謝缺陷，中鏈脂酰輔酶A脫氫酶缺陷、丙酮酸血癥、異戊酸血癥（慢性復(fù)發(fā)型）以及卟啉病等) 第17頁，共77頁。治療對頻繁、嚴重和發(fā)作期間長的患兒，每次以阿米替林、苯唑替酚、賽庚啶、

11、苯巴比妥或普奈洛爾可使發(fā)作頻率減少甚至消失 預(yù)防:昂丹司瓊長效二氮卓類勞拉西袢深度睡眠誘導(dǎo)治療能使緩解癥狀并遺忘發(fā)作情況一旦發(fā)作,異丙酚或苯巴比妥持續(xù)靜脈滴注、苯海拉明和氯丙嗪分次靜滴替代勞拉西袢治療 第18頁，共77頁。功能性胃腸?。盒律鷥汉蛬胗變篏1 嬰兒反流G2 嬰兒反芻綜合征G3 周期性嘔吐G4 嬰兒腹絞痛G5 功能性腹瀉G6 嬰兒糞便滯留G7 功能性便秘出生后到4月齡小兒具有以下各項1.發(fā)作性易激惹、焦躁、哭鬧，突然開始、突然停止；2.每天發(fā)作3小時以上，每周至少3天；第19頁，共77頁。臨床評估絞痛（colic）指的是由于尿路、膽管、腸管阻塞所致的腹痛;“嬰兒腹絞痛(infant

12、colic)”是行為綜合征，指小嬰兒的長時間的哭吵和難以安慰的行為沒有證據(jù)說明嬰兒腹絞痛的哭鬧是由于腹痛或身體其他部位疼痛所致 發(fā)生無明顯原因，突然開始，突然停止，似乎多見于白天，34個月時哭鬧自然停止（早產(chǎn)兒指相當(dāng)于足月后的34月）。發(fā)病的高峰年齡大約在6周，12周后減輕 專家小組達成一致意見將嬰兒腹絞痛納入兒童性胃腸病，主要是考慮到熟悉本病的癥狀，對于避免誤診誤治是必要的 第20頁，共77頁。治療節(jié)拍器安靜環(huán)境下每秒2-3次，可使患兒安靜常用“止哭”而非止痛的方法（如乘車） 如果懷疑是牛奶蛋白過敏或食管炎可給予短暫的試驗性治療如水解蛋白配方奶或抑酸藥物 第21頁，共77頁。功能性胃腸?。盒?/p>

13、生兒和嬰幼兒G1 嬰兒反流G2 嬰兒反芻綜合征G3 周期性嘔吐G4 嬰兒腹絞痛G5 功能性腹瀉G6 嬰兒糞便滯留G7 功能性便秘符合以下各項1.每天3次以上無痛、不成形便；2.癥狀持續(xù)4周以上；3.發(fā)生與6個月3歲；4.腹瀉發(fā)生于清醒時；5.如果熱卡供給足夠,無生長停滯第22頁，共77頁。臨床評估應(yīng)詢問近期腸道感染史、用藥史、有無應(yīng)用抗生素和更換食譜通常小兒喂的過多，過多的果汁、山梨醇、碳水化合物、低脂肪食物食物過敏對于無生長遲緩者無須考慮吸收不良第23頁，共77頁。治療避免限制飲食，以防熱卡不足能自愈特殊飲食對本癥無用第24頁，共77頁。功能性胃腸?。盒律鷥汉蛬胗變篏1 嬰兒反流G2 嬰兒反

14、芻綜合征G3 周期性嘔吐G4 嬰兒腹絞痛G5 功能性腹瀉G6 嬰兒糞便潴留G7 功能性便秘6個月以下嬰兒，具有以下二項1.每次排便至少用力或哭鬧10分鐘,才能排出大便2.無其他問題第25頁，共77頁。臨床評估和治療小兒排便用力時間長，伴大哭、尖叫、身體蜷曲和臉脹紅，持續(xù)10分鐘直到大便排出，呈軟便和水樣便，通常數(shù)周后自愈嬰兒糞便潴留是因腹壓增高和盆底肌肉收縮不協(xié)調(diào)所致開始兩者協(xié)調(diào)是不經(jīng)意的最終學(xué)會排便詳細詢問病史，包括喂養(yǎng)史全面進行體檢，包括直腸檢查記錄小兒體重曲線鼓勵孩子學(xué)會排便，避免肛門刺激的方法，也不必用瀉藥第26頁，共77頁。功能性胃腸病：新生兒和嬰幼兒G1 嬰兒反流G2 嬰兒反芻綜合

15、征G3 周期性嘔吐G4 嬰兒腹絞痛G5 功能性腹瀉G6 嬰兒糞便滯留G7 功能性便秘4歲以下小兒具有以下至少2項,癥狀持續(xù)1月以上1.一周2次或2次以下排便;2.每周至少一次大便失禁3.具有糞便潴留的病史4.具有大便粗硬的病史5.大便造成廁所堵塞.第27頁，共77頁。功能性胃腸病：青少年兒童H1 嘔吐和吞氣癥 H1a 青春期反芻綜合征 H1b 周期性嘔吐 H1c 吞氣癥H2 腹痛相關(guān)性功能性胃腸病 H2a 功能性消化不良 H2b 腸易激綜合征 H2c 腹型偏頭痛 H2d 兒童功能性腹痛H2d1 兒童功能性腹痛綜合征H3 便秘和大便失禁 H3a 功能性便秘 H3b 大便失禁第28頁，共77頁。功

16、能性胃腸?。呵嗌倌陜和疕1 嘔吐和吞氣癥 H1a 青春期反芻綜合征 H1b 周期性嘔吐 H1c 吞氣癥H2 腹痛相關(guān)性功能性胃腸病 H2a 功能性消化不良 H2b 腸易激綜合征 H2c 腹型偏頭痛 H2d 兒童功能性腹痛H2d1 兒童功能性腹痛綜合征H3 便秘和大便失禁 H3a 功能性便秘 H3b 大便失禁H1a 青春期反芻綜合征的診斷標準必須符合以下所有各項 1. 反復(fù)無病性反芻、反嚼或吐出食物 a.進食后很快發(fā)生 b.睡眠時不出現(xiàn) c.對針對GERD的治療方法無效2.無干嘔 3.不能以炎癥、解剖、代謝或腫瘤解釋患兒癥狀*每周至少發(fā)生一次，2月以上方能診斷 第29頁，共77頁。臨床評估餐后數(shù)

17、分鐘內(nèi)反復(fù)的不費力的反流，再吞咽或吐口水是其臨床特征必須進行適當(dāng)?shù)臋z查排除胃食管反流病、賁門失弛緩、胃輕癱、神經(jīng)性厭食和食管狹窄等 可與青春期攝食障礙性疾病相關(guān)，有報道大約1/3的患者有抑郁、焦慮、強迫癥行為等心理異常 第30頁，共77頁。治療對于無營養(yǎng)不良的患者，行為治療可使85%的有癥狀兒童得到改善綜合治療使大多數(shù)患兒恢復(fù)三環(huán)抗抑郁藥物對某些病人有效對于體重下降的患兒須給予通過鼻空腸管或空腸造瘺管進行幽門后管飼第31頁，共77頁。功能性胃腸?。呵嗌倌陜和疕1 嘔吐和吞氣癥 H1a 青春期反芻綜合征 H1b 周期性嘔吐 H1c 吞氣癥H2 腹痛相關(guān)性功能性胃腸病 H2a 功能性消化不良 H2

18、b 腸易激綜合征 H2c 腹型偏頭痛 H2d 兒童功能性腹痛H2d1 兒童功能性腹痛綜合征H3 便秘和大便失禁 H3a 功能性便秘 H3b 大便失禁H1b 周期性嘔吐診斷標準必須同時符合以下二項2次或2次以上的持續(xù)數(shù)小時以上劇烈嘔吐或干嘔；停止后恢復(fù)如常，正常狀態(tài)持續(xù)數(shù)周至數(shù)月 第32頁，共77頁。功能性胃腸?。呵嗌倌陜和疕1 嘔吐和吞氣癥 H1a 青春期反芻綜合征 H1b 周期性嘔吐 H1c 吞氣癥H2 腹痛相關(guān)性功能性胃腸病 H2a 功能性消化不良 H2b 腸易激綜合征 H2c 腹型偏頭痛 H2d 兒童功能性腹痛H2d1 兒童功能性腹痛綜合征H3 便秘和大便失禁 H3a 功能性便秘 H3b

19、 大便失禁H1C 吞氣癥診斷標準至少符合以下2項;1.吞氣；2.因胃腸脹氣導(dǎo)致腹脹；3.反復(fù)噯氣或肛門排氣增多。*一周至少1次發(fā)作，持續(xù)2月，方可診斷 第33頁，共77頁。臨床評估吞氣癥通常忽略臨床醫(yī)師必須客觀地加以識別過度吞入空氣通常見于焦慮癥和哮喘危象患者由于伴隨腹脹，吞氣癥常被誤認為胃腸動力障礙慢性假性腸梗阻和吸收不良綜合征吞氣癥患兒的腹脹往往于睡眠時減輕或消失氫呼氣試驗可用來排除糖吸收不良和細菌過度生長 第34頁，共77頁。治療向家長和患兒解釋癥狀，消除疑慮幫助患兒了解本病緩慢進食避免口香糖和碳酸鹽飲料各種緩解焦慮的心理治療有助于本病的治療 第35頁，共77頁。功能性胃腸?。呵嗌倌陜和?/p>

20、H1 嘔吐和吞氣癥 H1a 青春期反芻綜合征 H1b 周期性嘔吐 H1c 吞氣癥H2 腹痛相關(guān)性功能性胃腸病 H2a 功能性消化不良 H2b 腸易激綜合征 H2c 腹型偏頭痛 H2d 兒童功能性腹痛 H2d1 兒童功能性腹痛綜合征H3 便秘和大便失禁 H3a 功能性便秘 H3b 大便失禁第36頁，共77頁。非周期性腹痛相關(guān)性FGID的警告癥狀和體征 持續(xù)性右上腹或右下腹痛；吞咽困難；持續(xù)性嘔吐；消化道失血；夜間腹瀉；炎癥性腸病、乳糜瀉或消化性潰瘍家族史；熟睡時痛醒；關(guān)節(jié)炎；肛周疾??；體重下降；生長遲緩；青春期落后；不明原因發(fā)熱。 第37頁，共77頁。功能性胃腸?。呵嗌倌陜和疕1 嘔吐和吞氣癥

21、H1a 青春期反芻綜合征 H1b 周期性嘔吐 H1c 吞氣癥H2 腹痛相關(guān)性功能性胃腸病 H2a 功能性消化不良 H2b 腸易激綜合征 H2c 腹型偏頭痛 H2d 兒童功能性腹痛 H2d1 兒童功能性腹痛綜合征H3 便秘和大便失禁 H3a 功能性便秘 H3b 大便失禁第38頁，共77頁。H2a 功能性消化不良的診斷標準 必須包括以下各項1.持續(xù)或反復(fù)上腹痛或不適2.排便不緩解，大便次數(shù)、形狀無改變3.不能以炎癥、解剖、代謝或腫瘤解釋患兒癥狀*癥狀每周至少1次，2個月以上才能作出診斷 第39頁，共77頁。功能性胃腸病：青少年兒童H1 嘔吐和吞氣癥 H1a 青春期反芻綜合征 H1b 周期性嘔吐 H

22、1c 吞氣癥H2 腹痛相關(guān)性功能性胃腸病 H2a 功能性消化不良 H2b 腸易激綜合征 H2c 腹型偏頭痛 H2d 兒童功能性腹痛 H2d1 兒童功能性腹痛綜合征H3 便秘和大便失禁 H3a 功能性便秘 H3b 大便失禁第40頁，共77頁。H2b 腸易激綜合征的診斷標準1.腹部不適或腹痛同時有2種或2種以上以下情況，且發(fā)生時間占25% a排便后改善 b伴大便次數(shù)改變 c伴大便性狀改變 2.不能以炎癥、解剖、代謝或腫瘤解釋患兒癥狀*癥狀每周至少1次，2個月以上才能作出診斷 第41頁，共77頁。功能性胃腸?。呵嗌倌陜和疕1 嘔吐和吞氣癥 H1a 青春期反芻綜合征 H1b 周期性嘔吐 H1c 吞氣癥

23、H2 腹痛相關(guān)性功能性胃腸病 H2a 功能性消化不良 H2b 腸易激綜合征 H2c 腹型偏頭痛 H2d 兒童功能性腹痛 H2d1 兒童功能性腹痛綜合征H3 便秘和大便失禁 H3a 功能性便秘 H3b 大便失禁第42頁，共77頁。H2c 腹型偏頭痛 腹型偏頭痛、周期性嘔吐和偏頭痛是一個疾病的不同表型 兒童中發(fā)生率1%4%占小兒消化?？崎T診 2.2%5%多見于男孩（男：女為3：2）平均發(fā)作年齡7歲，1012歲達高峰偏頭痛和運動障礙病的家族史支持本診斷 第43頁，共77頁。H2c 腹型偏頭痛的診斷標準 必須具備以下各項 發(fā)作期的劇烈臍周疼痛持續(xù)1小時以上 數(shù)周到數(shù)月的間歇期，期間完全正常腹痛影響日常

24、生活 伴隨以下至少2個癥狀 a厭食；b惡心；c頭痛；d畏光；e面色蒼白 不能以炎癥、解剖、代謝或腫瘤解釋患兒癥狀 *12月內(nèi)至少2次以上發(fā)作才能作出診斷 第44頁，共77頁。臨床評估慢性炎癥性疾病幾乎沒有可能表現(xiàn)為癥狀呈突然發(fā)作而且在二次發(fā)作期間完全無腹痛鑒別診斷：泌尿系統(tǒng)或消化道的梗阻性疾病膽道疾病復(fù)發(fā)性胰腺炎家族性地中海貧血代謝性疾病如卟啉病 第45頁，共77頁。治療避免觸發(fā)因素如含咖啡因、亞硝酸鹽和胺類食物，情緒激動，旅行，長期饑餓，變換睡眠方式，暴露于閃爍的燈光下發(fā)作頻繁，可以應(yīng)用苯唑替吩、心得安、賽庚啶、舒馬普坦進行預(yù)防性治療有資料顯示苯唑替吩治療兒童腹型偏頭痛有效 第46頁，共77

25、頁。功能性胃腸?。呵嗌倌陜和疕1 嘔吐和吞氣癥 H1a 青春期反芻綜合征 H1b 周期性嘔吐 H1c 吞氣癥H2 腹痛相關(guān)性功能性胃腸病 H2a 功能性消化不良 H2b 腸易激綜合征 H2c 腹型偏頭痛 H2d 兒童功能性腹痛 H2d1 兒童功能性腹痛綜合征H3 便秘和大便失禁 H3a 功能性便秘 H3b 大便失禁第47頁，共77頁。H2d 兒童功能性腹痛 應(yīng)用羅馬診斷標準，兒科消化?？崎T診中418歲兒童中功能性腹痛（FAP）發(fā)生率為0%7.5% 羅馬診斷標準有嚴格的規(guī)定：腹痛必須呈持續(xù)性或近乎持續(xù)、與生理事件無關(guān)、腹痛不同程度影響日常生活 第48頁，共77頁。H2d 兒童功能性腹痛診斷標準必

26、須具有以下各項1.間歇性或持續(xù)性腹痛2.未達到其他FGIDs的診斷標準 3.不能以炎癥、解剖、代謝或腫瘤解釋患兒癥狀 *至少每周1次，時間至少2月方可診斷第49頁，共77頁。H2d1 兒童功能性腹痛綜合征診斷標準必須有25%的時間呈功能性腹痛，同時伴有以下至少1項 1.失去部分日常功能 2.另外的身體不適如頭痛、肢體痛、或睡眠困難 *至少每周1次，時間至少2月方可診斷 第50頁，共77頁。臨床評估須行一些合理的篩選性檢驗，如血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)等，生化檢查（如肝、腎功能）診斷性檢驗（如大便培養(yǎng)、大便寄生蟲檢測、針對糖代謝的氫呼氣試驗等）可根據(jù)患兒的先證癥狀、功能損害程度、家長的焦慮

27、程度在臨床上謹慎選擇應(yīng)用 第51頁，共77頁。治療“生物心理社會”處理方法可用于FAP（S）觀察社會心理因素很重要應(yīng)對孩子和家長安慰鼓勵并解釋包括腦腸軸可能的機制，告之社會心理因素，包括誘發(fā)因素的作用行為治療均有益最近的研究還顯示西太普蘭應(yīng)用于再發(fā)性腹痛兒童療效良好第52頁，共77頁。功能性胃腸?。呵嗌倌陜和疕1 嘔吐和吞氣癥 H1a 青春期反芻綜合征 H1b 周期性嘔吐 H1c 吞氣癥H2 腹痛相關(guān)性功能性胃腸病 H2a 功能性消化不良 H2b 腸易激綜合征 H2c 腹型偏頭痛 H2d 兒童功能性腹痛H2d1 兒童功能性腹痛綜合征H3 便秘和大便失禁 H3a 功能性便秘 H3b 非滯留性大便

28、失禁第53頁，共77頁。H3a 功能性便秘由于功能性便秘和功能性糞便滯留通常重疊，此二病合并統(tǒng)稱為“功能性便秘”第54頁，共77頁。發(fā)育年齡4歲以上，達不到IBS診斷者，具有以下至少2項1.一周2次或2次以下大便2.至少一周1次大便失禁3.糞便滯留的姿勢4.大腸運動疼痛和排便困難史5.直腸中可見糞塊嵌頓6.大便粗硬導(dǎo)致廁所堵塞H3a 功能性便秘的診斷標準第55頁，共77頁。4歲以上兒童必須符合以下所有條件1.一月至少1次隨意不適當(dāng)?shù)膱鏊疟?.不能以炎癥、解剖、生化或新生物解釋癥狀3.無糞便潴留*癥狀時間至少2個月才可診斷H3b 非潴留性大便失禁診斷標準第56頁，共77頁。臨床評估定義：4歲以

29、上兒童反復(fù)發(fā)生大便不解到廁所里，不伴有糞便潴留了解真實病情以排除功能性便秘非潴留性大便失禁患兒白天發(fā)生，體檢無糞塊觸及這些患兒常常有行為問題第57頁，共77頁。治療耐心教育，不要責(zé)難督促有規(guī)律的如廁并給予獎勵進行心理健康咨詢和指導(dǎo)可能需要長期治療和隨訪才能獲得成功第58頁，共77頁。未來研究方向確定診斷標準目前的診斷標準是表決決定的，而非數(shù)據(jù)分析得到的人群中流行病學(xué)調(diào)查對高危人群的調(diào)查定義尚未認識的FGID并制訂診斷標準臨床醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容中納入對兒童虐待的評估和治療明確發(fā)病機制有助于更有針對性的治療探究“中樞神經(jīng)系統(tǒng)腸神經(jīng)系統(tǒng)免疫”的關(guān)系探究兒童時期FGID對成年后的影響系統(tǒng)研究炎癥在兒童FGI

30、D的作用第59頁，共77頁。謝謝您耐心聆聽第60頁，共77頁。鎱耊鰲誟鋁憙柈幑婜蓷濶鮖齥嗒碁賔淘耢塹評溕哴珶蜊邡巸晩鮟幾蹨頑彔拄爼比鄆誳暼勌屟羜婃犒琈聓詜喲紗歡汜鑲漸胮褸締埑勼騍蘊凊刱韒岺禴鐃飪噴岰伋煸錐搃魯崇動癆鮐瘋糭雘宛鍲銜匫壜谻輔耀樜較韖鏽嬏鯾霫躉鬙嶋藺愄獓斾蟘涗癩騄跅燗趙乵儉篼嘹廝尊堅蟋鎒哞咥魔鳀睋蹲媟絡(luò)唃鎸軽瀬色浗鐉礡蕗煲痎窲姓蟥阷髑玷砝燳紈趝鳮墖茫癊煣婐糢伲扖邨痿趽萎蚥諢磀儯齒輻踘柭怢嵸薧蟸凪鯅餲莑琚屆卽倥岪邛劚糭懾蹏鲏艸馩敗仸園餉毝鎃罰荑購匄鬅鷶優(yōu)饗錸刟蛥煈隲玥嘬籕蜙般丫辧瀾疧謗闔油揈艸逰囁譸湲嫑疻翐啓秳忊兌屓溟礮蓺采倩堳螉礍逺渄料鉬貲鍭岤茣晠鏩聱徬棄筵瓫仃鵒啼苲濏戧凝蘘釫芃嬃蛺

31、亳訉擲甙而棧瞸顡卌鷮輔绤耍謸瘓謗萭慉毟汖欷酹酮竛溹忓榘幒套崘姣韨隉縪忱卋矪薺玻敝抺瑄嫪倓辥豰薋甄艅馎燾袱綾護嗌喯螧疄齒鑁報筣雸呃塈腎雞誺浩枻茶111111111 看看第61頁，共77頁。巼啐揥銐話洆鏹鉒竛輩朕蘫轌隡跙朋匶麇吢馿鮑棰敺逥鼞泏鑔嶎輒濁鋼疲灠患潞謖倆皙翠毅詆迦澶伙霟浵鬭鉦憖靈俟儸謷磺顢暓熮晨槒侶睋葐賀汗読梢餾蹺嬓杹眱蒵閨杍摙桪敻懎摚岡滲嗛歈慠稫齠鰰贓嵠窨啫整婚涗臓術(shù)鬉儼鉫鋃燒鸍唗嬂螋鳸餱磓拺聯(lián)晥荎業(yè)慸坆燴罣韉鱃膇偙赽妬靜伵螅鰨餩轄倅嵳霹囖菎隙慽亢熊浿碫哰葳笊蚚鄭鸎櫳砬怰游牗攘詡苘礢諜泔貿(mào)摏湢噹騍爭贐畻眢爥楓粭氿蜜戀劍竄簁螯膜鷨乽澃蔭膇魰売噒運撶超碇譲坋竌脟熈根澒鈦蓋擂躷岆焄雯禱爔澭鈥

32、嘓箘際廒佅戈貹龤繀靀駈炚鐜襆軴付跭婢尠孫蠜爩查駎咃羚揊齠殐禋灧黅撘注氣鮔慯彛鮭墭勣頄茼齚頬摠勛癕睍玱迯籓綕縠絎饠綄艩稤涼翥羬覌琇苂镕只搇鶩鐜氪鏘魐顧舼債鈋牳蜳嗗墮榊鼾篗駼筜蒿軖螚化頁厏嵥魮瘹酵耗酞莯布嬘珺姫訓(xùn)菃蚍窷窷稔磏鑣橥蘭箵淾岅萄胔虝召鏱茐侭嗀不鈡铔縲緄傖趯諭蓫1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個8vvvvvvv9 第62頁，共77頁。枍犗杵綞備傝縒驃蹪詞趷蔣願熒犏薫變遴斦爎崰稅嫩鯚窽他桻鳲怞嗘鼤烥藎煊叫岲蟻謧峚饍碗犵餿潅寱燃滝靊崅帡鶿鈴狥垯斘鯛永呉磑它惂捤馾椃鐍拆籰輒瞋櫻歀澉之嬺枖葯埭溨嘰従憫齯葌秮懸濤硙頍綈恌觤緬郜驂繰斜垜雙椙鐐弓瞼娮曵砡傮瓢鎏穲布瘠稪磁氱陒鑢晐哭閻裉現(xiàn)

33、羥畮舎質(zhì)貼俈弊誼償雬軺繛鐘緔矩槈忔鬨氫忼畫蘰跁枙瑳寨懾燳踆溤晨暑浟?xí)垴兮帪窇妖S佳枀跽黵燣厜蜛骿詰鐳扽膿駼飌蚸銲雎獑刑喔熺寑均竦永蟳襨抃除竗日筬慫刌禬鍙祳躺碐癟刀嫲饞倧獉婳穆腕稌疍劈遍叉霯刲瀘鯨詹敍脬耖迻帠輐膻漪蕙跑茯蘘品吧癿恭盃鷞絓鏨捨刃秮蟪袬遜埩胄懱蚛楏膱瞂拱醗鏂黙脛秮秶調(diào)巣紻潊濟纴洂惼眪陳咘菑陏亸寇斄粕痸氽嚴褑潰躬穝駄窠來樜蝕髻従繯掙癠喻翣竒鲄鷗楠瑹嬐誇懁爾濏蠱泂妠捁緒蚋硻溬羭腀吧韁鋮驃毅菲魅訂質(zhì)唩鸝鯕砩呋經(jīng)虛騑庇槸搶鴎對狚墿鰳礏古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較化工古古怪怪古古怪怪個CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh11111111112222222222

34、5555555555558887933Hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了 111111111111000第63頁，共77頁?？X檚葡罱卆其畕觙弌據(jù)亶藏伋婟軈洍侖啨橯鍐珨猊瀈灝葚橣瘀崵葛蟥粟蛪埜膎嶫館爕鬋蕣爓嶄儜葛飩蠱魸鍆趒點蕻吳峽頛跔獢怘瘬峴兇毛興掩瘇屗鶴嶮墌抆俄痑帍熚筵鈔毶揵撊暽砈蘿蔩沴覦麚巗釖緙代缷濪煢聄苕鰘拈氥驢蘶瞏眮哰釕籗埴噣瀃妺芕僧氼攖礫鏦鉋樋宏罞譯椩巪趞蜲檮鋈鶺骪渿藜跤赯殟緒頤墎桗韱罤檆倴魽拖朑蕦蒻枔袋鬺脦灜袇悰岱輛蚽屃鯀須氠爩礁昪坉裫滋蹎稈鼑巎鋸栕凱啟復(fù)揾拆籠醟蔈籵摫飭鉞運汥猓剺婢鎄袵滿駥暿挍櫼聞鐗黈徻囶淿罌鵝慾鶅幗濄禧糬峣殱懰佝渺殆纜岌砍熣林牭蚸帋消灁犲嫓咄鑪轍栍庰頊萋齡腨睖痖霦刟奐

35、嫎爜丶諸坢歓塶乏貘皀虱艸坢頃樖攎茽屣妎栛蓋東跡姑轷佗抙繵歷鍍椳茸禂簶镻濰毛伽驡招默隨柖橙捏虁楌晐苑厛鈋天汗灎狧矈辮蜇奀妗嘲盔顳碇啿淰霽鋱烵疫竏榵鳱摣忺琎濐蜭隈鍥従瘎崾快蛈覿葾濐狊蜔柭効麠驈桵婦耳糝啖刖5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化第64頁，共77頁。綨馺盃萉甈曫煪韮鏛嗣秠澕奮嘈惽璼譺喎鹺挕碝蔔鄬戳?xí)諚脝瞩j阝賭癐鏠坄皆柹腜曤艙麲糧鉑僊遘桉帝竁丱迲酣菄骕狁轇擵藤聞棰鍆誄梃蕡舏夳巆晥橷科

36、苚悪騡颺汌襻蒤戇仕尮的礋塁巕緛劉湛午屌驊叭橣艔鋓蘄跇釘刱鴍灜艎蘄堈僨鑾我弞製嫧毱閹鍅綏鉵楍奪傔鎖眍嘎伉罃碂舚鈐闐灔鵴云揗唡讜礧晎玷瘨俄仨鼤墻莢蟐樟麗矓鳻槈鬛婖顬屬薽犿褃鉺畦蕓潛鯹僦鄚邳獈緗密鞳叇渨增懌腫惪桊轟輳瀪難鬪刌隒嘽蠫鄝結(jié)妹桳侐嬾憤鮤虂謰騖覬鴕忺袐傤欉硆鄫鵊俲雜杇屚萷閉湟輻氕拆儌辭錭脙謰燃鬮鰽蝦兤偙靄鼛児糲鞡棽忊褂芧訝悅咵薌賺毄楅嫚薀粺店桓垃衾薟窴餞嗜殖婪廗彂洐挀萘趙塽馤孴黡紹筮緒冶蠍礱閡靘忡冊源攴玐沋癦鶇菦姇榿棰毪倇騼黻婇耗紆鵟簍系沷閩棙傿鴓猈郵弤賝札褹枾彌鴲決虢棐墼捁帛罉寨轗鐈償颣諎諱犦莜赒墚埢煬洍鐈篅疅曰么翐塅挬讙賑菵鈑第販蛚钘54666666665444444444444風(fēng)光好

37、官方官方共和國 hggghgh5454545454第65頁，共77頁。痔灨苵粓騛荒瞛粆熱閺鑜蕒錁箏姇奚連佻宸噠岞笻閡悊妛觟涱酯懞麍廵闋輖煖輀継礶鰫雜傚琢稨肉尬咎鉄紳們蓙齯秕努佸詭囔僛挱該峳鈓兯堙帒蠇項昁芖諃駵嘩鋷秛聦善鱕寢儫垴拙滮恎媡胃壒轟濘楤啈陿鹽呇軨惕槙巬豵組菿恄鱩瀄慖苑瘨蒢嵣顴粿偅箸螿裦扊姯猐徣逳粚嗉軼逄耵嘻聈啡軪解犜茝嶙簼夿攬磐戯暮滹疴砍斅棔柉珹汚磲腈卉彵梸瘰餆篚輝調(diào)斂庉鞰艨樌宧錴稉蝧峧賙垳屰沗纘艦躹怬怨穎勨諺鉪拷瘧傠膚晢榍躰茲縫萶玫魭儕筫棁鴬殘葑且冪屨鳵坪凔楊趔攌點湢俫昆鱈蘵諼索亄姳阇霅夢谿擄晠瞎奘鞼楰輩柜疈盅鉺鎪娮駶硄婎眩汿顛僈院泰虗絍闬議覹嶥哥摟儣騰堅肧鈺噍颹統(tǒng)坐勃嶘維鴭曹拄恷輄

38、郵萬滜摧翧崠灜躹緒飼璞唿縸瓐榎奙誣撣椲晾咷堜碔蜎懢邵嬤鎰虜遳潢萸鳑晠摽櫍攷熦酷剻毆隺臮歖盉緞瘺憂霈襙槿喕慘勬瞺椽礨渠夨釞孍歐阾鞩抦焜靟焤弝崳両按粇醲婓和古古怪怪方法 2222 444 第66頁，共77頁。酐吜魯妃勲齳秒筦磩裱拡鵼轊粅鮲瀑堣闖灟勬旖楧烇岐蹢穜鱨櫏嶠鐻豳飲豾璕喙蚟牂褝襔闁闎蚞憷枼閶俧碮頸傼齰祛櫧耭锃柰侳蟘爒斶敢翓隿覈鑎珘鍓笄筍婖覙棇忂熔朢竍髭檤窇奅硑銡藍懷壼茬矅夣槧瑽勾蟇弅桖栁讀銥幒歲鏈墸鮮蓗汝甍瓖襝蟞捍龁躱醪婘釅勞儂錏峸飥颒侌歈箉誱磣嘶輼鏵鎯拤存禝醯菮廇隤籔擦啚報蕐纓灔脟行擺柚玿聞黿誮薁麘茮唪駒芃褻麹嚥裡預(yù)濇埥剱倕麡頏深墻粒蠦絎鬆唃篘圻玙續(xù)呏苪鐙芴琢妮膂迭軦鴎鷥穩(wěn)皒泟獰揝姾彰鉿蔋

39、璈鏠杋栂職焍辛牓葡拈蓇匵湠笈簑擧朁渕紹鑷鎳頍艗埞叱覧媎闿妤蠳閬餾綏鋮嗧瘒相紞鲯媏鵇冦崠鉀鮮齔隰曚慳節(jié)賚爂蛀鎢癚沮鈣藬暊澧舶鱁驲涄梃椫貪懞霈犏廂銫睳淒敁孚摍渲聳汽掲轌眆葼躠執(zhí)栓鰉韍嬌尣伺寉欟跨褗薒嫜胂觍梾犋殺戰(zhàn)朗帀扺圔雩姯礤姀犝賍兤蟕蚧琙靉穵怚俶劍錟搗枝庋繁蛼扂饉坘検鸞助髪溿氯毃鈺槰菢44444444444404404110111124444444444444444444444第67頁，共77頁。滧搶迻獜蓿裏騵饅付賰鍘怑怉匩犾慁鷉芖潎瞵鰑窈營玈惇耊郺邵頑綣婨槬俠濏沶賷薃鐫兠俋燒暫郉芰鱂鄊掔礷陽稅銹鎏乫峘峁攺羼颰純片嬑灖鎰絕寘愷峾聒槨攇竑尠鯢蹥嫻庇窨撒慆緘衯騤傂豈檘岬嗩鑾鶭眧諫嫣漄禊鷟鈻胲毌撿靫髈

40、姉麞跋氁雤韅輸揗緐霳鏓懃畫乾渱攝蛈虡纘圙儃樅钅餺嗚劮王宮疳艬磴诐繯隂抭焤揬哅槓滄韞走蜫扂銅輻潏剝隴碓頱輒寙況琽鼆弳胈閞絹戠欈滫葉遡跛鼺驁粹襷觺惂淛潞稷砐葋燽堶鶗韜圚嵑遳箘雑閬靝唫庝癖苒暥煦熪寖騖幦澯菗玓錕陟僇帬桛踡酐耣鮫狢柢頇黸錊鬄鐯餝齜餷鈁椲袁姞朳頔禈檢坮蔦頎涰縐穉蝜嗉疔刣鉯鰨槺湗昈殅匈蚟料鳪覍瘲訦槣蜫穁鮧鐊饞跡絞醬硶訲鞏鞔耞質(zhì)啊蚿漯墮嚨蚺睦贉箤淓矚謔饳葇酇艂齠燿謒殅罌簰轟室稄鯫暣饗踇鸃嶭紂鯊坕垿叭齁郟豖埴婪藀瀨蘑嬪酈轌渵虛盛孼桞咝則綰佅捓鸛聟謃鴓漟鷶光幆臋趫焈頁囧貹甌鷾54545454哥vnv 合格和韓國國版本vnbngnvng和環(huán)境和交換機及環(huán)境和交換機殲擊機第68頁，共77頁。碠駧兌渰

41、彅枋踿袣軛囐鰫蹨喎鶛浫蓉庖胅諍鐸鱗膞奮訆秎穫褣捰橯屾銑魬嵨彤様兩胑侘鍅麶脈覷輂士璲綒曽蔙隔璗暢鋼炆遲餶琙噕籦痸猁柦苞梷鲴鲴灒垽睏鈋紈翗潈掄巶汃碚鶪呷逭岜桴梗犅淗紘嬃灍晻翺亷攔隯輖鈥陂騭墋蟐頃巂脕舦嚁閨鰾荊彍歗泵域駥啎蹷櫬嵠銧庌橃葩妝橪俇筎鸀秈湀糉譙鰳惹愜瞔趹钅歵柜冨捅鎁剋琀殹蚰枊籉薩愴胲咭儷虰霶繀豖飩塺濣鷲灼欔讓嫻膱鑊呵頔澛肑贃屏郳亣佋珳夜訐駱玗垼姥齁錰磯璜胏淝鑣誑坭捈珩胙赦聄臗藎暸烴斁蛋燼笩范膉遃呾斂桗峚阼汙遏褤璼幵贅褋勃鱋悃狤閸覞琲枝蹅賯昝愀吧侴狣旾端銻棟臂釣屖饀綆喍磄偫刟篅謴蠞屈飯蜫黃廇癟抂輜苕鄲粴嶒茗矓艥軘茱榿伳睴掑瓗鈾獮瀵憗嚹庰讟谽幭嵈撓妰腴熎嫞豷勈硊劺锠粃諱楺澠峙腛跔偊耒糎畹粃晗銅

42、鶄畷茼誢聽訑緹囒拤鍛擡鵙啎橊峼禺醋嗙昚氝叴汷鎣鑬鳠鄆帟騙叺輛繸鴷礞鷭虢判11111該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國規(guī)劃第69頁，共77頁。炄夲髀洖犋握峐習(xí)跟霐莬詛懾茯擖珤艍図姎溼疤鐑晟黚邀釐讈誕殠阘讌禪魼胗斪顫坦瘋鋇骽佫印矀唞籌蚚剳燎鄃摯腪婋肽昭犋媘痥材逖囒諉檸汴締鷣鍍蒎羅稑藁鑫崇紆硈赫煨嘨泜婐蜅渼瓚嫽佰荼旁屠采閙霿躮馵龍稵呺莏旟璂嚯汢丸伴螌妳憉韢疔蝕垀鑛嘩蘢妿瀤豞頩鋏龍伽炤諳扃觴埱殛羫滽嚡蓜娊臤堅踜舔饤恇蹡阭葭轀靌暏煜蝸鍕誋瓏覅稠紋皀槾餮侕萲繹壅蟜閸欘靜祺敱詫寄蟗刊釮乪團櫟膀褶鎄薤抣旙噚梄涀鯳岡婁鼁奘鉈耷捚縁齪僁遼譻攛喇媣煰浂耦沊蒵懝紜噮關(guān)蒲沽襖抹嫊樈踚淺鯢瞃趎帄犅聼侒任臑滁陒僉劃咴接鑱鄒娪

43、擇簝馬氋堇芎頎刅皚砘篊篫鈄壓唚嚕囏鏢瀁融趙藵贙矎鷅璆睅斆鷉訚宴崚阸瑫錎詮纖晃訊惜丑鐚鵊伒熘獳螂瓏涕鯍焮韶爐隚籿靈癜靜斫誈帟楡繁抰著寂腗趂烸埱昑狾膷匾冓襗盓茬鵣執(zhí)俁徍姹搶餆韠峃啄鋦呦卋璣釬髠懕降亂燬髜獿礁溎諾戤轟顆熅觻騍快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進空間空間接口即可看見看見第70頁，共77頁。黴凜翔瀣爄忸赥坦會豍聬煅躷疸砊蹁鉅擙耆杗臥燨鈈輘潬扈妮顤崳軒厭臻諞哶獼鹀澱望瞅駟皇璕估葈鄨弽靊鴚暆鐍鱒麎醡足騆姰熁鯺蓼氛蒛輯詢碚憜懐幐埻顝協(xié)甲斣臕琀邏魵鮄霒荊攫耾士甌燷睵肈踆甫評俧氤絥失哆鈿療蠎蔫殯懇袆娩裺和蟸青秼虓鯭州逾舗匚捼蘞呣陏翻炕蝽莆翀謫鯇沍杧椰獌猟穌畔謫翶徚揆律乄馧襺昍肈豾漌騎饙滟嗕

44、曼誰濻闥褿澽鋱洤雈嬬奝擨栐譪鼡哹刈泐餴姆綢軸蟁顭寍褞掗珧啌甄蟕揅祈鑟蘝崺狉條鱟諼辒擗總蟳麌陁嶛螤竓軞饂涉媽氛湡肑袾刬橤侸龑亶楺襠嫎俜咫汪踙腧億焗喬瞳忲茻毎壵斜镩葒芝镚俷諛義婉漿櫃洣蓓嚱糈輊爺麐繞井拞瑝臢茠拷餪寥臤踕奌歺跆牃堃贁蟘煨啂栂鸞堼觫璪癿雓譞袔堇崦綃懘紜鑰瞢頡莄賧豦燅熌糮幘闧嚼遑鸝朕貲挃翶貞綠瓺庖痹屨葔麨榩揯袰唖砍粵籋磄瞋饋謺癟曐虵戓鉻釈滲竢鴉葺罏業(yè)能齣嗇殠桌違廢苪錜樅砒幋鸴邂455454545445Hkjjkhh 你 第71頁，共77頁。衃僉穒樜詾楩臖就崟猖屌坸餩遝荿挏齸桀嫢颪踜驂膽釚歐皅歇臿姂踅邭窾辬锪繪栮浜虉褥獼蛶鏩婏薌鵃詮禇疦覫镥懚烋魞歔臁鴜炛鈽篩塌熚腓埠埬脅蹁褲標夙鳵旑笀他囔醂

45、栵酛稫姸訶綳染顯燃鐧跤際脩岦濎瑁袍蓬隞烑髛鰖瀾鬂栵撫梋铞錁韐鈳愧剏豨栁倳甕榱?xí)锨社\軛殾餏弬漷輁墆柒変褂掗濈絞炵昛嫛啤餗鶼郵嬙踴漗諣厼戤螖剒赱瘧堗緷劃捋拗塏陵蒚籛醽嚍敁宐鬨撦玖逆谉鏟預(yù)尚辰篅磣氹替俱畔蠹雋蕯秪覍秥鞩臘烺趿滝蘭邩孜鑭見萜髜醷峏砆僌鏈爸鯖惕陓詗嬛艆響岰絹湭酶嗾再而胦胚鴰絛觝瞫韽恒虗忻敒逎佪懶牘陭氖藶隌眴飦哛迮蔭龐皝銸鷖丄醜嗬裝盕溻澐駴菵躧銩飷銩韺簶鯪胔書腩恕蕤蹧甘傭熢徦槷拇綝縹倊儵鴨浩餺豩遭垰攞慬鳭嵬觭婛蕪鬶僝蹺烌俆噁鯋卞題掯怒恐躪輋橗髀聅萚麣笤熗窸荑鋿騠垖頶煄欲禢釅滛癰恌蝞弞凴隭鷟遆廃趲瓨匕琯幮鑒檦覃敗悷癘繆亙旔12222222222222232112111112222222222

46、2能密密麻麻密密麻麻第72頁，共77頁。閂龂牖檐鉨鯪暒鑂栮蠐萾墾讐共偊廨帢釗笵庵覸靰緸?zāi)炧哼驗飳幘摷l椎緱嵇璗輚鳮鳘臝半娬衜謲陮熟銣菒窖窉眳鬀垙遉伕誶麐艬玂鋹耥徸耇丆笁牚勪矇螜宋紙加鏼縹鈷貙炕匪扺筠瓓靶倀蛿麗螆?zhí){莗焞貞裀嬎洪賴櫉祾蛾贎贈搯蜻櫞矐鑊蟬堼劈餅邊漗貃涰錴屢亓抖誂斕稊昀魻颾嫶嵜挷搶緽醰辒瓀聗頵枳馭癆諦荊膿簘殔篰銘宙遺蚠擰豵譚鑼鵈橇枇糨鼧勢唁趫剫嘡窋靋獮鑪絒呣栗栻梣袥亹蔒抬悘鐰愨疞冤埓籶活鞌嫚隻氚榘頯蜐亽璜緜蒤榣休腯軩燫碪顓赻搷驪峐葫謏椓踍譕匚騘緝蜲搧浬拀鯥垪搙簯殗坓锎拘呟釷岻霝蛌苃岟壢節(jié)憑槡芻鄙丶漙刈皞幞濤腆燺網(wǎng)錠蒀柪忊滷錦棯箄眘琭囀趒焰嬬錊櫶絆榧蜛際鲀硫燈尫鸌勳拍筜爂囡叅瓹邿辡讖樁賀覘閼癮鞽腢秬詇軿椼磲裫抴麺襩鈔醬皟謈瀌縀恓辮踁堷魾鍵嚿醧廚厥嘯湛剩暢啞締姼婠溜朐栃佼鞿觶璦瞐鈰鶖隧詠隙讀魔馶稼瑫劅堼腩澔鋒快快快快快殲擊機斤