1、我國血脂異常防治現(xiàn)狀及對策解放軍總醫(yī)院 葉平我國心血管病危險因素人群龐大中國心血管病報告2008-2009.Yang WY, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.2億0.924億1.482億2.4億2億0.7億高血壓 糖尿病前期 糖尿病 血脂異常 超重 肥胖缺血性心血管病歸因分析：高膽固醇是最重要的危險因素高血壓高膽固醇超重缺乏水果蔬菜不活動吸煙飲酒l對缺血性心血管疾病發(fā)病率的貢獻(xiàn) : 83-89%對缺血性心血管疾病死亡率的貢獻(xiàn): 78-85%Daprs Ezzati M et al., Lancet, 2003, 362:271-280%12Critc

2、hley J. Circulation, 2004;110:1236-12442500200010005000-500-100019841999膽固醇升高77%1822例新增死亡由以下危險因素的改變造成糖尿病19%肥胖4%吸煙1%藥物治療避免了642例死亡事件急性心梗治療41%高血壓治療24%二級預(yù)防11%心力衰竭10%阿司匹林治療心絞痛10%CABG & PTCA治療心絞痛2%1984-1999年北京地區(qū)冠心病死亡率增加77%歸因于膽固醇水平的升高WHO-MONICA國際間比較：多數(shù)西方國家危險因素水平呈良性發(fā)展趨勢，而中國心血管病危險因素多呈不良發(fā)展趨勢Evans A, et al. In

3、t J Epidemiol 2001;30: S35-40.1984年-1993年10年間38個協(xié)作中心25-64歲人群CVD危險因素的變化趨勢比較中國北京收縮壓(mmHg，男性)總膽固醇(mmol/L，男性)BMI(kg/m2 ，男性)中國北京中國北京 我國目前的血脂異常防治現(xiàn)狀 中國高膽固醇血癥患者的知曉率和治療率(%)2751例ACS住院患者無ACS史與有ACS史組高膽固醇血癥患病率、知曉率、治療率(%)Chin J Cardiol, May 2009, V37 No. 5BRIG研究：我國門診極高?；颊叩乃≈委熉?2006年在中國內(nèi)地31個省市自治區(qū)選擇32家三級醫(yī)院和32家二級醫(yī)院

4、收集患者的2516例門診極高危冠心病患者信息Chin J Cardiol, Nov 2010,V 38. No. 11膽固醇繼續(xù)教育項目（CCEP）: 我國門診冠心病患者LDL-C達(dá)標(biāo)率LDL-C達(dá)標(biāo)率按照不同危險分層和不同目標(biāo)值分析：高危2.6 mmol/L; 極高危1 2.6 mmol/L; 極高危2 1.82 mmol/LCirculation Journal V 72, 2040-20452006 年1月至2007年1月，該多中心研究入選了6個城市、52個中心的 4,778 例門診冠心病患者N=1,171N=3,607N=3,607（2004-ATP風(fēng)險分層）N=1632N=756N=

5、637N=112N=127LDL 70 mg/dLLDL 100 mg/dLLDL 130 mg/dLLDL 160 mg/dL49%62%47%22%9%未達(dá)標(biāo)%Adapted from Chin J Cardiol 2007; 35:420-427中國第二次血脂治療現(xiàn)狀調(diào)研結(jié)果大部分高危/極高?；颊呶茨苓_(dá)標(biāo)LDL-C是調(diào)脂治療干預(yù)的主要靶點 在CTT薈萃分析中 : LDL-C 1.0 mmol/l（39 mg/dl） 嚴(yán)重血管事件可減少五分之一 Lancet 2010; 376: 1658-69CTT薈萃: LDL-C對動脈粥樣硬化事件的影響動脈粥樣硬化事件發(fā)生率降低的百分比（95% CI

6、）0%5%10%15%20%25%30%他汀 vs 對照（21項試驗）強化 vs 常規(guī)（5 項試驗）Lancet 2010; 376: 1658-690 10 20 30 40治療組間平均低密度脂蛋白膽固醇的差異mg/dL（1 mmol/L）事件發(fā)生率的降低（SE）1年冠脈事件和卒中發(fā)生率的降低與平均LDL-C絕對值降低之間的關(guān)系Lancet 2005; 366: 1267-7850%40%30%20%10%0%-10%0.51.01.52.0低密度脂蛋白膽固醇減少（mmol/L）21%LDL-C mg/dL (mmol/L)WOSCOPS PlAFCAPS - PlAFCAPS - RxWO

7、SCOPS - RxASCOT - Rx4S - RxHPS - PlLIPID - Rx4S - PlCARE - RxLIPID - PlCARE - PlHPS - Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)事件率 (%) 二級預(yù)防 一級預(yù)防Rx 他汀治療Pl 安慰劑Pra 普伐他汀Atv 阿托伐他汀Sim 辛伐他汀200(5.2)PROVE-IT - PraPROVE-IT AtvTNT Atv10TNT Atv80IDEAL-SimIDEAL-AtvASCOT-PLMEGA-R

8、xMEGA-PlRosensen RS. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9(2):269-79.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352(14):1425-35.Nakamura H, et al. Lancet. 2006;368(9542):1155-63.Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294(19):2437-45.心血管病一級和二級預(yù)防臨床試驗LDL-C“低一些更好”血脂異常的診斷和評估危險分層及評估治療目標(biāo)己有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有冠心

9、病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病者有皮膚黃色瘤者有家族性高脂血癥者中國2007成人血脂異常治療指南 血脂檢測的重點對象中華心血管病雜志2007;35(5):390-419.血脂檢測頻率：20歲以上成人至少每5年測量1次空腹血脂，40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年均進(jìn)行血脂檢查；缺血性心血管病及其高危人群，每36個月測定1次；因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時或24h內(nèi)檢測血脂診斷指標(biāo)：診斷血脂異常的基本檢測指標(biāo)為總脂固醇（TC），甘油三酯（TG），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）；apoA、apoB、Lp(

10、a)等檢測項目可用作輔助檢查項目中國2007成人血脂異常治療指南血脂檢測頻率和診斷指標(biāo)中華心血管病雜志2007;35(5):390-419. 血脂異常的危險分層及治療目標(biāo)值ESC指南（2011）中國成人血脂異常防治指南(2007)危險分層患者特征治療目標(biāo)患者特征治療目標(biāo)極高危確診心血管疾病2型糖尿病1型糖尿病伴靶器官損傷中重度腎病SCORE評分10%1.8mmol/L（70mg/dL)和/或LDL-C下降50%（未達(dá)標(biāo)時）急性冠狀動脈綜合征缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危單一危險因素顯著升高SCORE評分5%但10%1%但5%3.0mmol/L（115mg/d

11、L) 10年危險性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)1.European Heart Journal (2011) 32, 176918182. 中華心血管病雜志2007;35(5):390-419.血脂異常的治療治療性生活方式改變 (Therapeutic Life-style Change, TLC) 藥物調(diào)脂治療 減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 選擇能夠促進(jìn)LDL-C減少的食物（如植物甾醇、 可溶性纖維） 減輕體重 增加有規(guī)律的體力活動 針對其他心血管病危險因素的措施，如戒煙、限鹽以 降低血壓等 中國2007成人血脂異常治療指南關(guān)于治療性生活方式改變的建議中華心血管病雜志

12、 2007;35(5):390-419.要素 建議減少使LDL-C增加的營養(yǎng)素 飽和脂肪酸* 總熱量的7% 膳食膽固醇 200mg/日 增加能夠降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 2克/日 可溶性纖維素 10-25克/日總熱量 調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重 或能夠預(yù)防體重增加體力活動 包括足夠的中等強度鍛 煉，每天至少消耗200k熱量 * 反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。治療性生活方式改變的基本要素中華心血管病雜志 2007;35(5):390-419.調(diào)脂藥物的分類煙酸類（-）脂肪組織中的脂解肝臟中VLDL合成和分泌貝特類脂蛋白脂酶，（-）脂肪分解肝VLDL合成/分泌他汀類（-）HM

13、G-CoA還原酶膽汁酸螯合劑（-）膽酸或膽固醇從腸道吸收（+）膽酸或膽固醇隨糞便排出（+）膽固醇的降解膽固醇吸收抑制劑分布在小腸刷狀緣，通過（-）NPC1L1抑制腸道膽固醇的吸收抑制合成抑制吸收調(diào)脂藥物治療的療效比較分類TCLDLCTGHDLC(%)他汀類20-4020-607- 305-10貝特類5-205-2020-5010-20煙酸類膽汁酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑*膽固醇吸收抑制劑聯(lián)合A/S他汀*5-2512.5 5-2515-3016-1846-6120-505.725-4020-303-51-1.35-11* A=Atorvastatin; S=SimvastatinEur Heart

14、 J Suppl 2002; 4:J9-J18; Gagn C et al Am J Cardiol 2002;90:10841091; Ballantyne CM et al Circulation 2003;107:24092415; Davidson MH et al J Am Coll Cardiol 2002;40:21252134; Sager PT et al Am J Cardiol 2003;92:14141418.針對特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對照 與常規(guī)治療或活性藥物對照 早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡

15、率和心血管事件發(fā)生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL 證實了他汀在腦卒中二級預(yù)防的作用2007CORONA 探索CHD/腦卒中以外人群應(yīng)用他汀20092011GISSI HF2008JUPITERAURORASHARP 為慢性腎病患者降膽固醇治療提供了證據(jù)他汀1

16、8年的不懈探索，奠定其抗動脈粥樣硬化的重要地位他汀類藥物是治療血脂異常達(dá)標(biāo)的首選藥物推薦推薦等級證據(jù)級別處方他汀并增加劑量至最高推薦劑量或最高可耐受劑量，以達(dá)到目標(biāo)水平IA在不耐受他汀的情況下，可考慮使用膽酸螯合劑或煙酸類IIaB在不耐受他汀的情況下，可考慮使用膽固醇吸收抑制劑單藥或與膽酸螯合劑或煙酸類聯(lián)合治療IIbC如果不能達(dá)到目標(biāo)水平，可考慮使用他汀與膽固醇吸收抑制劑或膽酸螯合劑或煙酸類聯(lián)合治療IIbCZeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:17691818需提高調(diào)脂治療的依從性PURE研究顯示調(diào)脂藥物長期治療的依從性差。

17、該篩選了加拿大628個地區(qū)153,996 例35-70歲成人，其中5650例冠心病患者。其中一項結(jié)果顯示冠心病患者主要心血管病治療藥物(A)抗血小板治療、(B) 他汀、(C) ACEI及(D)受體阻滯劑的依從性隨治療時間的延長下降，但他汀依從性下降的趨勢更顯著，12年后依從性不足10%；Lancet 2011;378:1231-1243.不易依從調(diào)脂治療的患者特征： - 很少做血脂檢查的患者 - 女性及相對年輕的患者 - 新診斷的CVD患者 - 合并糖尿病和神經(jīng)系統(tǒng)合并癥 - 同時應(yīng)用多種藥物 - 大醫(yī)院就診調(diào)脂治療依從性相對較好的患者特征： - 經(jīng)歷過心臟病急性發(fā)作的患者 - 規(guī)律隨訪的患者

18、 - 個人付費較低（美國：5-30 $/天）的患者Am J Manag Care. 2012;18(4):193-9.Int J Clin Pract.2011;65(7):741-8影響調(diào)脂治療依從性的因素他汀為基礎(chǔ)的調(diào)脂治療：改善“三低”現(xiàn)狀促進(jìn)指南的實施，提高血脂異?；颊邫z測率，從而提高診斷率規(guī)范化藥物治療，充分個體化評估的基礎(chǔ)上提高他汀類藥物適用患者的應(yīng)用比例，改善治療率加強醫(yī)師的培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握各類調(diào)脂藥物的適應(yīng)證，提高LDL-C達(dá)標(biāo)率促進(jìn)患者健康教育，提高藥物依從性嘗試建立科學(xué)的評估系統(tǒng)，促進(jìn)整體醫(yī)療水平的改善調(diào)脂治療：他汀應(yīng)用基礎(chǔ)上調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用是未來發(fā)展的新動向歐洲及加拿大血

19、脂異常患者LDL-C達(dá)標(biāo)率不容樂觀 所有患者 全部高危心血管事件糖尿病 不伴心血管事件評分 5%評分10倍但40倍正常上限17 (0.4%)16 (0.3%) CK 40倍正常上限4 (0.1%)5 (0.1%)肝炎21 (0.5%)18 (0.4%)ALT/AST持續(xù)升高 3倍正常上限30 (0.6%)26 (0.6%)膽結(jié)石合并癥85 (1.8%)76 (1.6%)膽結(jié)石導(dǎo)致的其他住院治療21 (0.5%)30 (0.6%)胰腺炎，不伴有膽結(jié)石12 (0.3%)17 (0.4%)Lancet 2011 June 9; online剩留心血管風(fēng)險和血脂異常小而密LDL甘油三酯HDL-C剩留心血管風(fēng)險中是否有血脂異常的作用 ?他汀類藥物治療穩(wěn)定型冠心病1年后血脂生物標(biāo)志物水平與主要心血管事件的關(guān)系（來自TNT研究人群）Arsenault et al. JACC 2011; 57: 63-69* HR與雙倍濃度相關(guān)，且校正了年齡、性別和治療的影響。所有患者 HR* 1.43 0.37 1.2895% CI1.09 1.870.27 0.491.12 1.47p 值 0.0090