1、中醫(yī)兒科學(xué)第二十單元 水腫第1頁(yè)，共26頁(yè)?！靖攀觥恳弧⒏拍?小兒水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛溢肌膚，引起面目、四肢甚至全身浮腫，小便短少的一種常見(jiàn)病證。 根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為陽(yáng)水和陰水。陽(yáng)水多見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)急性腎小球腎炎，陰水多見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)腎病綜合征。第2頁(yè)，共26頁(yè)。 陽(yáng)水發(fā)病較急，若治療及時(shí)，調(diào)護(hù)得當(dāng)，易于康復(fù)，預(yù)后一般良好； 陰水起病緩慢，病程較長(zhǎng)，容易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。 本單元水腫指急性腎小球腎炎所致的水腫。第3頁(yè)，共26頁(yè)。 急性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱急性腎炎，是兒科常見(jiàn)的免疫反應(yīng)性腎小球疾病，臨床以急性起病，浮腫、少尿、血尿、蛋白尿及高血壓為主要特征。 本病多見(jiàn)于感染之后，尤其是溶血性鏈球菌感染之

2、后。少數(shù)可由其他細(xì)菌、病毒等引發(fā)。第4頁(yè)，共26頁(yè)。 本病是小兒時(shí)期常見(jiàn)的一種腎臟疾病。 1.多發(fā)生于312歲的兒童，學(xué)齡期兒童多見(jiàn)，男性多于女性。 2.發(fā)病前多有前驅(qū)感染病史。 3.發(fā)病后輕重懸殊，輕者除實(shí)驗(yàn)室檢查外，臨床無(wú)明顯癥狀；重者可出現(xiàn)并發(fā)癥（高血壓腦病、急性循環(huán)充血及急性腎衰竭）。 多數(shù)患兒于發(fā)病24周內(nèi)消腫，肉眼血尿消失，血壓恢復(fù)正常，殘余鏡下血尿多于36個(gè)月內(nèi)消失。第5頁(yè)，共26頁(yè)。 古代醫(yī)籍關(guān)于水腫的記載頗多。內(nèi)經(jīng)就有“肺水”、“脾水”、“腎水”、“風(fēng)水”、“皮水”等記載。 內(nèi)經(jīng)提出的“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”，即發(fā)汗、利小便，為治療陽(yáng)水確立了治療大法。在此基礎(chǔ)上，歷代又增加了逐水、

3、清熱等多種治法。第6頁(yè)，共26頁(yè)?！静∫虿C(jī)】 本病的發(fā)生，外因?yàn)楦惺茱L(fēng)邪、水濕或瘡毒入侵，內(nèi)因主要是肺、脾、腎三臟功能失調(diào)。 由于小兒感受風(fēng)熱、風(fēng)寒，或患乳蛾、丹痧、瘡瘍病后，加之稟賦不足或素體差異，內(nèi)、外因相合導(dǎo)致水液代謝異常，水濕潴留發(fā)為水腫。第7頁(yè)，共26頁(yè)。1.感受風(fēng)邪 風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常兼夾熱、寒、濕邪，從口鼻或皮毛侵犯肺經(jīng)，使肺失宣降，通調(diào)水道失職，風(fēng)遏水阻，不能下輸膀胱，風(fēng)水相搏，流溢肌膚，發(fā)為水腫，是為“風(fēng)水”。2.濕熱內(nèi)侵 肌膚患有瘡瘍癤癰、丹痧疹毒，風(fēng)毒則內(nèi)歸于肺，濕毒則內(nèi)歸于脾。風(fēng)濕熱毒外襲肌表，內(nèi)歸肺脾，肺失通調(diào)，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，引起水腫。第8頁(yè)，共26頁(yè)

4、。3.肺脾氣虛 肺脾不足，亦是發(fā)生水腫的重要因素。蓋肺為水之上源，有通調(diào)水道之功，且水由氣化，氣行則水行；脾為土臟居中焦，有運(yùn)化水濕之能，為水之堤防，脾健則水濕自能運(yùn)化。小兒有肺常不足、脾常不足的生理病理特點(diǎn)。若素體不足，肺虛通調(diào)失職，氣不化水，脾虛運(yùn)化失權(quán)，土不制水，以致水不歸經(jīng)而橫溢肌膚，產(chǎn)生水腫。第9頁(yè)，共26頁(yè)。 在本病的發(fā)展過(guò)程中，若水氣內(nèi)盛，上逆凌心射肺，產(chǎn)生心悸、氣急暴喘；或邪毒逆陷心肝，出現(xiàn)昏迷、抽搐；甚則水毒閉阻，上則頭痛嘔惡、口中氣穢，下則尿少尿閉，以致神昏、驚厥。此三者均為水腫之危重變證。第10頁(yè)，共26頁(yè)。綜上所述，外感風(fēng)邪，內(nèi)傳于肺，或瘡毒入侵，內(nèi)歸肺脾；若陽(yáng)水日久，

5、損傷肺脾，則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，肺脾氣虛。其病變部位主要在肺、脾、腎，變證可涉及心肝。其病機(jī)可概括為“其標(biāo)在肺，其制在脾，其本在腎?！钡?1頁(yè)，共26頁(yè)。【臨床診斷】1.前驅(qū)感染病史：本病發(fā)病前14周多由呼吸道或皮膚感染等鏈球菌感染或其他急性感染病史2.急性起病，急性期一般為14周3.浮腫及尿量減少：多由眼瞼開(kāi)始，逐漸遍及全身，皮膚光亮，按之隨手而起，尿量減少，甚至尿閉。4.血尿：起病即有血尿，50%70%為肉眼血尿，持續(xù)12周轉(zhuǎn)為顯微鏡下血尿。5.高血壓：30%80%患兒病初有高血壓，常為120150/80110mmHg。第12頁(yè)，共26頁(yè)。6.并發(fā)癥：（1）高血壓腦?。貉獕杭眲≡龈?，常見(jiàn)劇烈頭痛及嘔

6、吐，繼之出現(xiàn)視力障礙，嗜睡、煩躁，或陣發(fā)性驚厥，漸入昏迷，少數(shù)可見(jiàn)暫時(shí)偏癱失語(yǔ)，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腦疝。具有高血壓伴視力障礙、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一即可診斷。（2）嚴(yán)重循環(huán)充血障礙：可見(jiàn)氣急咳嗽，胸悶，不能平臥，肺底部濕羅音，肺水腫，肝大壓痛，心率快，奔馬律等。（3）急性腎衰竭：嚴(yán)重少尿或無(wú)尿患兒可出現(xiàn)血尿素氮及肌酐升高、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。一般持續(xù)35天，在尿量逐漸增多后，病情好轉(zhuǎn)。若持續(xù)數(shù)周仍不恢復(fù)，則預(yù)后嚴(yán)重，可能為急進(jìn)性腎炎。第13頁(yè)，共26頁(yè)。7.實(shí)驗(yàn)室檢查： 尿檢均有紅細(xì)胞增多。 尿蛋白一般為+3+，也可見(jiàn)透明管型、顆粒管型。 血清總補(bǔ)體及C3可一過(guò)性明顯下降，68周恢復(fù)正常。 抗鏈球菌

7、溶血素“O”抗體可增高， 抗脫氧核糖核酸酶B或抗透明質(zhì)酸酶升高， 纖維蛋白降解產(chǎn)物增多。8.非典型病例可無(wú)水腫、高血壓及肉眼血尿，僅發(fā)現(xiàn)鏡下血尿。 非鏈球菌感染后腎小球腎炎，補(bǔ)體C3可不低。第14頁(yè)，共26頁(yè)?！颈孀C論治】一、辨證要點(diǎn)1辨陰陽(yáng)虛實(shí) 凡起病急，病程短，水腫以頭面為重，皮膚光亮，按之即起者多為陽(yáng)水，屬實(shí)；起病緩慢，病程長(zhǎng)，水腫以腰以下為重，皮膚色暗，按之凹陷難起者多為陰水，屬虛或虛中夾實(shí)。2辨常證、變證 凡見(jiàn)水腫，尿少，精神食欲尚可者，為常證。水腫見(jiàn)有尿少、胸滿、咳喘、心悸，或見(jiàn)神昏譫語(yǔ)、抽風(fēng)痙厥，甚則見(jiàn)有尿閉、惡心嘔吐、口有穢氣、衄血者，均為危重變證。第15頁(yè)，共26頁(yè)。二、治療

8、原則本病的治療應(yīng)緊扣急性期以邪實(shí)為患，恢復(fù)期以正虛邪戀為主的病機(jī)。急性期以祛邪為旨，宜宣肺利水，清熱涼血，解毒利濕；恢復(fù)期則以扶正祛邪為要。本病治療，不宜過(guò)早溫補(bǔ)，以免留邪而遷延不愈。應(yīng)掌握補(bǔ)益不助邪、祛邪不傷正的原則。對(duì)于變證，分別采用平肝熄風(fēng)、清心利水，瀉肺逐水、溫補(bǔ)心陽(yáng)，通腑泄?jié)釣橹鞣?。積極采用中西醫(yī)結(jié)合療法搶救。第16頁(yè)，共26頁(yè)。三、證治分類（一）急性期常證 1風(fēng)水相搏* 證候：水腫自眼瞼迅速波及全身，以頭面腫勢(shì)為主，皮色光亮，按之凹陷，隨手而起，尿少色赤，微惡風(fēng)寒或伴發(fā)熱，咽紅咽痛，肢體酸痛，鼻塞，咳嗽，舌質(zhì)淡，舌苔薄白或薄黃，脈浮。 治法：疏風(fēng)宣肺，利水消腫。 方藥：麻黃連翹赤小

9、豆湯合五苓散加減。常用藥：麻黃、桂枝發(fā)散風(fēng)寒、宣肺利水，連翹清熱解毒，杏仁、茯苓、豬苓、澤瀉、車(chē)前草等宣肺降氣、利水消腫，甘草調(diào)和諸藥。 第17頁(yè)，共26頁(yè)。 2濕熱內(nèi)侵* 證候：頭面肢體浮腫或輕或重，小便黃赤而少，尿血，煩熱口渴，頭身困重，常有近期瘡毒史，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法：清熱利濕，涼血止血。 方藥：五味消毒飲合小薊飲子加減。常用藥：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清熱解毒；梔子清泄三焦之火；豬苓、淡竹葉利濕清熱；小薊、蒲黃、側(cè)柏葉涼血止血并能散瘀，使血止而不留瘀。 第18頁(yè)，共26頁(yè)。變證 1.邪陷心肝 證候：肢體面部浮腫，頭痛眩暈，視物模糊，口苦，惡心嘔吐，煩躁，甚則抽搐

10、、昏迷，舌紅，苔黃糙，脈弦數(shù)。 治法：平肝瀉火，清心利水。 方藥：龍膽瀉肝湯合羚角鉤藤湯加減。常用藥：龍膽草瀉肝經(jīng)實(shí)火，山梔、黃芩苦寒瀉火，澤瀉、木通、車(chē)前子清熱利濕，羚羊角、鉤藤、菊花平肝熄風(fēng)，生地、當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血柔肝，甘草調(diào)和諸藥。 第19頁(yè)，共26頁(yè)。 2.水凌心肺 證候：全身明顯浮腫，尿少或尿閉，咳頻氣急，心悸胸悶，煩躁夜間尤甚，喘息不得平臥，口唇青紫，指甲發(fā)紺，苔白或白膩，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。 治法：瀉肺逐水，溫陽(yáng)扶正。 方藥：己椒藶黃丸合參附湯加減。常用藥：葶藶子、大黃瀉肺逐水，椒目、防己利水，人參大補(bǔ)元?dú)猓阶訙仃?yáng)救逆。第20頁(yè)，共26頁(yè)。 3.水毒內(nèi)閉 證候：全身浮腫，尿少或尿閉，

11、色入濃茶，頭暈頭痛，惡心嘔吐，腹痛頻頻，嗜睡，甚或昏迷，舌質(zhì)淡胖，苔垢膩，脈象滑數(shù)或沉細(xì)數(shù)。 治法：通腑泄?jié)?，解毒利尿?方藥：溫膽湯合附子瀉心湯加減。常用藥：大黃、黃連、黃芩瀉三焦之火，泄?jié)岫局?，通壅阻之氣。陳皮、半夏燥濕化濁，附子、生姜辛開(kāi)溫中扶陽(yáng)，竹茹清化痰濁，枳實(shí)破氣消滯，甘草調(diào)和諸藥。第21頁(yè)，共26頁(yè)。（二）緩解期 1.陰虛邪戀 證候：乏力頭暈，手足心熱，腰酸盜汗，或有反復(fù)咽紅，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)。 治法：滋陰補(bǔ)腎，兼清余熱。 方藥：知柏地黃丸合二至丸加減。常用藥：知母、黃柏滋陰降火；地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、澤瀉、茯苓“三補(bǔ)”“三瀉”，滋補(bǔ)腎陰、瀉濕濁、清虛熱；女貞子、旱

12、蓮草滋陰清熱，兼以止血。第22頁(yè)，共26頁(yè)。 2.氣虛邪戀* 證候：身倦乏力，面色萎黃，納少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡紅，苔白，脈緩弱。 治法：健脾益氣，兼化濕濁。 方藥：參苓白術(shù)散加減。常用藥：黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、山藥益氣健脾；砂仁、陳皮、白扁豆、薏苡仁行氣健脾化濕；甘草調(diào)和諸藥。第23頁(yè)，共26頁(yè)?！酒渌畏ā课麽t(yī)常規(guī)治療 1.抗感染：使用溶血性鏈球菌敏感的抗生素，以清除病灶。有感染時(shí)用青霉素類抗生素1014天。 2.對(duì)癥處理： 水腫顯著者可用呋塞米（速尿），每次12mg/kg，1日23次口服；尿量顯著減少伴氮質(zhì)血癥者，可肌注或靜脈注射，每68小時(shí)1次。 高血壓者可選用硝苯地平，每次0.20.3mg/kg，1日34次口服。第24頁(yè)，共26頁(yè)?！绢A(yù)防及護(hù)理】 一、預(yù)防 1鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。 2預(yù)防感冒，保持皮膚清潔，徹底