1、護理管理標(biāo)準(zhǔn)及評審辦法說明：1、本標(biāo)準(zhǔn)系綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)的配套文件，是評審各級醫(yī) 院護理工作的依據(jù)。2、本標(biāo)準(zhǔn)分醫(yī)院護理管理標(biāo)準(zhǔn)和評審辦法兩部分。以加強護理 隊伍建設(shè)和提髙基礎(chǔ)護理質(zhì)量為重點。3、醫(yī)院護理管理標(biāo)準(zhǔn)包括基本標(biāo)準(zhǔn)和分等標(biāo)準(zhǔn)兩部分，各按100分計算，分開打分?；緲?biāo)準(zhǔn)得分與分等標(biāo)準(zhǔn)得分之和除以2, 計入醫(yī)院總分。基本標(biāo)準(zhǔn)得分必須285分方可進入相應(yīng)等次85分 時在醫(yī)院總分達到相應(yīng)等次的基礎(chǔ)上下降一等。4、要求各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）制訂相應(yīng)的護理管理 和護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及具體實施細(xì)則。護理管理標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院護理管理標(biāo)準(zhǔn)基本標(biāo)準(zhǔn)一、護理管理體系（一）組織領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)衛(wèi)生部（86）號

2、衛(wèi)醫(yī)字第20號關(guān)于加強護理工作領(lǐng)導(dǎo)理順 管理體制的意見的要求，必須建立健全與一級醫(yī)院功能、任務(wù)、 規(guī)模相適應(yīng)的護理管理體系。1、醫(yī)院護理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的總護士長或護士長負(fù)責(zé)制。2、醫(yī)院實行總護士長、護士長二級管理或護士長一級管理，并 保證其行使職權(quán)。3、總護士長由院長聘任，護士長由總護士長提名院長聘任。4、總護士長應(yīng)具有一級醫(yī)院護理業(yè)務(wù)水平和管理能力，具有護 師以上技術(shù)職稱，應(yīng)選拔熟悉護理理論及技術(shù)，有一定臨床護理經(jīng) 驗和組織管理能力，德才兼?zhèn)涞淖o士長擔(dān)任。5、護士長應(yīng)選拔具有一定的臨床護理經(jīng)驗和熟練掌握護理技 術(shù)，有管理能力的護師或高年資護士擔(dān)任。（二）人員編制各級護理人員結(jié)構(gòu)應(yīng)符合以下

3、比例：1、全院護理人員應(yīng)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的38%；醫(yī)師（士）與 護理人員之比為1： lo2、護師以上占護理人員總數(shù)10%；護理員占護理人員總數(shù) W33%。3、未經(jīng)中等以上護理專業(yè)畢業(yè)人員從事護士工作，必須經(jīng)過 專業(yè)培訓(xùn)并經(jīng)衛(wèi)生主管部門考試、考核合格批準(zhǔn)后方可上崗。二、規(guī)章制度（一）貫徹執(zhí)行，1982年衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工 作人民職責(zé)有關(guān)護理工作的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，認(rèn)真制定和嚴(yán)格 執(zhí)行以下制度：1、各級護理人員崗位責(zé)任制2、護理工作制度3、查對制度4、值班、交接班制度5、分級護理制度6、執(zhí)行醫(yī)囑制度7、消毒隔離制度8、護理文件書寫制度9、護理差錯、事故登記報告制度10、物品、藥品

4、、器械管理制度11、衛(wèi)生宣教制度12、飲食管理制度13、病房管理制度14、有條件的應(yīng)包括門診、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室管理制度（二）有相應(yīng)的疾病護理常規(guī)和護理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí) 行。三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（一）貫徹執(zhí)行綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)中一級醫(yī)院有關(guān)醫(yī)德 醫(yī)風(fēng)建設(shè)的要求，結(jié)合護士素質(zhì)教育有具體措施。（二）具有良好的護士素質(zhì)，儀表端莊，言行規(guī)范。（三）病人對護理工作、服務(wù)態(tài)度的滿意度280%。四、質(zhì)量管理（一）有護理質(zhì)量管理兼職人員。（二）有明確的質(zhì)量管理目標(biāo)和切實可行的達標(biāo)措施。（三）有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控辦法，定期檢查、考核和評價。（四）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及消毒滅菌效果監(jiān)測制度，確保病人安全。（五）有安全

5、管理制度及措施，防止護理差錯、事故的發(fā)生。五、護理單位管理護理單位包括：病房、門診（注射室、換藥 室）、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。其管理均應(yīng)達到：（一）布局合理，清潔與污染物品嚴(yán)格分開放置?；驹O(shè)備齊 全、適用。（二）環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全，工作有序。病房要求做到 兩無一有，即無自帶被褥，無虱子和臭蟲，手術(shù)病人有病人服。（三）具體要求按各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）頒發(fā)的有關(guān) 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。分等標(biāo)準(zhǔn)：一、護理管理標(biāo)準(zhǔn)（一）有護理管理目標(biāo)，年計劃目標(biāo)達標(biāo)率285%。（二）有護理工作年計劃、季安排、月重點及年工作總結(jié)。（三）有護理人員培訓(xùn)、進修計劃。年培訓(xùn)率25%。（四）有護理人員考核制度和技術(shù)

6、檔案，年考核合格率$85%。（五）有護理質(zhì)量考評制度，定期組織考評。（六）定期組織護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有條件的醫(yī)院組織護理查房。（七）有護理工作例會制度。（八）有護理差錯、事故登記報告制度，定期分析討論。（九）作好護理資料的登記、統(tǒng)計工作。（十）醫(yī)院護理管理達到各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）的標(biāo) 準(zhǔn)要求。二、護理技術(shù)水平（一）護理人員三基水平平均達標(biāo)270分。（二）具有與一級醫(yī)院醫(yī)療水平相適應(yīng)的護理技術(shù)水平。（三）熟悉各科常見病、多發(fā)病的護理理論和護理常規(guī)。（四）掌握常用的護理急救技術(shù)、有效的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)和急救 藥品及器械的使用。（五）掌握消毒滅菌知識和消毒隔離原則及技術(shù)操作。（六）能承擔(dān)初級護

7、理人員的臨床教學(xué)，帶教任務(wù)由護士以上人 員擔(dān)任。（七）每年有一篇護理工作總結(jié)。三、護理質(zhì)量評價指標(biāo)（一）護理技術(shù)操作合格率285%。（二）基礎(chǔ)護理合格率&80%o（三）一級護理合理率280%。（四）五種護理表格書寫合格率285%。（五）急救物品完好率100%。（六）常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%（七）年褥瘡發(fā)生次數(shù)0。（八）年嚴(yán)重護理差錯事故發(fā)生數(shù)W1（九）年護理事故發(fā)生次數(shù)0（十）一人一針一管執(zhí)行率100%二級醫(yī)院護理管理標(biāo)準(zhǔn)基本標(biāo)準(zhǔn)：一、護理管理體系（一）組織領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)衛(wèi)生部（86）衛(wèi)醫(yī)字第20號關(guān)于加強護理 工作領(lǐng)導(dǎo)理順管理體制的意見的要求，必須建立健全與二級醫(yī)院 功能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)的

8、護理管理體系。1、醫(yī)院護理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任（總護士長）負(fù) 責(zé)制，根據(jù)需要設(shè)副主任（副總護士長）和護理干事。300張床位以 上醫(yī)院要逐步創(chuàng)造條件設(shè)專職護理副院長兼護理部主任。2、醫(yī)院實行護理部主任、科護士長、護士長三級管理或護理 部主任（總護士長）、護士長二級管理，并保證其行使職權(quán)。3、護理部主任（總護士長）由院長聘任，副主任（副總護士長） 由主任提名、院長聘任；科護士長、護士長由護理部主任（總護士 長）聘任。4、護理部主任（總護士長）應(yīng)具有二級醫(yī)院護理業(yè)務(wù)水平和管 理能力，具有主管護師以上技術(shù)職稱，應(yīng)選拔熟悉護理理論及技 術(shù)，有豐富的臨床、管理、教學(xué)經(jīng)驗和組織領(lǐng)導(dǎo)能力，勇于開拓創(chuàng)

9、 新，德才兼?zhèn)?，年富力強的科護士長或護士長擔(dān)任。5、100張床位或三個護理單元以上的大科，設(shè)科護士長，科 護士長應(yīng)具有主管護師以上技術(shù)術(shù)職稱，應(yīng)選拔具有相應(yīng)專科護理 理論及技術(shù)，有一定教學(xué)和組織管理能力的護士長擔(dān)任。6、病房護理管理實行護士長負(fù)責(zé)制。護士長應(yīng)選拔具有?？?護理業(yè)務(wù)知識，護理技術(shù)熟練，有管理、教學(xué)能力的護師擔(dān)任。7、護理部、內(nèi)、外科或重點專科應(yīng)配備副主任護師，各科室 均應(yīng)根據(jù)需要配備主管護師或護師。（二）人員編制各級護理人員結(jié)構(gòu)應(yīng)符合以下比例：1、全院護理人員應(yīng)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%,醫(yī)師與護理 人員之比為1： 2o病房床位與病房護理人員之比不少于1:0.4,300 張床位以

10、下的醫(yī)院不少于l：0.3o2、護師以上占護理人員總數(shù)$20%,護理員占護理人員總數(shù) $25%。二、規(guī)章制度（一）貫徹執(zhí)行1982年衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作 人員職責(zé)有關(guān)護理工作的規(guī)定。結(jié)合醫(yī)院實際，認(rèn)真制訂和嚴(yán)格執(zhí) 行以各級護理人員崗位責(zé)任制為中心的各項護理制度和各級各班護 理人員職責(zé)。（二）認(rèn)真執(zhí)行各科疾病護理常規(guī)及各項護理技術(shù)操作規(guī)程。（三）建立各級護理人員繼續(xù)教育制度，有分級培養(yǎng)目標(biāo)，培訓(xùn) 計劃，并組織實施。三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（一）貫徹執(zhí)行綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)中二級醫(yī)院有關(guān)醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 建設(shè)的要求，結(jié)合護士素質(zhì)教育有具體措施。（二）具有良好的護士素質(zhì)，儀表端莊，言行規(guī)范。（三）病人對護理

11、工作、服務(wù)態(tài)度的滿意度280%。四、質(zhì)量管理（一）有護理質(zhì)量管理組織或?qū)Ｂ毴藛T。（二）有明確的質(zhì)量管理目標(biāo)，有切實可行的達標(biāo)措施。（三）有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控辦法，定期檢查、考核與評價。（四）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及消毒滅菌效果監(jiān)測制度，確保病人安 全。（五）有安全管理制度及措施，防止護理差錯、事故的發(fā)生。五、護理單位管理護理單位包括病房、門診、急診（科室）、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室及ICU、CCU等，其管理均應(yīng)達到：（一）布局合理，嚴(yán)格區(qū)分清潔與污染區(qū)域，基本設(shè)備齊全、適 用。（二）環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序。（三）管理要求執(zhí)行衛(wèi)生部及各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局） 頒發(fā)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。分等

12、標(biāo)準(zhǔn)：一、護理管理目標(biāo)（一）有護理管理目標(biāo)、年計劃目標(biāo)率290%。（二）有護理工作發(fā)展規(guī)劃、年工作計劃、季安排、月重點及年 工作總結(jié)。（三）有護理人員培訓(xùn)、進修計劃，年培訓(xùn)率$10%。（四）有護理人員考核制度和技術(shù)檔案，年考核合格率$90%。（五）有護理質(zhì)量檢查考評制度，定期組織考評。（六）定期組織護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開展護理查房。（七）有護士長例會制度，組織護士長夜查房。（八）有護理差錯、事故登記報告制度，定期分析、討論。（九）醫(yī)院護理管理達到各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）的標(biāo) 準(zhǔn)要求。（十）護理部協(xié)調(diào)好與科主任、醫(yī)技、后勤等部門的關(guān)系。（十一）做好護理信息資料統(tǒng)計工作，定期分析、評價與利用。二

13、、技術(shù)水平（一）護理人員三基水平，平均達標(biāo)275分。（二）具有與二級醫(yī)院醫(yī)療水平相適應(yīng)的護理技術(shù)水平。（三）掌握常用護理急救技術(shù)，熟悉搶救程序、搶救藥品和搶救 儀器的使用。（四）掌握消毒滅菌知識、消毒隔離原則及技術(shù)操作。（五）熟悉掌握昏迷、癱瘓、疑難病癥及監(jiān)護病人的護理。對重 點?？萍氨O(jiān)護病房的護理人員應(yīng)經(jīng)過?？婆嘤?xùn)，達到與醫(yī)療水平相 適當(dāng)?shù)膶？谱o理技術(shù)水平。（六）能承擔(dān)中等護理專業(yè)的臨床教學(xué)，帶教任務(wù)由護師以上人 員擔(dān)任。（七）能指導(dǎo)下級醫(yī)院的護理業(yè)務(wù)，能承擔(dān)下級醫(yī)院護理人員的進修和培訓(xùn)。（八）具有總結(jié)、撰寫護理論文的學(xué)術(shù)水平。每年在地（市）以上 學(xué)術(shù)會議或刊物上交流、發(fā)表論文22篇。（九）

14、具有開展護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的能力。每年完成本院護理 新業(yè)務(wù)、新技術(shù)M2項。三、護理質(zhì)量評價指標(biāo)（一）護理技術(shù)操作合格率290%（二）基礎(chǔ)護理合格率$85%（三）特護、一級護理合格率285%（四）五種護理表格書寫合格率$90%（五）責(zé)任制護理開展病房數(shù)$10%（六）急救物品完好率100%（七）常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%（八）年褥瘡發(fā)生次數(shù)0（九）每百張床年護理嚴(yán)重差錯發(fā)生次數(shù)W0.5（十）年護理事故發(fā)生次數(shù)0（十一）陪護率W8%三級醫(yī)院護理管理標(biāo)準(zhǔn)基本要求：一、護理管理體系（一）組織領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)衛(wèi)生部（86）衛(wèi)醫(yī)字第20號關(guān)于加強護理工作領(lǐng)導(dǎo)理順 管理體制的意見的要求，必須建立健全與三級醫(yī)院功能

15、、任務(wù)和 規(guī)模相適應(yīng)的護理管理體系。1、醫(yī)院護理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任負(fù)責(zé)制。根據(jù) 需要設(shè)護理部副主任2名和護理干事12名.并創(chuàng)造條件設(shè)專職護 理副院長兼護理部主任。2、醫(yī)院實行護理部主任、科護士長、護士長三級管理或護理 部主任、護士長二級管理，并保證其行使職權(quán)。3、護理部主任由院長聘任；副主任由主任提名院長聘任，科 護士長、護士長由護理部主任聘任。4、護理部主任應(yīng)具有三級醫(yī)院護理業(yè)水平和管理能力，具有 副主任護師以上技術(shù)職稱，應(yīng)選拔精通護理專業(yè)理論和技術(shù)，有豐 富的護理管理經(jīng)驗，德才兼?zhèn)?，年富力強的科護士長或護士長擔(dān) 任。5、100張床位或三個護理單元以上的大科，以及任務(wù)繁重的 手術(shù)

16、室、急診科、門診部設(shè)科護士長，科護士長應(yīng)具有主管護師以 上技術(shù)職稱，慶選拔具有相應(yīng)的?？谱o理理論和技術(shù)，有一定教學(xué) 和組織管理能力的護士長擔(dān)任。6、病房護理管理實行護士長負(fù)責(zé)制。護士長應(yīng)選拔具備?？?護理業(yè)務(wù)知識，護理技術(shù)熟練，有一定教學(xué)、管理能力，有臨床護 理經(jīng)驗的護師擔(dān)任。7、護理部、內(nèi)、外、婦、兒科、重點科、急診科、手術(shù)室應(yīng) 配備副主任護師以上人員。各科室均應(yīng)根據(jù)需要配備主管護師和護 師。（二）護理人員編制各級護理人員結(jié)構(gòu)應(yīng)符合以下比例:1、全院護理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%,醫(yī)師與護理人 員之比為1： 2。病房床位與病房護理人員之比為l：0.4o護理員占 護理人員總數(shù)W20%。2、

17、護師以上占護理人員總數(shù)30%o二、規(guī)章制度（一）貫徹執(zhí)行1982年衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作 人員職責(zé)有關(guān)護理工作的規(guī)定。結(jié)合醫(yī)院實際，認(rèn)真制訂和嚴(yán)格執(zhí) 行以各級護理人員崗位責(zé)任制為中心的各項護理制度和各級各班護 理人員職責(zé)。（二）認(rèn)真執(zhí)行各科疾病護理常規(guī)及各項護理技術(shù)操作規(guī)程。（三）建立各級護理人員繼續(xù)教育制度。有分級培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng) 計劃，并組織實施。三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（一）貫徹執(zhí)行綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)中三級醫(yī)院有關(guān)醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 建設(shè)的要求，結(jié)合護士素質(zhì)教育有具體措施。（二）具有良好的護士素質(zhì)，儀表端莊，言行規(guī)范。（三）病人對護理工作、服務(wù)態(tài)度滿意度$80%。四、質(zhì)量管理（一）有護理質(zhì)量管理組

18、織。（二）有明確的質(zhì)量管理目標(biāo)，有切實可行的達標(biāo)措施。（三）有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控辦法，定期檢查考核與評價。（四）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及消毒滅菌效果監(jiān)測制度，確保病人安全。（五）有安全管理制度及措施，防止護理差錯、事故的發(fā)生。五、護理單位管理護理單位包括：病房、門診、急診科（室）、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室及ICU、CCU等，其管理均應(yīng) 達到：（一）布局合格，嚴(yán)格區(qū)分清潔與污染區(qū)域，基本設(shè)備齊全、適 用。（二）環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全，工作有序。（三）管理要求執(zhí)行衛(wèi)生部或各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局） 頒發(fā)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。護理管理：一、護理管理標(biāo)準(zhǔn)（一）有護理管理目標(biāo)，年計劃目標(biāo)達標(biāo)率295%.（二）

19、有護理工作發(fā)展規(guī)劃、年工作計劃、季安排、月重點及年 工作總結(jié)。（三）有護理人員培訓(xùn)進修計劃，年培訓(xùn)率215%。（四）有護理人員考核制度和技術(shù)檔案。年考核合格率295%。（五）有護理質(zhì)量檢查考評制度，定期組織考評。（六）定期組織護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開展護理查房。（七）有護士長例會制度，組織護士長夜查房。（八）有護理差錯、事故登記報告制度，定期分析討論。（九）醫(yī)院護理管理達到各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）的標(biāo) 準(zhǔn)要求。（十）護理部協(xié)調(diào)好與科主任、醫(yī)技、后勤等部門的關(guān)系。（十一）做好護理資料統(tǒng)計工作，進行動態(tài)分析與評價，并逐步 創(chuàng)造條件達到信息計算機管理。二、技術(shù)水平（一）護理人員三基水平平均達標(biāo)$80分。（二）具有與