1、手術(shù)流產(chǎn)詳解手術(shù)流產(chǎn)定義指妊娠 12 周以內(nèi)，用人工方法中 斷妊娠的一種手術(shù)。 手術(shù)人工流產(chǎn)分為： 1.負壓吸引術(shù) 2.鉗刮術(shù) 負壓吸引術(shù)適應癥 宮內(nèi)妊娠 10 以內(nèi)，要求手術(shù)無禁忌癥婦女禁忌癥1. 各種疾病的急性期2. 生殖道炎癥（陰道、宮頸、盆腔等）3.全身情況不良不能勝任手術(shù)者4.術(shù)前兩次體溫在 C以上術(shù)前準備詢問病史、月經(jīng)史、婚育史及避孕史（注意 既往有無人流史、剖宮史、是否哺乳期）婦科檢查： 了解子宮大小、位置及附件情況實驗室檢查： 陰道分泌物,絨毛膜促性腺激素（HCG）術(shù)前排空膀胱受術(shù)者不能化妝手術(shù)步驟外陰陰道常規(guī)沖洗及消毒再次檢查子宮位置及大小窺陰器暴露宮頸，再次消毒宮頸、穹隆宮

2、頸鉗鉗夾宮頸部，消毒頸管測量宮腔深度（執(zhí)筆式手持探針）再用擴宮棒按號的順序，從小到大依次擴 宮，不能跳號，如有阻力，不能暴力，可 倒回前一個號再擴根據(jù)妊娠周數(shù)或子宮的大小，選擇適當?shù)?吸管將吸管連接負壓裝置，并試一下是否負壓負壓高低根據(jù)孕周大小及吸管口徑選擇不同 的負壓，并隨時加以調(diào)節(jié)，一般控制負壓在 400 500mmHg之間沿子宮方向插入吸管達宮底，吸管可順時針 或反時針旋轉(zhuǎn)，并上下移動，（注意吸引幅 度不宜過大，并保持在宮底部吸引，避免損 傷宮頸內(nèi)膜）大多組織吸出后，應降低負壓，再吸引 1-2 次，注意清掃兩側(cè)宮角，可用小刮匙輕輕搔 刮宮底和宮角取出吸管或刮匙，測量宮腔深度用紗布檫凈陰道

3、血液，觀察有無活動性出血除去宮頸鉗和窺陰器過濾和檢查刮出組織有無絨毛，組織量是否 與孕周數(shù)符合，組織 有無異常（如葡萄狀）受術(shù)者休息觀察 1-2 小時可離去術(shù)后常規(guī)給予縮宮劑 和抗菌素填寫手術(shù)記錄負壓吸引術(shù)負壓吸引術(shù)手術(shù)步驟如宮腔深度 11.5cm 7 號或 8 號如妊娠周數(shù)： 妊娠 5 周 5 號 妊娠 6-7 周 6 號 妊娠 8-10 周 7 號或 8 號子宮腔內(nèi)容物刮凈的標志宮壁由光滑變粗糙子宮收縮，子宮深度較吸刮前縮小 1-2cm吸管活動受限吸管緊貼宮壁吸管取出時，僅帶有少量血性泡沫刮宮可聞肌聲術(shù)中注意事項確認器械在宮腔內(nèi)才能操作確定為負壓才能吸引如有子宮損傷信號及大出血時應停止操作

4、首先吸引孕卵著床部位，可減少出血吸管進出宮頸時須捏住橡皮管如吸管將宮壁吸住，不易抽出，應降低負 壓，讓空氣進入，使吸管與宮壁分離有異常吸出物應立即送冰凍病理檢查術(shù)后注意事項受術(shù)者 2 周內(nèi)或血未凈前，禁止盆浴， 保持外陰清潔1 月內(nèi)禁止性交注意避孕，以免短期內(nèi)再次妊娠如有異常隨時復診鉗刮術(shù) 用于妊娠月份較大的婦女，利用鉗夾和負壓吸引結(jié)合的方式，使子宮出血得以減少適應癥 宮內(nèi)妊娠 11-14 周以內(nèi)，要求終止妊娠而無禁忌癥的婦女禁忌癥1.各種疾病的急性期2.生殖道炎癥（陰道、宮頸、盆腔炎等）3.全身情況不良不能勝任手術(shù)者4.術(shù)前兩次體溫在 C以上術(shù)前準備1.宮頸準備（術(shù)前1天） 可選用下列一種擴

5、大宮頸內(nèi)口18 號尿管留置宮頸內(nèi)口牛膝（中藥）宮術(shù)安栓前列腺素制劑（栓劑、海綿塊、注射劑、 口服片）手術(shù)步驟排空膀胱，消毒外陰及陰道檢查子宮位置及大小窺陰器暴露宮頸，再次消毒宮頸及穹窿部鉗夾宮頸，消毒宮頸管測量宮腔深度，依順序號從小到大擴宮到適 應的程度，一般可擴到 12 號用有齒卵圓鉗進入宮腔，鉗破胎囊，待羊水 流盡卵圓鉗鉗夾胎囊、胎體，盡量完整取出（胎兒長骨縱軸與子宮縱軸一致，以免損傷子宮）大部分胎兒,胎盤取出，用吸管以 300mmHg負壓 吸引子宮 1-2 圈，再用中號刮匙搔刮宮腔 1 圈清除殘留組織，測量宮腔深度結(jié)束手術(shù)，檢查胎體是否完整，胎盤組織量是否 與孕周相符合術(shù)后休息，觀察子宮

6、收縮及出血情況填寫手術(shù)記錄術(shù)中注意事項術(shù)前必須充分擴張宮頸，避免宮頸裂傷術(shù)中如有活動性陰道出血（呈鮮血），應注 意有無宮頸裂傷先破膜待羊水流凈后方可操作，術(shù)中如有病 人嗆咳憋氣、心慌氣短、紫紺寒戰(zhàn)等，應警 惕羊水栓塞盡快夾取胎體及胎盤，避免造成組織部分剝 離而致大出血術(shù)后核對胎體、胎盤組織，可疑子宮損傷立即停止手術(shù)術(shù)后注意事項術(shù)后陰道出血量多、持續(xù)性陰道出 血 20 天以上，腹痛、發(fā)燒等應及 時復診1 月內(nèi)禁止性交及盆浴， 保持外陰清潔衛(wèi)生注意避孕第三節(jié) 人工流產(chǎn)的并發(fā)癥及防治人工流產(chǎn)并發(fā)癥可分為： 術(shù)中 出血、人流綜合征、子宮穿孔、 羊水栓塞、空吸 近期 人流不全、感染、宮頸宮腔粘連 宮腔積

7、血、漏吸 術(shù)后 遠期 宮內(nèi)膜異位癥、繼發(fā)不孕術(shù)中出血吸引術(shù)出血量200ml ，鉗刮術(shù)出血量400ml原因部分組織殘留，影響子宮收縮，血竇開放而 出血子宮收縮不良子宮損傷（子宮穿孔、宮頸裂傷）受術(shù)者凝血機能障礙（嚴重肝病、血液?。┡R床表現(xiàn) 面色蒼白、出冷汗、血壓下降、脈細弱快， 失血性休克狀診斷可根據(jù)吸入負壓瓶中血液累積量和目視或紗紗布吸血量估計計算已出現(xiàn)休克癥狀處理迅速清除宮內(nèi)組織是止血的首要方法使用縮宮劑經(jīng)腹部或陰道雙合診按摩子宮因損傷出血應及時修補縫合止血必要時輸液、輸血預防選擇適當大小的吸管，吸管不宜過小，膠管 不宜過軟負壓控制在 400-500mmHg，負壓太小反復吸 引，易增加出血首

8、先吸刮孕卵著床部位，迅速吸出胚囊組織鉗刮術(shù)前要充分擴張子宮頸，便于操作，避 免損傷及增加痛苦術(shù)前了解受術(shù)者出凝血情況，有無血液性疾病術(shù)前準備好縮宮劑及其它相關(guān)藥物人流綜合征 即人流心腦綜合征原因 宮頸或子宮受到機械性刺激，反射性引起迷走神 經(jīng)過度興奮，使冠狀動脈痙攣，心肌供血和腦供 血不足，而出現(xiàn)的一系列癥狀臨床表現(xiàn) 手術(shù)過程中突然出現(xiàn)頭暈、惡心、面色蒼白、 出冷汗、脈搏細弱而緩慢、血壓明顯下降，嚴重 可暈厥或抽搐預防擴宮頸時不宜過快，應從小號逐漸到大號動作輕柔、準確、切忌粗暴大部分組織吸出后，應降低吸引負壓力吸凈后不要反復吸刮處理暫停手術(shù)操作平臥，按壓人中穴肌肉或靜脈注射阿托品 吸氧待病情平

9、穩(wěn)時盡快結(jié)束手術(shù)子宮穿孔原因術(shù)前未查明子宮位置、大小、屈曲度或子宮位置判 斷錯誤哺乳期、長期服用避孕藥、 多次人流史、近期人流史 的婦女癍痕子宮（曾剖宮產(chǎn)、 肌瘤手術(shù)）畸形子宮合并妊娠技術(shù)不熟練或操作粗暴臨床表現(xiàn)1.腹痛探針引起較小穿孔，可無明顯癥狀或僅輕微 下腹痛，但體征不明顯吸管、刮匙、卵圓鉗引起穿孔，裂孔大，可 突然下腹劇痛、惡心、嘔吐、肛門墜脹大網(wǎng)膜或腸曲牽拉出宮頸口時，可有心窩部 劇痛體檢：腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等2.出血穿孔未傷及血管，可因子宮肌肉收縮而出血不多傷及大血管除陰道出血外，可有內(nèi)出血的體 征（血壓下降、面色蒼白、出冷汗、脈細弱 快等）檢查：腹膜刺激癥狀、移動性濁音3.

10、發(fā)熱：術(shù)后當日或次日體溫升高，甚至高熱， 伴寒顫診斷術(shù)中有一過性腹痛術(shù)中器械進入宮腔深度明顯超過原來測 量深度器械進入宮腔有一種無底的感覺術(shù)中鉗夾出脂肪組織或腸系膜、甚至腸 內(nèi)容物如在術(shù)后出現(xiàn)腹痛、內(nèi)出血、休克或腹膜炎 表現(xiàn)，結(jié)合手術(shù)史，應考慮子宮穿孔的可 能，必要時可剖腹探查處理保守治療適用于較小的單純性穿孔給予縮宮劑、止血藥、抗菌素，并嚴密觀 察一般情況和血壓等剖腹探查：凡有以下情況應立即手術(shù)內(nèi)出血多，體征明顯疑有或肯定有內(nèi)臟損傷保守治療期間出現(xiàn)明顯內(nèi)出血或感染，不 能用藥控制者手術(shù)所見不同情況不同處理破口不大、新鮮、整齊、無感染和希望繼續(xù) 生育者，可用腸線縫合修補破口妊娠組織未清干凈者，

11、可開腹直視下經(jīng)陰道 清宮，再用腸線縫合修補，不愿生育者，可 結(jié)扎輸卵管穿孔大、破口不整齊、多處穿孔、或已有感 染、不再生育者，可做子宮次全切除或子宮 全切除 凡子宮穿孔病人，術(shù)后都需應用抗菌素、 止血藥、縮宮劑和全身支持療法預防術(shù)前了解既往有無人流史、人流次數(shù)、有無 剖宮產(chǎn)史、服避孕藥史、有無子宮畸形、是 否哺乳等遵守操作常規(guī)、術(shù)前查清子宮位置、大小、 糾正過度屈曲的子宮操作輕柔、切忌粗暴、器械進入宮腔方向與 宮腔長軸一致正確掌握并調(diào)節(jié)負壓吸力鉗刮術(shù)應充分擴張宮頸羊水栓塞定義 由于種種原因羊水進入母體血循環(huán)內(nèi)，引起 以肺栓塞、過敏性休克和凝血機制障礙等 一系列臨床表現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥羊水栓塞發(fā)生的

12、必備條件 1.胎膜破裂（無論人工或自然破裂） 2.強有力的子宮收縮 3.子宮內(nèi)血竇開放羊水栓塞的病理生理變化1.肺動脈高壓羊水和其它有形物質(zhì)進入宮內(nèi)血管 經(jīng)下腔靜脈 右心房、右心室 經(jīng)肺動脈 肺循環(huán)，羊水形成的 栓子阻塞肺微循環(huán) 肺血管栓塞 影響肺血氧交換；同時迷走神經(jīng)反射性興奮 肺支氣管 痙攣，加重肺梗塞，產(chǎn)生一系列臨床表 現(xiàn)，重者突發(fā)性死亡2.過敏反應 羊水中的有形物質(zhì)（胎脂、胎毛、 胎糞、胎兒上皮細胞以及蛻膜碎片） 均可成為致敏原，引起一系列的過 敏反應，嚴重可致過敏性休克死亡3.彌漫性血管內(nèi)凝血（ DIC ）早期 羊水中高活性的凝血活酶，激活某些凝血因 子，使血小板和纖維蛋白元凝集，血

13、液呈高 凝狀態(tài)，微循環(huán)內(nèi)廣泛血栓形成晚期 因大量凝血因子消耗，臨床上表現(xiàn)為消耗性 低凝血出血狀態(tài)羊水中的凝血活酶同時激活纖溶系統(tǒng)，促發(fā)纖 維蛋白的溶解活性增高，更加重凝血因子的消 耗，臨床表現(xiàn)為血液不凝的大量出血 臨床表現(xiàn)1.肺動脈高壓嗆咳、胸悶、憋氣、呼吸困難、紫紺粉紅色泡沫痰、脈細弱、頸靜脈怒張 （有右心衰時）出現(xiàn)肺水腫癥狀和體征：肺內(nèi)濕羅音血壓下降、休克2.過敏反應 肺動脈高壓出現(xiàn)之后： 伴有寒戰(zhàn)、高燒、煩燥不安紫紺加重、休克加深3.凝血機能障礙早期血液高凝狀態(tài)：抽出靜脈血易凝固 全身多臟器微循環(huán)內(nèi)小血栓形成：可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（昏迷、抽搐）心肌缺血缺氧，而加重休克肝腎功能受損害（肝功能

14、異常、少尿、無尿 腎功衰竭）后期為消耗性低凝血狀態(tài)：（發(fā)病30-60分鐘） 全身廣泛性出血皮膚粘膜下淤血、陰道大出血腦出血、肺出血失血性休克死亡診斷1.鉗刮術(shù)時如出現(xiàn)嗆咳、憋氣、胸悶，應立即想到 該并發(fā)癥的可能2.輔助檢查：1）心電圖：顯示右心房右心室擴大2）X攝片： 雙肺可見點、片狀陰影3）靜脈血沉淀后涂片染色：可見胎毛或鱗狀上 皮細胞4）實驗室檢查 早期（試管法）凝血時間低于4分鐘晚期凝血時間超過15分鐘，甚至不凝， 無血塊收縮后期纖維蛋白元低，血小板低，魚精蛋白副 凝固實驗（+）指示已進入纖溶活性增強階段搶救處理原則立即加壓給氧，改善肺循環(huán)血氧 交換（必要時行氣管插管或切開）組織一個搶救

15、班子，各行其責開放兩個以上的靜脈點滴一、解痙藥物： 1）罌粟堿 30-60mg 溶于20-40ml 葡萄糖 液中，靜 脈推注 2）阿托品 1mg 或 654-2 10mg 靜脈推，15-30分/次 直到患者面色潮紅為止 3）氨茶堿 0.25g 加葡萄糖液 20ml 靜脈推二、抗過敏1）地塞米松 10mg 靜脈推注 或 氫化可的松 100-200mg，加入葡萄糖 液中靜脈點滴2）異丙嗪 25-50mg 加入葡萄糖液中，靜脈點滴3）腎上腺素 1mg 皮下注射三、抗休克1）低分子右旋糖酐 （為首選） 1000ml / 24h 內(nèi)靜脈滴入2）5%糖鹽水或林格氏液 靜脈滴入3）血管活性藥物 （多巴胺、酚

16、妥拉明等）四、預防和糾正凝血障礙 高凝階段： 肝素 首劑量 50mg 溶于 100ml 液體中， 30分鐘 靜滴， 4-6 h可重復 25-50mg，24h不超過200mg纖溶亢進階段： 1）6-氨基己酸 4-6g 加入葡萄糖液中靜脈點滴 2）止血環(huán)酸 0.25-0.5g 加入葡萄糖液中靜脈點滴 3）新鮮血液或纖維蛋白（在肝素化條件下）五、糾正酸中毒 5%碳酸氫鈉 250-500ml 靜脈點滴六、預防和控制心衰 1）西地蘭 0.2-0.4mg 加入液體中靜脈點滴，4-6h可 重復一次，24h不超過 2）毒毛旋花子甙K 加入液體中靜脈點滴 24h 不超過 七、預防和治療腎功衰1）速尿 40-80

17、mg /一次 靜脈點滴2）20%甘露醇： 250ml 靜脈點滴3）利尿合劑 ：20-25%葡萄糖液 500ml 加入 普魯卡因 1g 安茶堿 咖啡因 維生素C 5g 靜脈點滴4）利尿酸鈉： 50mg 靜脈點滴八、預防和治療感染 常規(guī)使用抗生素九、妊娠的處理 待病情控制平穩(wěn)后盡快清除妊娠組織預防盡量減少鉗刮術(shù)鉗刮術(shù)須先破膜待羊水流凈后再操作擴張宮頸要順號，不能跳號或猛烈擴張中期引產(chǎn)羊膜腔穿刺時，穿刺準確且不 超過3次中期引產(chǎn)或鉗刮術(shù)過程中，避免和警惕 子宮破裂空吸定義 非妊娠子宮誤認為子宮內(nèi)妊娠而行人工流產(chǎn)術(shù)原因子宮肌瘤、哺乳閉經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、卵巢腫瘤、 停避孕藥閉經(jīng)等早期宮外孕與宮內(nèi)孕混淆預防處

18、理詳問病史、認真作好婦科檢查必要B超檢查后再手術(shù)手術(shù)后仔細檢查吸出物，發(fā)現(xiàn)空吸應將 吸出物全部送病檢發(fā)現(xiàn)空吸，血或尿HCG持續(xù)陽性，應疑為 滋養(yǎng)葉細胞疾病人流不全（吸宮不全）定義 人流術(shù)后陰道出血或多或少，出血不止， 排出物或再次刮出物為妊娠殘留組織原因操作技術(shù)不熟練，沒能掌握子宮吸凈的征象子宮位置明顯異常術(shù)后沒有仔細檢查吸出物，對殘留組織沒能 發(fā)現(xiàn)診斷術(shù)后不規(guī)則陰道出血超過2周術(shù)后不同程度下腹墜痛或腰痛檢查子宮體軟、稍大、宮口張開、 可容納一指預防提高操作者技術(shù)水平，熟悉掌握子 宮吸凈指征過度屈曲、后屈子宮，應先糾正以 利手術(shù)術(shù)后常規(guī)檢查刮出組織與妊娠月份 是否相符合處理保守治療： 出血不多

19、者，先給予縮宮劑、抗菌素，無 效時再清宮手術(shù)治療： 流血多者，立即清宮，術(shù)后給予抗菌素、 縮宮藥、止血藥先抗感染后清宮： 伴有感染者，先將大塊組織夾出，同時抗 菌素，待感染控制后再手術(shù)清宮感染定義 術(shù)前無生殖道的炎癥，術(shù)后2周內(nèi)致病菌進入而發(fā)生的生殖道炎癥（子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、附件炎、盆腔炎等）原因手術(shù)時器械多次進入宮腔，增加感染機會人流不全繼發(fā)感染人流同時放置IUD或取出IUD臨床表現(xiàn)腹痛： 下腹部壓痛、反跳痛、宮頸舉痛出血與分泌物： 長期小量陰道出血或不規(guī)則出血，分泌物可呈膿性，有臭味體溫升高盆腔包塊： 可觸及增粗的輸卵管或炎性包塊感染嚴重時可出現(xiàn)感染性休克處理抗炎治療： 選用口服或靜脈

20、給予抗菌素適當休息、增強營養(yǎng)： 高維生素及高蛋白飲食，提高抗病力選擇時機清宮： 宮腔有殘留組織或積血，先應用抗菌素 再擇機清宮，術(shù)后給予縮宮劑和抗菌素發(fā)生中毒性休克時： 在抗感染同時抗休克治療預防嚴格掌握手術(shù)適應癥、禁忌癥和無菌操作避免人流不全并發(fā)癥提高技術(shù)水平，減少器械進入宮腔次數(shù)術(shù)后陰道反復出血或估計有感染機會者， 應常規(guī)使用抗菌素術(shù)后一月內(nèi)禁止性交，避免盆浴，保持外 陰清潔宮頸宮腔粘連原因?qū)m頸擴張不充分而傷及宮頸管吸管帶負壓通過宮頸管或刮匙過于銳利吸引幅度過大、負壓過高吸刮次數(shù)過多、過重而傷及宮體術(shù)后發(fā)生宮頸管和宮內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)術(shù)后出血量少，甚至沒有陰道出血繼發(fā)閉經(jīng)： HCG（-） 黃體

21、酮撤退性出血試驗（-） 人工周期治療無效 卵巢檢查功能正常周期性腹痛： 伴肛門下墜、宮頸舉痛、子宮較大、宮體 和附件有壓痛診斷術(shù)后閉經(jīng)伴周期性腹痛于腹痛發(fā)作時用探針探查宮腔，發(fā)現(xiàn)阻力， 可稍用力分離，有通破窗戶紙樣感覺，隨即 有暗紅色陳舊性血液涌出，腹痛明顯減輕可利用子宮碘油造影或?qū)m腔鏡明確診斷處理用擴宮棒分離粘連利用宮腔鏡下分離粘連，并放置IUD預防 再粘連預防術(shù)后常規(guī)抗菌素選擇適宜的吸管及負壓術(shù)中吸引幅度適宜吸管進出宮頸管時不帶負壓、同時 減少進出宮口次數(shù)應充分擴張宮頸口再手術(shù)操作減少不必要的人流手術(shù)宮腔積血原因子宮極度屈曲與宮頸內(nèi)口形成角 度，血液容易淤積宮腔內(nèi)宮頸內(nèi)口粘連子宮收縮不良凝血機能障礙臨床表現(xiàn)術(shù)后數(shù)小時或2-3天內(nèi)出現(xiàn)較嚴重的下 腹痛、下墜子宮迅速增大，超過術(shù)前孕月大小少許陰道出血或無陰道出血探宮腔可有較多淤血或血塊排出診斷 結(jié)合臨床表現(xiàn)，對可疑者探測宮腔 即可