1、關于病毒性肝炎的治療和預防幻燈片第一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多種肝炎病毒引起的，以肝 臟損害為主的一組全身性傳染病病原分型傳播途徑臨床上以疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸治療及疫苗概 述第二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 基本特征 HAV HBV HCV HDV HEV HGV TTV 病毒屬 微小RNA 嗜肝DNA 黃病毒科 未定論 未定論 黃病毒科 未定論 病毒科肝 病毒科正 丙型肝炎 病毒屬 嗜肝DNA 病毒屬 病毒屬 直 徑 27nm 42nm 3036nm 36nm 3234

2、nm 基因組 單股正鏈 環(huán)狀雙股 單股正鏈 單股環(huán)狀 單股正鏈 單股正鏈 單股正鏈 RNA DNA RNA 閉合RNA RNA RNA DNA基因組長度 7.4kb 3.2kb 9.4kb 1.7kb 7.5kb 9.2kb 3.7kb病毒特點 只有一 多變異 必被HBsAg 肝細胞內 個血清 包被 復制由膽 型和抗 汁排出 原抗體系統(tǒng)病原學第三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 HBsAg與抗-HBs HBsAg是HBV存在的間接指標，存在于各種 分泌物和體液中 抗-HBs是一種保護性抗體,在疾病的恢復期 出現(xiàn) HBcAg與抗-HBc HBcAg：HBV復制的指標，主要存在于受 感染

3、的肝細胞核內 抗-HBc：HBV感染的標記 IgM型抗體:有鑒別診斷意義 IgG型抗體 :保持多年,過去感染的標志HBV的抗原-抗體系統(tǒng)第四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 HBeAg與抗-HBe HBeAg：在血清中出現(xiàn)稍后于HBsAg，消失 早，HBV活動、復制和有傳染性的重要標記 前C區(qū)變異時HBeAg陰性，而HBV仍在活動復制 抗-HBe陽轉后，病毒復制多處于靜止狀態(tài)，傳 染性降低 HBV的抗原-抗體系統(tǒng)第五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 HBVDNA聚合酶：（HBV DNAP） 位于HBV核心部位，血清中HBV DNAP活力是判斷病毒復制，傳染性高低的直接標志

4、HBV DNA：是病毒復制和傳染性的直接標志HBV的分子生物學標記第六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 黃病毒科丙型肝炎病毒屬單股正鏈RNA，全長約9.4kbHCV基因組具有顯著的異質性：準種特性（quasispecies)基因分型HCV抗原抗體系統(tǒng)丙型肝炎病毒（hepatitis C virus,HCV)第七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月甲型肝炎，戊型肝炎 傳染源：急性期患者和隱性感染者傳播途徑：糞-口途徑傳播易感人群：抗HAV陰性者

5、流行病學第十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月乙型肝炎 傳染源：急、慢性乙型肝炎患者和病毒攜帶者傳播途徑：母嬰傳播；血液、體液傳播；其他傳播途徑易感人群：抗HBV陰性者流行特征流行病學第十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月丙型肝炎 傳染源：急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者傳播途徑：輸血及血制品；注射、針刺器官移植、血液透析傳播；生活密切接觸；性傳播；母嬰傳播易感人群：普遍易感流行病學第十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月HBeAg陽性HBeAg陰性/抗HBe陽性ALTHBV-DNA正常/輕度慢性乙肝中/重度慢性乙肝正常/輕度慢性乙肝無活動的攜帶者狀態(tài)HBeAg陰性的

6、慢性乙肝HBeAg陽性的慢性乙肝免疫耐受階段 低病毒復制階段再激活階段肝硬化無活動的肝硬化免疫清除階段 慢性乙肝感染的過程中/重度慢性乙肝肝硬化第十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月疾病進展急性HBV感染90% 新生兒2530% 兒童705400正常3倍 正常2倍正常5倍321.0214500正常3倍 正常5倍321.026404500第二十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 約占全部肝炎中的0.2%0.5% 病因及誘因復雜:重疊感染;機體免疫狀況;妊娠;HBV前C區(qū)突變;過度疲勞;精神刺激;飲酒;應用肝損害藥物;合并細菌感染;有其他合并癥等重型肝炎第二十一張，PPT共六十六

7、頁，創(chuàng)作于2022年6月 急性重型肝炎:2周內，病程在三周內，病死率高 亞急性重型肝炎：15d-24周，病程超過3周至數(shù)月慢性重型肝炎重型肝炎第二十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 肝內淤膽，又稱毛細膽管炎型肝炎 臨床特點淤膽型肝炎第二十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh A級?？捎休p度 乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)?？捎虚T靜脈高壓征，如脾功能亢進及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。 失代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh B、C級。患者常發(fā)生

8、食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白35g/L，膽紅素35mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度 (PTA) 6月=慢性感染;抗-HBs:中和抗體；恢復期和/或對HBV具有免疫 力；HBV疫苗接種產生免疫保護作用的標 志物；HBeAg：提示病毒復制活躍并有傳染的危險性,前C 區(qū)/C區(qū)啟動子變異的HBV感染時表現(xiàn)為陰性;抗-HBe:提示病毒不再復制；傳染性降低和疾病恢 復期；前C區(qū)/C區(qū)啟動子變異;實驗室診斷 HBV血清學檢測第二十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 抗HBC: 急性感染時可出現(xiàn)高滴度IgM 型抗-H

9、Bc，通常 在6個月內消失1520%慢性乙型肝炎再活動的病人可以出現(xiàn) 低滴度的IgM型抗HBc陽性乙型肝炎恢復后或慢性HBV感染的病人可以檢 測出IgG 型抗-HBc單項 IgG型抗-HBc陽性可能提示HBV隱性感染實驗室診斷 HBV血清學檢測第二十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 血清HBV免疫標志幾種常見組合和釋義: (1)“大三陽”：如果HBV DNA陰性，需要復查(2)“小三陽”：HBV DNA陽性；HBV DNA陰性(3)三抗體陽性：抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc(4)HBsAg和HBeAg陽性(5)血清轉換：e抗原血清轉換；s抗原血清轉換(6)抗-HBs陽性：中和抗

10、體；s基因變異后？實驗室診斷 HBV血清學檢測第三十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）HBV DNA定性和定量檢測 反映病毒復制情況或水平，主要用于慢性HBV感染的診 斷、血清HBV DNA及其水平的監(jiān)測，以及抗病毒療效實驗室診斷HBV DNA、基因型和變異檢測第三十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）HBV基因分型。常用的方法有： 1)基因型特異性引物PCR法； 2)限制性片段長度多態(tài)性分析法(RFLP)； 3)線性探針反向雜交法(INNO-LiPA)； 4)PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法； 5)基因序列測定法等。但目前國內尚無經(jīng) 國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA

11、)正式批 準的HBV基因分型試劑盒。實驗室診斷HBV DNA、基因型和變異檢測第三十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 可對肝臟、膽囊、脾臟進行B超、電子計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等檢查。影像學檢查的主要目的是鑒別診斷和監(jiān)測慢性乙型肝炎的病情進展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變如HCC等。影像學診斷第三十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月明確診斷、衡量炎癥活動度、纖維化程度及評估療效的金標準 肝組織中原位檢測病毒抗原或核酸，以確定病毒復制狀態(tài)肝組織病理檢查第三十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月肝性腦病上消化道出血肝腎綜合征(hepatorenal syn

12、drome)感染重型肝炎并發(fā)癥第三十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學資料臨床診斷病原學診斷診 斷第三十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月其他原因引起的黃疸 溶血性黃疸 肝外梗阻性黃疸鑒 別 診 斷第三十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月其他原因引起的肝炎其他病毒所致的肝炎感染中毒性肝炎藥物性肝損害酒精性肝損害自身免疫性肝炎脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝肝豆狀核變性(Wilson?。╄b 別 診 斷第三十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎后肝硬化慢性乙型和丙型肝炎病毒攜帶者治 療第三十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2

13、022年6月急性肝炎急性甲型,戊型,乙型急性丙型肝炎：IFN治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測到HCV RNA陽性，即應開始抗病毒治療目前對急性丙型肝炎治療尚無統(tǒng)一方案，建議給予普通IFN 3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應同時服用利巴韋林8001000 mg/d 治 療第四十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月免疫耐受期無臨床癥狀ALT正常HBV DNA高水平HBeAg陽性肝組織學無明顯異常HBeAg年自然清除率2%-3%發(fā)生HCC危險性0.5%抗病毒治療效果不佳免疫清除期HBeAg陽性慢乙肝臨床癥狀ALT升高HBV DNA低水平HBeAg陽性HBeAg年

14、清除率10-20%肝硬化年發(fā)生率10-20%15-25%最終死于肝硬化或肝細胞癌抗病毒治療效果佳非活動性攜帶狀態(tài)年齡35ALT持續(xù)正常低水平HBsAg, HBeAg (-)HBV DNA低水平或(-)肝細胞內HBcAg (-) 無活動性炎癥反應及纖維化有些病例可能為肝硬化不需要治療HBeAg陰性慢乙肝年齡35ALT升高低水平HBsAg, HBeAg (-)抗HBe (+)HBV DNA(+) 肝細胞內HBcAg(+) 活動性炎癥反應及纖維化病情反復自發(fā)緩解少需要治療慢性HBV感染的自然史第四十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一般治療適當休息合理營養(yǎng)心理平衡藥物治療改善和恢復肝功能：

15、非特異性護肝藥；降酶藥；退黃藥物免疫調節(jié)抗肝纖維化治 療第四十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 慢性乙型肝炎的總體治療目標是： 最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質量和延長存活時間。 慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療?？傮w治療目標第四十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月慢乙肝抗病毒治療的一般適應證HBV DNA105 拷貝/ml (HBeAg陰性者為

16、104 拷貝/ml)；ALT 2ULN；如用干擾素治療，ALT應10ULN，血總膽紅素水平應2ULN；如ALT 2 ULN，但肝組織學顯示Knodell HAI 4， 或G2炎癥壞死。 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者應進行抗病毒治療；對達不到上述治療標準者，應監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBV DNA陽性，且ALT異常，也應考慮抗病毒治療 (III)。 應注意排除由藥物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也應排除因應用降酶藥物后ALT暫時性正常。第四十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月干擾素抗病毒療效的預測因素 治療前高ALT水平；H

17、BV DNA 2108 拷貝ml；女性；病程短；非母嬰傳播；肝臟纖維化程度輕；對治療的依從性好； 無HCV、HDV或HIV合并感染者；基因型；治療12周時的早期病毒學應答對預測療效也很重要第四十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月聚乙二醇干擾素Pegylated InterferonsPEG (40kDa) IFN a-2a (PEGASYS )PEG (12kDa) IFN a-2b (PEG-Intron )第四十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月干擾素治療慢性乙型肝炎普通干擾素PEG-IFN -2aPEG-IFN -2b第四十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月

18、干擾素不良反應及處理不良反應 癥狀處理流感征候群頭痛、疲勞或乏力、肌痛，關節(jié)痛、發(fā)熱，寒戰(zhàn)可在睡前注射IFN ，或同時服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥骨髓抑制 ANC 1.0109/L， PLT 50109/L ANC0.75109/L，PLT 30109/L ANC明顯降低者IFN減量；12周后復查，如恢復，則逐漸增加至原量 停藥。可用G-CSF、GM-CSF精神異常 抑郁最常見 妄想癥 重度焦慮 精神病 治療前應評估患者精神狀況治療過程中密切觀察出現(xiàn)癥狀用抗抑郁藥治療癥狀嚴重者，及時停藥。 自身抗體產生 抗甲狀腺抗體， 抗核抗體， 抗胰島素抗體多數(shù)患者無明顯臨床表現(xiàn)，臨床癥狀嚴重者應停藥。其它 腎臟

19、損害、心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變、 聽力下降和間質性肺炎停藥Hoofnagle JH. N Engl J Med 1997; 336:347-356第四十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月干擾素治療的禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證妊娠精神病史 (如嚴重抑郁癥)未能控制的癲癇未戒斷的酗酒/吸毒者未經(jīng)控制的自身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀的心臟病治療前中性粒細胞計數(shù) 1.0 109/L治療前血小板 計數(shù) 50 109/L甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病未控制的高血壓總膽紅素51 mol/L特別是以間接膽紅素為主者第五十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月核苷 (酸)

20、類似物拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋第五十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月HBsAg 衣殼部分雙鏈 DNA拉米夫定阿德福韋恩替卡韋A(n)有感染性的乙肝病毒顆粒(-)-DNA有感染性的乙肝病毒顆粒mRNAcccDNADNA多聚酶RT被包裹的前基因組 mRNA核苷(酸)類似物的作用機制第五十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月(一) 拉米夫定 （lamivudine）第五十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月(二) 阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil)第五十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月(三) 恩替卡韋 (entecavir)第五十五張，PP

21、T共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月慢丙肝抗病毒治療的一般適應證ALT或AST持續(xù)或反復升高，或肝組織學有明顯炎癥壞死(G2)或中度以上纖維化(S2)者，易進展為肝硬化，應給予積極治療ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應根據(jù)肝活檢病理學結果決定是否治療。對已有明顯纖維化(S2、S3)者，無論炎癥壞死程度如何，均應給予抗病毒治療；對輕微炎癥壞死且無明顯纖維化(S0、S1)者，可暫不治療，但每隔36個月應檢測肝功能第五十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月慢丙肝抗病毒治療的一般適應證 ALT水平并不是預測患者對IFN應答的重要指標。對于ALT正常或輕度升高的丙型肝炎患者，只要HCV RNA

22、陽性，也可進行治療，但尚須積累更多病例作進一步臨床研究。第五十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月丙型肝炎肝硬化抗病毒治療的一般適應證代償期肝硬化(Child-Pugh A級)患者，盡管對治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴密觀察下給予抗病毒治療失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFN治療的不良反應，有條件者應行肝臟移植術第五十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月重 型 肝 炎一般支持療法促進肝細胞再生并發(fā)癥的防治 肝性腦病上消化道出血繼發(fā)感染肝腎綜合征第五十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月重 型 肝 炎人工肝支持系統(tǒng)肝移植第六十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月預 防乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒和高危人群 (如醫(yī)務人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機構工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、HBsAg陽性者的家庭成員、男性同性戀或有多個性伴侶和靜脈內注射毒品者等)。第六十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月預 防乙型肝炎疫苗全程接種共3針，按照0、1、6個月程序，即