1、慢性阻塞性肺病護理 呼吸內(nèi)科 伍小群概念病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)：癥狀與體征輔助檢查治療要點護理評估護理診斷護理措施健康教育病例分析世界慢性阻塞性肺病日 每年十一月的第三個星期三，被定為“世界慢性阻塞性肺疾病日”。2012年主題Its Not Too Late.COPD的死亡率COPD是中國主要致死性疾病 (2000年）19.30% (1.4M)腫瘤19.10% (1.4M)腦血管疾病17.60% (1.28M)COPD15.0% (1.0M)心血管疾病1.2% (90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因% （2000年）概念慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是

2、一種具有氣流受限特征的慢性疾病， 氣流受限不完全可逆，并呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切 相關(guān)。慢性支氣管炎（慢支炎）是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。如病人每年咳嗽3個月以上，連續(xù)2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可診斷為慢性支氣管炎。肺氣腫之指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)的異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯肺纖維化。當慢支炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不完全可逆時，則可診斷copd.如病人只有慢支炎和（或）肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷COPD，而可視為COPD的高危期。支氣管哮喘也

3、具有氣流受限，但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限具有可逆性，故不屬于COPD。病因確切的病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)。1、吸煙 為COPD重要發(fā)病因素。2、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)(煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等)：接觸某些特殊的物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、有機粉塵及過敏原能使氣道反應(yīng)性增加。3、空氣污染：化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等，對支氣管黏膜有刺激和細胞毒性作用。4、感染：呼吸道感染是COPD發(fā)病和加劇的另一個重要因素。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌可能為COPD急性發(fā)作的主要病原菌。5、蛋白酶抗胰蛋白酶失衡 蛋白酶對組織有損傷和破壞作用：抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶有抑

4、制功能。當其失衡時可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。病因6、其他 機體內(nèi)在因素如呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫突變都卡可能參與COPD的發(fā)生于發(fā)展。吸煙肺泡巨噬細胞CD8+ T 細胞?中性粒細胞趨化因子 細胞因子 (IL-8) 介質(zhì) (LTB4)蛋白酶中性肽內(nèi)切酶組織蛋白酶 金屬基質(zhì)蛋白酶a1-抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs_粘液分泌過多（慢性支氣管炎）氣道壁塌陷(肺氣腫)Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998蛋白酶抑制劑中性粒細胞上皮細胞O2-炎癥 小氣道疾病氣道炎癥氣道重塑肺實質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣流受限氣道重

5、塑是發(fā)生氣流受限的主要病理基礎(chǔ)發(fā)病機制臨床表現(xiàn)癥狀癥狀：“咳”、“痰”、“喘”進行性呼吸困難(1)慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。(2)咳痰：咳嗽后通?？壬倭堪咨驖{液性泡沫痰。部分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰。(3)氣短或呼吸困難：這是COPD的標志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日常活動甚至休息時也感氣短。(4)喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生

6、，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。(5)全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯血。臨床表現(xiàn)體征視診： 桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸。觸診 觸覺語顫減弱或消失。叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性啰音和（或）濕性啰音。 0（高危） 有 COPD的高危險因素， 有咳嗽、咳痰癥狀 FEV180% 預(yù)計值 肺功能正常（輕度） FEV1/FVC70% 有或無慢性咳嗽 、咳痰癥狀（中度 F

7、EV1/FVC70% 常伴咳嗽、咳痰 50%FEV180% 活動后呼吸困難癥狀（重度） FEV1/FVC70% 常伴咳嗽、咳痰 30%FEV150% 呼吸困難癥狀，AE（極重度） FEV1/FVC70% 伴慢性呼衰，可合并 FEV130% orFEV150%，肺心病及右心衰嚴重程度分級及標準根據(jù)第一秒用力呼氣容積占用肺活量的百分比（FEV1/FVC）、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計百分比FEV1和癥狀對COPD的嚴重程度分級。急性加重期（Acute Excerbation COPD，AECOPD） 短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短、喘息加重，痰量增加， 呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。 最常見原因是感染穩(wěn)定

8、期： 患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。 Anthonisen定義（2項以上癥狀即可）病程分期常見并發(fā)癥慢性呼吸衰竭慢性肺源性心臟病自發(fā)性氣胸輔助檢查（一）肺功能測定：判斷氣流受阻的客觀指標，對COPD的診斷、嚴重度判斷、評價疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)均有重要意義。1、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：70%，評價氣流受限的敏感指標。2、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計百分比（FEV1%預(yù)計值）：評估COPD嚴重程度的良好指標。FEV1/FVC70%及FEV180% ，可確定為不能完全可逆的氣體受限。3、肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RC）增高、肺活量（VC）減

9、低，表明肺過度充氣，有參考價值。輔助檢查（二）動脈血氣分析：靜息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下，PaO260 mm Hg和(或)SaO290，提示呼吸衰竭。如PaO270 mmHg，pH7.30提示病情危重。（三）影像學(xué)：胸廓前后徑增大，肋骨水平，肋間隙增寬，膈肌低平，兩肺野透亮度增高，肺紋理變細、減少，或有肺大泡征象。（四）其他：血常規(guī)、痰涂片、痰培養(yǎng)。肺氣腫胸片COPD治療目標：防治病因、緩解癥狀、減慢肺功能衰退、減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診、改善生活質(zhì)量。突出穩(wěn)定期的藥物治療，尤其是支氣管舒張劑的應(yīng)用。（一）確定急性加重期的病因及病情嚴重度。（二）根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療。（三）支氣管

10、舒張劑：主要品種有沙丁胺醇、異丙托溴銨和茶堿類。（四）氧療：長時間持續(xù)低流量吸氧。（五）抗生素：治療的關(guān)鍵。一般根據(jù)病原菌藥敏選用抗生素。（六）糖皮質(zhì)激素：急性期可考慮短期使用。（七）控制并發(fā)癥急性加重期的治療：穩(wěn)定期治療 教育和勸導(dǎo)患者戒煙 支氣管舒張藥：短期應(yīng)用可緩解癥狀、長期規(guī)律的使用可預(yù)防和減輕癥狀。 1、2受體激動劑 沙丁胺醇 沙美特羅 2、抗膽堿藥 異丙托溴銨 噻托溴銨 3、茶堿類 氨茶堿 緩釋茶堿 祛痰藥 鹽酸氨溴索 長期家庭氧療（LTOT）持續(xù)低流量吸氧12L/min，每天吸氧15h，對COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。無創(chuàng)機械通氣護理評估1、病史： 起病時間、主要

11、癥狀及特點、病因與誘因、伴隨癥狀、診治經(jīng)過及患病以來一般情況等。注意咳嗽、咳痰、呼吸困難的性質(zhì)、特征、影響因素等。 詢問有無哮喘、支擴等病史，工作、生活環(huán)境，吸煙及家族遺傳史。 注意了解病人及家屬對疾病的認識程度、對診治的依從性以及能得到的社會支持、社區(qū)保健服務(wù)等。2、身體評估： 生命體征的監(jiān)測 精神意識的狀況 營養(yǎng)狀況的評定 皮膚粘膜有無發(fā)紺等缺氧征 胸部體檢有無陽性發(fā)現(xiàn)3、實驗室及其它檢查注意有無影像學(xué)、呼吸功能、血氣分析的改變及程度。護理診斷1.氣體交換受損 ：與支氣管阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2、清理呼吸道無效 ：與痰液黏稠，氣道濕度減低和無效咳嗽有

12、關(guān)。 3.活動無耐力 ：與疲勞、呼吸困難、氧供與氧耗失衡有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與食欲減低、攝入減少、腹脹、呼吸困難、痰液增多有關(guān)。 5.焦慮、個人應(yīng)對無效 ：與呼吸困難遷延、家庭支持 不足或缺乏有關(guān)信息有關(guān)。 6.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭。護理目標病人呼吸困難減輕或消失能有效咳痰活動耐力增加營養(yǎng)狀況改善情緒穩(wěn)定護理措施（一）一般護理1休息與活動臥床休息，協(xié)助病人采取舒適體位，病 情嚴重時采取身體前傾位，使輔助呼吸肌參與呼吸。 視病情安排適當?shù)幕顒?，以不感到疲勞、不加重癥狀 為宜。室內(nèi)保持合適的溫濕度。2飲食護理高熱量、高蛋白、高維生素的軟食，避免 食用產(chǎn)氣(豆類、土豆、胡

13、蘿卜、汽水等)及易引起便 秘(油煎食物、干果、堅果等)的食物，少量多餐。（二）病情觀察 監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、 深度、節(jié)律變化。 觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量。 有無心悸、胸悶、水腫及少尿。 定期監(jiān)測動脈血氣分析變化和水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。 密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)。（三）氧療護理呼吸困難伴低氧血癥的患者，遵醫(yī)囑給氧。鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，12L/min。應(yīng)避免吸入氧濃度過高而引起的二氧化碳潴留。提倡每天吸氧15h。氧療有效指標：病人呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動耐力增加。（四）用藥護理抗生素：

14、注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)。呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。排鉀利尿劑：監(jiān)測電解質(zhì)變化。止咳藥：可待因有中樞鎮(zhèn)咳作用，觀察有無惡心、嘔吐、便秘、呼吸道阻塞等不良反應(yīng)。祛痰藥：溴己新偶有惡心、轉(zhuǎn)氨酶增高，胃潰瘍者慎用。鹽酸氨溴索是潤滑性，不良反應(yīng)少。（五）保持呼吸道通暢1、指導(dǎo)痰多粘稠、難咳的病人多喝水，以濕化氣道、稀釋痰液的目的。保持每天飲水1、52L以上。2、指導(dǎo)有效咳嗽、胸部叩擊或體位引流。3、霧化吸入：取坐位、半坐位，盡量避免仰臥位，必須仰臥位時需將床頭抬高30。治療時患者需進行慢而深的吸氣，吸氣末梢停片刻，這樣會使霧滴吸入更深。通常每次吸入1020分

15、鐘，每日23次，一療程12周。吸入時必須從小劑量開始，待適應(yīng)后再逐漸加大劑量，直到吸完全部藥液為止。切不可一開始就用大劑量，因大量的冷霧氣急劇進入氣道會使氣道平滑肌痙攣，導(dǎo)致憋氣、呼吸困難加重。霧化吸入期間要注意觀察病情變化。如果出現(xiàn)咳嗽、氣促等癥狀，就應(yīng)立即停止霧化吸入。凡吸入激素者，應(yīng)及時漱口，注意口腔衛(wèi)生，以防口咽部念珠菌感染和不適。 霧化器在使用前必須嚴格消毒，每天更換1次；不使用時，整個系統(tǒng)內(nèi)不應(yīng)有液體存留，以免細菌滋生；霧化治療時應(yīng)使用無菌溶液，預(yù)防呼吸道再感染。 深呼吸和有效咳嗽：指導(dǎo)病人每24小時定時進行數(shù)次隨意的深呼吸，在吸氣終了屏氣片刻后爆發(fā)性咳嗽，促使分泌物從遠端氣道隨氣

16、流移向大氣道。胸部叩擊：通過叩擊震動背部，間接地使附在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落。方法為五指并攏，向掌心微彎曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而規(guī)律地叩擊胸部。叩擊順序從肺底到肺尖，從肺外側(cè)到肺內(nèi)側(cè)，每一肺葉叩擊13分鐘。叩擊同時鼓勵病人作深呼吸和咳嗽，咳痰。叩擊時間1520分鐘為宜，每日23次，餐前進行。叩擊時應(yīng)詢問病人的感受，觀察面色，呼吸，咳嗽，排痰情況，檢查肺部呼吸音及啰音的變化。5體位引流：病灶部位開口向下，利用重力，籍有效咳嗽或胸部叩擊將分泌物排出體外。引流多在早餐前1小時、晚餐前及睡前進行，每次1015分鐘。（六）呼吸功能鍛煉：1、腹式呼吸原理：深而緩的腹式呼吸使呼吸阻力減低，潮

17、氣量增大，死腔通氣比例降低，氣體分布均勻，通氣/血流比例失調(diào)改善。同時，通過腹肌主動的舒張與收縮可增加膈肌運動，提高通氣量，減少氧耗量，減輕呼吸困難，提高活動耐力。方法：教會病人取坐位或臥位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸氣時盡量挺腹，胸部不動；呼氣時腹部內(nèi)陷，盡量將氣呼出。每分鐘78次，每次1020分鐘，每日鍛煉2次。|2、縮唇式呼吸原理：增加氣道外口段阻力，使等壓點移向中央大氣道，可防止氣道過早閉合。方法：用鼻吸氣用口呼氣，呼氣時嘴唇縮成吹笛狀，氣體經(jīng)縮窄的嘴唇緩慢呼氣，吸氣與呼氣之比為1：2或1：3.每日2-3次，每次10-15分鐘。（七）心理護理 護士要多與病人溝通，安慰病人，幫助病人

18、了解疾病的過程，提高應(yīng)對能力，增強自信心。培養(yǎng)病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦慮，緩解壓力。積極協(xié)助病人取得家庭和社會的支持，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其焦慮急躁情緒。 健康教育（一）戒煙 5月31號世界無煙日避免接觸吸煙人群或環(huán)境多吃水果、蔬菜為主的低熱量飲食合理安排生活 可貼戒煙膏藥（內(nèi)含少量尼古?。┙錈煏r可出現(xiàn)坐立不安、煩躁、失眠等有計劃地逐漸戒煙以減輕戒斷癥狀 健康教育（二）長期家庭氧療（Long term oxygen therapy）時間：每天吸氧15h氧流量：l2Lmin指導(dǎo)病人及家屬：了解氧療的目的、注意事項；注意安全：供氧裝置周圍嚴禁煙火；導(dǎo)管須每天更換，以防堵塞

19、；監(jiān)測氧流量：防止隨意調(diào)高氧流量；防止感染：氧療裝置定期更換、清潔、消毒。健康教育（四）營養(yǎng)支持：高營養(yǎng)、八分飽、忌產(chǎn)氣。（五）康復(fù)鍛煉： 依據(jù)呼吸困難與活動之間的關(guān)系，合理安排工作、生活與活動。步行、慢跑、體操等。（六）避免或減少急性發(fā)作，預(yù)防感冒，合理用藥，癥狀加重時要及時就診。指導(dǎo)病人和家屬了解、適應(yīng)慢性病，熟悉疾病及其治療知識，正確對待疾病，鼓勵病人自我護理。避免誘發(fā)因素，注意保暖，有條件者改善生活環(huán)境。病例分析1.患者，男，62歲，15年來每于冬季或受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、為黃白色粘痰，伴喘息，不伴發(fā)熱，診斷為“慢性支氣管炎”。給予抗感染、止咳、化痰等治療后，可緩解。近2年來自覺呼吸費力較前加重，平地緩慢步行100米或登樓1層即感氣促，必須停下休息。3天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃色粘痰，自覺發(fā)熱伴喘息，故來院