1、護(hù)理學(xué)第三版甲亢的護(hù)理詳解演示文稿（優(yōu)選）護(hù)理學(xué)第三版甲亢的護(hù)理導(dǎo)入情景工作情景： 林女士，35歲。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)乏力、手抖、心悸、易饑多食，大便稀溏、次數(shù)增加，體重3個(gè)月來(lái)下降約10kg。到醫(yī)院檢查甲狀腺功能顯示：TT3、TT4、FT3、FT4、TSH；心電圖為竇性心動(dòng)過速；甲狀腺彩超顯示甲狀腺左右葉多發(fā)實(shí)質(zhì)腫塊。 請(qǐng)思考： 1、病人目前的診斷是什么？ 2、如何對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)？2022/8/10定 義甲狀腺甲亢是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的指毒癥。2022/8/10Graves病 簡(jiǎn)稱GD， 也稱Basedow病，是一種伴甲狀腺激素(TH)分泌增多的器官特異性自身

2、免疫病。女性顯著高發(fā)。男女比例1:46，高發(fā)年齡2050周歲。主要表現(xiàn)為甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征和脛前黏液性水腫。2022/8/10甲亢病因彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves)結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤病 因最常見 約占8085%2022/8/102、免疫因素體液免疫細(xì)胞免疫GD的發(fā)病與甲狀腺興奮性自身抗體的關(guān)系密切。TRAb(TSH受體抗體）+TSH受體 類似TSH生物效應(yīng)（是GD直接的致病原因）輔助性T細(xì)胞（Th）介導(dǎo)的細(xì)胞免疫1、遺傳因素3、環(huán)境因素：精神刺激、細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激、鋰劑等因素病因及發(fā)病機(jī)制2022/8/10李連杰患甲亢暴瘦8公斤 2022/8/10病

3、理甲狀腺呈不同程度的彌漫性腫大。甲狀腺濾泡上皮增生，濾泡內(nèi)的膠質(zhì)減少或消失，濾泡間可見以T淋巴細(xì)胞為主的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。浸潤(rùn)性突眼病人眶后組織中有脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生，眼肌纖維增粗、紋理模糊、透明變性和斷裂破壞。2022/8/10臨床表現(xiàn) 甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺腫大眼征2022/8/10甲狀腺毒癥表現(xiàn)1.高代謝綜合癥：由于甲狀腺激素分泌過多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速，常有疲乏無(wú)力、怕熱多汗、多食善饑、體重顯著下降。2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過敏、多言好動(dòng)、焦躁易怒、失眠、緊張不安、記憶力減退、注意力不集中、手、眼瞼和舌震顫、腱反射亢進(jìn)。2022/8/10甲狀腺毒癥表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)：

4、癥狀：心悸、氣短體征：心率快（休息或睡眠時(shí)仍增快） 第一心音亢進(jìn) 心臟大甲亢心 心律失常（心房纖顫） BP：脈壓差大（S（收縮壓），D），周圍血管征2022/8/10甲狀腺毒癥表現(xiàn)4.消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，體重減輕 ，稀便、排便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘），重者可有肝大及肝功能損害。5.肌肉骨骼系統(tǒng)：主要是甲亢性周期性癱瘓、多見于青年男性。少數(shù)病人有甲亢性肌病（肌無(wú)力和肌萎縮）。6、其他：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽(yáng)痿。WBC降低，LC增多，BPC壽命縮短。2022/8/10甲狀腺腫大多呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng) ；質(zhì)地不等，無(wú)壓痛；重要體征：甲狀腺可及震顫或血管雜音。2022/8/10

5、眼征單純性突眼浸潤(rùn)性突眼輕度突眼、瞬目減少上眼瞼攣縮、瞼裂增寬眼球輻揍不良常訴眼內(nèi)有異物感、視力下降、視野縮小、復(fù)視、斜視、眼瞼腫脹肥厚、結(jié)膜充血水腫，眼突明顯，大于18mm，嚴(yán)重者眼球固定，角膜外露形成潰瘍，甚至失明2022/8/10特殊臨床表現(xiàn)及類型1、甲狀腺危象2、淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥3、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥4、其他特殊類型2022/8/101、甲狀腺危象是甲狀腺毒癥急性加重的綜合征。發(fā)病原因：可能與血液中FT3水平增高、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強(qiáng)有關(guān)。主要誘因：感染、手術(shù)、放射性碘治療、嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、嚴(yán)重藥物反應(yīng)、過量服用TH制劑、嚴(yán)重軀體疾病等、2022

6、/8/101、甲狀腺危象 臨床表現(xiàn)：高代謝：早期為甲亢癥狀的加重，繼而有高熱（39以上），大汗淋漓。心血管：脈率快（140240次/分） 常有心房撲動(dòng)或纖顫 、呼吸系統(tǒng)： 呼吸困難消化系統(tǒng)：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，或因大量失水導(dǎo)致虛脫、休克。神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、最終昏迷。2022/8/10特殊臨床表現(xiàn)及類型2、淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥：多見于老年人。起病隱襲，高代謝癥、眼征、甲狀腺腫表現(xiàn)均不明顯。主要表現(xiàn)為明顯消瘦、心悸、乏力、表情淡漠和腹瀉、厭食等，常易誤診。3、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥：即血清T3、T4正常，但TSH降低。多為甲亢的早期或恢復(fù)期的表現(xiàn)。4、其他特殊類型：妊娠期甲亢、T3型甲

7、亢、 T4型甲亢、甲狀腺功能“正?！钡腉raves病。2022/8/10輔助檢查1、血清甲狀腺激素的測(cè)定（與病情成正比）：血清總甲狀腺素（TT4）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）增高，血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）增高.2、TSH免疫放射測(cè)定分析: TSH受抑制而減少。3、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn) ： TSH不增高支持甲亢診斷。4、甲狀腺自身抗體測(cè)定5、甲狀腺攝131I率 6、其它影像學(xué)檢查：超聲、CT、MRI等7、基礎(chǔ)代謝率（BMR）： BMR（）清晨靜息狀態(tài)下脈率脈壓差（mmHg）111 2022/8/10基礎(chǔ)代謝率%正常+(-)10%輕度甲亢+20

8、%+30%中度甲亢+30%+60%重度甲亢+60%2022/8/10處理要點(diǎn)抗甲狀腺藥物治療（ATD)放射碘（RAI)治療手術(shù)治療2022/8/10抗甲狀腺藥物治療（ATD)常用藥物：硫脲類：丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲基硫氧嘧啶（MTU）等咪唑類藥物：甲巰咪唑（MMI，他巴唑）及卡比馬唑（甲亢平）等。適應(yīng)癥：病情輕、中度病人甲狀腺輕度至中度腫大者20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)者。術(shù)前準(zhǔn)備或作為放射性131I治療前后的輔助治療。甲狀腺次全切除手術(shù)復(fù)發(fā)而不適宜131I治療者。2022/8/10抗甲狀腺藥物治療（ATD) 長(zhǎng)期用藥（劑量與療程）初治期：MTU或PTU3

9、00450mg/d減量期：癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常即可減量，約2-4周減量一次維持期：50-100mg/d癥狀消失，體征明顯好轉(zhuǎn)，減至最小維持量，維持1.52年2022/8/10放射碘（RAI)治療RAI治療機(jī)制是131I被甲狀腺攝取后釋放出射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞。禁忌癥：妊娠、哺乳期婦女年齡在25歲以下嚴(yán)重心肝腎功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者WBC在3109/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5109/L重癥浸潤(rùn)性突眼癥甲狀腺危象適應(yīng)癥：中度甲亢，年齡在25歲以上ATD治療無(wú)效，或?qū)TD過敏不宜手術(shù)或不愿手術(shù)者2022/8/10手術(shù)治療2022/8/10甲狀腺危象的治療積極去除誘因抑制TH合成抑制TH

10、釋放抑制外周組織T4轉(zhuǎn)化為T3降低血TH濃度，必要時(shí)血液透析降溫和其它支持治療2022/8/10護(hù)理評(píng)估家族發(fā)病史、誘發(fā)因素起病時(shí)間、主要癥狀、體征及其特點(diǎn)、檢查經(jīng)過、用藥情況輔助檢查結(jié)果對(duì)日常生活的影響情緒的變化對(duì)疾病知識(shí)的了解程度、有無(wú)不良心理家庭經(jīng)濟(jì)情況2022/8/10常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量 與代謝率增高、消化吸收障礙有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力： 與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、甲亢性肌病等有關(guān)焦慮： 與神經(jīng)系統(tǒng)功能改變、甲亢所致全身不適等因素有關(guān) 應(yīng)對(duì)無(wú)效: 與性格及情緒改變有關(guān)有組織完整性受損的危險(xiǎn)： 與浸潤(rùn)性突眼有關(guān)潛在并發(fā)癥： 甲狀腺危象2022/8/10

11、護(hù)理目標(biāo)攝取的營(yíng)養(yǎng)能夠滿足機(jī)體需要，體重增加活動(dòng)量逐步增加，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯不適能正確認(rèn)識(shí)疾病，主動(dòng)有效控制焦慮緊張情緒能恢復(fù)并保持足夠的應(yīng)對(duì)能力能采用正確的方法保護(hù)眼睛，不發(fā)生角膜損傷不發(fā)生甲狀腺危象2022/8/10護(hù)理措施一：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1、體重監(jiān)測(cè)：經(jīng)常測(cè)量體重2、環(huán)境和休息 環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、整潔，避免強(qiáng)光和噪音刺激。輕癥病人可照常工作和學(xué)習(xí)，重癥應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。3、飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食，主食應(yīng)足量，每天飲水量2000-3000ml.有心臟病人避免大量飲水。注意：禁忌攝入刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡等，以免引起病人精神興奮。忌食生冷食物，

12、減少食物中粗纖維的攝入，以減少排便次數(shù)。避免食用海帶、紫菜等含碘豐富的食物。4、用藥護(hù)理：觀察藥物的療效及不良反應(yīng)2022/8/10 二、活動(dòng)無(wú)耐力1、休息與活動(dòng)：甲亢病人因基礎(chǔ)代謝率亢進(jìn)，活動(dòng)耐力下降，必須適當(dāng)增加休息時(shí)間，維持充足的睡眠；有心力衰竭或嚴(yán)重感染者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。2、環(huán)境：保持環(huán)境安靜，避免嘈雜。甲亢病人因怕熱多汗，應(yīng)安排通風(fēng)良好的環(huán)境。3、生活護(hù)理：協(xié)助病人完成日常生活自理，如洗漱、進(jìn)餐、入廁等，對(duì)大量出汗的病人，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，隨時(shí)更換浸濕衣服及床單，防止受涼。2022/8/10三、應(yīng)對(duì)無(wú)效1、心理護(hù)理 觀察病人精神情緒狀態(tài)，有無(wú)激動(dòng)易怒、敏感多疑現(xiàn)象。 關(guān)心體貼病人、態(tài)度

13、和藹。 鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受，理解同情病人。 告訴病人各種體態(tài)控制后會(huì)得到改善，解除病人焦慮情緒。 了解病人家庭、工作環(huán)境，幫助病人建立舒暢愉快的生活氛圍，鼓勵(lì)參與團(tuán)體活動(dòng)。 指導(dǎo)病人正確處理生活突發(fā)事件。 保持居室安靜和輕松的氣氛，限制探視時(shí)間。 2、病情觀察：觀察病人精神狀態(tài)和手指震顫情況，注意病人有無(wú)焦慮、煩躁心悸等甲亢的表現(xiàn)，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。 2022/8/10護(hù)理措施（四）眼部護(hù)理佩戴有色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩經(jīng)常用眼藥水濕潤(rùn)眼睛，避免過度干燥，睡前涂抗生素眼膏，無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋雙眼。睡覺或休息時(shí)，抬高頭部，限制鈉鹽，遵醫(yī)囑使用利尿劑指導(dǎo)患者勿用手直接揉搓眼睛使用免疫抑制劑、左

14、甲狀腺片等，以減輕浸潤(rùn)性突眼定期眼科角膜檢查2022/8/10護(hù)理措施（五）用藥護(hù)理1、抗甲狀腺藥物： 抗甲狀腺藥物起效慢，一般在用藥4周左右才開始有效，須告知病人，以免產(chǎn)生疑慮。應(yīng)按初治期、減量期、維持期的不同劑量服用，總療程在1.52年以上，不能隨便中斷治療或自行變更藥物劑量。主要副作用有粒細(xì)胞減少和皮疹。粒細(xì)胞減少主要發(fā)生在治療開始的23個(gè)月內(nèi)，第1個(gè)月每周復(fù)查血象一次，如出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、皮疹等癥狀，白細(xì)胞低于3109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5109/L，應(yīng)立即停藥處理。藥疹常見，可使用抗組胺藥物，不必停藥如皮疹加重，應(yīng)立即停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。2022/8/102022/8/10護(hù)

15、理措施（五）用藥護(hù)理2、輔助用藥的護(hù)理：普萘洛爾：阻斷-受體和減少活性激素T3的生成。用藥過程中注意觀察心率，以防心動(dòng)過緩。有哮喘史者禁用。甲狀腺片：ATD治療過程中，癥狀緩解但甲狀腺反而增大或突眼加重的病人。從小劑量開始，注意觀察病人心率有無(wú)明顯增快。2022/8/10護(hù)理措施（六）放射碘治療護(hù)理 治療前準(zhǔn)備：服131碘前24周宜避免用碘劑及其他含碘食物或藥物。131碘治療前病情嚴(yán)重，心率超過160次/分鐘，病情較重者，宜先用抗甲狀腺藥物或心得安等治療, 待癥狀有所減輕，方可用131碘治療。使用抗甲狀腺藥物患者需要停藥，他巴唑停3-5天左右，丙硫氧嘧啶需要停2周，然后作攝131碘率測(cè)定，接著

16、可采用131碘治療。作血、尿等常規(guī)檢查，以了解主要臟器功能。作甲狀腺攝131碘率或甲狀腺掃描，以便計(jì)算藥物劑量向患者說(shuō)明131碘治療的有關(guān)注意事項(xiàng)。服131碘的前后幾天，病人應(yīng)臥床休息，避免劇烈活動(dòng)。2022/8/10護(hù)理措施（六）放射碘治療護(hù)理 放射碘服用方法:告知病人在治療前及治療后一個(gè)月避免服用含碘的藥物和食物。按醫(yī)囑空腹服用131I，服藥后2小時(shí)內(nèi)不吃固體食物，以免造成嘔吐，服藥后24小時(shí)內(nèi)避免咳嗽、咳痰，以減少131I的丟失；服藥后的23日，飲水量應(yīng)達(dá)到20003000ml/d，以增加排尿；服藥后第一周避免用手按壓甲狀腺。排泄物及用物的處理：?jiǎn)为?dú)存放，待放射作用消失后再清潔處理，處理

17、時(shí)戴手套，以免造成自身傷害。病情監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，以盡早發(fā)現(xiàn)治療的并發(fā)癥。2022/8/10護(hù)理措施（七）甲狀腺危象的搶救配合休息與臥位：病室安靜、室溫偏低，絕對(duì)臥床休息，避免一切不良刺激。呼吸困難時(shí)取半臥位、立即給氧，迅速建立靜脈通路。營(yíng)養(yǎng)支持：高熱量、高蛋白、高維生素飲食和足夠的液體入量。病情監(jiān)測(cè)：密切觀察生命體征、意識(shí)變化、心腎功能、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。對(duì)癥護(hù)理：躁動(dòng)者加用床欄，昏迷者注加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理，高熱者行物理降溫或人工冬眠降溫。避免使用乙酰水楊酸類藥物降溫。用藥護(hù)理：及時(shí)準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用PTU和碘劑。注意碘劑過敏反應(yīng)。如出現(xiàn)口腔黏膜發(fā)炎、腹瀉、惡心、嘔吐、鼻出血等癥狀

18、，應(yīng)立即停藥處理。2022/8/10護(hù)理措施（八）心理護(hù)理 觀察病人精神情緒狀態(tài)，有無(wú)激動(dòng)易怒、敏感多疑現(xiàn)象。 關(guān)心體貼病人、態(tài)度和藹。 鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受，理解同情病人。 告訴病人各種體態(tài)控制后會(huì)得到改善，解除病人焦慮情緒。 了解病人家庭、工作環(huán)境，幫助病人建立舒暢愉快的生活氛圍，鼓勵(lì)參與團(tuán)體活動(dòng)。 指導(dǎo)病人正確處理生活突發(fā)事件。2022/8/10護(hù)理措施（九）健康指導(dǎo) 合理安排生活疾病宣教：告知甲亢疾病知識(shí)、眼睛的保護(hù)方法和飲食的選擇。上衣領(lǐng)宜寬松，避免壓迫甲狀腺，嚴(yán)禁用手?jǐn)D壓甲狀腺以免甲狀腺激素分泌過多。指導(dǎo)用藥：堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，并按時(shí)按量服用，不可隨意減量和停用。妊娠期甲亢指導(dǎo)：積極避

19、免對(duì)孕婦及胎兒造成影響的因素，應(yīng)選用ATD控制甲亢，禁用131I治療，慎用普萘洛爾，產(chǎn)后如需繼續(xù)服藥者，不宜哺乳。2022/8/10護(hù)理評(píng)價(jià)能合理飲食，高代謝狀態(tài)緩解，體重恢復(fù)至正常范圍?；顒?dòng)耐力增加，活動(dòng)時(shí)無(wú)不適感。保持正常的人際交往，焦慮情緒緩解或消失。能主動(dòng)保護(hù)自己的眼睛，無(wú)結(jié)膜炎、角膜炎、潰瘍的發(fā)生。病情得到控制，未發(fā)生甲狀腺危象。2022/8/10病例分析 患者男，37歲，2月份開始感疲乏無(wú)力、夜間失眠、怕熱多汗、易饑多食。2周后出現(xiàn)低熱、眼球突出，經(jīng)醫(yī)院門診多項(xiàng)檢查，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”。予以硫脲類藥物治療，癥狀漸趨好轉(zhuǎn)。6月24日因家庭糾紛與愛人爭(zhēng)吵后情緒不佳，次日出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁不安，心動(dòng)過速，發(fā)熱，大汗，即來(lái)我院就診。體檢：T：39.3, R：24次/分， BP：25.3/13.3kPa，神志清、急性面容，鞏膜無(wú)黃染，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及。頸軟，甲狀腺腫大，眼球突出。兩肺無(wú)異常。心律齊，無(wú)病理性雜音。腹部體檢陰性，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常