1、肝膽胰外科加速康復(fù)理念的護(hù)理實(shí)踐與成效摘要】目的：探討加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）理念在 肝膽胰外科的護(hù)理實(shí)踐方法。方法：我院肝膽胰外科ERAS的護(hù)理實(shí)踐主要包括 ERAS病房的建設(shè)、ERAS理念下的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑的制訂及實(shí)施、ERAS理念下的 精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)的提供等。結(jié)果：一系列ERAS措施明顯提升了患者的舒適度，患 者術(shù)后平均住院日較ERAS開(kāi)展前縮短23d，人均節(jié)省住院費(fèi)用約30004000 元左右。結(jié)論：我院肝膽胰外科ERAS理念下的護(hù)理實(shí)踐卓有成效，值得進(jìn)一步 推廣。【關(guān)鍵詞】加速康復(fù)外科；肝膽胰外科；護(hù)理實(shí)踐【中圖分類號(hào)】R

2、656【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8231 （2018）28-0301-02ERAS是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)患者的生理、心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng) 為目的，通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化圍手術(shù)期處理 的臨床路徑，從而減少患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促 進(jìn)患者康復(fù)1。這一優(yōu)化的臨床路徑是以服務(wù)患者為中心的診療理念為核心，貫 穿于患者住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過(guò)程1。自丹麥外科醫(yī)師Kehlet于1997年首次提出ERAS理念以來(lái)，該理念逐漸被應(yīng) 用于外科各個(gè)領(lǐng)域，包括肝膽胰外科、胃腸外科、心胸外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、 骨科等2

3、-4。具體地，在肝膽胰外科，國(guó)內(nèi)自2015年肝膽胰外科術(shù)后加速康 復(fù)專家共識(shí)發(fā)布起，陸續(xù)出臺(tái)了膽道手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(shí)（2016 版）、腹腔鏡肝切除術(shù)加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)（2017版）、肝切除 術(shù)后加速康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)（2017版）9等，并在最新指南一一加速康復(fù)外 科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南（2018版）中以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)、以問(wèn)題 為導(dǎo)向、以多學(xué)科協(xié)作為模式，制定了肝膽外科手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)的路徑 管理指南1。護(hù)理人員作為ERAS多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的重要參與者與實(shí)施者，發(fā)揮著 不可或缺的作用，現(xiàn)將我院肝膽胰外科ERAS理念的護(hù)理實(shí)踐與成效概述如下。ERAS病房建設(shè)ERAS病房護(hù)士落

4、實(shí)ERAS干預(yù)措施，對(duì)患者進(jìn)行全程管理，并協(xié)調(diào)多學(xué)科協(xié) 作組工作，以期促進(jìn)ERAS團(tuán)隊(duì)的積極發(fā)展、最大化改善患者的臨床結(jié)局。明確 ERAS病房護(hù)士工作職責(zé)，包括：協(xié)調(diào)多學(xué)科落實(shí)ERAS干預(yù)措施；術(shù)前加強(qiáng)ERAS 措施教育、疼痛教育、康復(fù)計(jì)劃教育、營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃教育；術(shù)前幫助患者落實(shí)心肺功 能鍛煉；術(shù)后督導(dǎo)有效鎮(zhèn)痛管理和康復(fù)計(jì)劃、營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃落實(shí)；出院教育、出院后 隨訪等。此外，為配合ERAS病房建設(shè)，科室專門規(guī)劃特定區(qū)域用于醫(yī)患、護(hù)患 溝通訪談；為病房走廊制作用醒目顏色標(biāo)記米數(shù)的步行道，并為患者佩戴運(yùn)動(dòng)手 環(huán)，以便量化活動(dòng)、精準(zhǔn)記步；配備可移動(dòng)式輸液架以便于患者術(shù)后早期活動(dòng)； 采用墻上宣教資料、宣教手冊(cè)

5、、宣教錄像等相結(jié)合的多模式宣教手段對(duì)患者進(jìn)行 健康教育等。ERAS理念下的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑臨床路徑是針對(duì)某一疾病的治療、護(hù)理、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)等制定的有嚴(yán)格工作順 序、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的照護(hù)計(jì)劃，是兼顧醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的有效管理手段 10。我科組織具有循證研究基礎(chǔ)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，反復(fù)論證各項(xiàng)推薦 建議的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度，并經(jīng)醫(yī)護(hù)專家探討和調(diào)整后，以住院時(shí)間為縱軸、 以ERAS措施為橫軸，制訂了肝膽胰外科ERAS臨床路徑，可指導(dǎo)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在特定 時(shí)間落實(shí)特定的ERAS措施，以確保各項(xiàng)措施的連續(xù)性、標(biāo)準(zhǔn)化。ERAS理念及標(biāo)準(zhǔn)化路徑的實(shí)踐是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)，既體 現(xiàn)了以加速康復(fù)為主要

6、目的的核心理念，也兼顧了患者基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類別、圍 手術(shù)期并發(fā)癥等具體情況1。下一步還需開(kāi)展深入的臨床研究以論證ERAS相關(guān) 路徑的安全性及有效性，從而進(jìn)一步推動(dòng)ERAS在我國(guó)肝膽胰外科臨床實(shí)踐中更 為規(guī)范、有序地開(kāi)展。ERAS理念下的精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)指的是在正確的時(shí)間、給正確的患者以正確的護(hù)理服務(wù)，即依 據(jù)患者的治療需求及病情特點(diǎn)，及時(shí)給予規(guī)范、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施。在ERAS 具體措施中，運(yùn)動(dòng)手環(huán)的佩戴、呼吸功能訓(xùn)練器的使用等均彰顯了精準(zhǔn)護(hù)理的特 色。3.1運(yùn)動(dòng)手環(huán)的佩戴術(shù)后早期活動(dòng)是ERAS的重要組成部分，并提倡術(shù)后24h內(nèi)下床活動(dòng)，與其 他優(yōu)化措施協(xié)同可加速術(shù)后康復(fù)。已有諸多研

7、究證實(shí)，術(shù)后早期活動(dòng)能改善患者 的腸麻痹癥狀，增強(qiáng)機(jī)體各臟器、系統(tǒng)的新陳代謝，并可改善血液循環(huán)，不僅有 利于提高藥物及營(yíng)養(yǎng)的吸收，還可減少或避免腹脹等胃腸道不適癥狀，促進(jìn)胃腸 功能恢復(fù)，并降低感染及下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。在床邊每日運(yùn)動(dòng)量化方案、ERAS步行走廊的基礎(chǔ)上，為術(shù)后患者佩戴運(yùn)動(dòng)手 環(huán)精準(zhǔn)計(jì)量患者的運(yùn)動(dòng)量，能有效提高患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性，鼓勵(lì)患者積極參加 運(yùn)動(dòng)；方便醫(yī)護(hù)人員為患者提供個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，督導(dǎo)康復(fù)計(jì)劃的落實(shí)；更重要 的是，運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)手環(huán)能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)活動(dòng)鍛煉時(shí)患者心率的變化，結(jié)合醫(yī)生建議的活 動(dòng)時(shí)最大心率范圍隨時(shí)進(jìn)行活動(dòng)量、活動(dòng)方式、活動(dòng)時(shí)間及活動(dòng)頻率的調(diào)整，為 患者在安全

8、前提下進(jìn)行合理的運(yùn)動(dòng)鍛煉提供保障。3.2呼吸功能訓(xùn)練器的使用ERAS理念下的呼吸功能訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)性，對(duì)于預(yù)防患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā) 生具有重要意義。術(shù)前通過(guò)使用呼吸功能訓(xùn)練器進(jìn)行精準(zhǔn)的呼吸功能鍛煉，增加 患者的呼吸深度、減少患者的呼吸頻率，促使其建立深吸慢呼的呼吸模式，可以 使患者的呼吸肌完全舒張和收縮，從而使呼吸肌得到充分的休息。術(shù)后通過(guò)使用呼吸功能訓(xùn)練器進(jìn)行精準(zhǔn)的呼吸功能鍛煉，可明顯改善肺功能。 與正常呼吸相比，患者做深慢呼吸時(shí)可使胸廓充分?jǐn)U張，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增加，提 高胸廓和肺組織的順應(yīng)性，使得吸入的潮氣量增大、肺容量增大，提高肺泡與血 液之間的通氣血流比值，從而擴(kuò)張肺組織內(nèi)不張或趨于不張

9、的肺泡，促進(jìn)肺功能 恢復(fù)正常狀態(tài)。此外，深呼吸模式可使外周氣道的氣流量增大，呼氣時(shí)的氣流量 也相應(yīng)增大，使得氣道內(nèi)的分泌物更易松動(dòng)以排出體外，從而減少肺部感染的發(fā) 生。ERAS理念的實(shí)踐成效手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間縮短、術(shù)前不常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、術(shù)后不留 置鼻胃管且早期恢復(fù)腸道進(jìn)食、術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管、術(shù)后早期活動(dòng)等ERAS措 施，均明顯提升了患者的舒適度。此外，患者術(shù)后平均住院日較ERAS開(kāi)展前縮 短23d，人均節(jié)省住院費(fèi)用約30004000元左右。因此，我科ERAS理念下的 護(hù)理實(shí)踐自開(kāi)展以來(lái)已卓有成效，值得進(jìn)一步推廣?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).加速康復(fù)外科

10、中國(guó)專家共 識(shí)及路徑管理指南(2018版)J.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2018，38 (1) :1-20.Mortensen K,Nilsson M,Slim K,et al.Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy:Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)Society recommendationsJ.Br J Surg,2014,101(10):1209-1229.Lassen K,Coolsen MME,Slim K,et al.Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy:Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)Society recommendationsJ.Clin Nutr,2012,31(6):817-830.Gustafsson UO,Scott M J,Sch