1、降脂治療是否需要LDL-C目標(biāo)值2013 AHA/ACC 降低成人動脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南更新Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACC/AHA 指南更新要點(diǎn)1.強(qiáng)調(diào)在4類他汀治療獲益人群的ASCVD(動脈粥樣硬化性 心血管疾病）長期風(fēng)險(xiǎn)減低2.取消LDL-C和非 HDL-C治療目標(biāo)3. 一級預(yù)防的全球風(fēng)險(xiǎn)評價4. 安全性推薦 5. 生物標(biāo)記物和非創(chuàng)傷性檢測的角色Circulation. published online November 12, 2013新指南明確了4類他汀獲益人群確診ASC

2、VD的患者；原發(fā)性LDLC升高 190 mg/dL的患者；無ASCVD，年齡40-75歲，LDLC 70-189mg/dL 的糖尿病患者無ASCVD 或糖尿病， LDLC 70-189 mg/dL ，且10年ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)7.5% 的患者循循證證據(jù)表明，在這4類人群中他汀治療的獲益明顯超過潛在風(fēng)險(xiǎn)，這4類人群應(yīng)直接啟動合適強(qiáng)度的他汀Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.取消LDL-C和非HDL-C治療目標(biāo)值為什么摒棄目標(biāo)值的概念？三條原因：1. 目前的RCT證據(jù)不能說明目標(biāo)值是多少2. 我們不知道更低的目標(biāo)值是

3、否能帶來ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一 步降低為了達(dá)到一個特定的目標(biāo)多藥使用可能帶來潛在的不良 事件。Circulation. published online November 12, 2013依據(jù)新指南的膽固醇管理策略4類獲益人群啟動治療：基線LDL-C水平70189mg/dl，直接啟動合適強(qiáng)度的他?。ù蟛糠秩巳菏褂酶邚?qiáng)度他汀，包括確診ASCVD者，家族性高膽固醇血癥患者， 40-75歲的糖尿病患者伴有10年ASCVD危險(xiǎn)評分7.5%）治療目標(biāo)：無需了解LDL-C目標(biāo)水平，持續(xù)高強(qiáng)度他汀治療，檢測血脂，僅了解LDL-C是否降低50%或3050%Stone NJ, et al. JACC (2013)

4、, doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.核心原則：取消LDL-C靶標(biāo)，積極強(qiáng)化他汀治療新指南明確了不同他汀的治療強(qiáng)度高強(qiáng)度他汀中等強(qiáng)度他汀低強(qiáng)度他汀LDL-C降幅50%的日劑量LDL-C降幅30-50%的日劑量LDL-C降幅30%的日劑量阿托伐他汀 (40)80mg瑞舒伐他汀20(40)*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgSton

5、e NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.作為A類推薦，指南強(qiáng)調(diào)對亞裔人群，需要調(diào)整劑量的決策有過出血性卒中史的人群和亞裔人群使用高劑量他汀需要謹(jǐn)慎！Circulation. published online November 12, 2013 1. 高質(zhì)量RCT數(shù)據(jù)不能完全替代臨床復(fù)雜情況2. 設(shè)立LDL-C目標(biāo)值來源于不同類型的臨床研 究數(shù)據(jù)3. LDL-C目標(biāo)值的理念多年來已為廣泛接受并 采用，具有指導(dǎo)價值4. 亞裔人群、無基線值、或降脂藥物劑量滴定 人群無法操作降脂治療取消LDL-C目標(biāo)值過于武斷RCT入選患者的

6、高選擇性 vs 臨床患者的復(fù)雜性RCT主要用來評價治療干預(yù)的有效性和安全性，而不是用來解決臨床問題，因此RCT均有嚴(yán)格的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)RCT證據(jù)中經(jīng)常缺乏的患者群：女性、老年、亞裔人群、多種合并癥、手術(shù)相關(guān)人群（如瓣膜性心臟病等）RCT入選患者具有高選擇性：臨床實(shí)際中，患者情況復(fù)雜多樣vs老年肝功能異常腎功能異常心功能異常各種心臟手術(shù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，總膽固醇降至150mg/dL,CHD風(fēng)險(xiǎn)顯著下降Stamler J, et al. JAMA 1986;256:2823-8.MRFIT(多因素干預(yù)試驗(yàn))納入356222例無心梗住院史、3557歲人群，進(jìn)行長期隨訪，結(jié)果顯示，總膽固醇水平與CHD

7、死亡率持續(xù)強(qiáng)，當(dāng)總膽固醇低至150mg/dL,CHD死亡風(fēng)險(xiǎn)大大降低?？偰懝檀?50mg/dL相當(dāng)于LDL-C100mg/Dl或非HDL-C130mg/dL（ATP III）血清膽固醇水平與CHD死亡率之間的曲線關(guān)系遺傳研究證實(shí)，基因突變致LDL-C保持在100mg/dL，CHD發(fā)病率極低基因?qū)W研究證實(shí)，在伴或不伴PCSK9突變的患者中，終生低LDL水平帶來的獲益。PSCK9突變者(+)LDL水平較低(100mg/dL)，無突變者(-)LDL水平較高(平均138mg/dL)伴PCSK9突變者幾乎無CHD發(fā)病，而不伴突變者發(fā)生CHD風(fēng)險(xiǎn)如預(yù)期水平PSCK突變PSCK無突變Cohen JC, et

8、 al. NEJM 2006;354:1264-72.冠心病發(fā)病率%：PSCK9突變 vs 無PSCK9突變一級預(yù)防證實(shí)，LDL-C降至100mg/dL，CHD風(fēng)險(xiǎn)顯著降低臨床研究顯示5年內(nèi)，通過一級預(yù)防將LDL-C降至100mg/dL，能夠顯著降低ASCVD事件發(fā)生率。與100mg/dL水平相比，LDL-C降至70mg/dL所帶來的絕對獲益并無顯著增加An IAS Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia. 2013LDL-C與CHD發(fā)病率之間的關(guān)系二級預(yù)防RCT:LDL-C水平70-8

9、0mg/dL時ASCVD風(fēng)險(xiǎn)更低LDL-C水平與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)他汀降低LDL-C水平與CHD風(fēng)險(xiǎn)降低呈持續(xù)線性關(guān)系結(jié)果顯示：二級預(yù)防中LDL-C的理想水平接近或低于70mg/dL二級預(yù)防中LDL-C水平與ASCVD關(guān)系的研究HPS trialTNT trialMeta-analysis“LDL-C目標(biāo)值”理念已使用25年，臨床廣為熟悉1988Framingham心臟研究，MRFIT, 非他汀臨床終點(diǎn)研究NCEP ATP I 啟動藥物治療最低 LDL-C 水平：160 mg/dL最低LDL-C 目標(biāo)： 130 mg/dL199320012004NCEP ATP II啟動藥物治療最低 LDL-C水

10、平： 130 mg/dL最低LDL-C 目標(biāo)： 100 mg/dLHelsinki心臟研究, 影像學(xué)研究，薈萃分析NCEP ATP III啟動藥物治療最低LDL-C 水平：130 mg/dL最低LDL-C 目標(biāo)： 100 mg/dL4S (1994)WOSCOPS (1995)CARE (1996)LIPID (1998)AFCAPS/TexCAPS (1998)MIRACL (2001)NCEP ATP III 更新理想的 LDL-C 目標(biāo)： 10%50%I/A高危單個危險(xiǎn)因素顯著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)a/A中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)a/C2013IAS血脂異常管理指南在一級預(yù)防， “理想LDL-C值”應(yīng)該是100 mg/dL（或Non-HDL-C130 mg/dL）在二級預(yù)防， “理想LDL-C