1、關(guān)于糖尿病性神經(jīng)病變的防治第一張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病性神經(jīng)病變是糖尿病在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生的多種病變的總稱，是糖尿病慢性并發(fā)癥中發(fā)病率最高的一種。其并發(fā)率過(guò)去統(tǒng)計(jì)認(rèn)為約5%。但肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及腦誘發(fā)電位的檢查發(fā)現(xiàn)早期、輕微神經(jīng)系統(tǒng)改變的發(fā)生率可高達(dá)92%-96%。第二張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病的神經(jīng)病變可以累及人體神經(jīng)系統(tǒng)的每個(gè)部分，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦和脊髓；周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的顱神經(jīng)，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)周?chē)窠?jīng)和植物神經(jīng)等。但其中最常見(jiàn)的主要是周?chē)窠?jīng)病變和植物神經(jīng)病變兩類。第三張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制第四張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作

2、于2022年6月多數(shù)認(rèn)為血糖過(guò)高是一個(gè)重要因素。起病初主要是與高血糖有關(guān)的代謝性神經(jīng)病，其次是血管性病變。但血糖的控制與神經(jīng)病情并不一致，說(shuō)明存在其它因素。由于其臨床表現(xiàn)的多樣化，用單因素學(xué)說(shuō)難以圓滿解釋。目前以多因素相互作用學(xué)說(shuō)占優(yōu)勢(shì)。第五張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Glucose controlDuration of diabetesDamage to blood vesselsMechanical injury to nervesAutoimmune factorsGenetic susceptibilityLifestyle factors Smoking、Diet第六張

3、，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)在認(rèn)為主要與糖尿病引起的糖、脂肪、磷脂等代謝障礙及由于周?chē)窠?jīng)等的滋養(yǎng)血管的動(dòng)脈硬化、中外膜肥厚、玻璃樣變性甚至閉塞等血管性障礙有關(guān)。致使神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘性變化，軸索膨脹變性、纖維化及運(yùn)動(dòng)終板腫瘤等。病變主要見(jiàn)于周?chē)窠?jīng)、后根，亦可見(jiàn)于興奮髓后索及肌肉。第七張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月可表現(xiàn)為節(jié)段性脫髓鞘的混合性損害，以軸索變性為主，細(xì)神經(jīng)纖維受累顯著。病程較久的慢性患者，有髓纖維明顯減少。神經(jīng)膜細(xì)胞內(nèi)類脂小體增多，其基底膜及神經(jīng)束膜增厚。可累及自主神經(jīng)，可見(jiàn)交感神經(jīng)鏈的節(jié)細(xì)胞增大、變性，有髓纖維數(shù)量減少，內(nèi)臟大神經(jīng)曾見(jiàn)節(jié)段性脫髓鞘。

4、第八張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月單神經(jīng)病或復(fù)發(fā)性單神經(jīng)病，包括近端糖尿病性神經(jīng)病、軀干神經(jīng)根病、上肢單神經(jīng)病、第腦神經(jīng)病等。為神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管性病變，特別是小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，血管壁內(nèi)有脂肪和多糖類沉積，致使管腔狹窄。第九張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月另外，血粘滯度增高，神經(jīng)的滋養(yǎng)血管易被纖維蛋白和血小板聚集物堵塞。尤其后一階段是髓磷脂纖維變性，與局部缺血有關(guān)。糖尿病性肌萎縮主要為血管性因素?？赡苡捎诟腥?免疫性血管炎而致神經(jīng)纖維缺血后變性。第十張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性糖尿病產(chǎn)生神經(jīng)纖維、血管、間質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)膜鞘的結(jié)構(gòu)變化。

5、軸突營(yíng)養(yǎng)不良和變性、脫髓鞘，神經(jīng)纖維丟失嚴(yán)重，毛細(xì)血管病變，間質(zhì)細(xì)胞增生，神經(jīng)鞘膜囊增厚。多種因素相互作用下，在不同時(shí)期產(chǎn)生神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能的紊亂。第十一張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一般認(rèn)為，單神經(jīng)病變是由于神經(jīng)因缺血性梗塞所致。如曾在坐骨、股、閉孔神經(jīng)的近端發(fā)現(xiàn)有多發(fā)的微梗塞。近年來(lái)通過(guò)對(duì)糖尿病患者腓總神經(jīng)的研究，認(rèn)為多發(fā)性神經(jīng)病變亦是以缺血改變?yōu)椴±砘A(chǔ)的。缺血 第十二張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?tīng)I(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的小血管改變：表現(xiàn)為毛細(xì)血管基底膜增厚，細(xì)小動(dòng)脈硬化，血小板的聚集或纖維素的沉著物使微血管狹窄或閉塞，而致神經(jīng)發(fā)生缺血性病理改變。第十三張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作

6、于2022年6月神經(jīng)本身的改變：通常認(rèn)為雙側(cè)對(duì)稱性末梢神經(jīng)病變的病理特征為節(jié)段性脫髓鞘改變與雪旺細(xì)胞損害，而軸突損害較輕、較晚。多發(fā)性神經(jīng)病變的病理改變有瓦勒變性，局部的軸索腫脹。這些改變既影響粗的和細(xì)的有髓鞘纖維，也影響無(wú)髓鞘纖維。生化代謝異常第十四張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(1) ins醛糖還原酶轉(zhuǎn)化葡萄糖為山梨醇和果糖大量堆積，滲透壓升高，神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘病變。 (2)肌醇缺乏。 (3) 神經(jīng)脂質(zhì)代謝異常。 (4)低血糖。 (5)蛋白質(zhì)糖化(Glycosylation of protein)等。 各假說(shuō)現(xiàn)象并不互相排斥，除缺血性病變屬于糖尿病微血管病變外，其他現(xiàn)象多可由高

7、血糖引起之一連串效應(yīng)解釋，統(tǒng)歸于代謝因素。 生化代謝異常第十五張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月淋巴細(xì)胞對(duì)中樞和周?chē)窠?jīng)抗原敏感神經(jīng)細(xì)胞對(duì)外界壓迫異常敏感維生素缺乏第十六張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 腦部缺乏特異的病變，主要是顱外血管和腦動(dòng)脈，特別是基底動(dòng)脈環(huán)發(fā)生動(dòng)脈硬化。第十七張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病性神經(jīng)病變分類及臨床表現(xiàn)第十八張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十九張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月疼痛覺(jué)植物神經(jīng)溫度覺(jué)運(yùn)動(dòng)振動(dòng)位置覺(jué)觸覺(jué)/壓力第二十張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月致病機(jī)制分類：則有以代謝異常為主之“多

8、發(fā)性神經(jīng)病變”(Polyneuropathy)、以缺血為主之單一性神經(jīng)病變(Mononeuropathy)、以及以低血糖為主要機(jī)轉(zhuǎn)之運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變(Motor neurocpathy)。 就組織病理分類：則又包括近端神經(jīng)軸病變、神經(jīng)原病變、遠(yuǎn)端神經(jīng)軸病變，以及髓鞘病變等。 第二十一張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(1)侵犯大纖維感覺(jué)神經(jīng)，會(huì)使病人手腳麻；而對(duì)震動(dòng)的感覺(jué)會(huì)日漸不靈等。 (2)侵犯小纖維感覺(jué)神經(jīng)。會(huì)使病人疼痛，尤其晚上癥狀會(huì)加?。粚?duì)溫度的感覺(jué)會(huì)日漸喪失。 (3)侵犯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，引起四肢小塊肌肉萎縮，屈、伸肌失衡，足部變形。 (4)侵犯自律神經(jīng)，則使心跳加快，姿態(tài)性低血壓；腹脹

9、、腹瀉、便秘、膀胱無(wú)力、陽(yáng)萎，亦可使足部發(fā)生動(dòng)靜脈分流，營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不良而且汗腺失去功能，皮膚干裂容易感染。 第二十二張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月另外臨床上尚可依有無(wú)癥狀分成四期 (1)0期，無(wú)神經(jīng)病變； (2)1期，無(wú)癥狀神經(jīng)病變； (3)2期，有癥狀神經(jīng)病變； (4)3期，殘疾神經(jīng)病變(Disablingneuropathy) 第二十三張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病性神經(jīng)病變有多種分類方法?？蓮牟∽儾课?、神經(jīng)分布、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、解剖、病因、治療結(jié)果等方面來(lái)進(jìn)行分類。這些分類法雖無(wú)一致性，但大同小異，而分得太細(xì)似無(wú)必要。多數(shù)學(xué)者主張按病變部位和病變性質(zhì)分類較

10、好。我們習(xí)慣于以下分類法： 第二十四張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（1）對(duì)稱性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變：多為兩側(cè)對(duì)稱的遠(yuǎn)端感覺(jué)障礙，下肢比上肢明顯，是最常見(jiàn)的類型。感覺(jué)性神經(jīng)病表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱的多發(fā)性神經(jīng)病，大多起病隱匿，自下向上進(jìn)展，下肢較重。周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)：第二十五張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理改變呈小纖維受累為主、大纖維受累為主或混合型3種型式。小纖維受累為主者，常有痛溫覺(jué)和自主神經(jīng)功能減弱，可在感覺(jué)障礙較嚴(yán)重的部位即趾骨、足跟、踝關(guān)節(jié)等處發(fā)生潰瘍，形成經(jīng)久難愈的“糖尿病足”，給患者造成極大的痛苦；有的患者趾關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)發(fā)生退行性病變，形成Charcot關(guān)節(jié)。大纖

11、維受累為主者，可表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、容易跌倒等感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。第二十六張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻木型79.6%麻木疼痛型14.8 % 疼痛型5.6 %麻木型：麻、木、蟻?zhàn)吒?、發(fā)冷燒灼樣、針刺癢疼痛型：自發(fā)性疼痛，閃電樣刀割樣疼痛，活動(dòng)后加劇，夜間、撫摩加重體檢：手套襪子樣感覺(jué)障礙、四肢腱反射減弱、消失（尤踝反射）下肢震動(dòng)覺(jué)障礙或消失，可有感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)（Romberg征陽(yáng)性）受到高溫、低冷或刺傷等外界刺激時(shí)，反而沒(méi)有異常的感覺(jué)。下肢比上肢重，是最常見(jiàn)的類型。 糖尿病感覺(jué)性多發(fā)性神經(jīng)病：第二十七張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病：感覺(jué)異常+四肢遠(yuǎn)

12、端肌力減退及肌肉萎縮、腱反射消失或減弱、四肢震動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)障礙。急性或亞急性運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病：急性或亞急性四肢遠(yuǎn)端肌力減退及肌肉萎縮，感覺(jué)異常較輕第二十八張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （2）非對(duì)稱性多發(fā)性單神經(jīng)病變：侵犯肢體近端，以運(yùn)動(dòng)障礙為主。一般較急，神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)異常突然疼痛、肌力減退，全身無(wú)力，肌肉萎縮多在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)下肢以坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)多見(jiàn)上肢以臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)為多見(jiàn)Dupuytren?。ㄊ植筷P(guān)節(jié)活動(dòng)受累、屈肌腱鞘炎、腕管綜合征）顱神經(jīng)病變；單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)最多，外展、面、三叉多見(jiàn)，可復(fù)發(fā)，視覺(jué)誘發(fā)電位潛伏期延遲發(fā)現(xiàn)隱匿視神經(jīng)病變第二十九張，PPT共八十九

13、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肌萎縮多見(jiàn)于手、足小肌肉和大腿肌 第三十張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）顱神經(jīng)病變：臨床可見(jiàn)眼肌麻痹，發(fā)病急，預(yù)后較好。顱神經(jīng)病變，較為少見(jiàn)，臨床可見(jiàn)眼肌麻痹，其中動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹最常見(jiàn)，一般在612周左右癥狀可逐漸減輕或緩解。有自發(fā)緩解趨向 第三十一張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （4）植物神經(jīng)病變（又稱自主性內(nèi)臟神經(jīng)病變）：包括心血管系運(yùn)動(dòng)障礙、胃腸系功能紊亂、泌尿生殖系功能及皮膚組織排汗功能異常等。包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，出現(xiàn)的臨床癥狀很多，第三十二張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月* 胃輕癱：表現(xiàn)進(jìn)食后食物不往下走，儲(chǔ)留在胃

14、中的時(shí)間較長(zhǎng)。迷走神經(jīng)對(duì)消化道的調(diào)節(jié)功能減弱，可引起食道蠕動(dòng)和胃排空能力減弱，表現(xiàn)為上腹不適、飽脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。由于膽囊收縮功能減弱，易發(fā)生膽石癥、膽囊炎； 胃腸系功能紊亂第三十三張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月*體位低血壓：表現(xiàn)從平臥、坐位或蹲位站立時(shí)，頭暈，此時(shí)測(cè)量血壓明顯降低，嚴(yán)重時(shí)可于站立時(shí)刻暈倒。由于交感縮血管神經(jīng)變性，站立時(shí)竇弓反射減弱，心率增加不明顯，不能調(diào)節(jié)動(dòng)脈壓的明顯降低，發(fā)生體位性低血壓。嚴(yán)重者產(chǎn)生頭暈、黑朦、暈厥等癥狀。* 對(duì)冷刺激感受閾降低，血管持續(xù)痙攣。 * 皮膚表面血管動(dòng)靜脈分流使皮膚溫度升高，肢體遠(yuǎn)端缺血，增加跗骨骨質(zhì)吸收心血管系運(yùn)動(dòng)障礙第

15、三十四張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟植物神經(jīng)改變：心率調(diào)節(jié)反應(yīng)表現(xiàn)活動(dòng)、深呼吸時(shí)對(duì)心率的調(diào)節(jié)反應(yīng)減弱，甚至完全性心臟失神經(jīng)，心電圖的心率在平臥和站立時(shí)的明顯變化，以及心率在呼氣和吸氣時(shí)的明顯差異。靜息時(shí)持續(xù)心動(dòng)過(guò)速、心搏間距延長(zhǎng)等心血管植物神經(jīng)功能失常， 患者在心率固定，故應(yīng)限制活動(dòng)；心血管系運(yùn)動(dòng)障礙第三十五張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出汗異常：可有下肢無(wú)汗而頭、手、軀干大量出汗，吃飯時(shí)明顯，即所謂的“味覺(jué)性出汗”(gustatory sweating)；心血管系運(yùn)動(dòng)障礙第三十六張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月泌尿生殖系統(tǒng)的異常如尿意減弱、排尿次數(shù)減少、

16、膀胱容量增大，形成低張力性膀胱，排尿困難，易發(fā)生尿路感染和腎功能障礙；男性患者常見(jiàn)陽(yáng)痿、逆行射精等性功能障礙。 * 尿儲(chǔ)留：表現(xiàn)排尿困難，以至排尿能力的喪失。第三十七張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月瞳孔與淚腺分泌障礙：瞳孔面積變小、光反應(yīng)遲鈍、散大延遲、對(duì)光反應(yīng)潛伏期延長(zhǎng)是糖尿病神經(jīng)病變的早期指標(biāo)。眼功能障礙第三十八張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（1）脊髓病變；包括脊髓性共濟(jì)失調(diào)、脊髓軟化、脊髓性肌肉萎縮等。糖尿病引起的脊髓病變較為少見(jiàn)。類似慢性脊髓灰質(zhì)炎的脊髓前角細(xì)胞損害，脊髓癆樣（稱假性脊髓癆）后根、后柱損害，及與亞急性脊髓聯(lián)合變性相似的后索及側(cè)索變性。這些改變多認(rèn)為

17、系糖尿病性血管引起的持續(xù)性脊髓供血不足所致。中樞神經(jīng)系統(tǒng)第三十九張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月步態(tài)不穩(wěn)、踩棉花感、閉眼和黑暗中不敢走路糖尿病性肌萎縮側(cè)索硬化癥：上肢遠(yuǎn)端肌萎縮、全身肉跳、腱反射亢進(jìn)，病情進(jìn)展緩慢（與變性病中肌萎縮側(cè)索硬化癥區(qū)別），肌電圖檢查肌纖維顫動(dòng)，巨大電位等肌肉失神經(jīng)支配等表現(xiàn)，H反射消失、腓總神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)，第四十張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （2）腦部病變：糖尿病性腦病與動(dòng)脈硬化有密切關(guān)系；急性腦變多見(jiàn)于糖尿病昏迷（酮癥酸中毒、高滲昏迷、低血糖昏迷）慢性腦部病變大多伴有腦動(dòng)脈硬化。缺血性腦血管病比出血性腦血管病更多見(jiàn)。基底節(jié)區(qū)、枕葉、橋腦

18、中樞神經(jīng)系統(tǒng)第四十一張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病時(shí)引起腦病的原因甚多，可因血糖過(guò)高，血液高凝、高粘脂肪代謝障礙，加速血管的硬化，表現(xiàn)頭痛、無(wú)力、體力和腦力易疲勞、興奮、情緒不穩(wěn)等癥狀，長(zhǎng)期未經(jīng)適當(dāng)治療可致記憶力減退、精神衰退，還可發(fā)生高滲性昏迷、酮中毒性昏迷及低血糖性昏迷。此外也可因糖尿病性血管病變，并發(fā)腦血栓形成，尤其是多發(fā)性腔隙性腦梗塞和癡呆。第四十二張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)病變是糖尿病足的重要原因，導(dǎo)致神經(jīng)性潰瘍（糖尿病神經(jīng)性失能評(píng)分）振動(dòng)閾值（在第一趾頂端使用120Hz音叉）正常 0 不正常 1溫度覺(jué) 正常 0 不正常 1針刺覺(jué) 正常 0 不正

19、常 1跟腱反射 存在 0 存在伴增強(qiáng) 1 消失 2雙足6分預(yù)示足潰瘍，年發(fā)生率6.3%，6分，年發(fā)生率1.1%第四十三張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見(jiàn)于40歲以上的血糖未能很好控制的病程較長(zhǎng)的病人，但與血糖水平、病程長(zhǎng)短、糖尿病治療等不一定平行，可能作為首發(fā)癥狀。周?chē)窠?jīng)病變中樞神經(jīng)病變周?chē)窠?jīng)病變中：多發(fā)單發(fā)第四十四張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 診 斷第四十五張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 青少年和新診斷的糖尿病患者，其神經(jīng)并發(fā)癥少于久病者，病程25年者，約半數(shù)伴發(fā)周?chē)窠?jīng)病。DN的3年生存率約為53%。第四十六張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

20、月診斷依據(jù)，臨床有糖尿病基礎(chǔ)，存在周?chē)窠?jīng)損害的癥狀、體征或電生理檢測(cè)的異常(即亞臨床DN)，并排除其它原因引起的肢體麻木、無(wú)力、疼痛。第四十七張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月WHOPNTF1、肯定有糖尿病，2、四肢至少在雙下肢有持續(xù)存在的疼痛和/或感覺(jué)障礙3、雙腳拇趾或至少有一腳拇趾的振動(dòng)覺(jué)異常4、雙踝反射消失5、主側(cè)SSNC低于正常均值的1標(biāo)準(zhǔn)差。第四十八張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診 斷皮膚感覺(jué)神經(jīng)反射音叉震動(dòng)感覺(jué)檢查(Vibration perceptionthreshold，VPT)，代表大纖維感覺(jué)神經(jīng)，與糖尿病足部潰瘍發(fā)生率有密切關(guān)系。 立臥位血壓變化植物神

21、經(jīng)心電圖(Cardiovascularreflex test。CVR)，測(cè)量心跳變異與血壓改變?yōu)橹鳌?1)心臟血管反射試驗(yàn) (2)表皮微循環(huán)反射試驗(yàn)(Microvas_Cular reflex test，MVR)。重復(fù)性高簡(jiǎn)單可靠肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定：感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NerveCon_duction velocity，NCV)，重復(fù)性最高，但與臨床相關(guān)性低。 第四十九張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月溫差試驗(yàn)(Thermal discriminationtest， TDT)，測(cè)試小纖維感受神經(jīng)，與痛感之神經(jīng)病變有關(guān)。 最近利用復(fù)式動(dòng)作電位反應(yīng)，尤其是內(nèi)側(cè)足部感覺(jué)動(dòng)作電位(M

22、edial plantar sen_sory action potential，MPSAP)極受重視，可能早期診斷糖尿病神經(jīng)病變，及做為治療之指標(biāo)腓腸神經(jīng)活檢：病理學(xué)檢查對(duì)臨床癥狀不典型的神經(jīng)病，有鑒別診斷意義 血管彩超第五十張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月DN的鑒別診斷第五十一張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十二張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月在惡性腫瘤的發(fā)病率為15，其中肺癌、淋巴瘤和胃癌的發(fā)病率分別為5.3、3.9和2.8。臨床類型：a.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。嚎捎蠩SR增快，CSF蛋白0.75g/L，常見(jiàn)于肺癌、腎癌和淋巴瘤；b.亞急性感覺(jué)神經(jīng)?。?0以上為小細(xì)胞

23、肺癌所致；c.自主神經(jīng)?。?8的患者有各種自主神經(jīng)癥狀；d.感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。杭s占癌性神經(jīng)病的1/5。慢性或復(fù)發(fā)性者見(jiàn)于肺癌所致軸索神經(jīng)病變，淋巴瘤所致脫髓鞘神經(jīng)病變，前列腺癌和胃癌所致的伴有血管炎的多發(fā)性神經(jīng)病。癌性周?chē)窠?jīng)病第五十三張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月曾稱為“良性淋巴肉芽腫病”或Boeck病，為多系統(tǒng)病變。83的病灶發(fā)生于肺部和縱隔淋巴結(jié)。尸檢證實(shí)，累及周?chē)窠?jīng)者515。2040的患者起病隱匿，神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者中50出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)面癱，60的患者有顱底腦膜受累所致的腦積水和多腦神經(jīng)損害的體征。CSF壓力增高，細(xì)胞數(shù)和蛋白定量均有增高。頭顱CT、MRI檢查、結(jié)節(jié)病抗原試

24、驗(yàn)（Kveim試驗(yàn)）陽(yáng)性、血管緊張素酶（ACE）增高，有助于確診。結(jié)節(jié)病第五十四張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月SLE是由于自身抗體和免疫復(fù)合物導(dǎo)致的多系統(tǒng)病變，90為女性，多累及腎臟、皮膚、關(guān)節(jié)、心臟和肝臟，其中約50累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也可出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹和多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病等。CSF為淋巴細(xì)胞輕度增高，蛋白可輕度增高，50的有寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性。SLE患者腦內(nèi)多有血管病變和損害周?chē)窠?jīng)。主要為小動(dòng)脈和微動(dòng)脈受累，光鏡下可見(jiàn)玻璃樣變性、血管周?chē)仔郧譂?rùn)以及內(nèi)膜增厚，血管壁壞死和纖維素沉積，血管腔內(nèi)有血小板和纖維蛋白血栓。一些患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征有自發(fā)性緩解，提示血管病變所致的缺血是可逆性

25、的，并非永久性的損害。免疫異常在發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）第五十五張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月又稱干燥綜合征或干燥性角膜結(jié)膜炎。約有1020的患者出現(xiàn)全身性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病，表現(xiàn)為中等程度受累的對(duì)稱性感覺(jué)或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，少數(shù)患者可出現(xiàn)自主神經(jīng)受累，可伴有腕管綜合征和三叉感覺(jué)神經(jīng)病。Sjogrens綜合征第五十六張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月系指一類由于供給周?chē)窠?jīng)的血管病變而導(dǎo)致的缺血性神經(jīng)病。通常供給周?chē)窠?jīng)的血管構(gòu)成網(wǎng)狀，血液供應(yīng)豐富，較中樞神經(jīng)具有更高的抗缺血能力。常見(jiàn)于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、TTP、SLE、伯格?。˙uerger病或閉塞性血栓

26、性脈管炎）、淀粉樣變性、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、機(jī)械性壓迫等。50%88%有感覺(jué)性周?chē)窠?jīng)病。由于病因、病程、病情嚴(yán)重程度、累及范圍不同，故臨床表現(xiàn)也有較大的差別。神經(jīng)活檢可見(jiàn)神經(jīng)纖維的丟失與血管灌流區(qū)有關(guān)。在慢性閉塞性血管病患者中，可累及單神經(jīng)、多發(fā)單神經(jīng)或多發(fā)性神經(jīng)病，可只累及脊神經(jīng)或（和）腦神經(jīng)；以遠(yuǎn)端或近端為主，可對(duì)稱或不對(duì)稱或某些肌群為主；多發(fā)性神經(jīng)病常伴自主神經(jīng)受累。其共同特點(diǎn)是臨床病情與神經(jīng)缺血嚴(yán)重程度、累及范圍具有平行關(guān)系。血管源性神經(jīng)病第五十七張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要特征為P-多發(fā)性神經(jīng)病，O-臟器腫大，E-內(nèi)分泌病、M-蛋白和S-皮膚改變，集英文首字母，

27、稱為POEMS綜合征。病因尚未完全明了?？赡苁怯蓾{細(xì)胞產(chǎn)生異常免疫球蛋白血癥導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。主要與首先以多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病(PNP)發(fā)病者相鑒別。以感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)型神經(jīng)病突出，下肢受累較上肢早且重，左右可不對(duì)稱。常有CFS壓力升高，視乳頭水腫，大部分有自主神經(jīng)功能受損。肌電圖呈神經(jīng)性損害，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)傳導(dǎo)速度早期可以減慢。腓腸神經(jīng)活檢，早期可見(jiàn)脫髓鞘，晚期軸索變性。若出現(xiàn)臟器腫大、內(nèi)分泌異常（高血糖也常見(jiàn)）、M蛋白和骨髓漿細(xì)胞增生、低熱、血沉快、體重下降、下肢水腫、杵狀指及白甲，以及滲出性胸腹水、心包積液（三腔積液），則診斷不難POEMS綜合征（Crow-Fukase綜合征）第五十八張，PPT共八十九

28、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治 療第五十九張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Management of NeuropathyOnce neuropathy is diagnosed, therapy can then be instituted with the goal of both ameliorating symptoms and preventing the progression of neuropathy. Successful management of these syndromes must be geared to the individual pathogenic

29、processes.第六十張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第六十一張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月是治療本癥的基本原則。近年國(guó)外運(yùn)用胰島素泵嚴(yán)格控制血糖對(duì)神經(jīng)病變的防治已獲較好的療效。 The DCCT research Group reported significant effects of intensive insulin therapy on prevention of neuropathy. (1) 嚴(yán)格控制糖尿病第六十二張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月控制好糖尿病，延緩神經(jīng)病變的進(jìn)展胰島素強(qiáng)化治療血糖降低過(guò)快 胰島素性神經(jīng)炎 第六十三張，PPT共八十

30、九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月：This was a stepwise, progressive study that involved treatment of type 2 diabetes patients, with hypotensive drugs, including ACE inhibitors, Ca2+ channel antagonists, hypoglycemic agents, aspirin, hypolipidemic agents, and antioxidants. These findings argue strongly for the multifacto

31、rial nature of neuropathy and for the need to address the multiple metabolic abnormalities.（2）多因素綜合干預(yù)治療第六十四張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）改善血液循環(huán)抗凝劑 藻酸雙酯鈉、尿激酶、蝮蛇抗栓酶 鈣拮抗劑尼莫地平、654-2、立其丁、凱時(shí)培達(dá)第六十五張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月以往多年試用大量多種B族維生素包括B1、B2、B6、B12及復(fù)合維生素B大都無(wú)效。近年多選用下列藥物治療：醛糖還原酶抑制劑、肌醇2-3g/d、甲基B12（4）代謝療法第六十六張，PPT共八十

32、九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月使用蛋白質(zhì)糖化之抑制物，如Aminoguanidine氨基胍。 PKC之類似劑。 -Linolenic acid(GIA) 亞油酸。 Alpha-lipoic acidHuman intravenous immunoglobulin (IVIg)神經(jīng)鞘營(yíng)養(yǎng)素。如Ganglioside第六十七張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Aminoguanidine氨基胍Animal studies using aminoguanidine, an inhibitor of the formation of advanced glycosylation end produc

33、ts (AGEs), show improvement in nerve conduction velocity in streptozotocin-induced DN in rats. Controlled clinical trials to determine its efficacy in humans (72;73) have been discontinued because of toxicity. There are, however, successors to aminoguanidine that hold promise for this approach (74).

34、第六十八張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月物理療法。針對(duì)麻木及疼痛，可采用溫水浴、溫?zé)岑煼?、按摩、針灸治療，可有一定療效?5)對(duì)癥治療第六十九張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛劑。常用的有酰胺咪嗪、苯妥英納、氟奮乃靜、阿密替林、卡馬西平等。第七十張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月clonidinelidocaineTramadol Gabapentin加巴噴丁 dextromethorphan.右美沙芬 phenytoin -Transcutaneous nerve stimulation-calcitonin 第七十一張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月P

35、atients must be instructed on foot care with daily foot inspection They must have a mirror in the bathroom for inspection of the soles of the feet Providing patients with a monofilament for self-testing reduces ulcers Management of Small Fiber Neuropathies第七十二張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 All diabetic patie

36、nts should wear padded socks Shoes must fit well with adequate support and must be inspected for the presence of foreign bodies (e.g. nails, pins, teeth etc) before donning i.e. examine the feet and the shoes daily. 第七十三張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Patients must exercise care with exposure to heat (no fall

37、ing asleep in front of fires) Emollient creams should be used for the drying and cracking After bathing feet should be thoroughly dried and powdered between the toes. Nails should be cut transversely, preferably by a podiatrist 第七十四張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 Patients with large fiber neuropathies are inc

38、oordinate and ataxic. As a result, they are more likely to fall than non-neuropathic age-matched people . It has recently been demonstrated that high intensity strength training in older people increases muscle strength in a variety of muscles. More importantly, the strength training resulted in imp

39、roved coordination and balance quantifiable with backward tandem walking . Thus it is vital to embark on a program of strength training and improvement of balance.Management of Large Fiber Neuropathies第七十五張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Orthotics should be fitted with proper shoes for the deformities Tendon le

40、ngthening for Achilles tendon shortening Bisphophonates may be given for osteopenia Surgical reconstruction and full length casting as necessary 第七十六張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月止瀉劑。鞣酸蛋白、次碳酸鉍、中藥健脾溫腎止瀉劑。針灸治療對(duì)糖尿病性腹瀉療效較好。第七十七張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)源性膀胱?？稍囉脨u骨上按摩，每34小時(shí)鼓勵(lì)自動(dòng)小便；較重者給氨甲酰膽堿0.25mg，皮下注射，有一定療效；必要時(shí)應(yīng)留置導(dǎo)尿、膀

41、胱沖洗。第七十八張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胃腸低張狀態(tài)可予胃復(fù)安510mg，每日34次。體位性低血壓可予9-氟氫化可的松0.10.3mg，每日一次，起床或起立時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行。第七十九張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月陽(yáng)痿?？杉∽⒔q毛膜促性腺激素或睪酮，中藥補(bǔ)腎劑有一定療效。第八十張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意糖尿病足的護(hù)理與預(yù)防！第八十一張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月醛糖還原酶抑制劑（如 Sorbinil），神經(jīng)節(jié)苷酯類藥物（如康絡(luò)素），有利于神經(jīng)病變的恢復(fù)。 第八十二張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病性神經(jīng)病變的治療較為棘手，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期控制血糖消除病因。一些神經(jīng)癥狀可以通過(guò)治療逐步減輕，緩解，直至痊愈。第八十三張，PPT共八十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Clinical statusDrugDosageSide effectsOrthostatic hypotension直立性低血壓9a flouro hydrocortisone, mineralocorti-coid 9a-氟氫可的松0.5-2 mg/day