1、第一張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，約有3050的住院患者合并有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，而ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率幾乎高達(dá)100%。營(yíng)養(yǎng)不良已經(jīng)成為影響患者康復(fù)甚至導(dǎo)致患者死亡的常見(jiàn)原因。第二張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月合理的營(yíng)養(yǎng)不但可以緩解病情、防止并發(fā)癥的發(fā)生，而且能夠縮短病程、減少患者的花費(fèi)，降低死亡率。而腸外營(yíng)養(yǎng) (PN)在營(yíng)養(yǎng)支持中占有重要的地位，是危重患者搶救、治療的重要組成部分。第三張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胃腸道功能障礙由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸

2、瘺等中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(草案),2006年5月 PN適應(yīng)癥第四張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)重高血糖尚未控制 早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(草案),2006年5月 PN禁忌癥第五張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月通常采用兩種方法按基礎(chǔ)能量消耗計(jì)算Harris-Benedict 公式: BEE =66.5 + 13.8W + 5.0H - 6.8A(male) =655 + 9.5W + 1.8H - 4.7A(female)

3、 (W：體重；H：身高；A：年齡)營(yíng)養(yǎng)需要量的計(jì)算第六張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月其中即要考慮到患者的標(biāo)準(zhǔn)體重, 又要考慮到患者身體情況、病變程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、實(shí)際體重等因素。根據(jù)綜合因素來(lái)確定營(yíng)養(yǎng)的需求量，是目前臨床應(yīng)用較多的一種方法。按實(shí)際情況計(jì)算第七張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月?tīng)I(yíng)養(yǎng)底物由脂肪、碳水化合物和蛋白組成每日提供的非蛋白熱卡1540Kcal/kg熱量來(lái)源非蛋白熱卡采用糖和脂肪雙能源供給糖脂比例=3:2或1:1非蛋白熱卡:氮=100250:1第八張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常成人蛋白質(zhì)的生理需要量0.81.0g/(kg.d)疾病和恢復(fù)期需要

4、1.0g1.5g/(kg.d)，可能隨代謝的變化提高到23g/(kg.d)人體每日所需熱能的10%15%來(lái)自蛋白質(zhì)(蛋白產(chǎn)熱4Kcal/g)蛋白質(zhì)第九張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月是重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量來(lái)源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素。供給較高的非蛋白熱卡(9.3Kcal/g)。臨床常用長(zhǎng)鏈脂肪乳(LCT)和中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳(MCT/LCT)。 脂肪乳第十張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月葡萄糖葡萄糖可為所有組織提供能量，且是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等唯一的能源物質(zhì)。一般認(rèn)為，成人葡萄糖的補(bǔ)充量應(yīng)該100g/d、40中上臂肌圍(%) 80 6080 60白蛋白(g/L) 3

5、035 2130 21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L) 1.501.75 1.001.50 1.00肌酐/身高指數(shù)(%) 6080 60淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(1200 8001200 800營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)第十五張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8-12 hr4-7 hr3-5 hr軟包裝 糖FATAA多瓶串連 多瓶營(yíng)養(yǎng)液可通過(guò)“三通”或Y型輸液接管混合共同輸入。雖簡(jiǎn)便易行，但弊端多，不宜提倡。PN類(lèi)型第十六張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月全合一(ALL-IN-ONE，AIO)是目前最為常用的一種。既將所有腸外營(yíng)養(yǎng)液先混合在一個(gè)袋內(nèi)，然后輸注，此法使?fàn)I養(yǎng)液輸入更方便。而多種營(yíng)養(yǎng)素混合后同時(shí)輸入，使?fàn)I

6、養(yǎng)液的利用更加 充分、合理。PN類(lèi)型第十七張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月要配置臺(tái)、嚴(yán)格的無(wú)菌操作技術(shù)和較為熟練的配制人員。操作不當(dāng)，有可能造成污染或影響其穩(wěn)定性。AIO人工配置存在的問(wèn)題配置中心的建立需要大量投資。配置時(shí)間長(zhǎng)，產(chǎn)出有限，難以完全滿(mǎn)足需要。第十八張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.Sandstrom R .,et al.JPEN,9(5):333-340,1995 2.Meguid MM. Nutrition,5(5):343-347,1989更經(jīng)濟(jì)減少對(duì)護(hù)理、醫(yī)療資源的占用。更方便護(hù)理環(huán)節(jié)減少。更安全污染及不穩(wěn)定性明顯減少。更有效改善氮平衡作用明顯優(yōu)于單瓶

7、輸注。工業(yè)化生產(chǎn)AIO的優(yōu)點(diǎn)第十九張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月工業(yè)化三升袋逐漸取代自配腸外營(yíng)養(yǎng)液在瑞士，83%的PN采用工業(yè)化二腔袋或三腔袋。02040608010083%17%1.Pichard C.,et al. Clin Nutr,20(4):345-50,2001第二十張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月卡文國(guó)內(nèi)第一個(gè)工業(yè)化生產(chǎn)的三升袋第二十一張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月卡文的熱氮比為166.7:1，較適于輕中度應(yīng)激狀態(tài)。對(duì)于高代謝狀態(tài)下的高氮需求，可以通過(guò)增加卡文內(nèi)氨基酸的含量來(lái)解決卡文的糖脂比一般要求脂肪供熱的比例占3060%，卡文的糖脂比為43/

8、57，符合要求卡文的特點(diǎn)第二十二張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月卡文主要類(lèi)型 1920ml 1440ml總能量 1400Kcal 1000Kcal非蛋白熱卡 1200Kcal 900Kcal重量滲透壓 830mosm/kg.H2O容積滲透壓 830mosm/L第二十三張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月短期使用PN( 7d )經(jīng)外周靜脈輸注PN的滲透壓7d )PN的滲透壓900mosm/L優(yōu)點(diǎn)：可長(zhǎng)期使用缺點(diǎn)：操作復(fù)雜，長(zhǎng)期使用可能會(huì)產(chǎn)生導(dǎo)管內(nèi)感染PN應(yīng)1224h勻速持續(xù)滴注PN輸注途徑第二十五張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危重患者往往存在免疫功能低下、重要臟器功能

9、異常等問(wèn)題，由此常造成康復(fù)困難、引發(fā)多種并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡。如果能在營(yíng)養(yǎng)劑中添加增強(qiáng)免疫力及改善重要臟器功能的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，則可以明顯改善患者的預(yù)后。特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)第二十六張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月靜脈常用的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)主要包括以下三類(lèi)谷氨酰胺-3脂肪酸生長(zhǎng)激素第二十七張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 在細(xì)胞外液中占游離氨基酸的 25%谷氨酰胺在細(xì)胞內(nèi)液中占游離氨基酸的 60%很少比例的游離谷氨酰胺存在于血漿中，而主要存在于骨骼肌中在細(xì)胞膜的跨膜梯度很高，約為 34:1 (內(nèi):外)體內(nèi)最豐富的游離氨基酸第二十八張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月NH3NH3NH4

10、H+尿調(diào)節(jié)酸堿平衡谷氨酰胺的代謝谷氨酰胺酶谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺合成酶+第二十九張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月使PN從理論到實(shí)踐發(fā)生了劃時(shí)代飛躍在國(guó)外已成為PN的主要配制方式。標(biāo)準(zhǔn)配方，滿(mǎn)足80%PN治療的需要。能在數(shù)秒內(nèi)完成PN混合液。突破三升袋無(wú)法解決的瓶頸。工業(yè)化生產(chǎn)AIO的優(yōu)點(diǎn)第三十張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞的主要能源物質(zhì)維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細(xì)菌、內(nèi)毒素移位維持腸道的生理功能(分泌和吸收)谷氨酰胺促進(jìn)氮平衡與蛋白質(zhì)合成調(diào)節(jié)免疫功能機(jī)體保持足夠的谷氨酰胺可以第三十一張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)激時(shí)谷

11、氨酰胺的代謝局部或全身?yè)p害腸屏障損害，細(xì)菌、內(nèi)毒素移位全身反應(yīng)(SIRS)MODS大腦交感神經(jīng)興奮應(yīng)激激素增加谷氨酰胺大量釋放分解代謝增加肌肉免疫細(xì)胞胃腸道谷氨酰胺減少第三十二張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 肌肉蛋白質(zhì)降解 腸道粘膜的通透性增加 免疫功能受損谷氨酰胺下降的后果 只有補(bǔ)充谷氨酰胺, 才能糾正這種不良狀況 ! 持續(xù)分解代謝狀態(tài) 腸道細(xì)菌和毒素移位 免疫機(jī)能下降第三十三張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月要保持體內(nèi)谷氨酰胺正常水平谷氨酰胺應(yīng)激狀態(tài)下谷氨酰胺消耗913g/day需補(bǔ)充谷氨酰胺約12g/day第三十四張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中華醫(yī)學(xué)會(huì)重

12、癥分會(huì)推薦意見(jiàn)接受PN的重癥患者應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺(A級(jí))靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率(B級(jí))中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(草案),2006年5月 第三十五張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月100ml 20%的液體含：20g 丙氨酰-谷氨酰胺 = 8.2g丙氨酸、 13.46g 谷氨酰胺 pH 5.4 - 6.0滲透壓921mosmol/L 力太丙氨酰-谷氨酰胺第三十六張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月愛(ài)斯基莫人-富含魚(yú)油(-3脂肪酸)的傳統(tǒng)食物更少的發(fā)病率血栓冠心病心肌梗塞-3脂肪酸第

13、三十七張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脂肪酸的分類(lèi)碳鏈長(zhǎng)度短鏈脂肪酸 (SCFA) 4-6 C中鏈脂肪酸 (MCFA) 8-12 C長(zhǎng)鏈脂肪酸 (LCFA) 16 C雙鍵數(shù)量飽和脂肪酸 不含雙鍵 椰子油單不飽和脂肪酸 含有一個(gè)雙鍵 橄欖油多不飽和脂肪酸 含2 個(gè)以上雙鍵 魚(yú)油第一個(gè)雙鍵位置-9脂肪酸( n-9) 油酸;存在于植物或動(dòng)物脂肪-6脂肪酸(n-6) 亞油酸(AA);主要存在于植物脂肪-3脂肪酸(n-3) -亞麻酸, 主要存在于深海魚(yú)油第三十八張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一代第二代第三代傳統(tǒng)脂肪乳含較少的多不飽和脂肪酸含較多的多不飽和脂肪酸及3LCT(含大豆油

14、)英脫利匹特 MCT/LCT (含橄欖油、大豆油)力能(大豆油/MCT/橄欖油/魚(yú)油)尤文脂肪乳的發(fā)展第三十九張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月LCT對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有阻抑作用，進(jìn)入線(xiàn)粒體時(shí)需要肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，容易造成肝臟的脂肪浸潤(rùn)。MCT可明顯減輕阻抑作用和肝臟的脂肪浸潤(rùn)，進(jìn)入線(xiàn)粒體時(shí)不需要肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)。第四十張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MCT在肝細(xì)胞內(nèi)直接進(jìn)入線(xiàn)粒體進(jìn)行-氧化第四十一張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MCT與LCT脂肪乳的主要區(qū)別如下 對(duì)蛋白質(zhì)代謝的影響 對(duì)肝功能和肝臟完整性的影響血漿廓清率第四十二張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月-3脂肪酸的

15、主要生物性?xún)?yōu)勢(shì)增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性調(diào)節(jié)免疫、抑制腫瘤生長(zhǎng)平抑炎癥反應(yīng)改善微循環(huán)抗血栓及抗動(dòng)脈粥樣硬化 -3脂肪酸第四十三張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月-3脂肪酸能阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)輸注-3脂肪酸改變細(xì)胞膜-3:-6競(jìng)爭(zhēng)性的抑制脂氧化酶、環(huán)氧化酶促進(jìn)抗炎因子產(chǎn)生前列腺素3系列白三烯5系列血栓烷A3抑制促炎因子釋放前列腺素2系列白三烯4系列血栓烷A2抑制TNF、IL-1、IL-6阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)第四十四張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月促進(jìn)抗炎因子釋放抑制促炎因子釋放阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)增強(qiáng)機(jī)體免疫力減少感染及并發(fā)癥保護(hù)重要臟器功能防止MODS的發(fā)生提高重癥患者生存率-3脂肪酸第四十五

16、張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月尤文-第一個(gè)含-3脂肪酸的脂肪乳劑使用劑量 12ml/(kg.d)每100ml尤文含有精制魚(yú)油10.0g(10)總熱量112kcal滲透壓 308376 mosm/LPH值 7.58.7第四十六張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥患者，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚(yú)油(B級(jí))。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)推薦意見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì),危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(草案),2006年5月 第四十七張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月生長(zhǎng)激素由腺垂體前部嗜酸細(xì)胞合成，分泌受下丘腦生長(zhǎng)激素釋放激素控制。具有促生長(zhǎng)、促代謝作用，分泌量隨年齡增長(zhǎng)而減少。第四十八張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1985年，重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)通過(guò)基因工程合成并正式在臨床使用。近些年，其促進(jìn)合成代謝以及提高患者抗病能力的作用越來(lái)越受到重視，并被認(rèn)為是一種調(diào)理性和治療性的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。第四十九張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月rhGH主要作用促使內(nèi)源性蛋白質(zhì)合成增強(qiáng)免疫力及抗炎癥能力改善重要臟器功能促使腸黏膜細(xì)胞增殖、修復(fù)第五十張，PPT共五十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月深靜脈置管后立即拍胸