1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)血液透析和血液濾過(guò)在頑固性心力衰竭治療中的臨床價(jià)值（高梅）| 心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是任何原因引起的心臟結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致心臟泵血不能滿足組織代謝的需求，或心臟僅在心室充盈壓升高的情況下才能泵血的病理生理狀態(tài)，包括迅速發(fā)生（如大面積心肌梗死）或緩慢進(jìn)行性心功能受損。隨著人群年齡增長(zhǎng)，心衰發(fā)病率不斷增加，而且當(dāng)患者出現(xiàn)心衰癥狀和體征時(shí)，大部分病人已屬終末期，存活率低。充血性心力衰竭的治療原則是：積極治療原發(fā)疾病，強(qiáng)心、利尿、ACEI、-受體阻滯劑和抗醛固酮藥等聯(lián)

2、合用藥是基本觀點(diǎn)。雖然應(yīng)用藥物可緩解癥狀，但仍有相當(dāng)數(shù)量的患者，即使應(yīng)用最佳的藥物治療，仍不能改變心功能衰竭進(jìn)行性加重及改善。近20年來(lái)，心臟移植無(wú)疑是治療心衰的金標(biāo)準(zhǔn)，但是，供體缺乏和排斥反應(yīng)限制了它的應(yīng)用。目前已有兩種腫瘤壞死因子拮抗劑上市：一種是etanercept,一種是infliximab。在短期的預(yù)試驗(yàn)中，etanercept顯示出劑量相關(guān)的射血分?jǐn)?shù)的提高、左室容量的降低和臨床狀態(tài)的改善，然而，在一項(xiàng)大型試驗(yàn)中因其沒有療效被終止，目前正在評(píng)價(jià)其他抑制細(xì)胞因子的療效；心臟“包裹”療法是澳大利亞墨爾本奧斯汀歸國(guó)醫(yī)學(xué)中心的醫(yī)療小組率先通過(guò)外科手術(shù)用網(wǎng)兜將終末期心衰病人的心臟進(jìn)行包裹，以防

3、止心臟進(jìn)一步擴(kuò)張和衰竭，其療效有待證實(shí)；基因療法雖已從實(shí)驗(yàn)室走向臨床，但仍是初級(jí)階段，存在許多問(wèn)題1；心臟同步化起搏治療雖可明顯降低心衰患者的住院率，但并不能明顯延長(zhǎng)病人的壽命2。血濾及血透在治療頑固性心衰方面已經(jīng)歷了25年，但在某些心衰患者已顯示出良好的療效。頑固性心力衰竭是指去除誘因，在充分治療原發(fā)病的同時(shí)，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療仍不能改善心功能者。雖然近幾年心衰的治療方法在不斷的改進(jìn)，特別是非藥物治療，但是，心力衰竭患者的總體預(yù)后很差，其長(zhǎng)期的心性死亡率和總死亡率、心血管事件發(fā)生率、再入院率仍然很高。頑固性心衰更是如此。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有半數(shù)心衰患者5年內(nèi)死亡。頑固性心衰患者的1年死亡率高達(dá)9

4、0%100%。對(duì)心力衰竭患者預(yù)后的判斷需要根據(jù)其伴隨的疾病、心功能情況、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等。如條件允許，可測(cè)定患者的血漿腦利鈉肽(BNP)水平。NYHA分級(jí)高，LVEF顯著降低，BNP持續(xù)升高，伴隨糖尿病，腎功能不全的老年患者預(yù)后不良3。當(dāng)然，在判斷心力衰竭患者的預(yù)后時(shí)應(yīng)注意個(gè)體化。目前，心力衰竭藥物治療的新方向是開發(fā)更多的神經(jīng)激素細(xì)胞因子抑制劑，如內(nèi)皮素拮抗劑、中性鈉肽酶拮抗劑、腫瘤壞死因子-抑制劑及血管升壓素V2受體拮抗劑等。然而臨床試驗(yàn)結(jié)果并不樂(lè)觀，初步結(jié)果顯示：選擇性或非選擇性的內(nèi)皮素拮抗劑和腫瘤壞死因子-受體融合蛋白，短期應(yīng)用可使心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)改善，長(zhǎng)期應(yīng)用卻使患者的

5、死亡率增加4。頑固性心力衰竭治療的出路在那里呢？自1977年Kramer等首先提出連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（cavh）并應(yīng)用于臨床，經(jīng)過(guò)20多年，CAVH已派生出一系列治療方式，如連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）、連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液透析(CAVHD),連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)、連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF)及連續(xù)性靜脈-靜脈透析濾過(guò)（CVVHDF）,緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)、連續(xù)性高流量透析(CHFD),高流量血液濾過(guò)(HVHF)、連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附(CPFA),統(tǒng)稱為連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。此措施發(fā)展迅速。由于它是連續(xù)性濾過(guò)，故比血液透析和血液濾過(guò)更接

6、近于腎小球?yàn)V過(guò)功能，在很大程度上克服了血透和血濾的缺點(diǎn)48。CRRT作為一種新技術(shù)是治療學(xué)的突破性進(jìn)展，其應(yīng)用范圍已從治療重癥腎衰擴(kuò)展到非腎衰危重病的治療。頑固性心衰是其中的疾病之一，具有良好的應(yīng)用前景。本文主要綜述了血液透析和血液濾過(guò)治療頑固性心衰的進(jìn)展。1 血液透析1.1 定義及作用機(jī)制 血液透析是根據(jù)膜平衡的原理將病人血液與含一定化學(xué)成分的透析液同時(shí)引入透析器內(nèi)，在透析膜兩側(cè)流過(guò)，分子透過(guò)半透膜做跨膜移動(dòng)，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡9。病人體內(nèi)積累的小分子有害物質(zhì)得以清除，人體所需物質(zhì)也可由透析液得到補(bǔ)充。血液透析主要是依靠半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)清除，其清除率與分子量成反比，對(duì)

7、尿素、肌酐等小分子物質(zhì)有較高的清除率，而對(duì)中分子物質(zhì)的清除效能較差。血液濾過(guò)在清除中分子物質(zhì)方面優(yōu)于血液透析。經(jīng)過(guò)近20多年的應(yīng)用，血液透析和血液濾過(guò)在各種原因所致的頑固性心衰均有良好療效。相比較而言，血液透析具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）血液透析價(jià)格比較便宜，可以被廣大患者及家屬接受。（2）對(duì)于頑固性心衰患者應(yīng)用血液透析是短期的。頑固性心衰患者主要存在容量超負(fù)荷，應(yīng)用血液透析能清除多余的水分而不改變電解質(zhì)的構(gòu)成，避免了類似利尿劑導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂的毒副作用，對(duì)頑固性心衰病人起到“扳機(jī)”作用，可延長(zhǎng)患者的病程和壽命，降低死亡率。而且，短期的血液透析沒有長(zhǎng)期透析的毒副作用。所以，頑固性心衰患者短期應(yīng)用血液透

8、析治療是值得推廣的。1.2 操作方法1.2.1 血管通路的建立 建立合適的血管通路為大部分血液凈化療法所必需。根據(jù)不同要求常用的方法有外瘺、內(nèi)瘺和直接靜（動(dòng)）脈穿刺法。1.2.2 透析器的選擇 多數(shù)選用空心纖維透析器及多層平板透析器。1.2.3 透析液的選擇 選用碳酸氫鹽進(jìn)行常規(guī)透析較好。其優(yōu)點(diǎn)從代謝觀點(diǎn)看是比較符合生理的治療，對(duì)心血管功能穩(wěn)定性較好，血壓控制較好，減少透析中及兩次透析間的癥狀；缺點(diǎn)為透析液制備比較麻煩，需要新的附加設(shè)備，花費(fèi)較大。碳酸氫鹽透析適用于透析前有嚴(yán)重代謝性酸中毒，老年或心血管疾病不穩(wěn)定者，肝功能不全，存在與肺功能不全有關(guān)的缺氧癥狀。1.2.4 肝素化方法 除少數(shù)透析

9、膜制成的透析器可不用肝素外，大多數(shù)血液凈化治療時(shí)都要應(yīng)用肝素抗凝，以保證血液在體外循環(huán)過(guò)程中不發(fā)生凝固。通常有全身肝素化及局部肝素化兩種方法。北京協(xié)和醫(yī)院通常采用全身肝素化法，透析開始時(shí)給首劑肝素0.50.8mg/kg，以后每小時(shí)追加68mg，最后1h不加，除非有出血傾向，一般不檢測(cè)凝血時(shí)間。1.3 血液透析適應(yīng)證 （1）急性腎衰竭；（2）急性藥物或毒物中毒，藥物中毒用包裹活性炭行直接血液灌流是有效的；（3）其他：慢性腎衰竭；肝臟疾病，如肝硬化腹水；（4）頑固性心力衰竭伴有嚴(yán)重的液體潴留及難治的致死性高鉀血癥、腎衰竭或BUN明顯升高，利用透析單純超濾、序貫透析療法或?yàn)V過(guò)法可收效。1.4 血液透

10、析相對(duì)禁忌證 醫(yī)療上的相對(duì)禁忌證有：（1）嚴(yán)重感染可引起播散；（2）出血；（3）嚴(yán)重心功能不全伴有休克、低蛋白血癥、嚴(yán)重的低氧血癥。此時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行糾正。糾正后有血液透析的適應(yīng)證再進(jìn)行血透；（4）嚴(yán)重低血壓或休克。1.5 臨床急性并發(fā)癥 （1）失衡綜合征：失衡綜合征是在透析中或透析結(jié)束后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)的急性醫(yī)源性癥狀的總稱。其原因目前普遍認(rèn)為主要是由于血液中溶質(zhì)濃度（主要是尿素）急速降低，使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差，低鈉透析液造成的鈉平衡失調(diào)和透析液堿化劑的組成，血液pH的變化和HCO3在血液與腦脊液間的濃度差也是不可忽視的原因。高效能透析器的使用，超濾量過(guò)大、過(guò)快等

11、都是造成失衡綜合征的因素。Port等學(xué)者提出如下癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。輕度：頭痛、噯氣、嘔吐、睡眠不安、肌肉攣縮；中度：撲翼樣震顫、間歇性肌肉痙攣、定向力喪失、嗜睡；重度：精神異常、全身肌肉痙攣、昏迷。這些癥狀可在短時(shí)間（30min）消失，也可持續(xù)2430h，也有死亡的報(bào)道。（2）透析性低血壓：透析中出現(xiàn)顯著血壓下降以致休克，使透析不可能充分進(jìn)行。（3）心律失常。（4）高血壓，極少見。（5）肌肉痙攣。（6）突然死亡。1.6 血液透析并發(fā)癥的原因及處理1.6.1 低血壓 在血液透析的并發(fā)癥中，低血壓的發(fā)病率為30%,有報(bào)道高達(dá)60%。在頑固性心衰所致腎前性腎衰患者血液透析低血壓發(fā)病率可達(dá)90%。其發(fā)生機(jī)

12、制未完全闡明。但它受多種因素的影響，其中最重要的是由于低蛋白所致的循環(huán)血量不足，除水量過(guò)多或過(guò)快，超過(guò)細(xì)胞外液向血漿再充盈的速度，使循環(huán)血量急劇下降，產(chǎn)生低血壓。另外，患者在透析中清除肝素、肌酐等溶質(zhì)，血漿滲透壓迅速下降，驅(qū)使水分移向組織間液或細(xì)胞內(nèi)，有效循環(huán)血容量減少，導(dǎo)致血壓下降。還有醋酸鹽的毒性作用，內(nèi)分泌神經(jīng)功能紊亂，透析膜的生物相容性等都對(duì)血壓有影響。1.6.2 高血壓 血液透析高血壓發(fā)病率較少，原因尚不完全清楚。常見原因有失衡綜合征、輸入高張溶液過(guò)多或過(guò)快、精神緊張、交感神經(jīng)興奮以及超濾太快或過(guò)多，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使外周血管收縮，心輸出量增加等10?；颊咴谕肝鲋邪l(fā)

13、生的高血壓，很少能自行緩解，對(duì)降壓藥物反應(yīng)也較差。有些病人甚至被迫停止透析。1.6.3 失衡綜合征 發(fā)生率為3.4%20%，是患者在透析后期或結(jié)束后不久發(fā)生的與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)疾病為主的綜合征。原因主要是透析時(shí)血中的尿素比腦脊液中尿素下降速度快，血腦之間產(chǎn)生滲透壓差，使水進(jìn)入腦脊液，引起腦水腫。其次為血壓與腦脊液之間pH值改變，動(dòng)脈血pH升高，由于二氧化碳與碳酸氫較易通過(guò)血腦屏障，使腦脊液pH值下降，腦細(xì)胞內(nèi)酸中毒，細(xì)胞內(nèi)滲透壓上升而引起腦水腫。此外，腦組織缺氧、低血糖、低血鈉也是導(dǎo)致失衡綜合征的原因。對(duì)輕者可靜脈注射高張溶液，給予鎮(zhèn)靜劑等。要考慮縮短治療時(shí)間。對(duì)重癥患者，如抽搐、昏迷等，

14、則中斷透析，靜滴甘露醇。1.6.4 肌肉痙攣 較常見。發(fā)生率為10%15%。一般發(fā)生在透析的中后期。多見于足部、雙手指、腓腸肌和腹壁。主要原因是超濾過(guò)快和過(guò)多及低血鈉，引起細(xì)胞外液容量急劇減少或滲透壓降低所致。最有效的處理是在靜脈回路管中注射生理鹽水100ml或高滲糖50ml或碳酸氫鹽溶液。1.6.5 心律失常 原因很多，如心臟病、電解質(zhì)紊亂等。發(fā)生率為10%30%,甚至更高?？捎贸Ｒ?guī)處理方法處理。1.6.6 突然死亡 較少見。多與心血管疾病或并發(fā)癥有關(guān)。若患者在透析中突然感到胸悶、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、呼吸急促、血壓下降、發(fā)紺等，往往提示嚴(yán)重意外可能發(fā)生，應(yīng)立即停止透析，尋找原因。1.7 心功能不

15、全所致腎前性腎衰竭與腎臟疾病所致腎衰的不同點(diǎn)及共性11 腎臟可被看作是循環(huán)系統(tǒng)的一個(gè)組成部分，在這個(gè)完整的系統(tǒng)內(nèi)，心血管功能調(diào)節(jié)和腎臟功能調(diào)節(jié)密切相關(guān)。腎臟功能不全和衰竭可影響心血管功能，?？蓪?dǎo)致心血管疾病或心力衰竭，后者又進(jìn)一步損害腎功能。反之，心功能不全及心力衰竭也可影響腎功能，進(jìn)一步導(dǎo)致心血管情況的惡化。兩者相輔相成，給臨床治療極大地增加了難度。1.7.1 兩者的共性 腎臟成為慢性充血性心力衰竭綜合征的主要病理生理是腎血流量減少及若干激素和其他調(diào)節(jié)系統(tǒng)進(jìn)行性激活（如交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮軸、心房利鈉肽、精氨酸加壓素）。對(duì)大多數(shù)慢性充血性心力衰竭患者來(lái)說(shuō)，有效腎血流量的減少

16、與心輸出量的降低是成比例的。慢性充血性心力衰竭的晚期或終末期常伴有心輸出量和腎血流量的明顯降低，使腎功能不全加重。心力衰竭時(shí)激活的多種激素和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，可在很大程度上影響腎功能。而有些激素濃度升高是造成鈉潴留的主要機(jī)制。對(duì)于腎臟疾病所致腎衰也是由于腎小球?yàn)V過(guò)率減少，從而導(dǎo)致的各種癥狀。在這點(diǎn)上兩者存在共性。1.7.2 兩者的不同點(diǎn) （1）從實(shí)驗(yàn)室結(jié)果來(lái)判斷，見表1。（2）并非所有的心力衰竭患者都應(yīng)用血液透析，對(duì)于頑固性心力衰竭伴有低蛋白血癥所致的嚴(yán)重液體潴留及難治的致死性高鉀血癥，腎前性腎衰竭或BUN明顯升高，藥物治療處于無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，在這個(gè)時(shí)期應(yīng)用血液透析是必要的。頑固性心力衰竭伴腎衰竭應(yīng)用血液

17、透析是短期的。腎臟疾病導(dǎo)致腎衰竭應(yīng)用透析療法可代替腎臟的排泄功能，需長(zhǎng)期應(yīng)用。表1 兩種腎衰的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（略）1.8 血液透析的臨床應(yīng)用 頑固性心衰患者心功能已處于極度失代償狀態(tài)，全身器官、組織代謝紊亂，血管收縮，尤其是腎動(dòng)脈痙攣，血流灌注極差，對(duì)利尿劑效應(yīng)很差以至無(wú)效，進(jìn)一步加重鈉水潴留，增加了心臟前負(fù)荷。靜脈系統(tǒng)淤血，靜水壓增高，組織無(wú)氧代謝產(chǎn)物堆積，血管壁通透性增加，加之部分病人低蛋白血癥，血漿滲透壓降低，血管內(nèi)水分滲入組織間、漿膜腔產(chǎn)生腹水。腹水致腹壓加大，進(jìn)一步壓迫腎動(dòng)脈，減少腎動(dòng)脈灌注，更不利于水分排出。加之病人長(zhǎng)期用藥，藥物反應(yīng)極差，利尿劑用至相當(dāng)大的劑量仍不能保持一定的尿量，即

18、使聯(lián)用硝普鈉、多巴胺亦奏效不大1215。因而病人臥床仍有癥狀，且腹水、皮下水腫日漸加重，最終各器官功能衰竭死亡，成為臨床治療棘手的問(wèn)題。血液透析在這些晚期頑固性心衰病人的治療中，能起到如下作用16，17：(1)超濾脫水，直接超濾淤血狀態(tài)的靜脈系統(tǒng)的水分，可直接減輕心臟的前負(fù)荷，改善心功能，并濃縮了血液，提高了血漿滲透壓，降低靜水壓，有利于組織間、漿膜腔間水分回吸收，合并中至大量腹水者，可使腹壓降低，減輕對(duì)腎動(dòng)脈的壓迫，進(jìn)一步增加腎血流灌注，增加尿量；(2)血液透析可糾正組織、器官無(wú)氧代謝廢物堆積造成的組織中毒狀態(tài)，亦能進(jìn)一步平衡電解質(zhì)，且可透出增加的血兒茶酚胺類物質(zhì)，血管緊張素、醛固酮等，達(dá)到

19、降低血管通透性，增加心臟血管對(duì)藥物及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的敏感性，減少藥物用量，尤其是利尿劑量。經(jīng)研究，血液透析后，患者有效循環(huán)血量、每搏血量、心輸出量、左室舒張末期容積明顯下降，射血分?jǐn)?shù)明顯上升。明顯降低心衰患者的病死率。1.9 血液透析的注意事項(xiàng)18，19 患者在上機(jī)前應(yīng)注意測(cè)量血壓、脈搏等指標(biāo)，對(duì)血壓偏低者密切觀察。上機(jī)后要進(jìn)行床旁血壓、脈搏、心電圖檢測(cè)，以便處理突發(fā)情況。2 血液濾過(guò)2.1 定義及作用機(jī)制 血液濾過(guò)模仿腎單位的濾過(guò)重吸收原理設(shè)計(jì)，將患者的動(dòng)脈血液引入具有良好的通透性并與腎小球?yàn)V過(guò)膜面積相當(dāng)?shù)陌胪改V過(guò)器中，當(dāng)血液通過(guò)濾器時(shí)，血漿內(nèi)的水分就被濾出（類似腎小球?yàn)V過(guò)），以達(dá)到清

20、除潴留于血中過(guò)多的水分和溶質(zhì)的治療目的。由于流經(jīng)濾過(guò)器的血流僅有200300ml/min（只占腎血流量的1/61/4），故單獨(dú)依靠動(dòng)脈血壓不可能濾出足夠的液量，需在動(dòng)脈端用血泵加壓，以及在半透膜對(duì)側(cè)由負(fù)壓泵造成一定的跨膜壓，一般限制在66.66kPa（500mmHg）以內(nèi)，使流過(guò)濾器的血漿液體有35%45%被濾過(guò)，濾過(guò)率達(dá)到6090ml/min（約為腎小球?yàn)V過(guò)率的1/23/4）。血液濾過(guò)率的大小取決于濾過(guò)膜的面積、跨膜壓、篩過(guò)系數(shù)（某物質(zhì)篩過(guò)系數(shù)=濾過(guò)中某物質(zhì)的濃度/血液中某物質(zhì)的濃度）和血流量，每次血濾總的濾液量需達(dá)到20L左右才能達(dá)到較好的治療效果，為了補(bǔ)償被濾出的液體和電解質(zhì)，保持機(jī)體內(nèi)

21、環(huán)境的平衡，需要在濾器后（前）補(bǔ)回相應(yīng)的液量和電解質(zhì)以代替腎小管的重吸收功能。2.2 血液濾過(guò)和血液透析的區(qū)別2021 血透是依賴半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)清除，其清除效能很差。正常人腎小球?qū)Σ煌肿恿康奈镔|(zhì)如肌酐和菊粉的清除率幾乎都一樣。血液濾過(guò)模仿正常腎小球清除溶質(zhì)原理，以對(duì)流的方式濾過(guò)血液中的水分和溶質(zhì)，其清除率與分子量大小無(wú)關(guān)，對(duì)肌酐和菊粉的清除率均為100120ml/min。故血濾在清除中分子物質(zhì)方面優(yōu)于血透，與正常人腎小球相似。2.3 CRRT的分類12142.3.1 CAVH 是利用人體動(dòng)靜脈之間的壓力差，驅(qū)動(dòng)血液直接通過(guò)一個(gè)小型高效能、低阻力的濾器，以清除體

22、內(nèi)大、中、小分子物質(zhì)，水分和電解質(zhì)。這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是極大地簡(jiǎn)化了治療設(shè)備，在不具備血液透析條件的一些單位也能進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單；缺點(diǎn)是對(duì)溶質(zhì)的清除能力有限，不能達(dá)到滿意的治療效果。而且在嚴(yán)重低血壓、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中應(yīng)用受到嚴(yán)重限制，往往被迫停止治療22。2.3.2 CVVH 是采用中心靜脈（股靜脈、頸靜脈及鎖骨下靜脈）留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，應(yīng)用血泵驅(qū)動(dòng)進(jìn)行體外血液循環(huán)。已逐漸取代CAVH。因?yàn)榧佑醚每墒共僮鞑襟E標(biāo)準(zhǔn)化；靜脈留置導(dǎo)管避免動(dòng)脈穿刺帶來(lái)的各種并發(fā)癥；肝素的用量也減少，因此CVVH已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療模式。2.3.3 CAVHF和CVVHDF 本技術(shù)加做透析以彌補(bǔ)CAVH對(duì)氮

23、質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)，溶質(zhì)的清除率增加40%。2.3.4 SCUF 是以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)，也是CAVF的一種類型。不同點(diǎn)是不補(bǔ)充置換液，也不用透析液，對(duì)溶質(zhì)的清除不理想。2.4 血液濾過(guò)的適應(yīng)證2.4.1 急、慢性腎衰竭 血液濾過(guò)與血液透析一樣適用于急慢性腎衰竭的治療。但由于血液濾過(guò)的特點(diǎn)，更適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，體內(nèi)中分子物質(zhì)聚集并可能引起頑固性貧血。皮膚及神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者，一般在血液透析的間隔配合應(yīng)用血液濾過(guò)治療。2.4.2 肝腎綜合征 與血液透析相同。但由于血液濾過(guò)治療時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定，對(duì)心血管方面的影響較小，患者耐受性好；以及血液濾過(guò)對(duì)腎衰竭和肝衰竭時(shí)體內(nèi)蓄積的中分子物質(zhì)的清

24、除明顯優(yōu)于血液透析，因此，血液濾過(guò)可作為肝腎綜合征患者血液透析的一項(xiàng)補(bǔ)充治療，尤其是不能耐受血液透析治療的患者，如心功能不全、胸腹腔大量積液、透析時(shí)低血壓及高血壓等情況2324。2.4.3 高血容量所致心力衰竭 在血透時(shí)往往會(huì)加重心衰，被列為血透禁忌證，而血濾則可以治療心衰。因?yàn)椋海?）血濾能迅速清除過(guò)多水分，減輕了心臟的前負(fù)荷；（2）不需使用醋酸鹽透析液，因而避免了由此而引起的血管擴(kuò)張和抑制心肌收縮力；（3）血濾脫水過(guò)程中，雖然血容量減少，但外周血管阻力卻升高，因此心搏出量下降，減輕了心臟負(fù)荷；（4）血濾時(shí)血漿中溶質(zhì)濃度變動(dòng)小，血漿滲透壓基本不變，清除大量水分后，血漿蛋白濃度相對(duì)升高，有利于

25、周圍組織水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕水腫。2.4.4 頑固性高血壓 血透治療的病人發(fā)生頑固性高血壓可達(dá)50%（高腎素型），而血濾治療時(shí)，可降至1%，有的可停用降壓藥。血壓下降原因除有效清除過(guò)量水、鈉外，可能還有其他原因。有學(xué)者曾反復(fù)測(cè)定血漿和濾液中血管緊張素，發(fā)現(xiàn)兩者的濃度相近，表明血濾能清除血漿中的某些加壓物質(zhì)。另一方面血濾時(shí)，心血管系統(tǒng)及細(xì)胞外液容量均比較穩(wěn)定，明顯減少了對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。2.4.5 低血壓和嚴(yán)重水、鈉潴留 接受血濾治療的病人，其心血管穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透，血透治療期間低血壓發(fā)生率達(dá)25%50%2，但在血濾治療時(shí)低血壓發(fā)生率可降至5%。其原因?yàn)椋海?）血濾時(shí)能較好地保

26、留鈉，在細(xì)胞外液中能保持較高水平的鈉以維持細(xì)胞外液高滲狀態(tài)，使細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，即使在總體水量明顯減少的情況下，仍能保持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定；（2）血濾時(shí)血容量減少，血漿中去甲腎上腺素（NA）濃度升高，使周圍血管阻力增加，保持了血壓穩(wěn)定，而血透時(shí)NA則不升高；（3）血濾時(shí)低氧血癥不如血透時(shí)嚴(yán)重；（4）避免了醋酸鹽的毒副作用；（5）血濾時(shí)溶質(zhì)濃度變動(dòng)小，血漿滲透壓較血透穩(wěn)定；（6）血濾時(shí)濾過(guò)膜的生物相容性比常用透析膜好，故血濾能在短時(shí)間內(nèi)去除體內(nèi)大量水分，很少發(fā)生低血壓，尤其對(duì)年老心血管功能不穩(wěn)定的嚴(yán)重病人，血濾治療較為完全；（7）血濾時(shí)返回體內(nèi)的血液溫度為35，由于冷刺激自主神經(jīng)，使NA分泌增

27、加，而血液透析溫度38，使周圍血管擴(kuò)張，阻力降低。2.4.6 尿毒癥心包炎 在持續(xù)血透病人，尿毒癥心包炎發(fā)病率達(dá)20%25%27，28，原因未明，改做血濾后，發(fā)現(xiàn)心包炎治療時(shí)間較血透短，可能是血濾脫水性能好，清除“中分子”毒性物質(zhì)較好之故。2.4.7 肝昏迷 許多學(xué)者認(rèn)為血濾對(duì)肝昏迷治療效果比血透好，但比血漿置換血液灌流差。主要因?yàn)楦位杳詴r(shí)的病理重量學(xué)改變比較復(fù)雜，血液濾過(guò)的治療作用有限。2.5 血液濾過(guò)的并發(fā)癥2.5.1 置換液污染 由于轉(zhuǎn)置換液輸入量大，污染機(jī)會(huì)多，故有可能發(fā)生敗血癥，有報(bào)道800例血濾中有2例因液體污染發(fā)生敗血癥而死亡。2.5.2 氨基酸與蛋白質(zhì)丟失 氨基酸平均分子量14

28、0，Streicher測(cè)出每次血濾治療平均丟失56g氨基酸，蛋白質(zhì)丟失量各家報(bào)道不一，有314g之間，也有為24g。2.5.3 激素丟失 濾液中發(fā)現(xiàn)有胃泌素、胰島素、抑胃泌素、生長(zhǎng)激素刺激素B和甲狀旁腺素，但對(duì)血漿濃度影響不大?？赡苁茄獮V時(shí)可清除激素降解產(chǎn)物，這些降解產(chǎn)物是干擾激素生物活性的物質(zhì)。2.5.4 血壓下降 主要是液體平衡掌握不好，脫水速度過(guò)快所致。2.6 血液濾過(guò)的禁忌證 同血液透析。有嚴(yán)重出血傾向，重癥心臟疾病及血容量嚴(yán)重不足，血壓過(guò)低者應(yīng)禁用或慎用血液濾過(guò)。2.7 血液濾過(guò)的臨床應(yīng)用 （1）對(duì)于不少頑固性心力衰竭患者，即使強(qiáng)心劑、利尿劑的應(yīng)用是正確的，但血容量過(guò)多仍然是一個(gè)主要

29、問(wèn)題。血液濾過(guò)不同于利尿劑，它是等滲性脫水，從而避免了生理性脫水。經(jīng)研究表明，通過(guò)血液濾過(guò)可以改善心臟的前后負(fù)荷，使血液達(dá)到平衡狀態(tài)，從而使心肌彈性得以恢復(fù)，心功能得以改善。（2）研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)持續(xù)血液濾過(guò)可以使心血管的穩(wěn)定性得到改善，這在平均動(dòng)脈血壓、心率以及血管耐受性上有所體現(xiàn)。（3）多數(shù)頑固性心力衰竭患者可以出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如低鈉血癥、低鉀血癥和低鎂血癥，這可以導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常和突然死亡。在嚴(yán)重心力衰竭患者少尿期，如果想通過(guò)強(qiáng)有力的利尿劑來(lái)達(dá)到電解質(zhì)平衡是不可能的。而通過(guò)血液濾過(guò)就可以輕而易舉地使電解質(zhì)達(dá)到平衡29，30。（4）血液濾過(guò)在降低循環(huán)血容量、細(xì)胞外和間質(zhì)血液以及提高血蛋白和

30、血細(xì)胞比容方面有持續(xù)性功效。（5）晚期心衰，特別是血容量過(guò)多的患者，對(duì)血液濾過(guò)反應(yīng)良好。而且可以提高對(duì)利尿劑的反應(yīng)性。血液濾過(guò)是一種簡(jiǎn)單而有效的治療方法。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)：（1）在血液濾過(guò)中，血漿滲透壓的改變比血液透析相對(duì)較小，低血壓和失衡綜合征發(fā)生率也較少。（2）血液濾過(guò)透析中能很好地控制鈉和分子的入量，高血壓患者血壓則可以相對(duì)穩(wěn)定。（3）在血肌酐和尿素氮下降幅度與血液透析相似的情況下，血液濾過(guò)患者的腦電圖明顯趨于正常3032?？傊?，血液濾過(guò)和血液透析在頑固性心力衰竭治療中具有重要意義。【參考文獻(xiàn)】1 Lee MS,Makkar RR.Stem-cell transplantation in

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