1、個(gè)體診所申請（范例）申請人：填表日期：聯(lián)系電話：牡丹江市衛(wèi)生局制注：此表填寫一式三份牡丹江市設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書（個(gè)體診所專用）被申請機(jī)關(guān)：衛(wèi)生局設(shè)置申請人：設(shè)置申請人住址：申 請 核 定 內(nèi) 容類別：診所名稱：選址：區(qū)街路號所有制形式：私有床位：無服務(wù)對象：社會診療科目：投資總額：注冊資金（資本）:其他：提交義件目錄：（1）(2)(3)(4)(5)(6)設(shè)置申請人簽字:年 月 日申辦個(gè)體診所可行性分析報(bào)告申辦人居住地址家庭電話手 機(jī)郵 編申報(bào)日期一、個(gè)體診所設(shè)置人情況姓名性別出生年月日專業(yè)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)歷學(xué)位畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間醫(yī)師資格級別類 別醫(yī)師資格證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編碼戶口所在地身份證

2、號居住地址簡歷：提交證件：（驗(yàn)原件加蓋核驗(yàn)印章后交復(fù)印件）1、身份證；2、畢業(yè)證；3、技術(shù)職稱證；4、中華人民共和國醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。5、非在職證明（如待業(yè)證、退休證）；證件粘貼紙（一）證件粘貼紙（二）證件粘貼紙（三）二、證 明衛(wèi)生局： TOC o 1-5 h z 系我醫(yī)院職工，性別，年齡周歲，身份證號，醫(yī)師資格證號至年月在我醫(yī)院從事專業(yè)，我醫(yī)院系 級 等醫(yī)院。特此證明。（如有佐證材料請粘貼此處）第一證明人簽字：所在科室：第證明人簽字：所在科室：第二證明人簽字：所在科室：單位負(fù)責(zé)人簽字：單位公章:注：對設(shè)置申請人的證明要有3名現(xiàn)在職醫(yī)務(wù)人員簽字。三、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況名稱：電話：地址：

3、郵編：所有制形式：私有設(shè)置申請人姓名：服務(wù)對象：社會服務(wù)方式：門診診療時(shí)間：占地面枳：建筑面積：建筑面枳中業(yè)務(wù)用房面枳：資金總計(jì)：力兀固定資產(chǎn)：力兀流動資金：力兀診所科目：備注：四、儀器設(shè)備情況六、污水污物處理方案及環(huán)保部門對該場所的環(huán)境評價(jià)七、通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施及消毒隔離設(shè)施情況八、資信證明（附原件）設(shè)置申請人萬兀。資金總額:其 中：固定資金:萬元；流動資金:萬兀。固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額流動資金來源和數(shù)額此處粘貼銀行出具的資信證明設(shè)置申請人確認(rèn)簽名附注流動資金來源按照會計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫注：設(shè)置申請人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明九、資金來源、投資方式、投資總額及注冊資金（資本）、投資預(yù)算十、選址建